29 препорука које сумирају дијагнозу, лечење и праћење лупус нефритиса

Лупусни нефритис (ЛН) је оштећење бубрега узроковано системским еритематозним лупусом (СЛЕ). Стопа потпуне ремисије постојеће индукционе терапије за пролиферативни лупус нефритис је ниска, а лупус нефритис је склон релапсу. Веома је важно научно и стандардизовано дијагностиковати и лечити лупусни нефритис1. Последњих година појавили су се нови биомаркери и нови лекови за ЛН, који су донели значајне промене у дијагнози, лечењу и праћењу ЛН.

Цлицк то цистанцхе херба за болест бубрега

Дана 22. марта 2023. шпански тим стручњака за гломеруларне болести објавио је најновије смернице за ЛН, које углавном сумирају дијагнозу, лечење и праћење ЛН. Овај чланак их сумира и формира 29 предлога за читаоце.

1 . Дијагноза

1) Дијагноза СЛЕ треба да се заснива на карактеристикама и знацима болести и да буде класификована према ЕУЛАР/АЦР критеријумима из 2019.

2) Креатинин у серуму, процењену брзину гломеруларне филтрације (еГФР) и урин треба редовно тестирати код пацијената са СЛЕ, посебно однос албумин-креатинин у урину (УАЦР) и/или однос протеина и креатинина у урину (УПЦР). За пацијенте са СЛЕ са активним СЛЕ, позитивним серумским маркерима и небелом расом, наведене прегледе треба обављати чешће, најмање једном или два пута годишње.

3) Већина пацијената са ЛН нема очигледне клиничке симптоме и могу се дијагностиковати само лабораторијским тестовима. Поред тога, пацијенти са СЛЕ треба да обрате посебну пажњу на едем и/или новонасталу хипертензију.

4) Diagnosis and classification of LN require renal biopsy and evaluation by a nephropathy pathologist. Renal biopsy should be performed in patients with SLE complicated with proteinuria (>0.5g/24h or UPCR>0,5 г/г), хематурија, уринарна леукоцитоза и/или необјашњиво оштећење бубрега. Код пацијената без протеинурије, али са седиментацијом мокраће и/или оштећењем бубрега, искључите друге узроке оштећења бубрега пре обављања биопсије бубрега.

2. Третман

1. Стандарди и циљеви ефикасности

Критеријуми лечења за ЛН су потпуна ремисија, делимична ремисија, неремисија и рецидив, а специфичне дефиниције ових критеријума су следеће:

Потпуна ремисија: протеинурија Мање или једнако {{0}}.5г/24х или УПЦР Мање или једнако 0,5г/г; нема таложења урина (мање или једнако РБЦ/хпф); серумски албумин Већи или једнак 3,5 г/дЛ; нормалан еГФР или стопа смањења мања или једнака 10 процената од почетне вредности.

Делимична ремисија: протеин у урину између {{0}}.6~3.5г/24х или УПЦР између 0.6~3.5г/г; делимично таложење урина (мање или једнако 10 РБЦ/хпф), серумски албумин већи или једнак 3,0 г/дЛ; еГФР нормалан или бољи од почетне Стопа опадања Мања или једнака 25 процената.

Без одговора: Пацијенти који се не квалификују за потпун или делимичан одговор.

Relapse: hematuria, microscopic or macroscopic hematuria, and increased urine deposition (>15 РБЦ/хпф); повећан протеин у урину, пацијенти са потпуном ремисијом: протеин у урину већи или једнак 1г/24х или УПЦР већи или једнак 1г/г; пацијенти са делимичном ремисијом, протеин у урину Повећање веће од или једнако 50 процената у односу на почетну вредност; смањење еГФР већег или једнаког 25 процената.

Циљ лечења свих пацијената са ЛН је потпуна ремисија.

2. Избор лекова за различите типове пацијената са ЛН

За почетни третман за пацијенте са типом И/ИИ ЛН, као и за пацијенте са И степеном ЛН, хидроксихлорокин се може користити за екстрареналне симптоме.

За пацијенте са ЛН степена ИИ са протеинуријом мањом или једнаком 1 г/24х и нормалним таложењем урина, може се упутити на план лечења пацијената са ЛН степена И.

За пацијенте са ЛН степена ИИ који примају терапију АЦЕИ/АРБ, али и даље имају протеинурију > 1 г/24х и/или наслаге урина које показују хематурију, препоручује се поновна биопсија бубрега. Ако пацијент и даље има ЛН степена ИИ, треба додати стероиде и аналоге микофенолне киселине (МПАА) на основу конвенционалног лечења током 6-12 месеци, а индивидуалну дозу треба прилагодити према стању пацијента и дози треба постепено смањивати.

Почетни третман за пацијенте са типом ИИИ/ИВ±В ЛН

Иницијални третман за све пацијенте са ИИИ/ИВ±В ЛН треба да укључује стероиде или друге имуносупресиве. Пожељна је интравенска ињекција метилпреднизолона ({{0}} мг/д, током 3 узастопна дана), а затим се доза постепено смањује, а орални преднизон (0.5-0.6 мг/кг /д) или се бирају еквивалентни хормони.

За пацијенте са протеинуријом<3g/24h, good compliance, infertility (or no need for fertility), contraindications or intolerance to cyclophosphamide, hormone + MPAA can be used for dual initial immunosuppressive therapy.

За пацијенте са протеинуријом<3g/24h, low treatment compliance, MPAA contraindications or intolerance, steroids + intravenous cyclophosphamide can be used for dual initial immunosuppressive therapy. After the sixth dose of cyclophosphamide, treatment with MPAA (or azathioprine if MPAA is not tolerated) can be started.

Пацијентима са протеинуријом која није смањена на 25 процената почетне вредности након 2-3 месеца кортикостероида плус МПАА/циклофосфамида треба додати белимумаб (ако екстраренални симптоми потрају) или инхибиторе калцинеурина (ЦНИ, ако је протеинурија висока и упорна).

За оне који испуњавају захтеве протеинурије<3g/24h, good compliance, infertility (or no need for fertility), or cyclophosphamide contraindications or intolerance, accompanied by strong SLE extrarenal clinical symptoms, or need to be reduced rapidly Patients with glucocorticoid dosage should be treated with corticosteroid + MPAA + belimumab triple therapy.

За пацијенте са протеинуријом > 3г/24х или тешким нефротским синдромом, у случају еГФР већег или једнаког 45мл/мин/1,73㎡, може се користити хормон плус МПАА плус ЦНИ трострука терапија.

За пацијенте са брзим погоршањем бубрежне функције могу се користити сви горе наведени режими, али када је пацијентов еГФР<45ml/min/1.73㎡, CNI should be avoided.

Иницијална терапија за пацијенте са типом В ЛН

За пацијенте са протеинуријом<1g/24h, hydroxychloroquine can be used for treatment.

За пацијенте са протеинуријом од 1.0-3.5 г/24 х, може се користити терапија стероидима и ЦНИ. Ако се протеинурија није смањила на 25 процената почетне вредности након 3-4 месеци лечења, треба додати МПАА.

За пацијенте са протеинуријом > 3,5 г/24 сата, треба користити хормонску терапију плус ЦНИ плус МПАА.

Терапија одржавања за пацијенте са типом ИИИ/ИВ±В и типом В

За пацијенте који су постигли делимичну или потпуну ремисију, мале дозе кортикостероида (као што је преднизон 2.5-5 мг/д) треба да се користе за терапију одржавања. За пацијенте са ремисијом клиничких симптома и серолошким показатељима, препоручује се да престану да их користе након 18-24 месеци хормона.

За пацијенте са ремисијом клиничких симптома и серолошким показатељима, препоручује се постепено смањење дозе МПАА након 18-24 месеци лечења, а укупан ток лечења МПАА треба да буде најмање 3-5 година.

За пацијенте који не толеришу МПАА, препоручује се употреба азатиоприна (1.5-2 мг/кг/д) за терапију одржавања, а режим смањења и укупан ток лечења су слични МПАА.

За пацијенте који су нетолерантни на хидроксихлорокин и/или хормоне, имају рекурентне или упорне ванбубрежне клиничке симптоме и/или абнормалне серолошке показатеље, белимумаб се препоручује као терапија одржавања.

За пацијенте са типом В ЛН који се лече хормонима плус ЦНИ, режим смањења хормона може се односити на 5.1. За пацијенте који користе ЦНИ, препоручује се одржавање терапије 12-18 месеци. Ако је потпуна ремисија, постепено смањите дозу у року од 6 до 12 месеци; ако делимична ремисија или значајна протеинурија, постепено смањите дозу у року од 12 до 18 месеци.

За одржавање крвног притиска и протеинурије препоручује се лечење АЦЕИ/АРБ-ом. Ако АЦЕИ/АРБ не могу да контролишу протеинурију, може се користити СГЛТ-2и.

3. Праћење

1) Екстрареналне клиничке манифестације су веома важне за пацијенте са ЛН, а систем бодовања индекса активности болести системског еритематозног лупуса (СЛЕДАИ) треба препоручити за праћење ових клиничких манифестација.

2) За пацијенте са ЛН, протеинурија, таложење урина, креатинин у серуму и еГФР су ​​важни параметри за процену развоја болести и ефеката лечења.

3) Неки фактори који нису СЛЕ (Табела 1) могу утицати на протеинурију, таложење урина и функцију бубрега. За пацијенте са рецидивом СЛЕ или другим хроничним обољењима, треба извршити пажљиву евалуацију.

4) Тренутно не постоји консензус о поновљеној биопсији бубрега код пацијената са ЛН. За пацијенте са рефракторним ЛН и упорном протеинуријом, може се размотрити поновна биопсија бубрега. Поновљена биопсија бубрега може се такође размотрити код неких пацијената са сумњом на бубрежну болест која није повезана са СЛЕ и пре прекида терапије имуносупресивима.

како се цистанцхе лечење болести бубрега

Цистанцхе се традиционално користи у кинеској медицини за подршку здрављу бубрега и лечење болести бубрега. Садржи неколико активних једињења за која је познато да пружају заштиту и подршку за бубреге, као што су ехинакозид и актеозид. Ова једињења помажу у побољшању циркулације крви у бубрезима, смањењу упале и оксидативног стреса и стимулишу регенерацију оштећених ћелија бубрега. Поред тога, цистанцхе има диуретичка својства која помажу у повећању производње урина и избацивању токсина из бубрега.

референце:

1. Зханг Хуи, Ианг Ниансхенг, Лу Јинг, ет ал. Стандарди за дијагнозу и лечење лупусног нефритиса. Кинески часопис интерне медицине, 2021,60(9): 784-790

2. Хорхе Е Рохас-Ривера, Цлара Гарциа-Царро, Ана И Авила, ет ал. Дијагноза и лечење лупусног нефритиса: резиме документа о консензусу Шпанске групе за проучавање гломеруларних болести (ГЛОСЕН). Цлиницал Киднеи Јоурнал . 22. март 2023. сфад055.