Водич о осигурању квалитета и побољшању учинка за међупрофесионалну негу хроничне бубрежне болести: пут до сертификације заједничке комисије

Контакт: Аудреи Ху Вхатсапп/хп: 0086 13880143964 Е-пошта:audrey.hu@wecistanche.com

Апстрактан

Интерпрофесионална нега за хроничну бубрежну болест олакшава пружање висококвалитетних, свеобухватних негу комплексној, ризичној популацији. Међупрофесионална нега захтева интензивне ресурсе и захтева вредносну понуду. Сертификација Заједничке комисије је добровољан процес који побољшава исходе пацијената, пружа екстерну валидност болничкој администрацији и побољшава видљивост пацијентима и пружаоцима услуга. Ово је једноцентрична, ретроспективна студија која описује осигурање квалитета и побољшање учинка код хроничне болести бубрега, сертификацију Заједничке комисије и резултате квалитета. Укупно 440 пацијената је укључено у анализу. Тринаест индикатора квалитета који се састоје од клиничких индикатора и индикатора процеса неге развијено је и мерено за период од две године од 2009- до 2017. Значајна побољшања или барем упорно високе перформансе су била познат по кључним индикаторима квалитета као што су контрола крвног притиска (85 процената), процена кардиоваскуларног ризика (100 процената), мерење хемоглобина Алц (98 процената), вакцинација (93 процената), упућивање за васкуларни приступ и трансплантација (100 процената), постављање трајног приступа дијализи (61 одсто), дискусија о напредним директивама (94 одсто), онлајн едукација пацијената (71 одсто) и комплетирање документације за посете канцеларији (100 одсто). Високи резултати задовољства пацијената (94-96 процената) су у складу са одличним квалитетом пружене неге.

Кључне речи: хронична болест бубрега; међупрофесионална брига; доказ о квалитету

Цистанцхе ефикасно лечи хроничне болести бубрега

1. Представљање

Интерпрофесионална (П) нега за хроничну бубрежну болест олакшава пружање свеобухватне неге сложеној, ризичној популацији. Стратегије засноване на доказима за успоравање прогресије хроничне болести бубрега су добро описане, али се не примењују доследно на појединачног пацијента. Међупрофесионални тимови се фокусирају на примену неге засноване на доказима како би се успорила прогресија хроничне болести бубрега, едукација пацијената о њиховој болести и поједностављење преласка на крајњи стадијум бубрежне болести (ЕСРД). Показало се да ова свеобухватна нега смањује хоспитализације [1-6]мањи морталитет [13А.7-9]успорава напредовање хроничне болести бубрега [1-3,10,1л] и припрема пацијенте за прелаз у бризи [4.7 8]. Упркос овим предностима, програме ИП хроничне болести бубрега је тешко имплементирати због ресурса. Заговорници заштите интелектуалне својине треба да обезбеде доказе о вредности како би оправдали додатне трошкове пошто хронична болест бубрега троши непропорционалан део финансирања здравствене заштите на глобалном нивоу[12,13]. Сертификација Заједничке комисије (ТЈЦ) је добровољни процес који побољшава исходе пацијената, пружа екстерну валидност болничкој администрацији и побољшава видљивост пацијентима и пружаоцима услуга. У овом раду описујемо развој ИП програма хроничне болести бубрега и пут до ТЈЦ сертификације специфичне за болест у нези хроничне болести бубрега.

Цистанцхе побољшава функцију бубрега

2. Материјал и методе

Ово је ретроспективна студија у једном центру свих одраслих пацијената који примају негу у оквиру ИП програма хроничне болести бубрега од јула 2011-до 2016. Укључили смо све одрасле пацијенте са хроничном болешћу бубрега који примају ИП негу. Пацијенти са мање од 3 месеца праћења у програму су искључени из анализе, клинички подаци укључујући демографију пацијената, коморбидитете, лабораторијске резултате, виталне знакове мерене током посета клиници, лекове, процес мера неге као и исходе почетка дијализе , трансплантација или смрт су извучени из електронског здравственог картона (ЕХР). Да бисмо анализирали демографију пацијената и мере учинка за сваки циклус поновне сертификације, користили смо дескриптивну статистику укључујући средњу и стандардну девијацију (СД) или медијану и опсег за континуиране податке када је то потребно, учесталост број и проценат за категоричке податке. Дескриптивна статистика је израчуната коришћењем Р верзије (3.4.2). Институционални одбор за преглед (ИРБ) за људске субјекте одобрио је ову студију уз одрицање од сагласности.

2.1. Опис програма

Фармацеут је написао предлог ИП Програма хроничне болести бубрега и добио средства од здравственог система. Овај програм је постављен као сопствени трошковни центар, а финансирање фармацеута је подржано од стране здравственог система за директну негу пацијената и администрацију програма хроничне болести бубрега. Нефролог и фармацеут су креирали инфраструктуру за програм укључујући изјаву о мисији, распореде клиника, описе послова, шаблоне белешки и стандардне наруџбе. Наш институционални ИП Програм хроничне болести бубрега отворен је 2007. године и пружа свеобухватну негу пацијентима са хроничном бубрежном болести стадијума 2 до 5. Пацијенте на ИП негу упућује нефролог или путем директног упућивања из других дисциплина. Програм нема посебне критеријуме упућивања; уместо тога, сваки пацијент за кога лекар који упућује сматра да би имао користи од ИП лечења хроничне бубрежне болести је подобан. Програм се састоји од две полудневне клинике, које раде у истом физичком простору као и друге нефролошке клинике. Пацијенти се прегледају сваких 1 до 6 месеци у зависности од тежине болести. Посете трају приближно 90 и 45 минута за нове и повратне пацијенте, респективно. Основни ИП тим чине нефролог/медицински директор, фармацеут/администратор програма, медицинска сестра, дијететичар, социјални радник и координатор за едукацију пацијената. Интерпрофесионална нега се пружа на основу институционалних смерница за хроничну болест бубрега и документованих у ЕХР-у. Смернице за хроничне болести бубрега су развијене коришћењем смерница за побољшање глобалних исхода болести бубрега (КДИГО), Иницијативе за квалитет исхода болести бубрега (КДОКИ), смерница за хипертензију Заједничке националне комисије, смерница за негу дијабетеса Америчког удружења за дијабетес, смерница Америчког удружења за срце, као и примарне и терцијарне референце [ 14-69]. Њих је одобрио наш институционални комитет за фармацију и терапију и ажурирали их сваке године.

Пацијенти добијају многе услуге поред традиционалне нефролошке неге, као што су процена кардиоваскуларног ризика, саветовање у вези са исхраном за хроничне бубрежне болести, губитак тежине, вакцинације, престанак пушења, помирење и управљање лековима, персонализовани распоред лекова, помоћ око осигурања и питања превоза. као помоћ при преласку неге на трансплантацију, дијализу или хоспис (Додатак А). Едукација пацијената се пружа током сваке посете на индивидуалној основи, путем онлајн образовних видео записа и у учионици. Образовне теме укључују увод у хроничну болест бубрега, лекове и хроничну болест бубрега, исхрану, мреже социјалне подршке, модалитете замене бубрега и трансплантацију.

Сваки члан тима има дефинисане улоге и одговорности за оптимизацију неге пацијената. Сви чланови ИП тима добијају оријентацију на програм и институционалне смернице за хроничну болест бубрега. Чланови тима се на почетку процењују за компетентност и морају да покажу сталну компетенцију и образовање сваке године. Компетенција се процењује усмено и кроз демонстрацију вештина где је то потребно. Чланови тима одговарају на питања о сценаријима мини-случајева како би тестирали своје знање о стадију хроничне болести бубрега, општим циљевима неге на основу стадијума хроничне болести бубрега, лабораторијским параметрима и намирницама са високим садржајем фосфора и калијума. Вештине као што су мерење крвног притиска или примена лекова се процењују демонстрацијом. Савремене теме у лечењу хроничне болести бубрега прегледају се током обавезног месечног пресликавања часописа. Медицински директор и програмски администратор спроводе годишње прегледе учинка за све чланове тима укључујући 360-повратне информације о степену од чланова тима.

2.2. Дизајн програма процене квалитета и побољшања учинка (КАПИ) и регистра хроничне болести бубрега

ИП тим је одредио одговарајуће индикаторе квалитета који се састоје од клиничких, процесних и финансијских мера као што су контрола крвног притиска (БП), преваленција трајног васкуларног приступа на почетку дијализе, стопе вакцинације, едукација пацијената између осталог (Табела 1). Ове мере су изабране на основу њихове важности за одлагање прогресије хроничне болести бубрега, поједностављење прелаза у нези, побољшање искуства пацијената и применљивост на већину популације програма. Сваки индикатор квалитета је дефинисан, основа и циљеви успостављени и развијене су стратегије за постизање циљних циљева. На пример, дефинисали смо контролу БП као проценат пацијената који постижу циљни БП према смерницама Заједничког националног комитета. Утврдили смо нашу основну стопу контроле и поставили циљ за побољшање. Стратегије за постизање циља укључивале су едукацију медицинског асистента о вршењу мерења крвног притиска, обезбеђивање кућних монитора крвног притиска и дневника пацијентима за кућно праћење, едукацију пацијената и праћење сестара телефоном за пацијенте са неконтролисаном хипертензијом.

Развили смо регистар хроничне болести бубрега ЕХР који омогућава аутоматизовано извештавање о исходима хроничне болести бубрега. Подаци се електронски издвајају и представљају на КАПИ контролној табли, коју ИП тим прегледа на месечном нивоу и доставља ТЈЦ-у. Сви недостаци се детаљно разматрају током месечног састанка тима и нове стратегије за постизање циљева се развијају по потреби.

Цистанцхе лечи болести бубрега

3. Резултати

Укупно 440 пацијената тренутно прима негу у ИП програму хроничне бубрежне болести. Демографија је сажета у табели 2.

Просечна старост становништва је 64,2 ± 14,5 година, 55 процената су мушкарци, а већина су белци са 24 процента Хиспаноамериканци као друга највећа етничка припадност. Већина пацијената је у стадијуму хроничне бубрежне болести3 (51 проценат), а затим следе стадијум 4 (24 процента) и стадијум 5 (17 процената). Отприлике половина пацијената има дијабетес, а 92 одсто има хипертензију.

Пре прве сертификације 2010. године, изабрали смо следеће индикаторе квалитета:(1)контролу крвног притиска (средњи систолни и дијастолни крвни притисак, проценат пацијената са СБП мањим или једнаким 130 ммХг, проценат пацијената са СБП мањим од или једнак 140 ммХг), (2) средњи хемоглобин, (3) скрининг за одговарајуће упућивање пацијената на васкуларну хирургију и трансплантацију и (4) проценат пацијената са образовањем о хроничној болести бубрега у року од 3 месеца од уписа на клинику (Табела 3).

Прикупили смо 6 месеци податке о тим мерама за иницијалну сертификацију. Опсег средњег систолног крвног притиска је био 127-137 ммХг,36-44 проценат пацијената је имао СБП мањи или једнак 130 ммХг, а 56-76 проценат пацијената је имао СБП мањи или једнак 140 ммХг. Осамдесет осам до 100 процената пацијената имало је одговарајући упут за васкуларну хирургију или трансплантацију. Проценат пацијената који су у учионици похађали едукацију о хроничној бубрежној болести у прва 3 месеца од приступања клиници стално је растао са 33 на 50 процената. Добили смо Сертификацију специфичне за болест за хроничну болест бубрега без налаза за побољшање и запажено је да смо први програм у Сједињеним Државама са овом ознаком. Након што је добио нашу сертификацију, наш анкетар нас је позвао да представимо резултате нашег програма на Куалити Нет конференцији за центре за Медицаре и Медицаид.

У првом циклусу поновне сертификације 2011-2013, изабрали смо следеће индикаторе: (1) СБП мањи или једнак 130 ммХг (2) стопа вакцинације против пнеумокока (3) дискусија о напредним директивама (4) стопа отказивања посета канцеларији (табела 4).

Строга контрола СБП Мањи или једнак 130 ммХг постигнут је код 47-58 процената пацијената, а СБП мањи или једнак 140 ммХг је постигнут код 74-85 процената пацијената. Вакцинација против пнеумокока укључивала је Превнар 13 и Пнеумовак 23 и стопа је брзо порасла са 49 процената у првом кварталу на 93 процента у последњој четвртини циклуса, као и проценат пацијената који су разговарали о напредним директивама са нашим социјалним радником, са 29 процената на 94 одсто у периоду од две године. Нисмо били у могућности да одржимо смањење стопе отказивања канцеларијских посета након почетног пада са 28 процената на 19 процената.

У другом циклусу поновне сертификације 2013-2015, изабрали смо следеће индикаторе квалитета: (1) СБП мањи или једнаки 130 и 140 ммХг (2) проценат пацијената који почињу на хемодијализу (ХД) са АВФ или артериовенским графтом (АВГ) , (3) медијана дана од упућивања до првог прегледа у клиници за хроничне болести бубрега и (4) проценат канцеларијских белешки затворених у ЕХР у року од 48 х (Табела 5).

У децембру 2013, Заједничка национална комисија објавила је нове смернице које препоручују циљ крвног притиска од с140 ммХг и одлучили смо да престанемо да пратимо циљ СБП од с130 ммХг. Постигли смо контролу СБП на мање од или једнако 140 ммХг код 79-85 процената пацијената. Проценат пацијената који су започели дијализу са АВФ или АВГ варирао је од 25 до 100 процената у различитим четвртима са укупним просеком од 77 процената. Средње време чекања од упућивања до првог прегледа у клиници за хроничну болест бубрега варирало је од 7 до 37 дана. Проценат затварања новчаница у року од 48 сати побољшао се са 45 процената на 100 процената

У трећем циклусу поновне сертификације 2015-2017 изабрани су следећи индикатори квалитета: (1) пацијентово гледање онлајн едукативних видео записа, (2) индикатор наставка трајне дијализе, (3) наручивање хемоглобина Алчевери 6 месеци за пацијенте са дијабетесом и (4) процена и документовање ризика од атеросклеротичних кардиоваскуларних болести (АСЦВД) (Табела 6).

Направљено је 15 видео снимака за едукацију пацијената како би се побољшало придржавање лечења, самопомоћ и клинички исходи за пацијенте са хроничном бубрежном болешћу. Чланови тима за хроничну бубрежну болест, укључујући нефролога, фармацеута, дијететичара и социјалног радника, направили су по неколико видео записа у трајању од 5-15 мин о одређеним темама у вези са лечењем пацијената са хроничном болешћу бубрега које су рецензирали сви чланови тима. Видео снимци су снимљени на енглеском у продукцијском студију који се налази у главном универзитетском кампусу. Цео процес планирања и снимања видеа трајао је три месеца. Након што је продукција видео записа завршена. Веза до видео снимака је подељена путем е-поште, порукама пацијентима у ЕХР-у и објављена на веб страници програма за хроничну болест бубрега. Направљена је брошура која рекламира видео снимке и дистрибуирана пацијентима у клиници и путем поште. За пацијенте без рачунара, приступа интернету или мобилних телефона, ДВД је дељен у клиници или је видео пуштан за пацијенте на компјутерима клинике. Сваки пацијент је упитан о видео приказима током посете ординацији и то је документовано у ЕХР-у коришћењем паметних поља за електронско екстракцију података. Дошло је до наглог и доследног повећања процента пацијената који су гледали наше образовне видео снимке на мрежи са 0 на 71 проценат , 15 видео снимака је добило укупно 284.808 прегледа, а укупан број прегледа по видео снимку се кретао од 276 до 132.710 далеко превазилазе нашу популацију пацијената. Видео снимци са највећим бројем прегледа укључују садржај на; (1) симптоми болести бубрега (132710 прегледа), (2) стадијуми болести бубрега (91,265 прегледа) и (3) лабораторијске вредности болести бубрега (18,615 прегледа).

За остале индикаторе квалитета, проценат трајног приступа дијализи на почетку дијализе био је 0-100 процената (медијан 61 проценат), а број пацијената који су започели дијализу био је низак у распону од 0-3 месечно. Тестирање хемоглобина Алц је било високо на почетку на 90 процената и остало је константно високо са опсегом од 89-98 процената. Ризик од АСЦВД није рутински документован у белешкама о посетама у канцеларији на почетку. Након имплементације аутоматизованог калкулатора за процену ризика АСЦВД у ЕХР-у, показали смо тренутно повећање документације на 82 процента у првом кварталу имплементације и накнадно повећање на 100 процената документације. Добили смо рецертификацију без налаза за побољшање и позитивних повратних информација о успешном развоју онлајн едукације за пацијенте са хроничном болешћу бубрега.

Задовољство пацијената је мерено коришћењем анкете Тхе Цонсумер Ассессмент оф Хеалтх Провидерс анд Системс које је спровео Пресс Ганеи и прикупљено за сваки циклус сертификације и поновне сертификације. Од 2012. до данас, проценат анкета у којима су пацијенти изјавили „да, дефинитивно“ на 3-скали за вероватноћу да препоруче програм и домен комуникације лекара био је приближно 94 одсто, односно 96 одсто.

Цистанцхе лечи болести бубрега

4. Дискусија

У овој студији смо показали да се ИП нега за хроничну бубрежну болест може применити и одржати током дужег временског периода у академској институцији. Процес добијања ТЈЦ сертификата је едукативан и награђујући. Пружа прилику да се испита учинак програма и идентификују недостаци у нези. ТЈЦ сертификација осигурава сталан процес развоја мјера квалитета, имплементације интервенција за постизање циљева програма и мјерења исхода. За разлику од других регулаторних агенција, ТЈЦ сертификација пружа флексибилност програмима да одреде сопствене значајне мере учинка. У протеклих осам година дефинисали смо и измерили 13 индикатора квалитета за лечење хроничне бубрежне болести. Све у свему, успели смо да побољшамо перформансе на већини индикатора квалитета или бар да задржимо висок учинак. Већина индикатора је повучена на крају циклуса ресертификације. Неки су сматрани критичним за негу хроничне болести бубрега и настављени су у додатним циклусима.

4.1.Контрола крвног притиска

Контрола крвног притиска је остала мера учинка за 3 циклуса поновне сертификације јер је неопходна за спречавање прогресије хроничне болести бубрега и нашли смо прилику за побољшање перформанси. У просеку, контрола крвног притиска је постигнута код 81 одсто пацијената, када смо циљали строжи циљ (<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

Показало се да је постизање циљаног крвног притиска на клиници изазовно. Да би се побољшала контрола крвног притиска, цео ИП тим је био ангажован у бројним аспектима. Наши медицински асистенти имају годишњу процену компетентности за тачна мерења крвног притиска и обезбеђују да се мерења повишеног крвног притиска понављају и бележе. Дијететичар саветује о ограничењу натријума у ​​исхрани и образује пацијенте како да читају етикете на храни. Фармацеут процењује придржавање лекова, нежељена дејства антихипертензива и оптимизује терапију. Медицинске сестре обављају рутинско телефонско праћење мерења крвног притиска код куће за пацијенте чија клиничка мерења нису циљ. Социјални радник процењује финансијска средства и решава препреке за приступ лековима и обезбеђује бесплатан апарат за мерење крвног притиска пацијентима којима је потребна. Лекар разматра препоруке тима, резимира план који оптимизује антихипертензивни режим и укључује принципе здравог начина живота (редовно вежбање, исхрана са ниским садржајем натријума, ограничавање уноса алкохола, итд.). Преко 90 процената наших пацијената прати и бележи код куће крвни притисак , што олакшава прилагођавање лекова на основу кућних очитавања. Значајан број пацијената има хипертензију белог мантила, тако да употреба клиничких очитавања потцењује праву контролу крвног притиска [28,70]. Са имплементацијом и повећаним ангажовањем пацијената у ЕХР-у, могло би постати могуће извести извештаје о учинку на основу кућних очитавања. Будуће иницијативе за контролу крвног притиска укључују да пацијенти унесу своја кућна очитавања у МвЦхарт портал ЕПИЦ ЕХР-а помоћу свог мобилног уређаја или лаптопа како би се вредности бележиле и могле да се предузимају. Још увек нисмо спровели ову иницијативу за крвни притисак због недостатка едукативних материјала и ресурса за едукацију пацијената о овом електронском извештавању.

4.2.Образовање

Едукација о хроничној болести бубрега је кључна за оснаживање пацијената да буду активни учесници у њиховој нези и повезана је са смањењем хоспитализација и морталитета [1,3-5,7,8,11]. У проспективном, рандомизованом, контролисаном испитивању образовне интервенције ИП хроничне болести бубрега, група за негу ИП показала је значајно кашњење у започињању терапије дијализом у поређењу са групом која је примала уобичајену негу (п<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">

4.3. Васцулар Аццесс

Правовремено стварање трајног приступа за хроничну дијализу је компликовано бројним клиничким и психосоцијалним факторима, што ово чини важном, али изазовном метриком квалитета. Употреба АВФ за ХД је повезана са побољшаним морталитетом и морбидитетом и нижом ценом у поређењу са употребом централног венског катетера [10,72,85]. Током последње деценије, стопа употребе АВФ код преовлађујућих пацијената на дијализи значајно се побољшала са приближно 35 процената на 65 процената И80]. Међутим, на почетку дијализе. Употреба АВФ-а и даље је веома ниска са преко 80 процената пацијената који започињу дијализу користећи тунелски катетер [80. Емергентни почетак дијализе и даље је превише чест и вероватно доприноси високом морталитету и морбидитету у првих 6 месеци од почетка дијализе, посебно код пацијената старијих од 65 година [80].

У почетку нашег развоја програма, имали смо значајна кашњења од упућивања пацијената на васкуларну хирургију до стварне посете и/или постављања трајног васкуларног приступа. Да бисмо решили овај проблем, направили смо заједничку клинику за хроничну бубрежно-васкуларну хирургију, која је заказана једном месечно, где су пацијенти са узнапредовалом хроничном болешћу бубрега током исте посете могли да посете нефролога и хирурга. Оваква координација неге резултирала је благовременом проценом васкуларног приступа и операцијом. У просеку, 77 процената пацијената је започело ХД са функционалном АВФ у првом 2-годишњем циклусу и 61 проценат у другом циклусу. Један изазов са којим смо се сусрели са овим индикатором квалитета је мали број пацијената који прелазе са стадијума хроничне болести бубрега 5 на ХД, што отежава упоређивање и кретање података из месеца у месец или демонстрирање значајног побољшања. Наши резултати су слични другим студијама које показују веће стопе АВФ-а од 45.2-68.4 процената код пацијената који примају ИП лечење хроничне болести бубрега у поређењу са 4.8-58.8 процената у групама са уобичајеном негом [1, А4,86,87]. Упркос свеобухватном образовању и ИП нези, постоје пацијенти који ће започети ХД са тунелским катетером из више разлога, укључујући (1) касно упућивање пацијената са узнапредовалом хроничном болешћу бубрега и ниским социо-економским статусом, (2) хитну дијализу због акутне повреде бубрега у пацијенти који су претходно имали умерено (не узнапредовало) хронично обољење бубрега на почетку и (3) пацијенти који су у почетку изабрали перитонеалну дијализу, а ипак су почели са ХД због непредвиђеног акутног погоршања здравља Развијамо и примењујемо протокол за хитно започињање ПД (у оквиру { {20}} х након постављања ПД катетера) за решавање последњег проблема.

Цистанцхе

4.4. Трансплантација

Стопе преживљавања пацијената са ЕСРД су много боље за оне који су подвргнути трансплантацији бубрега у поређењу са онима који примају хроничну дијализу [80]. Наш програм обезбеђује благовремено упућивање одговарајућих кандидата на програм трансплантације када се ГФР приближи 20 мЛмири1,73 м2. Наше искуство је да пацијенти из нашег ИП програма хроничне болести бубрега имају боље исходе у вези са здрављем (тј. одржавање здравља. самопраћење здравствених исхода и придржавање лекова) и имају већу вероватноћу да буду стављени на листу чекања за трансплантацију ( није пријављено). Међутим, нисмо измерили и упоредили наше односе упућивања на листу са оним за уобичајену нефролошку негу. Неки пацијенти примају превентивну трансплантацију бубрега, док други почињу да акумулирају време чекања пре почетка дијализе (Ле, када је ГФР испод 20 мЛ/мин/1,73 м²) јасан и видљив приказ статуса листе трансплантата у ЕХР-у сваког пацијента.

4.5. Вакцинације

Вакцинације су једна од најкориснијих стратегија здравствене превенције за смањење морбидитета и морталитета повезаних са заразним инфекцијама. Пацијенти са хроничном болешћу бубрега треба да примају годишњу вакцину против грипа, пнеумокока и хепатитиса Б [71]. Фокусирали смо се на вакцинацију против пнеумокока, а не против хепатитиса Б, пошто је наша основна стопа вакцинације против хепатитиса Б била висока, док је постојала прилика за побољшање стопе вакцинације против пнеумокока. Да бисмо побољшали ову меру, обезбедили смо тачну документацију историје вакцинације од стране фармацеута за сваког пацијента и поједноставили процес наручивања вакцинације. Доживели смо снажан пораст примене вакцине против пнеумокока са почетне вредности од мање од 50 процената на преко 90 процената пацијената на крају циклуса извештавања.

4.6. Напредне директиве

Током процеса поновне сертификације постоји прилика да се разговара о повлачењу мера и доношењу нових мера квалитета. Анкетар наше Заједничке комисије сматра да су пружаоци услуга у клиници за хроничну бубрежну болест ИП у јединственој позицији да разговарају о транзицији у нези и преференцијама пацијената и предложио је да почнемо да пратимо дискусије о напредним директивама са нашим пацијентима. Дискусија о напредним директивама може бити непријатна, посебно у амбулантним условима и код млађих пацијената. Наш социјални радник се осећао најбоље припремљеним и позиционираним да води разговоре са пацијентима. Упркос нашој уоченој забринутости око ове мере, успели смо да покренемо разговоре о напредним директивама код 90 процената пацијената, што је представљало значајно побољшање у односу на почетну вредност мању од 30 процената. У 2015. години, потрошња Медицаре-а премашила је 64 милијарде за кориснике са хроничном болешћу бубрега и 34 милијарде за ЕСРД трошкове у укупном износу од преко 98 милијарди долара [80]. Трошкови су непропорционално високи за пацијенте на дијализи у последњој години њиховог живота. Расправа о напредним директивама са пацијентима на предијализи и дијализи је кључна за одабир медицинских интервенција које су усклађене са преференцијама пацијената, а истовремено смањују непотребне трошкове за друштво.

4.7. Ризик од кардиоваскуларних болести

Кардиоваскуларне болести (КВБ) остају водећи узрок смрти у Сједињеним Државама и већини других развијених земаља [88]. Међу пацијентима са хроничном болешћу бубрега, смрт од КВБ је много чешћа од прогресије у ЕСРД. Хронична болест бубрега је идентификована као независни фактор ризика за КВБ, чак и након прилагођавања уобичајеним коморбидним стањима [74]. Ризик од КВБ се повећава како ГФР опада [80,89]. Процена ризика је критична с обзиром на високу преваленцију и лошију прогнозу након ЦВевента код пацијената са хроничном болешћу бубрега у поређењу са општом популацијом (тј. прилагођено двогодишње преживљавање пацијената са акутним инфарктом миокарда је 81 проценат у општој популацији, у поређењу са 56 проценат за хроничну бубрежну болест Стадиј4-5[80]. Процена ризика од КВБ код пацијената са хроничном бубрежном болешћу је компликована због присуства традиционалних и нетрадиционалних фактора ризика за срце, Амерички колеџ је развио онлајн калкулатор ризика и калкулатор ризика за паметне телефоне кардиологије, доступно: хттп://тоолс.ац.орг/АСЦВД-Риск-Естиматор-Плус/!/цалцулате/естимате (последњи приступ: 625/18) Радили смо са тимом за информатику на имплементацији електронског калкулатора ризика од асЦВД у ЕХР-у, што резултира брзим и стрмим повећањем документације овог важног ризика са нула на 100 процената до краја циклуса извештавања. Пацијенти са високим ризиком од АСЦВД добијају додатну пажњу н у смислу едукације о важности модификације животног стила, одговарајућег медицинског управљања и упућивања на кардиологију.

4.8. Други индикатори

Што се тиче осталих показатеља, били смо успешни у побољшању стопе комплетирања документације о канцеларијским посетама у ЕХР-у у року од 48 х од посете ординацији са испод 50 процената на приближно 100 процената. Осигурали смо да је преко 90 процената пацијената са дијабетесом провео ХгА1Ц најмање сваких 6 месеци. Нисмо направили много побољшања у неким мерама процеса као што је стопа отказивања клинике или приступ нези због бројних фактора ван наше контроле.

4.9.Изазов

Унапредни трошак ИП тима је највећи изазов за имплементацију и одржавање ИП лечења хроничне болести бубрега. Стандардни модел накнаде за услугу у Сједињеним Државама не надокнађује трошкове многим члановима тима осим лекарима или професионалцима напредне праксе (продужници лекара). Медицаре надокнађује трошкове дијететичарима за процену пацијената са хроничном бубрежном болести стадијума 4, иако смо наишли на логистичке изазове при заказивању пацијената за две одвојене посете (са лекаром и дијететичаром) током исте посете за хроничну болест бубрега, добијајући одобрење осигурања за сваку посету код лекара. дијететичара, и упућивање лекара дијететичару за сваку следећу посету. Медицаре обезбеђује надокнаду за 6 едукативних сесија о модалитетима дијализе, али ове сесије морају трајати најмање 30 минута и морају бити обезбеђене од стране лекара или лекара. Услуге управљања терапијом лековима које пружа фармацеут се не надокнађују према тренутној структури Медицаре јер се посета хроничној бубрежној болести обавља у сарадњи са лекаром. Услуге социјалног радника се не надокнађују осим ако се саветује за ментално здравље. Међутим, ИП програми за хроничну бубрежну болест имају потенцијал за стварање низводних или индиректних прихода повећањем почетка дијализе од стране амбулантних пацијената, више пацијената који започињу дијализу са трајним приступом, више коришћења ПД, побољшаним упућивањем на трансплантацију живог донора бубрега, и заузврат већим стопама трансплантација. Све то помаже да се надокнаде трошкови заштите ИП или чак да програми ИП хроничне болести бубрега буду исплативи.

У 2015. години, Медицаре ЕСРД трошкови/особа/година износили су С88750 за ХД пацијента, 575,140 за ПД пацијента и 34,084 УСД за пацијента са трансплантацијом [80]. Пацијенти који примају дијализу са АВФ имају ниже укупне трошкове по члану годишње у поређењу са онима са ХД катетерима [80]. У скорије време, Лин и колеге су проценили исплативост теоретског ИП програма хроничне бубрежне болести у поређењу са уобичајеном негом хроничне болести бубрега у У, С Медицаре корисницима са стадијумом 3 и 4 хроничне болести бубрега између 45 и 84 године, Модел резултата показао је да би програм ИП хроничне бубрежне болести финансиран од стране Медицаре-а могао бити исплатив смањењем потребе за РРТ и продужењем живота [13].

Простор такође може представљати изазов при развоју новог програма. Првобитно смо обезбедили простор тако што смо делили исти простор и време на клиници као и клинике опште нефрологије. Ово није било тако изазовно у поређењу са обезбеђивањем новог простора као делом наших циљева да проширимо програм. Боримо се са добијањем новог простора за додавање додатних клиника на другим географским локацијама како бисмо боље служили нашој разноврсној популацији пацијената.

4.10. Ограничења нашег проучавања

Постоји неколико ограничења за нашу студију. Ово је опсервациона, дескриптивна студија која процењује утицај сертификације и рецертификације Заједничке комисије на клиничке и процесне исходе неге за пацијенте са хроничном болешћу бубрега. Пошто у овој студији није било контролне групе, могуће је да се клинички исходи постигнути у овом програму могу постићи у клиници са седиштем у лекару. Међутим, различити чланови тима су водили многе пројекте побољшања квалитета (тј. стопе вакцинације од стране фармацеута, напредне директиве социјалног радника, трајни приступ дијализи од стране нефролога) и мало је вероватно да би један члан тима сам могао да уради све то. Овај заједнички приступ је био кључан за наш успех и овај степен побољшања квалитета вероватно неће бити одржан током дугог временског периода у клиници са седиштем у лекару. Друго, неки од пацијената који су упућени на наш програм добили су негу у општој нефролошкој клиници пре упућивања и могуће је да је претходна нега утицала на њихове исходе, али ова пристрасност је можда била у оба смера за исходе од интереса, на крају, резултати се можда неће генерализовати на неакадемске програме с обзиром на разлике у информатичким ресурсима, популацији пацијената и члановима ИП тима. Потребно је додатно истраживање како би се упоредили исходи и исплативост заштите ИП са уобичајеном негом за хроничну болест бубрега и да би се проценила изводљивост ширења овог модела неге у друге институције.

Екстракт Цистанцхе

5. Закључци

Сертификација Заједничке комисије захтева развој и примену чврстих планова за осигурање квалитета и побољшање учинка. Пружање неге код хроничне бубрежне болести укључује скуп сложених процеса, а побољшања у мерама исхода најбоље се постижу коришћењем приступа заснованог на тиму где је висококвалитетна нега приоритет за све чланове ИП тима. Постизање сертификације није једноставан задатак, захтева снажно вођство, посвећеност, посвећеност времена и институционалну подршку уз награду за национално признату, спољну валидацију изврсности у нези пацијената којима пружамо услуге.

Референце

1 Цхен, ИР; Ианг, И.; Ванг, СЦ; Цхиу, ПФ; Цхоу, ВИ; Лин, ЦИ; Цханг, ЈМ; Цхен, ТВ; Фернг, СХ; Лин, ЦЛ Ефикасност мултидисциплинарне неге за хроничну болест бубрега на Тајвану: 3-годишња проспективна кохортна студија. Непхрол. Диал. Трансплант. 2013, 28, 671–682. [ЦроссРеф] [ПубМед]

2. Цхен, ИР; Ианг, И.; Ванг, СЦ; Цхоу, ВИ; Цхиу, ПФ; Лин, ЦИ; Тсаи, ВЦ; Цханг, ЈМ; Цхен, ТВ; Фернг, СХ; ет ал. Мултидисциплинарна нега побољшава клинички исход и смањује медицинске трошкове за пре-завршну бубрежну болест на Тајвану. Нефрологија 2014, 19, 699–707. [ЦроссРеф] [ПубМед]

3. Схи, И.; Ксионг, Ј.; Цхен, И.; Денг, Ј.; Пенг, Х.; Зхао, Ј. Ефикасност мултидисциплинарних модела неге за пацијенте са хроничном болешћу бубрега: систематски преглед и мета-анализа. Инт. Урол. Непхрол. 2018, 50, 301–312. [ЦроссРеф] [ПубМед]

4. Голдстеин, М.; Иасса, Т.; Дацоурис, Н.; МцФарлане, П. Мултидисциплинарна предијализна нега и морбидитет и морталитет пацијената на дијализи. Сам. Ј. Киднеи Дис. 2004, 44, 706–714. [ЦроссРеф]

5. Левин, А.; Левис, М.; Мортибои, П.; Фабер, С.; Харе, И.; Портер, ЕЦ; Менделссохн, ДЦ Мултидисциплинарни програми предијализе: Квантификација и ограничења њиховог утицаја на исходе пацијената у два канадска окружења. Сам. Ј. Киднеи Дис. 1997, 29, 533–540. [ЦроссРеф]

6. Иу, ИЈ; Ву, ИВ; Хуанг, ЦИ; Хсу, КХ; Лее, ЦЦ; Сун, ЦИ; Хсу, ХЈ; Ву, МС Мултидисциплинарна предијализна едукација смањила је болничке и укупне медицинске трошкове у првих 6 месеци дијализе код пацијената на хемодијализи. ПЛоС ОНЕ 2014, 9, е112820. [ЦроссРеф] [ПубМед]

7. Ванг, СМ; Хсиао, ЛЦ; Тинг, ИВ; Иу, ТМ; Лианг, ЦЦ; Куо, ХЛ; Цханг, ЦТ; Лиу, ЈХ; Цхоу, ЦИ; Хуанг, ЦЦ Мултидисциплинарна нега код пацијената са хроничном болешћу бубрега: систематски преглед и мета-анализа. ЕУР. Ј. Интерн Мед. 2015, 26, 640–645. [ЦроссРеф]

8. Хемелгарн, БР; Маннс, БЈ; Зханг, Ј.; Тонелли, М.; Кларенбацх, С.; Валсх, М.; Цуллетон, БФ Асоцијација између мултидисциплинарне неге и преживљавања за старије пацијенте са хроничном болешћу бубрега. Џем. Соц. Непхрол. 2007, 18, 993–999. [ЦроссРеф]

9. Цуртис, БМ; Равани, П.; Малберти, Ф.; Кеннетт, Ф.; Тејлор, Пенсилванија; Ђурђев, О.; Левин, А. Краткорочни и дугорочни утицај мултидисциплинарних клиника поред стандардне нефролошке неге на исходе пацијената. Непхрол. Диал. Трансплант. 2005, 20, 147–154. [ЦроссРеф]

10. Цхен, ПМ; Лаи, ТС; Цхен, ПИ; Лаи, ЦФ; Ианг, СИ; Ву, В.; Цхианг, ЦК; Као, ТВ; Хуанг, ЈВ; Цхианг, ВЦ; ет ал. Мултидисциплинарни програм неге за узнапредовалу хроничну болест бубрега: Смањује трошкове замене бубрега и лечења. Сам. Ј. Мед. 2015, 128, 68–76. [ЦроссРеф]

11. Баилисс, ЕА; Бхардвај, Б.; Росс, Ц.; Бецк, А.; Ланесе, ДМ Мултидисциплинарна тимска нега може успорити стопу опадања бубрежне функције. Цлин. Џем. Соц. Непхрол. 2011, 6, 704–710. [ЦроссРеф] [ПубМед]

12. Флуцк, РЈ; Таал, МВ Која је вредност мултидисциплинарне неге за хроничну болест бубрега? ПЛоС Мед. 2018, 15, е1002533. [ЦроссРеф] [ПубМед]

13. Лин, Е.; Цхертов, ГМ; Иан, Б.; Малцолм, Е.; Голдхабер-Фиеберт, ЈД Исплативост мултидисциплинарне неге код благе до умерене хроничне болести бубрега у Сједињеним Државама: студија моделирања. ПЛоС Мед. 2018, 15, е1002532. [ЦроссРеф] [ПубМед]

14. Хеберт, ЛА; Бхардвај, Б.; Росс, Ц.; Бецк, А.; Ланесе, ДМ Ефекти контроле крвног притиска на прогресивно обољење бубрега код црнаца и белаца. Модификација исхране у студији бубрежних болести Гроу. Хипертензија 1997, 30, 428–435. [ЦроссРеф] [ПубМед]

15. Герстеин, Х.; Иусуф, С.; Манн, ЈФЕ; Хоогверф, Б.; Зинман, Б.; Хелд, Ц.; Фисхер, М.; Волффенбуттел, БХР; Паганс, ЈБ; Рицхардсон, Л.; ет ал. Ефекти рамиприла на кардиоваскуларне и микроваскуларне исходе код људи са дијабетес мелитусом: Резултати студије ХОПЕ и подстудије МИЦРО-ХОПЕ. Истраживачи студије о превенцији срчаних исхода. Ланцет 2000, 355, 253–259.

16. Сирјанен, Ј.; Мустонен, Ј.; Пастернацк, А. Хипертриглицеридемија и хиперурикемија су фактори ризика за прогресију ИгА нефропатије. Непхрол. Диал. Трансплант. 2000, 15, 34–42. [ЦроссРеф]

17. ИВ. НКФ-К/ДОКИ Смернице за клиничку праксу за анемију хроничне болести бубрега: ажурирање 2000. Ам. Ј. Киднеи Дис. 2001, 37, С182–С238. Доступно на мрежи:

18. ИИИ. НКФ-К/ДОКИ Смернице за клиничку праксу за васкуларни приступ: ажурирање 2000. Ам. Ј. Киднеи Дис. 2001, 37, С137–С181.

19. Коппле, ЈД Национална фондација за бубреге К/ДОКИ клиничке смернице за исхрану код хроничне бубрежне инсуфицијенције. Сам. Ј. Киднеи Дис. 2001, 37, С66–С70. [ЦроссРеф]

20. Парвинг, ХХ; Лехнерт, Х.; Броцхнер-Мортенсен, Ј.; Гомис, Р.; Андерсен, С.; Арнер, П. Ефекат ирбесартана на развој дијабетичке нефропатије код пацијената са дијабетесом типа 2. Н. Енгл. Ј. Мед. 2001, 345, 870–878.

21. Свенссон, П.; де Фаире, У.; Слеигхт, П.; Иусуф, С.; Остергрен, Ј. Компаративни ефекти рамиприла на амбулантни и канцеларијски крвни притисак: Подстудија ХОПЕ. Хипертензија 2001, 38, Е28–Е32. [ЦроссРеф] [ПубМед]

22. Национална фондација за бубреге. К/ДОКИ смернице клиничке праксе за хроничну болест бубрега: Евалуација, класификација и стратификација. Сам. Ј. Киднеи Дис. 2002, 39, С1–С266.

23. ДеРозан, Г.; Лоевен, А.; Ђурђев, О.; Лове, Ј.; Кемпстон, Ц.; Бурнетт, С.; Киаии, М.; Тејлор, Пенсилванија; Левин, А. Стадијум хроничне болести бубрега предвиђа сероконверзију након имунизације против хепатитиса Б: Раније је боље. Сам. Ј. Киднеи Дис. 2003, 42, 1184–1192. [ЦроссРеф] [ПубМед]

24. Хермида, РЦ; Цалво, Ц.; Аиала, ДЕ; Домингуез, МЈ; Цовело, М.; Фернандез, ЈР; Мојон, А.; Лопез, ЈЕ. Временски зависни ефекти валсартана на амбулантни крвни притисак код хипертензивних субјеката. Хипертензија 2003, 42, 283–290. [ЦроссРеф]

25. Група Иницијативе за квалитет исхода болести бубрега (К/ДОКИ). К/ДОКИ смернице клиничке праксе за лечење дислипидемија код пацијената са обољењем бубрега. Сам. Ј. Киднеи Дис. 2003, 41, С1–С91.

26. Национална фондација за бубреге. К/ДОКИ смернице клиничке праксе за метаболизам костију и болести код хроничне болести бубрега. Сам. Ј. Киднеи Дис. 2003, 42, С1–С201.

27. Де Зееув, Д.; Ремуззи, Г.; Парвинг, ХХ; Кеане, ВФ; Зханг, З.; Схахинфар, С.; Снапинн, С.; Цоопер, МЕ; Митцх, ВЕ; Бреннер, БМ Протеинурија, мета за ренопротекцију код пацијената са дијабетичком нефропатијом типа 2: Лекције из РЕНТАЛ-а. Киднеи Инт. 2004, 65, 2309–2320. [ЦроссРеф]

28. Група Иницијативе за квалитет исхода болести бубрега (К/ДОКИ). К/ДОКИ смернице клиничке праксе о хипертензији и антихипертензивним агенсима код хроничне болести бубрега. Сам. Ј. Киднеи Дис. 2004, 43, С1–С290.

29. Раинер, ХЦ; Бесараб, А.; Бровн, ВВ; Диснеи, А.; Саито, А.; Писони, РЛ Резултати васкуларног приступа из студије о исходима дијализе и узорцима праксе (ДОППС): Смернице за клиничку праксу Иницијативе за квалитет исхода болести бубрега (К/ДОКИ). Сам. Ј. Киднеи Дис. 2004, 44, 22–26. [ЦроссРеф]

30. Руггененти, П.; Фасси, А.; Илиева, АП; Бруно, С.; Илиев, ИП; Брусеган, В.; Рубис, Н.; Герарди, Г.; Арнолди, Ф.; Ганева, М.; ет ал. Спречавање микроалбуминурије код дијабетеса типа 2. Н. Енгл. Ј. Мед. 2004, 351, 1941–1951. [ЦроссРеф]