Преглед когнитивног тренинга у неуродегенеративним болестима путем компјутеризованих алата и алата виртуелне стварности: Шта знамо до сада, 1. део

Апстракт:

Већина преовлађујућих неуродегенеративних болести као што су Алцхајмерова болест, фронтотемпорална деменција, Паркинсонова болест и мултипла склероза су хетерогене по својим клиничким профилима и основној патофизиологији, иако обично деле присуство когнитивног оштећења које се значајно погоршава током болести.

Неуродегенеративне болести су класа болести које утичу на нормалну функцију централног нервног система, као што су Алцхајмерова болест, Паркинсонова болест, Хантингтонова болест итд. Заједничка карактеристика ових болести је хронично прогресивно оштећење неурона, што доводи до постепеног дегенерација физичких и когнитивних функција пацијента. Међу њима, Алцхајмерова болест је чешћа. Главна манифестација ове болести је губитак памћења, познат и као сенилна деменција.

Како се људски животни век продужава, учесталост неуродегенеративних болести постепено расте, што такође тера људе да обраћају више пажње на однос памћења и неуродегенеративних болести. У медицинским истраживањима је утврђено да многи фактори утичу на памћење, као што су окружење, начин живота, генетика итд. Један од најважнијих фактора је културно образовање. Због тога су људи са високим образовањем мање склони да пате од неуродегенеративних болести него они са ниским културним образовањем. Пошто ће људи са високим културним образовањем имати више размишљања и стимулације у свакодневном животу, ово ће такође промовисати везу и пренос информација између можданих нервних ћелија, побољшати памћење и продужити функцију мозга.

Поред тога, правилна вежба такође може побољшати памћење, не само физичке вежбе, већ и вежбе за мозак. Могу се користити различити начини за стимулацију мозга, као што су читање, учење, игре итд. Ове активности не само да могу стимулисати мозак већ и побољшати самопоуздање и расположење људи како би се људи могли суочити са животом са ентузијазмом.

Укратко, иако неуродегенеративне болести имају велики утицај на когнитивне функције људи, активним начином живота и учењем можемо у потпуности спречити и побољшати утицај ове болести на нас. Обратимо пажњу на културно образовање, вежбајмо, стимулирајмо мозак, задржимо отворен и оптимистичан став, позитивно се суочимо са животом и одржимо своја срца млада. Види се да треба побољшати своје памћење. Цистанцхе може значајно побољшати памћење јер је цистанцхе традиционална кинеска медицина са много јединствених ефеката, од којих је једно побољшање памћења. Ефикасност Цистанцхеа потиче од различитих активних састојака које садржи, укључујући танинску киселину, полисахариде, флавоноидне гликозиде, итд. Ови састојци могу да унапреде здравље мозга на много начина.

Кликните на сазнајте 10 начина за побољшање меморије

Тренутно недостају одрживе фармаколошке опције за когнитивне симптоме у овим клиничким стањима. Последњих година, неколико студија је почело да примењује алате за компјутеризовану когнитивну обуку (ЦЦТ) и виртуелну стварност (ВР) како би покушали да супротставе когнитивни пропадање пацијената током времена.

Међутим, још увек није спроведен дубински преглед литературе о доприносу ових обећавајућих терапијских опција за главне неуродегенеративне болести.

Овај рад извештава о најсавременијим ЦЦТ и ВР студијама усмереним на когнитивна оштећења у најчешћим неуродегенеративним стањима.

Наш двоструки циљ је да укажемо на до сада доступне научне доказе и да подржимо здравствене раднике да узму у обзир ове обећавајуће терапијске алате приликом планирања рехабилитационих интервенција, посебно када приступ редовним и честим болничким консултацијама није лако обезбедити.

Кључне речи: Алцхајмерова болест; когнитивно оштећење; фронтотемпорална деменција; мултипла склероза; неуропсихологија; Паркинсонова болест.

1. Увод

Неуродегенеративне болести као што су Алцхајмерова болест (АД), фронтотемпорална деменција (ФТД), Паркинсонова болест (ПД) и мултипла склероза (МС) су приоритет јавног здравља широм света са огромним медицинским, психолошким и економским последицама.

Њихова преваленција и инциденција су драматично порасли са годинама током последњих деценија, а очекује се да ће наставити да расту због постепеног пораста просечне дужине живота у већини земаља [1].

Неуродегенеративне болести су хетерогене по својим клиничким профилима и основној патофизиологији, иако обично деле присуство значајног когнитивног оштећења. Време и тачност дијагнозе су кључни фактори, јер би омогућили планирање правовременог и одговарајућег управљања когнитивним дефицитима.

Како тренутно нису доступни ефикасни фармаколошки третмани за когнитивне симптоме у овој клиничкој домени, последњих година су различите студије почеле да истражују потенцијални допринос компјутеризованог когнитивног тренинга (ЦЦТ) и алата виртуелне стварности (ВР) у контрастирању когнитивног пропадања пацијената (видети нпр. систематски преглед Хила и његових колега [2], са посебним фокусом на благо когнитивно оштећење и деменцију).

Чак и ако се употреба ових даљинских алата од самог почетка сматрала обећавајућом терапијском опцијом, тешка пандемија ЦОВИД-19 показала је суштинску потребу да се планирају даљинске интервенције које спроводе пацијенти и неговатељи без потребе да они стално одлазе у болнице и клинике.

Након представљања најистакнутијих неуропсихолошких карактеристика главних неуродегенеративних болести које се овде разматрају, овај детаљни преглед извештава о најсавременијим ЦЦТ и ВР студијама које циљају на когнитивно оштећење у овим клиничким стањима.

Наш двоструки циљ је да размотримо оно што је до сада урађено на терену и да истакнемо како ове терапеутске опције могу помоћи здравственим радницима да ефикасније управљају когнитивним дефицитима који карактеришу профиле пацијената уз значајно смањење броја посета клиникама.

1.1. Неуропсихолошки профили главних неуродегенеративних болести

Алцхајмерова болест (АД) је неуродегенеративни поремећај који представља високо онеспособљавајући поремећај који представља више од 60% дијагноза деменције међу старијим особама широм света.

Неурофизиологију АД углавном карактерише екстраћелијска акумулација амилоидних пептидних плакова и интрацелуларних неурофибриларних чворова који садрже фосфорилисани тау протеин онкортикалне и субкортикалне регионе [3].

Ове физиолошке абнормалности подривају церебрални интегритет, узрокујући глобалну атрофију беле и сиве материје која укључује фронталне регионе, цингулат и темпорални кортекс и праекунеус, селективну атрофију хипокампуса и повећан волумен коморе [4,5].

Међутим, чини се да веза између повећања амилоидних плакова и манифестација главних когнитивних дефицита који типично карактеришу профиле пацијената није тако директна, пошто су третмани усмерени на смањење акумулације амилоида релативно бескорисни у контрастном когнитивном опадању [6,7].

Прве неурофизиолошке абнормалности утичу на структуре медијалног темпоралног режња укључене у памћење [8], семантичко проналажење [9] и просторну обраду [10]. Као резултат тога, ране когнитивне промене типично укључују прогресивни губитак памћења, смањену визуелно-просторну пажњу и топографску дезоријентацију [11–13], посебно код раног почетка АД [14].

Затим се прогресија болести шири у великим размерама [15], изазивајући антероградну амнезију [16] и значајно оштећење у области извршних функција [17]. Током раних фаза стања, није тривијално разликовати АД од претклиничких манифестација које захтевају пажњу као што је благо когнитивно оштећење (МЦИ) [18,19].

АД когнитивни дефицити и коморбидитет са неуропсихијатријским поремећајима као што су депресија, анксиозност, агресивност и дезинхибиција у великој мери утичу на квалитет живота (КоЛ) и пацијената и неговатеља [20,21].

Чини се да очување аутономије у обављању инструменталне активности свакодневног живота и интервенција за побољшање когнитивних функција директно утиче на побољшање резултата квалитета живота [20,22].

Дефинитивни лек за АД још увек није пронађен, пошто је етиологија још увек непозната, а патогенеза нејасна [23]. Из тог разлога, главни терапијски протоколи могу само да покушају да ублаже прогресију болести смањењем симптома или одлагањем њиховог почетка како би се одржао довољан ниво физичког, психолошког и социјалног функционисања [24].

Обично су такве интервенције дизајниране да побољшају индивидуално понашање усмерено ка циљу и захтевају активно учешће неговатеља и стручњака [25]. Фронтотемпорална деменција (ФТД) је неуродегенеративни поремећај који дели различите клиничке аспекте са АД.

Диференцијална дијагноза није тривијална у најранијим фазама прогресије болести, а алати когнитивног скрининга као што је Мини-Ментал Стате Екаминатион (ММСЕ) нису довољно осетљиви да разликују ФТД и АД [26].

Главне разлике у домену понашања односе се на губитак друштвене и личне свести и присуство стереотипних репетитивних понашања у ФТД [27,28], док на когнитивној страни недостаје значајно погоршање памћења.

Епизодична и аутобиографска сећања су релативно добро очувана пошто код ФТД није забележено погоршање хипокампуса, посебно у раним фазама [29,30].

Важно је да се ФТД развија раније и напредује брже од АД [31,32], чинећи ефикасан дијагностички процес још важнијим за ово стање. Клиничке манифестације ФТД су хетерогене и укључују прву разлику између бихејвиоралне варијанте (бвФТД) и примарне прогресивне афазије (ППА), при чему је друга даље подељена на семантичке (свППА), нефлуентне (нфвППА) и логопеничне (лвППА) варијанте.

Варијанта понашања (бвФТД) карактерише се пропадањем фронталног и префронталног кортекса који одређују абнормалности у понашању и оштећења извршних функција, радне меморије и социјалне когниције [33–35]. Што се тиче ППА, његову семантичку варијанту (свППА) карактерише дегенерација леви предњи, средњи и доњи темпорални кортекс [36,37].

Главни когнитивни симптоми свППА укључују губитак семантичке меморије у вербалном и невербалном домену, оштећено разумевање речи и потешкоће у препознавању имена и лица познатих људи.

Поремећаји у обављању невербалних задатака сугеришу постепено нарушавање концептуалног система знања, а не стање везано за чисто језик [38]. Нефлуентну/аграматичку варијанту (нфвППА) карактерише кортикална атрофија у левом доњем фронталном гирусу, премоторном кортексу , а антериор инсула [39] и њени главни когнитивни дефицити су евидентни у аграматичком говору, у разумевању синтаксички сложених реченица и апраксији говора, док су разумевање једне речи и семантичко знање обично очувани [30,40].

Логопедски ППА (лвППА) карактерише атрофија левог задњег темпоралног кортекса и доњег паријеталног режња, што резултира аномијом, дисфлуентношћу, отежаним понављањем реченица и оштећењем фонолошког и синтаксичког нивоа лексичке обраде [30](Горно-Темпини ет ал., 2011). Паркинсонову болест (ПД) карактерише углавном моторно оштећење укључујући тремор, акинезију, ригидност и постуралну нестабилност.

Сада је добро утврђено да су когнитивни пад, као и тешка емоционална обрада, главни инвалидни симптом ПД [41–43]. У многим случајевима, оштећење у когнитивном домену може се типично класификовати као потпуни МЦИ [44].

Неуропсихолошка процена когнитивног домена код пацијената са ПД обично истиче благе до умерене дефиците у визуелно-просторном домену, пажњи и радној меморији (ВМ), а опште смањење извршних функција [45] такође доводи до значајних симптома понашања.

Пошто ове промене имају значајан утицај на трошкове здравствене заштите и квалитет живота (КоЛ) пацијената и њихових старатеља [46], приоритет је идентификовати ефикасне стратегије интервенције за успоравање когнитивног погоршања.

У ту сврху, фармаколошки третмани нису успели у решавању и ублажавању когнитивних симптома код пацијената са ПД [47,48], док је низ нефармаколошких приступа, који се састоје од когнитивне стимулације и/или неинвазивне стимулације мозга [49], привукао све веће интересовање. током последњих неколико година.

Слично ПД, пацијенти са мултиплом склерозом (МС) често су погођени когнитивном дисфункцијом [50–52], поред истакнутих моторичких и неуропсихијатријских дефицита [53].

Конкретно, когнитивно оштећење се примећује у брзини обраде и пажњи, извршним функцијама, памћењу, па чак и неким аспектима језика [54]. Такве промене штете квалитету живота пацијената.

1.2. Неуропсихолошки профили главних неуродегенеративних болести

Да би се одложио почетак когнитивних симптома и успорио когнитивни пад, откривено је да су компјутеризовани когнитивни тренинзи и виртуелна стварност корисни алати [2,55]. Компјутеризовани когнитивни тренинг (ЦЦТ) се обично заснива на протоколима у којима су задаци имали за циљ да побољшају и тренирају когнитивне способности. функције се обављају помоћу електронских уређаја као што су рачунари, таблети и/или паметни телефони [56–59].

Виртуелна реалност (ВР) и проширена стварност (АР) су посебне врсте ЦЦТ-а. У ВР, субјекти ступају у интеракцију са компјутерски генерисаним окружењима које су изградили истраживачи да контролишу променљиве животне средине и симулирају мултимодална искуства [60].

ВРпротоколи се могу разликовати по врсти активности која се обавља и технологији која је усвојена да би се обезбедило мање или више имерзивно окружење [61]. Виртуелна стварност која није импресивна (ВР) се састоји од компјутеризованих протокола који симулирају реална окружења на 2Д екранима.

Насупрот томе, термин потпуно имерзивна виртуелна стварност (ВР) односи се на компјутерску симулацију која замењује спољашњи сензорни свет субјеката тродимензионалним вештачким окружењем у којем субјекти могу да се крећу или комуницирају као да је стварно окружење [62] .Ово урањање се може постићи коришћењем дисплеја монтираних на главу (ХМД) или посебних просторија са вештачким окружењем пројектованим на зидовима и уређајима за хватање покрета као у систему Цаве Аутоматиц Виртуал Енвиронмент (ЦАВЕ) [63].

Тренутно, интеракције са виртуелним окружењима у ВР-у су посредоване усвајањем уређаја који прикупљају моторне одзиве (тј. дугмади) или сензора који прикупљају кретање делова тела (тј. камера за снимање покрета, акцелерометри и праћење очију), али будућа примена интерфејси мозак-рачунар као контролни уређаји могу потенцијално довести до виших нивоа урањања у ВР [64].

У АР, додатни компјутеризовани објекти се симулирају прекривени реалним окружењем које се посматра кроз ХМД, специјалне наочаре или друге уређаје као што су паметни телефони како би се стимулисала интеракција са симулираним објектима или интегрисале симулиране карактеристике на стварним објектима без потребе за изградњом потпуно симулираног виртуелног окружења [65 ,66].

2. Материјали и методе

Да бисмо осигурали поновљивост нашег истраживања, на основу смерница за преглед прегледа које су предложили Арксеи и О'Маллеи [67], ми:

1. Идентификовали смо наше истраживачко питање као „Шта је до сада познато из постојеће литературе о ЦЦТ и ВР студијама које циљају на когнитивна оштећења код најчешћих неуродегенеративних стања?“ Посебно смо имали за циљ да укажемо на научне доказе који су тренутно доступни за пружање подршке здравственим радницима да узму у обзир ове обећавајуће терапеутске алате приликом планирања рехабилитационих интервенција.

2. Идентификоване релевантне студије које би биле што је могуће свеобухватније у одговору на наше централно истраживачко питање. У ту сврху усвојили смо стратегију која је подразумевала потрагу за истраживачким доказима преко различитих извора (електронске базе података, референтне листе, ручно претраживање кључних часописа). У првом кораку, извршили смо претрагу засновану на ЕБСЦО, ГооглеСцхолар и ПубМед-у користећи ове специфичне комбинације кључних речи: „Когнитивни тренинг“ ИЛИ „Обука виртуелне стварности“ „Обука проширене стварности“ ИЛИ „телерехабилитација“ И „Алцхајмерова болест“ ИЛИ „ фронтотемпорална деменција" ИЛИ "Паркинсонова болест" ИЛИ "мултипла склероза".

Пошто смо били заинтересовани да истражујемо најновије доказе, фокусирали смо нашу претрагу литературе на чланке који су објављени између 2015. и 2020. Међутим, укључили смо и раније објављене чланке кад год је било потребно да разјаснимо информације које су произашле из новијих студија. Сукцесивно, преглед је даље проширен узимањем у обзир свих релевантних чланака наведених у референцама сваког рада

3. Одабрали смо студије које усвајају критеријуме за укључивање и искључивање, на основу нашег специфичног истраживачког питања. Анализа је првенствено била фокусирана на студије које извештавају о детаљима о когнитивном тренингу, карактеристикама пацијената, присуству/одсуству когнитивних симптома, дизајну студије, експерименталним протоколима, квантификацији параметара тренинга од интереса (у смислу дужине и учесталости тренинга) и података о сликама мозга, где је доступно. Искључили смо истраживања на здравим субјектима и/или спроведена на животињама које нису људи. Коначно, дупликати и/или сувишни ресурси у базама података су уклоњени. Слика 1 приказује следећи дијаграм тока.

4. Нацртао наше податке, сумирајући релевантне аспекте наших одабраних студија. Забележени су следећи подаци: Аутори, Година објављивања, Величина узорка, Дијагноза клиничког узорка, Средња старост узорка, Трајање интервенције/обуке, Врста студије, Врста експерименталног контролног стања или групе, Коришћени когнитивни тренинг, Главни резултати , Трајање и присуство праћења (видети табеле 1 и 2).

5. Сажели смо и пријавили наш наративни приказ налаза, организујући литературу тематски према првом критеријуму (тип неуродегенеративног поремећаја) и обезбеђујући други критеријум (врста ЦЦТ и ВР обуке/интервенције).

3. Резултати

3.1. Алцхајмерова болест (АД)

3.1.1. Компјутеризована когнитивна обука (ЦЦТ)

Интервенције когнитивног тренинга (ЦТ) су засноване на протоколима посебно дизајнираним да смање дегенерацију когнитивних функција углавном оштећених у АД, као што су памћење, пажња и решавање проблема ради обнављања индивидуалне глобалне функционалности [68].

Интервенције когнитивне обуке у АД су вредне. Њихова ефикасност у одлагању оштећења и побољшању глобалног когнитивног функционисања је документована у неким студијама [69–71]. Друге студије нису показале позитиван ефекат. Међутим, когнитивни тренинг би могао бити проблематичан јер би лоши резултати могли бити повезани са смањеним терапијским ангажманом, повећањем фрустрације и депресије [72].

Током последње деценије, лакши приступ електронским уређајима и потреба за терапијом велике популације условили су широку употребу ЦЦТ-а као технолошке помоћи, посебно у случајевима кућне терапије (или телерехабилитације) за пацијенте везане за кревет [73] или у случају пандемијских догађаја који су захтевали друштвену изолацију [74].

Употреба ЦЦТ за когнитивну рехабилитацију и лечење психијатријских болести је контроверзна [75–79]. Прво, постоје забринутости око сукоба интереса компанија које саветују своје производе да прецене њихову ефикасност у комерцијалне сврхе [80].

Штавише, друга кључна питања у демонстрирању ефикасности ЦЦТ-а су велики избор методологија и мера исхода у студијама [81], и још увек је нејасно да ли су ефекти на когницију продужени током дугог временског периода или могу да појачају спознају само на кратко време након завршетка обуке [82,83]. Међутим, недавна мета-анализа 12 рандомизованих контролисаних студија показала је да ЦЦТ може значајно побољшати когнитивне функције, посебно у домену меморије са мањим степеном у домену пажње, језика и извршних функција пацијената са благим АД и МЦИ [84].

Примећено је да су различити ЦЦТ протоколи ефикаснији код пацијената са МЦИ и раном стадијумом АД у поређењу са другим неуродегенеративним стањима и здравим особама [81,85].

Когнитивне интервенције које циљају на рану фазу АД су посебно ефикасне [68,86] јер су у тој фази когнитивне функције нарушене, али и даље показују преосталу функционалност. Алесцио-Лаутиер и колеге [87] су користили компјутеризоване задатке памћења визуелног препознавања и задатке визуелно фокусиране пажње заједно са семантичким задатком на папиру са оловком код пацијената са благим АД.

Потешкоћа њиховог ЦЦТ протокола била је постављена на индивидуалне потребе сваког пацијента да се смањи узнемиреност и максимизира позитивна повратна информација која утиче на терапијске исходе [72].

Након 15 сесија тренинга (од 90 до 120 минута сваке две недеље), приметили су побољшања у резултатима Мини-Ментал Стате Екаминатион (ММСЕ), памћењу и вербалној течности, док је контролна група показала пад у перформансама.

Цавалло и колеге [88] усвојили су ЦЦТ протокол који укључује задатке који су циљали на различите когнитивне функције оштећене у раном стадијуму АД (тј. памћење, пажња, извршне функције и језик) и чија је тежина била прилагођена перформансама сваког пацијента.

Укупно 80 пацијената у раном стадијуму АД је регрутовано и подељено у активну и контролну групу. Структурирани ЦЦТ протокол је даван активној групи током 30 минута, 3 дана недељно, током 12 недеља.

Контролна група је обављала неструктуриране опште компјутеризоване задатке (нпр. читање чланака, слушање музике, гледање видео записа) у исто време и са истом фреквенцијом као и активна група.

Након периода обуке, пацијенти у активној групи су показали значајна побољшања у различитим неуропсихолошким мерама које укључују различите когнитивне функције од контролне групе. Овај образац је био стабилан током 6-месечног праћења. Оно што је најважније, у неким задацима који се односе на извршне функције и памћење, учинак пацијената у активној групи се повећао након тренинга.

Насупрот томе, учинак пацијената у контролној групи опадао је током времена. Овај образац сугерише да би структурисана компјутеризована когнитивна интервенција могла да одложи когнитивни пад и побољша когнитивне функције код раних пацијената са АД.

Још једно отворено питање односи се на трајање корисних ефеката изазваних ЦТ. Већина интервенција није трајала дуже од шест месеци, тако да се мало зна о дејству ових програма на пацијенте са АД након шест месеци лечења.

У недавној студији Родригез-Море и колега [89], аутори процењују, на узорку од тридесет девет пацијената са АД, ефикасност дванаестомесечног Свеобухватног програма когнитивног тренинга (ЦПЦТ) који се састоји од скупа когнитивних стимулација, интервенција у активностима свакодневног живота (АДЛ) и моторичком тренингу у трајању од 12 месеци.

Сви пацијенти су процењени на почетку иу тромесечним интервалима путем ММСЕ, Кембриџ когнитивног прегледа (ЦАМЦОГ), Лаутонове инструменталне скале активности свакодневног живота (ИАДЛ) и скале глобалног погоршања (ГДС).

Аутори нису пронашли знаке менталног опадања између основне и 12-месечне фазе јер није било значајних разлика у ММСЕ, ИАДЛ и ГДС евалуацијама.

На основу тога, аутори су закључили да ЦПЦТ проширује корист од нефармаколошких интервенција за пацијенте са АД на дванаест месеци и да би његова примена могла пружити рођацима пацијената извесну гаранцију у погледу одлагања болести.

Кључно питање је да се обезбеде ефикасне континуиране терапије за стимулисање когниције пацијената. Са сарадњом неговатеља, могуће је администрирати користан, јефтин и једноставан ЦЦТ директно код куће.

Ефикасност дневног ЦЦТ-а на способност употребе таблета приметили су Имбеаулт и његове колеге [90]. Они су прилагодили интервенцију на пацијенту са АД са тешким епизодним дефицитом памћења у једној студији случаја. Пацијент је обучен да користи таблет за заказивање измишљених састанака и, коначно, да буде тестиран заказивањем и учешћем у стварним.

Штавише, пацијент је побољшао своју способност да користи друге различите апликације на таблету и пријавио смањене проблеме у свакодневном животу и побољшање способности памћења од када је таблет уведен. Ова студија је сугерисала утицај апликација за преносне таблете и паметне телефоне на глобална функционална побољшања [91,92].

Лизио и његове колеге су открили неуропсихолошка побољшања коришћењем друге ЦЦТ батерије у кући [93]. Њихов протокол се састојао од 7 различитих задатака који су укључивали различите когнитивне функције, укључујући визуомоторичке функције, визуелно-просторне и планирање фронталних извршних функција, краткорочно визуелно-просторно епизодно памћење, визуелно-просторну пажњу и задатак централног извршног функционисања који се администрира у облику озбиљних игара [94,95].

Након 15 дана свакодневне обуке, учесници су показали побољшање тачности и времена реакције у свим задацима. Администрација ЦЦТ-а у облику иПад игре засноване на меморији је повезана са већим ангажовањем пацијената са аМЦИ, показујући снажна епизодна побољшања памћења, заједно са већим самопоуздањем. -поуздање, самооцењивање способности памћења и мотивација [96].

Недавни систематски преглед ефикасности телерехабилитације код куће [97] показао је да су њени ефекти на когнитивне способности упоредиви са конвенционалним интервенцијама лицем у лице, наглашавајући потребу за даљим истраживањем са упоредивим методологијама и мерењима како би се показало да је третман код куће валидан. алтернатива класичним третманима.

For more information:1950477648nn@gmail.com