Старост и ризик за нежељене клиничке исходе зависан од ЕГФР Ⅱ

Старост и повезаност између еГФР и морталитета од свих узрока Релативна повезаност (однос опасности)

У студији ЦКД-ПЦ, крива прилагођеног односа ризика повезаног са прогресивно нижим еГФР у односу на константну референтну вредност постала је мање стрма (тј. повећана у мањој мери) са старијим годинама [3]. Однос релативне стопе морталитета (еГФР 45 наспрам 80 мЛ/мин/1,73 м2) опадао је са порастом старости (Слика 2, горњи десни панел). Користећи уобичајени референтни еГФР од 80 мЛ/мин/1,73 м2 за сваку старосну категорију, прилагођени омјер ризика за смртност је почео значајно да расте када је еГФР био приближно<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.

КЛИКНИТЕ ОВДЕ ДА ДОБИЈЕТЕ ЦИСТАНЦХ ЗА ЗДРАВЉЕ БУБРЕГА

Још једно питање које треба узети у обзир приликом извештавања о релативним мерама је да релативне асоцијације зависе од избора референтне категорије. Ако се сложимо да еГФР опада са старијим годинама, требало би да користимо референтну категорију еГФР прилагођену узрасту. Уместо да се користи заједнички референтни еГФР за све узрасте [3], поновна анализа података који су променили референтну категорију унутар сваке старосне групе постигла је очигледно различите резултате: омјер ризика за морталитет се повећао на сличан начин када је праг ЦКД био повећан са 60 на 75 мЛ/мин/1,73 м2 код појединаца старости 18–54 године, одржаван једнак 60 мЛ/мин/1,73 м2 код оних од 55–64 године и смањен на 45 мЛ/мин/1,73 м2 код старијих већу или једнаку 65 година [14]. Када се користе релативне мере повезивања, избор референтне категорије је битан.

Апсолутна стопа

У студији ЦКД-ПЦ [3], крива апсолутне стопе морталитета повезана са нижим еГФР била је стрмија са старијим годинама, што сугерише да су разлике у стопама морталитета које су повезане са прогресивно нижим еГФР биле веће код старијих него у млађим старосним категоријама. На пример, разлика у стопама морталитета између еГФР од 45 наспрам 80 мЛ/мин/1,73 м2 била је 27,2 смрти на 1000 човеко-година за старост већу од или једнаку 75 година и 9,0 смртних случајева на 1000 особа- године за узраст 18–54 године (сл. 2, горњи панели). Поређење разлика у стопама морталитета (брзине уместо удаљености) између старосних група је проблематично [14], јер се морталитет повећава са годинама, што резултира различитим основним ризицима морталитета међу старосним групама. Поред тога, импликација да млада особа (рецимо 40-годишњак) умире у наредних 10 година се веома разликује од смрти старије особе (80-годишњака) у наредних 10 година . Коначно, стопе морталитета су ретко константне [20].

Апсолутни ризик

Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 година (сл. 4, горњи панел). Слика 5 приказује дистрибуцију 5-годишњег ризика према типу догађаја (дисхрана и отказивање бубрега) преко старости се третира као континуирана варијабла. Однос између старости и ризика од 5- године био је само незнатно измењен нивоима еГФР од 45–59 и 60–89 мЛ/мин/1,73 м2 код старијих особа са нормалном или благом албуминуријом (већина старијих особа са ХББ према према актуелним критеријумима еГФР; слика 4, доњи панел) [7].

Слика 2: Релативне и апсолутне стопе смрти и ЕСКД повезане са еГФР према старосним категоријама (ЦКД-ПЦ студија). ЕСКД је дефинисан као почетак дијализе, трансплантације бубрега или смрт кодирана као последица болести бубрега осим акутне повреде бубрега. Подаци су из студије ЦКД-ПЦ [3]. Леви панели: апсолутни морталитет (горе) и стопе ЕСКД (доле) повезане са еГФР од 45 наспрам 80 мЛ/мин/1,73 м2 у свим старосним категоријама. Десни панели: разлике и односи стопа морталитета (горе) и стопа ЕСКД (доле) повезане са променом еГФР са 45 на 80 мЛ/мин/1,73 м2.

неуспех Релативна повезаност (однос опасности)

Подаци из ЦКД-ПЦ студије показују да су релативни ризици ЕСКД са нижим еГФР били упоредиви у свим старосним категоријама, са изузетком нешто јаче повезаности у најмлађој старосној групи са еГФР од 41–51 мЛ/мин/1,73 м2 [3 ]. Шта значи овај очигледан недостатак доказа о интеракцији? У поређењу са референтним еГФР од 80 мЛ/мин/1,73 м2, ниво еГФР од<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?

Апсолутна стопа

У истој студији, аутори су пријавили средње стопе инциденције за ЕСКД према еГФР унутар сваке старосне категорије [3]. Стопе ЕСКД су биле близу 0 за еГФР веће или једнаке 60 мЛ/мин/ 1,73 м2 и могу се проценити само када је еГФР био испод 45 мЛ/мин/1,73 м2, посебно за старије појединци: 23.0 и 9,8 случајева на 1000 човеко-година за узраст 65–74 и више од или једнако 75 година, респективно [3]. Разлика у стопи ЕСКД повезана са еГФР од 45 наспрам 80 мЛ/мин/1,73 м2 изгледа да је мања са повећањем старости (на пример, 45,1 наспрам 8,0 случајева на 1000 човеко-година за старост већу или једнаку 75 у односу на 18–54 године; Слика 2, доњи панели), иако „разлике у апсолутном ризику нису биле значајне осим за ограничени опсег ГФР у коме је прилагођена просечна стопа инциденције ЕСКД била виша у најмлађој старосној групи“ [3]. Док правилно тумачење релативних опасности захтева информације о апсолутним мерама појаве болести, треба имати на уму да су аутори пријавили стопе, а не ризике. Стопа је „брзина“ и стога пружа само индиректне информације о апсолутним ризицима у временском интервалу. Процене апсолутнеризик од отказивања бубрегаће нам помоћи да боље разумемо утицај смањеног еГФР наисход затајења бубрегапреко старосних група.

Апсолутни ризик

Иако се релативна опасност од ЕСКД драматично повећава са нижим еГФР без обзира на старост, апсолутнаризик од отказивања бубрегапостаје све мањи са старијим годинама. Узимајући у обзир старије особе са нормалном или благом албуминуријом, чак и ако је релативни ризик од ЕСКД већи за еГФР од 45–59 у односу на 60–89 мЛ/мин/ 1,73 м2, апсолутни ризици од отказивања бубрега након 5 година су веома низак (до 0.1%) и стога од сумњивог клиничког значаја (Слика 3, доњи панел). Супротно томе, 5-годишњи апсолутни ризик од смрти је веома висок (9,7% и 7,3% међу људима 65–74 године, респективно; слика 3, горњи панел) [7]. Фокусирајући се на релативне мере, можда ћемо бити ометени приметивши да је {{20}}годишњи ризик од отказивања бубрега отприлике један до два пута већи код људи са еГФР 45–59 у односу на 60–89 мл/мин/ 1,73 м2 до старости од 80 година, а затим може бити нижа након 80 година (Сл. 5, десна табла). Међутим, посматрајући опсег ризика од два догађаја (ознаке на и-оси) видимо шта је заиста важно: код старијих људи са нормалном или благом албуминуријом са старијом животном доби ризик од смрти у 5-години повећава се са 5% на 100%, док се 5-годишњи ризик од отказивања бубрега креће између 0,01% и 0,1%, без обзира да ли је еГФР изнад или испод 45 мЛ/мин/1,73 м2.
За илустрацију, вратимо се на пример бицикла. Претпоставимо да постоје два пара бициклиста, један од 65 година и један од 85 година. За сваки пар бициклиста, једна особа има еГФР од 45–59 мЛ/мин/1,73 м2 и једна 60–89 мЛ/мин/1,73 м2. Особа са нижим еГФР путује брже ка било ком догађају. Међутим, локација сваког пара бициклиста у путањи болести зависи од старости. У било ком временском хоризонту од временског порекла када се процењују еГФР и старост, старији парови ће прећи дужи пут у трајекторији морталитета (већа је вероватноћа да ће умрети) и минимално растојање на путањи ка отказивању бубрега (прећи ће мали део пута каинсуфицијенција бубрега). Млађем пару ће се догодити супротно (слика 6).

Треба напоменути да апсолутне мере зависе од многих фактора, које треба пажљиво размотрити приликом тумачења налаза студије [3, 7]. На пример, ЦКД-ПЦ студија је проценила апсолутне стопе за дату вредност еГФР унутар старосне категорије користећи регресионе моделе. Процена брзине (тј. процена брзине) не мора да узима у обзир конкурентске догађаје. Међутим, ризици се не могу извести из стопа директно у присуству конкурентских ризика. Канадска студија је објавила апсолутне ризике, укључујући конкурентне ризике, стратификоване према еГФР и старости. Поред тога, популација која се проучава, а тиме и основни ризици, разликују се у две студије. Канадска студија је користила податке засноване на популацији и укључивала је људе са ЦКД дефинисаном као одрживи еГФР испод прага дуже од 3 месеца (у складу са препоруком смерница [21]), а њене главне анализе биле су фокусиране на старије особе са нормалном или благом албуминуријом, за о коме се расправља о дефиницији ХББ. Студија ЦКД-ПЦ укључивала је општи и висок кардиоваскуларни ризиккохорте као и кохорте са ЦКД (нејасно је да ли је ЦКД дефинисан као трајно смањење еГФР испод прага током одређеног временског периода), а само 7,3% учесника ЦКД-ПЦ било је 75 година или више. Коначно, у студији ЦКД-ПЦ, ЕСКД није била свеобухватна дефиниција затајења бубрега. Избор избегавања замене бубрега и избора конзервативног лечења бубрежне инсуфицијенције је чешћи у старијој доби [18].

Слика 4: Релативни и апсолутни ризици од смрти и отказивања бубрега након 5 година, према основном еГФР и старосним категоријама (65–69, 70–74, 75–79, више од или једнако 80 година) код људи са нормалном/благом албуминуријом . Ова бројка је из Лиу ет ал., Обрачун старости у дефиницији хроничне болести бубрега (2021), уз дозволу ЈАМА Интерн Мед [7].Ризици од отказивања бубрега(КФ) и смрт у доби од 5 година према индексу еГФР (основни еГФР) и старости код старијих особа са нормалном/благом албуминуријом.