Циљеви крвног притиска у ЦКД 2021: Дебакл са смерницама без краја

АПСТРАКТАН

Године 2021. објављене су две ажуриране клиничке смернице које обезбеђујуупутства о крвном притиску(БП) мете за људе са хроничном болешћу бубрега (ЦКД).Обољење бубрега: Побољшање глобалних резултата(КДИГО) је ажурирао своју Смерницу клиничке праксе за лечење БП-а у ЦКД за 2012.Различити систолни крвни притисак(СБП) и дијастолни крвни притисак (ДБП) циљне вредности за ЦКД (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 мг/г или без патолошке албуминурије) замењени су једним бројем: циљ СБП од<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Кључне речи: циљни крвни притисак,хронична болест бубрега, Европско кардиолошко друштво, смернице, хипертензија

КОЛИКО ЈЕ ТРЕБА ДА ЦИСТАНЦХЕ проради?

Око 850 милиона људи широм света имахронична болест бубрега (CKD) and >80% њих има хипертензију [1]. Велики део људи са хипертензијом, чија је распрострањеност широм света 2000. године процењена на 972 милиона, можда има истовремену ХББ. Смртност од ЦКД се брзо повећава и предвиђа се да ће постати пети водећи глобални узрок смрти до 2040. године и други водећи узрок смрти пре краја века у неким земљама са дугим животним веком [2, 3]. Предузимање радњи како би се спречило да се ове прогнозе остваре је главни приоритет здравствене заштите [4]. Кардиоваскуларна смрт је један од највећих фактора који доприносе морталитету код ХББ [5]. Према томе, постављање циљева за контролу крвног притиска (БП) у ЦКД ће утицати на ризик од преране смрти за стотине милиона људи широм света и има потенцијал да утиче на главне узроке смрти у наредним деценијама. Међутим, главна тела за смернице се не слажу о циљевима крвног притиска за ЦКД [6, 7]. Тако ће се ситуација која је 2019. на страницама ЦКЈ назвала хаотичном, опстати иу новој деценији [8]. Иако може постојати оправдање за смернице генерисане у различитим временима које испитују различите доказе да би се предложили/препоручили различити циљеви БП, мало је оправдања за две смернице објављене током 5 месеци користећи исте доказе за пружање веома дивергентних препорука.

СЛИКА 1:Различити терапеутски циљеви у ЦКД пацијенатакао што предлажу или препоручују старије (2012–18) или новије (2021 или недавно ажуриране) смернице. (А) Старије смернице: КДИГО Смернице за клиничку праксу из 2012. за управљање крвним притиском код хроничне бубрежне болести, 2017. АЦЦ/АХА смернице и 2018. ЕСЦ/ЕСХ смернице. (Б) Смернице КДИГО и ЕСЦ 2021 и Смернице АЦЦ/АХА 2017 још увек нису ажуриране и стога се сматра да остају актуелне. Имајте на уму да се терапеутски циљеви разликују између смерница, чак и између две смернице објављене 2021. Плава боја колона представља циљни крвни притисак. Појединачне нумеричке вредности црвеном бојом представљају највеће вредности три смернице за исти концепт (систолни или дијастолни БП), наранџастом су средње вредности, а зеленом најниже вредности од три смернице за исти концепт. Панел (А) је прилагођен из [8]. КДИГО мете су предложене за ЦКД без дијализе, без трансплантације. За примаоце трансплантације бубрега, циљеви КДИГО 2021 БП су само скромно модификовани на<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

У 2021. години, две главне смернице ажуриране су претходне (из 2012. и 2018. године) препоруке за циљеве крвног притиска за људе са хроничном бубрежном болести: Болест бубрега: побољшање глобалних исхода (КДИГО) 2021. Упутство за клиничку праксу за управљање крвним притиском код хроничне болести бубрега [6] и Клиничке смернице Европског кардиолошког друштва (ЕСЦ) 2021 о превенцији кардиоваскуларних болести у клиничкој пракси [7]. Обе нове смернице пружају поједностављену поруку која ће фаворизовати усвајање и имплементацију. Нажалост, предложени/препоручени циљеви систолног крвног притиска (СБП) били су мањи за до 20 ммХг. Ово ствара конфузију и омета имплементацију. Постоји хитна потреба да се постигне консензус о таквим основним питањима као што је БП циља за стотине милиона људи са ЦКД.

ОД КДИГО 2012 ДО КДИГО 2021 СМЈЕРНИЦЕ КЛИНИЧКЕ ПРАКСЕ ЗА УПРАВЉАЊЕ КРВНИМ ПРИТИСКОМ КОД ХББ Смјерница КДИГО из 2012. имала је релативно сложен скуп циљева крвног тлака на основу присуства или одсуства дијабетеса или патолошке албуминурије [тј. > 30 мг/г] за одрасле са ЦКД који нису на дијализи (слика 1А) [9]: • Препорука: недијабетичар, УАЦР<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

То јест, за КДИГО 2012, крвни притисак од 140/90 ммХг је био адекватан за пацијенте са недијабетичком, нормоалбуминуријском ЦКД. Није било препорука за пацијенте на дијализи, док су трансплантирани имали исти циљ као пацијенти са патолошком албуминуријом [9]. Смерница КДИГО 2021 има једноставнију поруку: „Предлажемо да се одрасли са високим крвним притиском и ЦКД лече циљаним СБП од<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 г, на дијализи или примаоци трансплантације бубрега су искључени. У подгрупи пацијената са ЦКД, постигнути крвни притисак у 1 години био је 123,3 ± 0.4/66,9 ± 0,3 ммХг наспрам 136,9 ± 0.4/73,8 ± {{ 16}}.3 ммХг [11]. Код пацијената са ЦКД, након средњег праћења од 3,3 године, однос ризика за примарни композитни кардиоваскуларни исход био је 0.81 [95% интервал поверења (ЦИ) 0.63–1. {{30}}5] и за смрт од свих узрока био је 0,72 (95% ЦИ 0,53–0,99), али пацијенти са циљним СБП од<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Табела 1. Стандардизовани услови за канцеларијско мерење БП

Табела 1. Наставак

Табела 2. Научна друштва која подржавају ЕСЦ 2021 СБП циљ од<140–130 mmHg for people with CKD

За примаоце трансплантације бубрега, циљеви крвног притиска су само скромно модификовани<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >80 година старости не би започели фармаколошку терапију за хипертензију све док њихов СБП не буде већи или једнак 160 ммХг или ДБП већи или једнак 90 ммХг. Насупрот томе, код млађих пацијената, праг за почетак терапије био је 140/90 ммХг. Међутим, када је терапија започета, циљ је био исти за одрасле пацијенте са ЦКД свих узраста: 130–139 ммХг СБП и 70–79 ммХг ДБП (слика 1А). Циљ ЦКД био је већи од онога за млађе (18−65 година) особе у општој популацији или за дијабетичаре, код којих је циљ био 120–129 ммХг СБП, уз напомену да не би требало<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].