Миелинолиза централног Понтина са синдромом неодговарајућег антидиуретичког хормона изазваног карбамазепином и његовим управљањем: Извештај о случају и преглед литературе

Апстрактан

Агресивно лечење хипер или хипоосмоларних стања може изазвати синдром осмотске демијелинације. Описујемо случај 53-годишњег мушкарца који је почео да користи карбамазепин за лечење биполарног афективног поремећаја и касније му је дијагностикован карбамазепином изазван синдром неодговарајућег лучења антидиуретичког хормона.

Кликните да бисте видели цистанцхе десертицола вс тубулоса за тестостерон

Ментално стање пацијента се постепено побољшавало када је хипонатремија коригована коришћењем 3 процента нормалног физиолошког раствора и потпорне терапије. Пацијент се јавио у амбуланту са конфузијом и измењеним сензором. Компјутерска томографија мозга показала је дифузну церебралну атрофију и демијелинационе промене перивентрикуларне исхемије, а магнетна резонанца је показала побољшани део у можданом стаблу који је укључивао мост, што указује на промене осмотске демијелинације.

Започета је вентилациона подршка и супортивна терапија, а хипонатремија је отклоњена. Иако је пацијент добро прошао са лечењем, његова прогноза је и даље била лоша, па је послат кући са упутствима за праћење.

Увод

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 мЕк/Л током 24 сата) хипонатремије [1]. ЦПМ се такође може јавити код благе хипонатремије са споријим стопама корекције. Међутим, то се обично дешава када корекција нивоа натријума у ​​крви пређе 12 мЕк/Л/дан [2].

Неопходно је размотрити додатне варијабле које изазивају, као што су хронична болест јетре, дијабетес и алкохолизам. Иако су многе презентације документоване, пацијенти често имају неуролошке симптоме који брзо напредују и промене менталног статуса, дисфагију и дизартрију [2-4]. Ова болест брзо напредује и обично је смртоносна. Снимање се користи за потврду дијагнозе, а магнетна резонанца (МРИ) је препоручени модалитет снимања јер су хиперинтензитет беле материје, у поређењу са компјутеризованом томографијом (ЦТ), и хипоатенуација видљиви на типичном Т2-пондерисаном МРИ [3,4 ].

Лечење основног узрока се комбинује са потпорном негом као лечењем. Новија истраживања су открила значајно побољшану прогнозу, са повољним исходом код отприлике 33-50 процената пацијената. Насупрот томе, студије спроведене пре средине{1}} су показале стопу смртности од 90-100 процената. Отприлике 24-39 процената пацијената постиже разрешење, а 16-34 проценат пацијената је независни у свим активностима свакодневног живота [5-7].

Насупрот томе, око 33-55 процената пацијената или неће требати никакву негу, требаће им лечење на крају или ће умрети. Хипонатремија са истовременом хипокалемијом, 114 ммол/Л тешке хипонатремије и приметан пад будности су показатељи лоших резултата. Упркос одложеном развоју синдрома осмотске демијелинизације, постепеном преокрету хипонатремије и озбиљности симптома, ЦПМ чини овај случај посебно вредним пажње.

Поред тога, потешкоће будности и праћења су повећане постојањем истовременог психијатријског поремећаја

Презентација случаја

У одељење хитне помоћи доведен је 53-годишњи мушкарац са главним притужбама на повећану учесталост мокрења, општу слабост током једног месеца, вртоглавицу и промењено понашање у последња три дана. Његова прошла медицинска историја открила је хронични субдурални хематом због којег је био подвргнут декомпресивној краниектомији пре три године и историју биполарног афективног поремећаја у последњих 20 година. Био је у складу са својим лековима који су укључивали карбамазепин 300 мг два пута дневно и лоразепам 2 мг једном дневно.

Приликом физичког прегледа, крвни притисак је био 114/76 ммХг, пулс 84/мин, а СпО2 97 процената на ваздуху у просторији. Изгледао је бледо, иктерус је био присутан без едема педала, а његов резултат на Глазговској скали коме (ГЦС) био је 13/15. Системски преглед је био у границама нормале. Није имао историју грознице, дисурије, ноктурије или хематурије. Рутински абнормални биохемијски параметри при пријему приказани су у табели 1. Сва испитивања су указивала на тешку хипонатремију, а осмолалност плазме била је испод 275 мОсм/кг.

Комплетна анализа урина показала је висок ниво натријума у ​​урину (39 мЕк/Л) и осмолалност урина (111 мОсм/кг). Добијена су ендокрина и психијатријска мишљења. Након интегрисања клиничких симптома и лабораторијског испитивања, постављена је привремена дијагноза синдрома неодговарајућег антидиуретичког хормона (СИАДХ) изазваног лековима.

Карбамазепин је одмах прекинут и лечена је због тешке хипонатремије током 24 сата коришћењем 3 процента нормалног физиолошког раствора брзином од 0,5 мЕк/Л на сат и потпорне терапије. Добро је реаговао на лечење, а дисбаланс електролита је успешно коригован, као што је приказано у табели 1. Отпуштен је петог дана од пријема у болницу након побољшања клиничких симптома. Његов психијатријски лек је такође пребачен на таблете халоперидола 2,5 мг два пута дневно, мелатонина 10 мг једном дневно и кветиапина 25 мг по потреби.

После две недеље праћења, поново се појавио збуњеност и измењен сензор, праћен неразговетним говором и отежаним ходањем. Системским прегледом утврђена је хиперрефлексија, хипертонус у свим удовима, нистагмус и офталмоплегија. Примљен је на одељење интензивне неге и интубиран због лошег ГЦС и повећаног ризика од аспирације. Прошао је ЦТ мозга, који је открио глиозу у десној фронталној и левој паријеталној регији и дифузну церебралну атрофију са перивентрикуларним исхемијским демијелинизацијским променама (Слике 1А, 1Б). МРИ је открио појачану лезију у можданом стаблу, укључујући мост, што указује на промене осмотске демијелинизације (Слика 2).

Добио је подршку, а дисбаланс електролита је исправљен. У збрињавању пацијената усвојен је мултидисциплинарни приступ различитих специјалности. На крају је реаговао на лечење и постао свестан седмог дана; међутим, ригидност и хиперрефлексија су постојали. Отпуштен је на континуиране циклусе физичке рехабилитације уз редовне контроле.

Дискусија

ЦПМ је клинички варијабилан демијелинизирајући поремећај [8]. Екстрапонтинска мијелинолиза (ЕПМ) или централна и екстрапонтинска мијелинолиза су два термина која се користе за описивање стања када се демијелинизација примећује изван моста [9]. Озбиљност болести може да варира од случајног асимптоматског откривања на снимању до коме или смрти. Може се видети типична комбинација неуропсихијатријских симптома као што су емоционална лабилност, дезинхибиција и друга чудна понашања.

Неуролошки симптоми ЦПМ-а укључују генерализоване нападе, конфузију, нестабилност хода и дизартрију [10]. Најчешћи узрок ЦПМ-а је брза корекција хипонатремије код пацијената са стањима која изазивају електролитни стрес, као што су алкохолизам, имуносупресија након трансплантације, потхрањеност са основним болестима, гастроинтестинални поремећаји са акутним абнормалностима електролита, СИАДХ, бубрежна болест и високог интензитета вежба [11,12].

Акутна хипонатремија (48-сатни развој) обично доводи до тежег приказа пацијента од хроничне хипонатремије (развој више од 48-сата). Ипак, хронична хипонатремија може указивати на већи ризик за ЦПМ због компензационих механизама који укључују губитке растворених материја, што пацијенте ставља у већи ризик за развој ЦПМ [13].

Вода се креће из циркулације у мозак током акутне фазе хипонатремије, изазивајући ширење можданих ћелија [14]. Ћелије мозга брзо губе неорганске осмолите да би повратиле нормалан волумен ћелија као одговор на хипонатремију. Мозак може брзо да складишти електролите да би се вратио у нормалну осмотску равнотежу ако се хипонатремијски статус исправи током ове акутне фазе. Само најугроженији пацијенти, као што су жене са менструацијом и пацијенти са хипоксемијом, вероватно ће патити од повреде мозга услед губитка запремине и поремећених метаболита.

Ако хипонатремијско стање потраје, мождане ћелије морају такође да евакуишу органске осмолите (као што су таурин и глутамин) и електролите да би се у потпуности вратиле у нормалан волумен ћелије. У поређењу са електролитима, органски осмолити се крећу далеко спорије од интрацелуларног до екстрацелуларног волумена [5]. Да би мозак био у осмотској равнотежи са крвљу, интрацелуларна осмолалност можданих ћелија мора бити ниска у стању хроничне хипонатремије, док је запремина можданих ћелија нормална [9].

Хипонатремија се мора полако кориговати да би се можданим ћелијама обезбедило довољно времена да поново стекну и неорганске и органске осмолите. Функција крвно-мождане баријере може повремено бити нарушена осмотским стресом изазваним брзом поправком хроничне хипонатремије, што може указивати на попуштање чврстих веза васкуларних ендотелних ћелија [6].

Ова процедура може омогућити штетним хемикалијама (систем комплемента) приступ мијелину. Такође је сугерисано да васкуларне ендотелне ћелије ослобађају друге супстанце, као што су активатори плазминогена и цитокини, под осмотским стресом који може оштетити мијелин. Друго објашњење је да деградација мијелина настаје услед поремећеног сифонирања калијума, што је недавно предложено за друге демијелинизирајуће болести. Ово је подржано открићем структура које личе на Росентхалова влакна унутар периваскуларних астроцита [15].

Хипонатремија је потенцијални нежељени ефекат бројних неуропсихијатријских лекова. Око 10-25 процената оних са упорним менталним обољењима може имати примарну полидипсију, што повећава ризик од хипонатремије и ране смрти [16]. Карбамазепин, инхибитори поновног преузимања серотонина (ССРИ), трициклични антидепресиви, опиоиди и полифармација са више антипсихотика су примарне класе лекова које се свакодневно користе у неуропсихијатрији где је хипонатремија нежељени ефекат или се јавља након употребе [17].

Други често прописивани лекови који повећавају ризик од хипонатремије укључују диуретике који губе со, дуван, нестероидне антиинфламаторне лекове и ацетаминофен [16,17]. Темељна клиничка процена и разумевање равнотеже течности и електролита су неопходни да би се одлучило да ли да се хипонатремија у почетку коригује нормалним физиолошким раствором или много спорије хипертоничним физиолошким раствором од 3 процента у кратким периодима. Код тешке хипонатремије (натријум<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

Ако су неуролошки симптоми одсутни, примарни фокус треба да буде на спорој стопи корекције натријума интравенским течностима како би се постигла брзина која не прелази {{0}} мЕк/Л за 24 сата. Током инфузије течности, неопходно је пратити нивое натријума у ​​серуму сваких четири до шест сати. Ниво натријума се може пратити сваки сат ако постоје озбиљни поремећаји у натријуму. Свеобухватни циљ је корекција серумског натријума брзином која не прелази 0,5 мЕк/х [9,12].

Ниво натријума у ​​серуму се мора проверавати током фазе стабилизације. Пошто је вазопресин кључан за одржавање одговарајуће равнотеже соли и воде, кониваптан, антагонист рецептора вазопресина В1А/В2, може помоћи у лечењу акутне еуволемијске хипонатремије [3,15]. После ЦПМ-а, нове терапије за пацијенте би могле да буду у току. Примећено је да плазмафереза ​​и интравенска ињекција имуноглобулина побољшавају резултате. Стероиди, симптоматски лекови за одређене неуролошке или неуропсихијатријске симптоме, и психотерапије или бихејвиоралне интервенције, ако је присутна психогена полидипсија, су додатни потенцијални третмани.

Закључци

ЦПМ са СИАДХ изазваним карбамазепином је изузетно неуобичајен, са високим морбидитетом и морталитетом. ЦПМ остаје услов за неуропсихијатре које треба да буду свесни, посебно имајући у виду вишеструку употребу неуропсихијатријских лекова, посебно карбамазепина, и психијатријске болести код којих хипонатремија представља потенцијални ризик и захтева пажљиво праћење серумских електролита. Превенција је кључна јер тренутно лечење ретко доводи до потпуног опоравка.

Референцес

1 Ламотте Г: Миелинолиза централног моста као последица брзе корекције историјске перспективе хипонатремије са доктором Робертом Лауреном. Неурол Сци. 2021, 42:3479-83. 10.1007/с10072-021-05301-3

2. Сингх ТД, Фугате ЈЕ, Рабинстеин АА: Централна понтинска и екстрапонтинска миелинолиза: систематски преглед. Еур Ј Неурол. 2014, 21:1443-50. 10.1111/ене.12571

3. Ламбецк Ј, Хиебер М, Дреßинг А, Ниесен ВД: Централна понтинска меланоза и синдром осмотске демијелинације. Дтсцх Арзтебл Инт. 2019, 116:600-6. 10.3238/арзтебл.2019.0600

4. Кинг ЈД, Роснер МХ: Осмотски демијелинациони синдром. Ам Ј Мед Сци. 2010, 339:561-7. 10.1097/МАЈ.0б013е3181д3цд78

5. Аллеман АМ: Синдром осмотске демијелинизације: централна понтинска мијелинолиза и екстрапонтинска мијелинолиза. Семин ултразвук ЦТ МР. 2014, 35:153-9. 10.1053/ј.султ.2013.09.009 6. Графф-Радфорд Ј, Фугате ЈЕ, Кауфманн ТЈ, Мандрекар ЈН, Рабинстеин АА: Клиничке и радиолошке корелације синдрома мијелинолизе централне понтине. Маио Цлин Проц. 2011, 86:1063-7. 10.4065/мцп.2011.0239

7. Тан АХ, Лим СИ, Нг РКС: Синдром осмотске демијелинације са еволуирајућим поремећајима кретања. ЈАМА Неурол. 2018, 75:888-9. 10.1001/јаманеурол.2018.0983

8. Босе П: Централна понтинска мијелинолиза и синдроми осмотске демијелинизације: отворени и затворени случај? Ацта Неурол Белг. 2021, 121:849-58. 10.1007/с13760-021-01634-0

9. Клеинсцхмидт-Демастерс БК, Ројиани АМ, Филлеи ЦМ: Централна и екстрапонтинска миелинолиза: тада...и сада. Ј Неуропатхол Екп Неурол. 2006, 65:1-11.

10.1097/01.јнен.0000196131.72302.68 10. Сеок ЈИ, Лее ДК, Канг МГ, Парк ЈХ: Неуропсихолошки налази екстрапонтинске мијелинолизе без централне понтинске мијелинолизе. Бехав Неурол. 2007, 18:131-4. 10.1155/2007/980643

11. Норенберг МД: Централна понтинска мијелинолиза: историјска и механистичка разматрања. Метаб Браин Дис. 2010, 25:97-106. 10.1007/с11011-010-9175-0

12. Пери А: Лечење хипонатремије: узроци, клинички аспекти, диференцијална дијагноза и лечење. Екперт Рев Ендоцринол Метаб. 2019, 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095

13. Одиер Ц, Нгуиен ДК, Паниссет М: Централна понтинска и екстрапонтинска мијелинолиза: од епилептичких и других манифестација до когнитивне прогнозе. Ј Неурол. 2010, 257:1176-80. 10.1007/с00415-010-5486-7

14. Пасантес-Моралес Х, Цруз-Рангел С: Регулација запремине мозга: осмолити и перспективе аквапорина. Неуросциенце. 2010, 168:871-84. 10.1016/ј.неуросциенце.2009.11.074

15. Лохрберг М, Винклер А, Франц Ј, ет ал.: Недостатак астроцита спречава ћелије прекурсора паренхима олигодендроцита да достигну стање мијелинизације у демијелинизацији изазваној осмолитом. Ацта Неуропатхол Цоммун. 2020, 8:224. 10,1186/с40478-020-01105-2

16. Цросланд Л, Лонгцрофт-Вхеатон Г, Фрасер Ј, Стоне А: Антидепресиви, тиазидни диуретици и алкохолизам: централна понтинска мијелинолиза чека да се деси? Бр Ј Хосп Мед (Лонд). 2009, 70:296-7. 10.12968/хмед.2009.70.5.42237

17. Санер ФХ, Коеппен С, Меиер М, ет ал.: Третман мијелинолизе централног понтина плазмаферезом и имуноглобулинима код пацијената са трансплантацијом јетре. Транспл Инт. 2008, 21:390-1. 10.1111/ј.1432-2277.2007.00608.к