Изазови у лечењу бубрежне ехинококозе са великом хидатидуријом и бубрезима који се не могу спасити: Извештај о случају

edmund.chen@wecistanche.com

Увод

Људска ехинококоза, опште позната као хидатидна болест, није довољно пријављена, а ипак је прилично морбидна, зооноза коју је Светска здравствена организација (СЗО) класификовала као једну од највећих занемарених тропских болести, како је објављено у свом првом извештају о овим ентитетима [1 ]. Иако може бити асимптоматска годинама, хронична природа ехинококозе и њен потенцијал да се широко прошири на многе органе могу довести до исцрпљујућих последица и проблематичних режима лечења [1]. Док је ехинококоза ендемска за одређене регионе, као што су Блиски исток, подсахарска Африка и Централна и Јужна Америка, случајеви су пријављени широм света, [2] а подаци указују да се ехинококоза поново појављује као главни проблем јавног здравља, што захтева повећан ниво пажње [3]. Ехинококоза има склоност да најчешће погађа јетру, а затим плућа, алибубрежниможе доћи до захвата, иако веома ретко, изазивајући спектар симптоматологије [4, 5].Ренал Ехинококоза се првенствено лечи хируршки [5], али у садашњој пракси недостаје чврст консензус о другим модалитетима лечења пацијената који одустану од операције, а подаци о њиховој ефикасности су углавном дискутабилни и оскудни. У овом извештају представљамо необичан случајбубрежниехинококоза која се манифестује грубом хидатидуријом и екстензивном деструкцијом паренхима лечена ексклузивном двоструком антипаразитском терапијом након одбијања операције. Представљамо овај случај због његове реткости и изазова повезаних са његовим атипичним приступом лечењу. Кроз овај извештај желимо да попунимо значајне празнине у терапијском управљањубубрежниехинококозе и усмеравају успостављање поузданих препорука у вези са њеним фармаколошким лечењем, посебно када су хируршке опције неизводљиве.

Кључне речи:Албендазол, Приказ случаја, хидатидна циста, хидатидурија, бубрежна ехинококоза, бубрези, бубрези

ЦИСТАНЦХЕ ЋЕ ПОБОЉШАТИ БОЛ БУБРЕГА/БУБРЕГА

Презентација случаја

49--годишњи Сиријац, пацијент који се јавио на амбулантну клинику за инфективне болести у нашој болници са главном притужбом на акутни бол у десном боку повезан са тамним урином, као и пролазом неколико коштица и кремасте коже грожђа -сличне структуре у урину (слика 1). Нису били присутни хематурија или други симптоми доњег уринарног тракта. Од значаја, пацијент је пријавио далеку историју хепатичне хидатидне цисте пре неколико година која је лечена перкутаном дренажом аспирација-ињекција-респирација (ПАИР) и албендазолом који је покушао да прекине након неколико месеци употребе. Признао је да није затражио лекарски надзор због финансијских ограничења након повлачења симптома и без даљег понављања. Пацијент је по професији пастир, већи део свог одраслог живота провео је у Сирији пре него што је побегао од грађанског рата 2015. и емигрирао у Кувајт. Он има дугу историју зависности од дувана, али остатак историје је иначе безначајан.

У време прве посете, пацијент није изгледао у акутном стресу или болу. Био је афебрилан и хемодинамски стабилан са крвним притиском од 134/78 ммХг и срчаном фреквенцијом од 76 откуцаја у минути. Преглед абдомена је био изузетан због осетљивости десног бока на перкусију без доказа о хепатоспленомегалији. Нису забележене абдоминалне масе или знаци иритације перитонеа. Остатак прегледа је био нормалан. Пацијент је примљен на преглед и даље лечење.

Initial laboratory workup showed no evidence of leukocytosis or eosinophilia. His serum creatinine was 1.03 g/dL (normal value: 0.9–1.3 g/dL) and hemoglobin was 13.6 g/dL (normal value: 14–16 g/dL). Electrolytes were normal and so were liver function tests. Urinalysis showed an excess of leukocytes and microscopic hematuria (6–7 red blood cells/high-power field), with no bacterial growth on culture. Calculated glomerular filtration rate (GFR) was 81 mL/minute/1.73 cm 2 (normal value >90). Излучени каменци су сакупљени и послати на анализу, која је касније показала мешани састав калцијум оксалата и урата. Серологија хидатида коришћењем теста индиректне хемаглутинације Ецхиноцоццус (ИХА) (ЕЛИ.ХА, комплет број 66604) је спроведена једном и показала се позитивном при титру од 1:2048. Следеће је добијена слика.Бубрег, рендгенски снимак уретера и бешике (КУБ) је био нормалан док абубрежниултразвук је показао вишеструку унилокуларну хипоехоичну цисту

структуре у деснојбубрегаса измешаним хомогеним и хетерогеним компонентама. Компјутерска томографија са контрастом (ЦТ) КУБ је открила три велике егзофитне цистичне лезије дебелих зидова које заузимају средњу и доњу зону десне странебубрегаса хетерогеним, непојачавајућим и хиперденсним компонентама (Бошњачка категорија ИИИ), са највећим димензијама 9 × 8 × 7,5 цм и компресијом главе панкреаса, десног дебелог црева и другог дела дуоденума (Сл. 2). Уочена је и повремена гранична калцификација и комуникација између цисте и пелвиликцеалног система (жута стрелица). Забрињавајуће, цистичне лезије су захватиле деснобубрежнихилум, што резултирабубрежникомпресија карлице и хидронефроза ИИИ степена. Чашице су биле испуњене крхотинама и малим неометаним каменом димензија 11 × 4 мм. Насупрот томе, левабубрегабио потпуно и патолошки неукључен. У складу са његовим претходним захваћеношћу јетре, дефектни сегмент

десни режањ јетре са граничним калцификацијама је такође виђен и указује на претходну интервенцију за лечење цисте јетре. У светлу налаза ЦТ скенирања, иницирано је упућивање на урологију, а пацијенту је накнадно урађена динамикабубрежнисцинтиграфија за процену функције десногбубрега. Сцинтиграфија је открила значајно смањено узимање трагова и слабо излучивање што указује на занемарљиву функцију (5 процената) деснебубрегазбог екстензивне деструкције паренхима и замене цистама за разлику од леве која добро функционишебубрега.Налази ЦТ и сцинтиграфије снажно указују на немогућност спасавања десницебубрегаали без доказа о отворенимотказивање бубрегашто је подржано нормалним креатинином у серуму и само благо смањеном ГФР због неукључености левебубрега.

На основу пацијентове сугестивне историје занимања, претходне историје хидатидне болести, позитивне серологије, патогномоничне презентације хидатидурије и ЦТ КУБ налаза, прелиминарна дијагнозабубрежниехинококоза са значајном једностраномбубрежниизвршено је умањење вредности. Дијагноза некрозебубрежнићелијски карцином је накратко разматран с обзиром на хетерогену природу лезије, присуство калцификације и историју пушења пацијента, али констелација горе наведених налаза чини дијагнозу малигнитета мање вероватном. Треба напоменути да се гранична калцификација може открити у хидатидној цисти и, када је завршена, указује на мировање или смрт паразита [6]. Наследни цистични поремећајибубрег,као што су полицистичниобољење бубрега, туберозна склероза и Вон Хипел-Линдауов синдром, нису били вероватни због једностраног захватања, поштеде других органа и недостатка позитивне породичне историје. Могућност вишеструкебубрежниапсцеси су били подигнути, али су пацијентови несугестивни симптоми, маргинално абнормална анализа урина и нормална култура урина померили га ниже на листи.

Након прикупљања података из историје и прегледа пацијента и консултација са уролошком службом, пацијент је детаљно обавештен о његовој дијагнози, прогнози и доступним опцијама хируршког лечења. Уследбубреганемогућност спасавања, препоручена је унилатерална нефректомија да би се омогућила потпуна ерадикација инфекције и превенција рецидива; био је детаљно информисан о ризицима, предностима и алтернативама хируршке интервенције, укључујући ПАИР и ексклузивну медицинску терапију. Пацијент је одлучио да одустане од операције и задовољи се искључивом фармакотерапијом. Разлози за одбијање хируршке интервенције наведени су у одељку из перспективе пацијента у наставку. Пацијент је почео са двоструком антипаразитном терапијом албендазолом (400 мг × 2 дана) и празиквантелом (40 мг/кг једном недељно). Такође му је саветовано да повећа унос течности и да узима ацетаминофен по потреби за бол.

Пацијент је одлучио да настави да тражи накнадну медицинску негу у својој земљи и вероватно размисли о подвргавању ПАИР-у у Сирији. Са нашег становишта, план је да за сада наставимо са лечењем албендазолом и празиквантелом у трајању од 3–6 месеци и поновимо серолошке титре и снимање да бисмо проценили прогресију болести и одговор на лечење. Након започињања терапије, пацијент је наставио да прати на нашој клиници 4 месеца и пријавио је потпуно нестајање симптома, укључујући хидатидурију. Наставна испитивања, укључујући креатинин у серуму, остала су нормална, док је поновљена серологија ехинокока показала драматичан пад титара за 50 процената на 1:1024, што заједно указује на клиничко и серолошко побољшање и задовољавајући одговор на терапију до ове тачке. Пацијент је потврдио своју приврженост лековима и није пријавио никакве нежељене ефекте и због тога је замољен да настави са фармакотерапијом. Пацијент је у међувремену одбио да се подвргне додатном снимању како би се проценило радиолошко побољшање, али је изразио вољу да тим обавештава о новостима о праћењу у својој земљи.

ЦИСТАНЦХЕ ЋЕ ПОБОЉШАТИ БУБРЕЗУ/БУБРЕЗУ

Дискусија и закључци

Људска ехинококоза је паразитска инфекција коју изазивају ларве Ецхиноцоццус цестоде. Иако овај род садржи различите врсте, главне међу њима су Е. гранулосус и Е. мултилоцуларис, које изазивају цистичну и алвеоларну ехинококозу, респективно. Е. гранулосус има прилично сложен животни циклус који укључује коначног домаћина, обично пса, и средњег домаћина, који случајно може бити човек. Појединци у одређеним ендемским регионима су у опасности, посебно пастири који долазе у блиски контакт са овчарским псима. Након фекално-оралног преноса јајних ћелија, ларве које се излегу у танком цреву улазе у циркулацију и типично мигрирају у јетру и плућа где остају у стању мировања у енцистираним облицима (примарна ехинококоза). Ако хидатидна циста пукне, ослобођени протосколици могу да се шире у различите органе где успостављају секундарну болест или се акутно манифестују симптомима руптуре који се крећу од грознице и уртикарије до потпуног анафилактичког шока [4].

Ренал iУкљученост инфекције Е. гранулосус је прилично ретка са инциденцом од чак 2–3 процента пацијената са цистичном ехинококозом [5]. Ако је документовано, често се јавља у окружењу дисеминиране болести путем хематогеног или ретроперитонеалног лимфног ширења уз чешће захваћене органе, али изолованобубрежниЦистична ехинококоза, иако је још ређа (1,9 процената), пријављена је у литератури [7]. Бубрежна хидатидна циста је типично усамљена у горњим или доњим половимабубрегаи кортикалне на локацији. Иако често асимптоматски, пацијенти са посебно великимбубрежниcysts (>10 цм) може манифестовати низ знакова и симптома који се крећу од нелагодности у боку, опипљиве масе и хематурије до акутногбубрежниколике, хипертензија, па чак иотказивање бубрега[8–10]. Хидратидурија, или пролазак ћерки цисте у урину, је неуобичајена (10-20 процената случајева) али патогномонична карактеристика која прати руптуру цисте у карлично-лицеални систем (слика 3) и представљала је жалбу нашег пацијента [5] . Иако често микроскопски, наш пацијент је имао грубу хидатидурију, што је повећавало дијагностичку сумњу набубрежниукључивање и пружање подршке налазима снимања [9]. Бубрежна хидатидна циста може бити затворена или изложена на основу структуре слоја, и некомуникирајућа или отворена на основу интегритета слоја као што је приказано на слици 3 [11].

Лабораторијски тестови који откривају еозинофилију (у само 50 процената случајева) и позитивну серологију помажу у сужавању листе разлика, посебно са релевантном историјом изложености, али снимање је од суштинског значаја за постављање полудефинивне дијагнозебубрежна болест, посебно када је серологија негативна [5]. Абубрежниултразвук може открити присуство кортикалних циста, ћерки циста, плутајућих мембрана и хидатидног песка (Гхарби класификација), али ЦТ скенирање, са осетљивошћу од чак 98 процената, је далеко продуктивније и помаже у процени анатомског интегритета и екстрареналне болести [12]. Занимљиво је да је наш пацијент имао истовремени уринарни пролаз камења, што је личило на претходни извештај о случају са сличним налазима [9] и два друга извештаја о случајномбубрежнихидатидна болест код пацијената лечених од нефролитијазе [13, 14]. Иако је ово можда само због случајности, било би интригантно сазнати да либубрежнихидатидна болест подстиче стварање камена у уринарном тракту и покушава да се разјасни механичка основа ове асоцијације, ако постоји, која може, али не мора бити слична другим инфекцијама које промовишу камен. Друга могућност је да цисте које захватају могу изазвати опструктивну уропатију и уринарни застој који погодују формирању нидуса и преципитацији каменца.

Иако је хирургија камен темељацбубрежниУ лечењу ехинококозе, многи фактори улазе у игру када се бира између хируршких опција или, боље речено, задовољавајући медицински третман, укључујући локацију и величину цисте, степен деструкције паренхима и, наравно, преференције пацијента [5]. Хируршке опције укључују једноставну нефректомију и делимичну нефректомију, које се могу извести лапароскопски са импресивним постоперативним исходима [15, 16]. ипак,бубрега- поштедну хирургију, као што је цистектомија или перицистектомија, треба тражити кад год је то изводљиво у односу на радикалну операцију како би се сачувалабубрежна функција[17]. Ако се циста прошири у

карличног система, ендоцистектомија са затварањем дефекта такође се може урадити [5]. Периоперативни албендазол такође треба започети као терапијски додатак да би се смањио рецидив и спречила анафилакса, чији се ризик такође може минимизирати применом интраоперативних сколицидних агенаса [17]. Један месец преоперативног албендазола смањује активност ларве и наставља се још три месеца постоперативно да би се смањио рецидив [18]. Ако се операција изводи лапароскопски, ретроперитонеални приступ би могао да смањи перитонеално засејавање ако циста случајно пукне, али пошто се малигнитет не може са гаранцијом искључити преоперативно, трансперитонеални приступ може бити пожељна опција [17]. ПАР од абубрежнихидатидна циста је ређе коришћени модалитет који је описан у литератури са дискутабилном стопом успеха и високим ризиком од перитонеалног засејавања и анафилаксе, што може ограничити његову употребу на хируршки неспособне пацијенте [19].

Иако екстензивна деструкција паренхима и проширење цисте, о чему сведочи хидатидурија, захтевају хируршку интервенцију, наш пацијент се није одлучио за операцију и тражио је само антипаразитну терапију. Ексклузивна медицинска терапија забубрежнихидатидна болест се сматра прилично неуобичајеном праксом. У ствари, чврсте смернице које оцртавају тачне индикације и режиме фармакотерапије забубрежниехинококоза тренутно не постоји. Извештаји о случајевима који описују ексклузивну медицинску терапију забубрежнихидатидна болест је иначе ретка у поређењу са својим јетреним или плућним колегама, без тренутног консензуса о околностима под којима би употреба само фармакотерапије била довољна. Штавише, ако се користи искључиво, доза и трајање лечења албендазолом треба да буду прилагођени пацијенту који се лечи сабубрежниехинококозе како би се осигурале веће стопе искорењивања које би се иначе лакше постигле хируршким захватом.

У претходној ретроспективној студији која је рађена да би се истражила инциденца необичних локација хидатидне болести, пријављено је да је пацијенткиња са симптоматским малимбубрежнихидатидна циста је само фармаколошки третирана и побољшана [20]. Иако обећавајуће, клинички разлог за прибегавање искључивој медицинској терапији није разјашњен, нити су били параметри за процену побољшања код овог пацијента. Извештај о случају описује 14-годишњег пацијента сабубрежнихидатидна болест који је искључиво лечен са четири 4-недељна циклуса албендазола, што је довело до серонегативности и значајног смањења величине цисте (са 9 × 9 × 6,8 цм на 3,6 × 3,4 × 2,3 цм) [21]. С друге стране, други извештај је о 79-годишњем пацијенту са абубрежнихидатидна циста који је одбио операцију и почео је да узима празиквантел и албендазол 26 месеци пре него што је постао серонегативан и због тога је замољен да престане са узимањем лекова. Осим једног рецидива, пацијент је показао значајно побољшање величине цисте и симптома применом ексклузивне двојне фармакотерапије [12]. Док албендазол зауставља раст циста, празиквантел убија гастроинтестиналне црве и протосколике ларве, спречавајући стварање секундарних циста [22, 23]. Мета-анализа која је процењивала различите приступе лечењу цистичне ехинококозе заиста је показала већу сколицидну и антицистичну активност, а самим тим и стопе побољшања и излечења, када се оба лека користе у комбинацији у поређењу са самим албендазолом. Поред тога, двострука терапија може смањити ризик од рецидива и интраперитонеалног засијавања ако дође до руптуре или просипања [23]. У другој нерандомизованој квази-експерименталној студији, пацијенти са вишеструким хидатидним цистама лечени су са три 4-недељна циклуса албендазола и празиквантела и праћени су у просеку 18 месеци након третмана. Клинички, симптоми су се повукли код 77,8 одсто пацијената, а делимично код 22,2 одсто. Радиолошки, значајно побољшање је забележено код 55,6 процената, док је делимично побољшање примећено код 44,4 процената [24]. Међутим, узорак студије није био довољно репрезентативан за пацијенте сабубрежна болест.

ЦИСТАНЦХЕ ЋЕ ПОБОЉШАТИ БОЛЕСТИ БУБРЕГА/БУБРЕГА

Упркос укупним обећавајућим исходима, непредвидиви одговори и нежељени ефекти медицинске терапије могу довести до тога да се користи забубрежнихидатидна болест је мање пожељна од операције, али се ипак може размотрити код млађих пацијената да би се поштеделабубрези, код дисеминоване болести и код оних који или одустају од хируршке интервенције или нису способни за хируршку интервенцију [21]. Пошто је ризик од рецидива већи код ексклузивне фармакотерапије у поређењу са хируршком, лечење се може наставити дуже време које је прилагођено на основу прогресије болести и одговора на лечење [25]. Даља рандомизована контролисана испитивања су стога снажно оправдана да испитају ефикасност и индикације ексклузивне комбиноване терапије забубрежниехинококоза, одговарајући режими дозирања и довољно трајање лечења (на пример, 3–6 месеци у односу на 12–24 месеца у односу на доживотно). Не само да би ово разграничило исплативе и најмање штетне режиме, већ би такође помогло у успостављању поузданих смерница и препорука за лечење које ће утемељити будуће клиничке одлуке које сада можемо сматрати дилемама. Иако ограничење овог извештаја може бити релативно кратак период праћења, искључива медицинска терапија се, ипак, показала ефикасном када је наш пацијент процењен клинички и серолошки.

Такође би се могло предузети неколико превентивних мера како би се спречило преношење и стицање ехинококне инфекције, посебно у групама високог ризика. Центри за контролу и превенцију болести изнели су неколико препорука у вези са тим које укључују спречавање паса да се хране лешевима заражених оваца, контролу популације паса луталица и ограничавање клања оваца и друге стоке код куће [26]. Поред тога, избегавање конзумирања хране или воде која је можда била контаминирана фекалним материјама паса, прање руку након руковања псима и подучавање деце важности хигијене руку може имати значајне користи у спречавању инфекција на дуге стазе [26]. Додатни превентивни приступ је лечење паса антихелминтицима, односно празиквантелом, који помажу у прекиду животног циклуса паразита и смањењу изложености људи [27]. Иако је вакцинација паса, коначних домаћина, оцењена као превентивна мера у неколико студија, мало је доказа о ефикасности овог приступа, а већина извештаја даје недоследне резултате [27]. Међутим, чини се да вакцинација средњих домаћина као што су овце може бити поуздана и ефикасна стратегија. У ствари, сугерише се да комбинација вакцинације са ЕГ95, антигеном онкосфере, са 6-месечним третманом паса празиквантелом може да постигне правовремену и чврсту контролу преноса цистичне ехинококозе [27].

Овај случај је одличан пример изазова са којима се лекари суочавају у пракси када треба постићи компромис између стандардних приступа лечењу и аутономије пацијента. У нашем случају, пацијент је одбио нефректомију, за коју је сматрао да је више оптерећујућа него корисна и стога му је понуђен медицински третман. Иако аутономне одлуке пацијената можда нису увек у њиховом најбољем интересу, ипак их треба детаљно саветовати и понудити им друге разумне опције након одмеравања научних доказа. Док подаци о искључивој медицинској терапији забубрежниехинококозе у великој мери недостају, наш извештај указује на обећавајуће ране исходе двоструке антипаразитске фармакотерапије са албендазолом и празиквантелом, потенцијално усмеравајући будућа испитивања која имају за циљ да изнесу поуздане препоруке за пацијенте који се лече овим приступом.

Перспектива пацијента

„Нисам изненађен што имам ову дијагнозу. Живео сам са њом деценијама и прихватио сам да живим са овим цистама. Бог ће се побринути за мене, верујем Богу у томе и зависим од вас, доктори. Осећам се као да се побољшавам.Цисте које сам имала у урину су се смањиле и више немам камење.Ни мене више не боли.Све иде у реду.Међутим, не прихватам нити верујем резултате ренограма Нема шансе да је моје правобубрегафункционише на 5 одсто . Чим буде безбедно да путујем, намеравам да се вратим кући, у Сирију. Посетићу свог старог уролога да ми уради ПАРбубрегациста. Верујем да је ПАИР излечио моју цисту на јетри пре много година, и поново ће ме излечити. У међувремену намеравам да наставим са албендазолом и празиквантелом које сте ми преписали. Мислим да савршено раде на ублажавању мојих симптома. Цело ово искуство је било стресно, али ја верујем у Бога и да је све требало да се догоди и са разлогом. Бог ће ме заштитити.

Финансијски аспекти су, међутим, били најтежи део. Лекови су веома скупи, а ја сам једва могао да их приуштим. Хвала вам што сте ми помогли; Не знам шта бих могао без тебе. Што се тиче операције, нема шансе да пристанем на нефректомију. Верујем да ће моје стање бити лечено албендазолом и празиквантелом, а можда и ПАИР-ом ако га касније потражим. Нефректомија ће за мене бити драстична и никада је нећу прихватити. Мој рођак је прошао нефректомију и сада је зависан од дијализе. Нема шансе да ћу завршити као он!" Када је пацијент замољен да потпише формулар за сагласност, додао је: "Тако ми је драго што ће други научити из мог стања. Ово ће створити наду и олакшати лакши третман за друге пацијенте са сличном дијагнозом. Међутим, имам једну молбу; немојте делити слике мог ренограма у свом чланку, молим вас. Не желим да други који пате од исте болести полуде; Желим да им моје стање пружи наду, и не желим да мисле да је нефректомија једина опција." Поштујући захтев пацијента, слике његовихбубрежнисцинтиграфија није укључена у овај извештај.