Клинички изазови и лечење примарног бубрежног епителиоидног ангиомиолипома дуплексног бубрега са паранеопластичним синдромом
Mar 27, 2022
АпстрактанЏиновски бубрежни епителоидни ангиомиолипом дуплексабубрегаје ретко пријављен, посебно код пацијената са паранеопластичним синдромом. Овај извештај описује 33-годишњег мушкарца националности Миао који је имао 6-месечну историју повременог тупог бола у левом горњем делу стомака који се јављао након јела. Ултрасонографија, интравенска пијелографија и компјутерска томографија открили су масовну лезију локализовану у левој странибубрегаи повезан са левом бубрежном артеријом. Радикална нефректомија је успешно обављена, а постоперативним хистопатолошким прегледом верификована је лезија као епителиоидни ангиомиолипом. Такође је спроведено болничко лечење паранеопластичног синдрома. Овај случај се разматра у контексту пацијентове клиничке презентације и налаза снимања, скрећући пажњу на изазове и управљање овим стањем како би се клиничарима помогло у пракси.
Кључне речи:Дуплексни бубрег, епителоидни ангиомиолипом бубрега, паранеопластични синдром, бубрег, бубрежни
ЦИСТАНЦХЕ ЋЕ ПОБОЉШАТИ БОЛЕСТИ БУБРЕГА/БУБРЕГА
УводПрви случај бубрежног епителиоидног ангиомиолипома (ЕАМЛ) је пријављен 1994.1 Ренални ЕАМЛ се састоји од два подтипа: класичног и епителиоидног.2 Овај мезенхимални тумор има малигни потенцијал и показује три компоненте класичног ангиомиолипома, иако се углавном састоји од пролиферирајућих епителоидних ћелија. . У клиничком окружењу, бубрежни ЕАМЛ се не налази само убубрегаи јетре, али и у ретроперитонеалном, карличном и надбубрежном ткиву. ЕМЛ, који припада породици тумора хемангиоперицитома, показује агресивно биолошко понашање. Међутим, примарни џиновски бубрежни ЕАМЛ дуплексбубрегадо данас није пријављен, посебно код пацијената са паранеопластичним синдромом. Овде описујемо редак случај џиновске бубрежне ЕАМЛ код таквог пацијента који је недавно примљен у нашу болницу. Такође разговарамо о клиничким изазовима и управљању овим стањем.
Презентација случаја 33-годишњи мушкарац националности Миао је имао 6-месечну историју смањене снаге и анорексије без очигледног разлога. Ови симптоми су се понављали са тупим болом у левом горњем делу стомака, који је био повремен и очигледан након јела. Примљен је на наше одељење на стационарно лечење. Од појаве симптома, његова телесна тежина се смањила за 13 кг. Физикални преглед је показао лагани перкусиони бол у левој странибубрегаобласти. Урађено је неколико сликовних прегледа. Интравенска урографија открила је огромну лезију која заузима простор на левој странибубрегаи малформација дуплекс бубрежне карлице и уретера у десном бубрегу (Слика 1(а) и (б)). Карлица и чашице левебубрегабили сабијени и деформисани. Накнадни Б-ултразвучни преглед открио је велику масу која показује уједначен ехо. Иако је његов облик био правилан, његова граница са бубрежним паренхимом била је нејасна. Поред тога, лева вентрикуларна артерија и лева бубрежна вена су компримоване, што указује на могућност левебубрегатумор. Компјутеризована томографија абдомена (ЦТ) показала је велику масу мешовите густине у горњем полу левог бубрега, а ЦТ вредност тумора на обичном снимку се кретала од 79 до 82. Максимална величина у попречном пресеку ЦТ била је око 15,8 12,3 18,7 цм, а унутар тумора је примећено подручје некротичне течности (неуједначено повећање) са јасном границом (Слика 1 (ц) и (е)). У артеријској фази, вишеструке појачане васкуларне сенке су повезане са левом бубрежном артеријом, а лева горња бубрежна чашица је проширена (Слика 1 (д) и (ф)). Унутра је примећена сенка у облику листа са густином попут воде, а суседне структуре ткива су померене под притиском. Нису пронађени увећани лимфни чворови у трбушној дупљи или ретроперитонеуму. Рутински преоперативни преглед крви показао је број црвених крвних зрнаца од 3,53 1012/Л, ниво хемоглобина од 75.{16}} г/Л, запремину црвених крвних зрнаца од 26. 00 процената и број тромбоцита 918.00 109 /Л. Поред тога, концентрација неурон-специфичне енолазе, тумор маркера, била је 124,2 нг/мЛ. Према преоперативним прегледима, пацијент није имао контраиндикације за операцију; функција коагулације крви и налази електрокардиографије и радиографије грудног коша нису открили значајне абнормалности. Урађена је ретроперитонеална лапароскопска радикална ресекција гигантског тумора левог бубрега са дисекцијом параабдоминалне аорте и реналног хиларног лимфног чвора. Спремни смо за прелазак на отворену хирургију у зависности од интраоперативне ситуације. Током операције, неочекивано смо пронашли дуплекс уретере у левом бубрегу, који нису били приказани на преоперативном имиџ прегледу,
and the perirenal fascia was intact without tumor invasion (Figure 1(g), (h)). A routine blood re-examination the day after surgery revealed a platelet count of 671.00 109 /L and a thrombocytosis level of 0.52% (thrombocytosis was defined as a platelet count of >300 109 /Л). Другог постоперативног дана код пацијента је дошло до изненадног поремећаја свести са честим конвулзијама без очигледног узрока, испољио је поспаност и дрхтавицу. Ове абнормалности су нестале након симптоматског лечења. Седмог постоперативног дана, рутински преглед крви показао је број тромбоцита од 1012.00 109 /Л и ниво тромбоцитозе од 0,66 процената; стога смо пацијенту саветовали да узима оралне таблете аспирина како би спречио тромбозу. 14. постоперативног дана, број тромбоцита је био 518.00 109 /Л, а ниво тромбоцитозе је био 0.41 проценат. Пацијент се добро опоравио и отпуштен је 14. постоперативног дана. 23. постоперативног дана рутински поновни преглед крви показао је број тромбоцита од 390,00 109 /Л и ниво тромбоцитозе од 0,29 процената. Након разматрања ових резултата, препоручили смо пацијенту да престане да узима аспирин. Црвенкасто-браон маса од око 19,0 12,0 11,0 цм3 која садржи пресек са дуплекс уретерима уочена је на левом горњем бубрегу током постоперативног микроскопског патолошког прегледа. Површина реза је била сиво-бела и жута, налик на карфиол и неправилна. Нека подручја секције показала су крварење и некрозу (Слика 1(и)). Микроскопски, туморско ткиво је било састављено од малформираних крвних судова, снопова глатких мишића у облику вретена и масног ткива, и углавном вретенастих и полигоналних епителоидних ћелија са обилном еозинофилном грануларном цитоплазмом. У неким областима примећене су ганглионске ћелије епителиоидног порекла са великим језгром. Строма и нуклеарна подела су се лако уочиле, показујући неједнак и жилав распоред. У неким областима могу се уочити ћелије налик на ганглије епителиоидног порекла са великим језгром. Анаплазија и митоза су такође лако примећене, показујући распореде у облику листова и трака. Дијагноза бубрежног ЕАМЛ-а је подржана бојењем хематоксилин-еозином и имунохистохемијским маркерима (Слика 2(а)), који су показали позитивност на виментин, ХМБ-45 и мелан-А; слаба позитивност за Ки-67 (око 1 проценат –5 процената); и негативност за епителне ћелије (цитокератин) (Слика 2(б)–(ф)). Током праћења након отпуштања, није пронађен ни рецидив примарне лезије нити удаљене метастазе.
Дискусија Renal EAML, a special histological subtype of angiomyolipoma, is a rare mesenchymal tumor with potential malignancy. Its invasive growth, local recurrence, rupture, and metastasis have been described worldwide.3 Most EAML lesions are located in the kidney, but EAML in the lung, liver, pancreas, bladder, prostate, uterus, ovary, vulva, vagina, and bones has also been reported.4 Clinically, the age at onset of EAML ranges from 30 to 80 years (average, 49.7 years), and the male-to-female ratio is 9:11.5 In our patient, a 33-year-old man, the EAML was located in the upper pole of the left kidney. The etiology of EAML is not yet clear; however, some reports have suggested that it is associated with p53 mutation and deletion of the TSC1 and TSC2 genes.6,7 Few cases of EAML have been reported, and the clinical symptoms are diverse. If the tumor is complicated with intertumoral malformation, spontaneous rupture of blood vessels may cause sudden back or abdominal pain or even hypotensive shock. In the pre-sent case, the patient's gastric body and gastric fundus were compressed by the huge left kidney tumor, resulting in weakness and poor appetite. After summarizing 41 previous cases, Nese et al.8 found that EAML had five clinical features: the presence of tuberous sclerosis syndrome, tumor necrosis, extrarenal extension or renal vein invasion, carcinoid histology, and tumor size of >7,7 цм. У овом случају, тумор је био релативно већи са некротичним ткивом унутра и карциноидним ткивом у патолошким пресецима, што је у складу са горе наведеним клиничким карактеристикама. Међутим, тумор се јавио у горњем бубрегу дуплексног бубрега. Сматра се ретким да је тумор стиснуо само доње бубрежно ткиво и није захватио доње бубрежно ткиво.
ЦИСТАНЦХЕ ЋЕ ПОБОЉШАТИ ФУНКЦИЈУ БУБРЕГА/БУБРЕГА
ЕМЛ је често хипоехоген и показује хетерогено повећање врха или формирање псеудоцисте ултразвуком. Неки стручњаци су известили да се већина случајева ЕАМЛ манифестује као чврсте лезије високе густине на обичним скенирањима и образац брзог уласка и успоравања на побољшаном ЦТ-у. Могућност ЕАМЛ-а се може узети у обзир када су тумори бубрега помешани са масним масама које садрже велике количине меког ткива.9 Ако магнетна резонанца покаже постепено повећање Т1-пондерисаног сигнала (акутна хеморагија) и низак Т{{5} }пондерисани сигнал (због веома ћелијске природе лезије), може се приметити очигледно повећање ивица и хетерогености.10 Под бојењем хематоксилин-еозином, ЕАМЛ у већини случајева показује пролиферацију и васкуларну инвазију епителоидних ћелија праћену атипијом, митотичком активношћу , некроза и крварење. Еозинофилна грануларна цитоплазма је често обилна у видном пољу, а у неким областима се примећују ћелије сличне ганглиозидима епителиоидног порекла. У већини случајева, епителне ћелије у ЕАМЛ туморским ткивима су имунохистохемијски позитивне на меланоцитни маркер ХМБ-45 и миоидни маркер мелан-А; слабо позитиван на Е-кадхерин и б-катенин; и негативан на епителне ћелије (цитокератин), нервне ћелије (С-100), актин глатких мишића и десмин.11,12
Паранеопластични синдром је скуп знакова и симптома који нису узроковани директном инвазијом тумора или његовим метастазама, већ се развијају секундарно у односу на вероватно имунолошки посредоване удаљене ефекте рака на друге системе или органе. Погођени пацијенти најчешће имају високу стопу седиментације црвених крвних зрнаца, повишен број тромбоцита и абнормалности хормона и имунолошког система. У овом случају, висок преоперативни број тромбоцита је могао бити узрокован производњом интерлеукина 6 од стране туморских ћелија, стимулацијом производње тромбопоетина у јетри и даљом индукцијом мегакариоцита у коштаној сржи, што је коначно резултирало тромбоцитозом.13 Након операције, број тромбоцита се постепено враћао на нормалу антикоагулансном терапијом (аспирин). Због ниске инциденце бубрежног ЕАМЛ-а у општој популацији, методе лечења нису уједначене. У конкретном случају, преоперативни преглед није открио очигледну инвазију околних ткива и удаљених органа. Урађена је лапароскопска радикална ресекција огромног левог ЕАМЛ-а са конверзијом у отворену операцију за уклањање тумора, а ова процедура је комбинована са дисекцијом абдоминалног аорталног лимфног чвора и реналног хиларног лимфног чвора. Модерна лапароскопија тренутно омогућава радикалну ресекцију великих бубрежних тумора уз побољшање постоперативног квалитета живота пацијената и смањење бола. Последњих година, ниво искуства и лапароскопске вештине потребне за велике лезије у хитним случајевима су се драматично промениле. Благотворни ефекти високог нивоа вештине су израженији у условима хитне лапароскопије. Стога, унапређење лапароскопских вештина постаје иновативан приступ хитним хируршким случајевима.14
ЦИСТАНЦХЕ ЋЕ ПОБОЉШАТИ ИНФЕКЦИЈУ БУБРЕГА/БУБРЕГА
Након редовног праћења у овом случају, на месту ексцизије примарне лезије није примећено ни рецидив ни удаљене метастазе органа. Код неких пацијената, међутим, само хируршко лечење није лековито. Адјувантне третмане као што је хемотерапија такође треба размотрити и редовно прегледати.15,16 Пацијенти који имају метастатски ЕАМЛ или не могу да се лече операцијом могу се лечити системском хемотерапијом. Неки научници су открили да доксорубицин, лек за хемотерапију, има одређени ефекат на лечење бубрежног ЕАМЛ; међутим, његови дугорочни ефекти нису утврђени.17 Поред тога, студије су показале да бубрежни ЕАМЛ није осетљив на радиотерапију.18 Кенерсон ет ал.19 су открили да је мТОР пут био ненормално активиран током раста и напредовања бубрежног ЕАМЛ-а; стога, примена мТОР инхибитора као што су рапамицин, еверолимус и други може довести до смањења тумора. Иноуе и сарадници 20 су известили да је протеин МДМ2 негативан у примарном ЕАМЛ-у и да је показао постепено растући тренд код два пацијента са метастазама или рецидивом. Ови налази указују на вероватноћу нових прогностичких фактора као циљева лечења за ЕАМЛ.
ЗакључциРенал ЕАМЛ је малигни тумор ниског степена. Због недостатка специфичних клиничких симптома, узимају се у обзир налази различитих сликовних прегледа, а неким пацијентима је и даље потребна хируршка експлорација и патолошки преглед како би се добила коначна дијагноза. Радикална хирургија може бити главни третман за бубрежни ЕАМЛ, док се хемотерапија и радиотерапија могу користити као помоћне терапије. Међутим, и даље је потребно редовно праћење након операције због малигног потенцијала овог тумора. Пацијенти са удаљеним метастазама могу се лечити повезаном хемотерапијом и радиотерапијом. Потребно је додатно искуство са бубрежним ЕАМЛ-ом.
