Консензусне препоруке за лечење хроничног затвора

Хронична опстипација се може поделити на примарну (или идиопатску, функционалну) и секундарну (секундарну од органских болести или изазвана лековима), а о првом се овде углавном говори. Опстипација је глобални проблем, а њено лечење је и фокус клиничког рада. Дакле, која су „слична гледишта“ и које су „локалне карактеристике“ у консензусу смерница о лечењу хроничног затвора у земљи и иностранству?

Кликните на најбољи лаксатив за затвор

Терет болести са хроничним затвором

Хронични затвор је једна од најчешћих болести пробавног система. Према страним извештајима, преваленција функционалне опстипације код одраслих је 14% [3], жене су веће од мушкараца, а старије од младих. Најновија мета-анализа у мојој земљи показује да је укупна преваленција хроничног затвора међу одраслим Кинезима 10,9% и да се повећава из године у годину [4].

Функционални констипација се односи на констипацију узроковану секундарним факторима, која је узрокована разним патофизиолошким механизмима, укључујући поремећај цревне мотилитета, поремећај цревне секреције, промене висцералне осетљивости, дисфункцију мишића дна карлице и ентеричког нервног система Затвор узрокован дисфункцијом се може поделити на нормалан транзитни тип (НТЦ), тип спорог транзита (СТЦ), тип поремећаја дефекације и мешовити тип [1,2], при чему је НТЦ тип најчешћи. Међутим, постоје преклапања и укрштања између различитих подтипова затвора, а прелазе се могу појавити у различитим периодима.

Пацијенти са хроничном функционалном опстипацијом често су праћени другим функционалним гастроинтестиналним обољењима и имају повећан ризик од анксиозности, депресије, опсесивно-компулзивног поремећаја и других психичких поремећаја. Неки пацијенти имају незадовољавајуће ефекте лечења, понављају се болести и значајне штетне ефекте на њихов квалитет живота. Истовремено, хронична опстипација такође доноси велики терет медицинском систему.

Лечење хроничне констипације доводи до истог циља: корак по корак и каскада

Када се потврди дијагноза хроничног функционалног затвора, а пацијент нема алармних симптома, тренутне консензусне смернице у различитим регионима прате сличне принципе и стратегије лечења.

Главна карактеристика хроничне функционалне опстипације је да породично самолечење чини велики удео. Већина пацијената је већ прилагодила своју исхрану или је купила лекове без рецепта пре него што су затражили помоћ од лекара, и траже терапију лековима на рецепт након што ефекат није добар. Овај „традиционални“ процес је тачно у складу са стратегијом лечења хроничне опстипације коју препоручују тренутне главне смернице: корак по корак и каскада.

Корак 0, Основна интервенција: Почевши од исхране и прилагођавања начина живота, који су основа за лечење хроничног затвора

Уопштено се верује да је опстипација повезана са лошим животним навикама. Стога, иако закључци релевантних студија нису у потпуности конзистентни, различита документа са смерницама и консензуси стручњака сматрају да је немедикаментозна терапија основа и први корак у лечењу хроничног функционалног затвора. Први корак треба спровести пре дијагностичког прегледа. Нефармаколошки третман првенствено укључује едукацију пацијената и модификације у исхрани и начину живота, укључујући:

(1) Повећајте физичку активност. Најбоље ујутру.

(2) Обука у тоалету. Препоручује се да пацијенти са констипацијом покушају да врше нужду ујутру и у року од 2 сата након јела; немојте занемарити жељу за дефекацијом; концентришите се на нужду у тоалету; усвојити положај за дефекацију у чучњу; и немојте остати у тоалету дуже од 5-10 минута.

(3) Дијета. Постепено повећавајте унос дијететских влакана (посебно растворљивих влакана), препоручени унос влакана је 25-30г дневно; пијте више воде, 1.5-2 Л/дан. Међутим, повећање дијететских влакана није ефикасно за пацијенте са спором транзитном констипацијом или рефракторним поремећајима дефекације.

Корак 1, медицинска терапија прве линије (масовни и осмотски лаксативи)

Када се опште мере интервенишу 4 до 8 недеља и констипација се не побољша, треба користити специфичне лекове корак по корак како би се подстакла редовна дефекација у комбинацији са стањем и врстом опстипације пацијента. Избор прве линије су благи и безбедни лаксативи (углавном лекови без рецепта), као што су лаксативи у великим количинама и осмотски лаксативи. У каскадном процесу лечења опстипације према смерницама Светске организације, суплементација влакнима је корак након препорука о исхрани, без обзира на доступност регионалних ресурса.

Волуметријски лаксативи се у енглеској литератури често називају агенсима за повећање запремине и деле се на растворљива влакна (псилијум и полусинтетички поликарбофилни калцијум, метилцелулоза, итд.) и нерастворљива влакна (као што су пшеничне мекиње). Ови лекови имају лаксативни ефекат задржавањем воде у столици, повећавајући садржај воде и запремину столице. Међу њима, растворљива влакна, као што је поликарбофилни калцијум, могу да апсорбују 60 до 100 пута своје тежине у слабо алкалном окружењу цревног тракта и формирају хидрофилни гел у цревном тракту да учествује у формирању фецеса, чинећи столицу лабавом. и мекана и лака за пролаз. Поред тога, поликарбофилни калцијум се не апсорбује у дигестивном тракту и није лако ферментисати. Безбедан је за дуготрајну употребу и помаже пацијентима да успоставе добре навике црева [12].

Предности и штете од нерастворљивих влакана као што су пшеничне мекиње на констипацију су још увек контроверзне, посебно за пацијенте са ИБС-Ц, што може погоршати симптоме и имати потенцијално негативне ефекте.

Принцип деловања осмотских лаксатива је да формирају хипертонично стање у цревном тракту, апсорбују воду, повећавају запремину фецеса, стимулишу перисталтику црева. То је избор прве линије за дуготрајно лечење функционалног затвора. Ови лекови углавном укључују полиетилен гликол и шећере који се не могу апсорбовати (као што је лактулоза). Међу њима, полиетилен гликол је први избор који препоручују домаће и стране смернице. Боља је од лактулозе у побољшању учесталости пражњења црева, својства столице и болова у стомаку, а безбедна је за дуготрајну употребу. и добро се толерише.

Корак 2, терапија лековима друге линије (терапија спасавања)

За пацијенте са упорним симптомима након основне интервенције и прве линије терапије лековима, након искључивања проблема усаглашености, треба истражити и идентификовати специфичан механизам и тип затвора, а третман спасавања треба да буде циљан. Лаксативи стимуланса (бисакодил, фенолфталеин, антрахинони, рицинусово уље, итд.) су били уобичајено коришћени у прошлости, али се краткорочна, повремена употреба препоручује само због потенцијалних безбедносних опасности од дуготрајне употребе ових лекова.

Последњих година, велики број нових лекова је одобрен у земљи и иностранству за лечење функционалног затвора и синдрома иритабилног црева који преовлађује констипацијом и брзо су промовисани у клиничкој употреби, углавном укључујући ①секретогоге (линаклотид, лубипростон, плеканатид), преко различити механизми за подстицање лучења цревног сока, повећавају запремину фецеса, чиме се промовише цревни транзит. ② Нови прокинетички лек (прукалоприд). Прукалоприд је високо селективан агонист 5-ХТ4 рецептора, који може да подстакне пражњење желуца, транзит кроз танко црево и пролаз кроз дебело црево код пацијената са констипацијом без аноректалне дисфункције.

У зависности од тежине и врсте опстипације, треба додати или заменити друге одговарајуће лекове на основу првобитног лечења. Када је један лек неефикасан, други лекови са различитим механизмима се могу заменити или се лекови са различитим механизмима могу користити у комбинацији.

Корак 3, мултидисциплинарна интервенција, хируршко лечење

Пацијенте са рефракторном опстипацијом који не реагују на конзервативно лечење, потребно је упутити у болницу вишег нивоа, обавити релевантне прегледе, спровести мултидисциплинарне консултације и комбиновати лекове ако је потребно. За пацијенте са рефракторном констипацијом који не реагују на терапију лековима, може се испробати неуромодулациона терапија као што је стимулација сакралног нерва. Хируршко лечење треба размотрити само за пацијенте који су још увек неефикасни након стандардизованог и систематског свеобухватног лечења, и чији симптоми опстипације озбиљно ремете квалитет живота и који имају јасне морфолошке и/или функционалне абнормалности на које указују релевантни прегледи. Ово је последње „склониште“ за функционални затвор“.

Тражење заједничког језика уз задржавање разлика у лечењу хроничне опстипације: флексибилна примена различитих метода лечења

Иако међу различитим смерницама постоји више заједничких ствари него разлика, међу њима ће сигурно постојати разлике. Да би се боље водила локална клиничка пракса, смернице се морају прилагодити и прилагодити у светлу локалних карактеристика, што је извор разлика.

Као што је поменуто у смерницама АГА2013, влакна у „повећаном уносу влакана“ укључују и дијететска влакна и додатке влакнима (углавном растворљива влакна). Ово нас подсећа да се време употребе псилијума и поликарбофилног калцијума у ​​волуметријским лаксативима може померити унапред, интегрисати у прилагођавање начина живота и постати саставни део основног лечења хроничног затвора.

За три типа лекова који се користе као спасоносна терапија, консензус ЕСНМ2020 верује да преферирани тип треба да зависи од карактеристика болести пацијента, процене цене/ефикасности лека и локалних преференција; консензус у мојој земљи се „снажно препоручује“ за стимулативне лаксативе, а за Лину се „препоручују“ нови лекови као што је линаклотид, на шта могу утицати фактори као што су недовољно искуство у примени нових лекова у мојој земљи и ограничена доступност дроге; Линаклотид се препоручује као лек друге линије у консензусу Хонг Конга у Кини (приступачни сексуални узроци), док се стимулативни лаксативи препоручују као режим заједничког спасавања за нефармаколошке, прве и друге линије рефракторне терапије лековима.

Други пример је кинеска биљна медицина, моксибустион, акупунктура, итд., које често траже пацијенти у источним земљама. Смернице наше земље препоручују да „кинеска медицина има одређени ефекат на побољшање симптома хроничног затвора“. Међутим, с обзиром на недовољно медицинских доказа заснованих на доказима, ове методе нису препоручене у консензусу западних смерница, а потребне су велике, добро дизајниране и квалитетније студије да би се потврдиле.

У закључку, констипација је хетерогена, мулти-симптоматска, мултифакторска болест. Тренутно постоји мала разлика у смерницама и консензусима различитих земаља у вези са дијагнозом, класификацијом и лечењем хроничне опстипације, и они следе сличне принципе и стратегије. Међутим, постоје и суптилне разлике између консензуса о смерницама у различитим регионима. Неке од ових разлика одражавају разлике у медицинском нивоу, али више су узроковане карактеристикама локалног становништва, друштва, надзора над лековима и тако даље. Морамо флексибилно да примењујемо препоруке смерница на разуман и добро утемељен начин и да прилагодимо планове лечења „по мери” према специфичним карактеристикама пацијената. Ово је једини начин да се смернице истински разумеју и користе.

Природни биљни лек за ублажавање опстипације-Цистанцхе

Цистанцхе је род паразитских биљака који припада породици Оробанцхацеае. Ове биљке су познате по својим лековитим својствима и вековима се користе у традиционалној кинеској медицини (ТЦМ). Цистанцхе врсте се претежно налазе у сушним и пустињским регионима Кине, Монголије и других делова Централне Азије. Цистанцхе биљке се одликују својим меснатим, жућкастим стабљикама и веома су цењене због својих потенцијалних здравствених користи. У ТЦМ-у се верује да Цистанцхе има тоник и да се обично користи за исхрану бубрега, повећање виталности и подршку сексуалне функције. Такође се користи за решавање проблема везаних за старење, умор и опште благостање. Док Цистанцхе има дугу историју употребе у традиционалној медицини, научна истраживања о његовој ефикасности и безбедности су у току и ограничена. Међутим, познато је да садржи различита биоактивна једињења као што су фенилетаноидни гликозиди, иридоиди, лигнани и полисахариди, што може допринети његовим лековитим ефектима.

Вецистанцхе'сцистанцхе прах, цистанцхе таблете, цистанцхе капсуле, а други производи се развијају користећипустињацистанцхекао сировине, а све то добро утиче на отклањање опстипације. Специфичан механизам је следећи: Верује се да Цистанцхе има потенцијалне користи за ублажавање опстипације на основу његове традиционалне употребе и одређених једињења која садржи. Док су научна истраживања посебно о ефекту Цистанцхеа на констипацију ограничена, сматра се да има више механизама који могу допринијети његовом потенцијалу за ублажавање опстипације. Лаксативан ефекат:Цистанцхесе дуго користи у традиционалној кинеској медицини као лек за затвор. Верује се да има благи лаксативан ефекат, који може помоћи у промовисању пражњења црева и изазвати затвор. Овај ефекат се може приписати различитим једињењима која се налазе у Цистанцхеу, као што су фенилетаноидни гликозиди и полисахариди. Влажење црева: На основу традиционалне употребе, сматра се да Цистанцхе има хидратантна својства, посебно усмерена на црева. Промовишући хидратацију и подмазивање црева, може помоћи да се омекшају алати и олакшају лакши пролаз, чиме се ублажава затвор. Анти-инфламаторни ефекат: Затвор понекад може бити повезан са упалом у дигестивном тракту. Цистанцхе садржи одређена једињења, укључујући фенилетаноидне гликозиде и лигнане, за која се верује да имају антиинфламаторна својства. Смањењем упале у цревима, може помоћи у побољшању редовности пражњења црева и ублажавању затвора.

Референце:

1. Кинески консензус функционалне гастроентеролошке сарадничке групе групе за гастроинтестиналну динамику, огранак за дигестивне болести Кинеског медицинског удружења. Консензус мишљење кинеских стручњака за хронични затвор (2019, Гуангџоу). Кинески часопис за варење. 2019.39(9):577-598.

2. Кинеско медицинско удружење, часопис Кинеског медицинског удружења, гастроентеролошки огранак Кинеског медицинског удружења, огранак за општу медицину Кинеског медицинског удружења, уређивачки одбор Кинеског медицинског удружења "Кинески часопис опште праксе", експертска група за састављање примарне дијагнозе и смерница за лечење дигестивног система болести.Смернице за примарну дијагнозу и лечење хроничне опстипације (2019). Кинески часопис опште праксе, 2020,19(12):1100-1107.

3. Суарес НЦ, Форд АЦ. Преваленција и фактори ризика за хроничну идиопатску констипацију у заједници: систематски преглед и мета-анализа. Ам Ј Гастроентерол. 2011;106(9):1582-1592.

4. Ианг Зхи, Ву Цхенки, Гао Јинг, ет ал. Мета-анализа преваленције хроничног затвора код одраслих Кинеза. Кинеска општа медицина, 2021, 24(16):2092-2097.

5. Цамиллери М, Форд АЦ, Маве ГМ, ет ал. Хронични затвор. Нат Рев Дис Примери. 2017;3:17095. Објављено 14. децембра 2017. дои:10.1038/нрдп.2017.95

6. Смернице за праксу Светске гастроентеролошке организације Светске гастроентеролошке организације: Затвор. 2007. хттпс://ввв.ворлдгастроентерологи.орг/гуиделинес

7. АГА Америчко гастроентеролошко удружење, Бхаруцха АЕ, Дорн СД, Лембо А, Прессман А. Изјава медицинског става Америчког гастроентеролошког удружења о констипацији. Гастроентерологија. 2013;144(1):211-217.

8. АЦГ Форд АЦ, Моаииеди П, Лаци БЕ, ет ал. Монографија Америчког колеџа за гастроентерологију о управљању синдромом иритабилног црева и хроничном идиопатском констипацијом. Ам Ј Гастроентерол. 2014;109 Суппл 1:С2-С27.

9. Ву ЈЦИ, Цхан АОО, Цхеунг ТК, ет ал. Консензусне изјаве о дијагнози и лечењу хроничног идиопатског затвора код одраслих у Хонг Конгу. Хонг Конг Мед Ј. 2019;25(2):142-148.

10. Схин ЈЕ, Јунг ХК, Лее ТХ, ет ал. Смернице за дијагнозу и лечење хроничног функционалног затвора у Кореји, ревидирано издање 2015. Ј Неурогастроентерол Мотил. 2016;22(3):383-411.

11. Серра Ј, Похл Д, Азпироз Ф, ет ал. Европско друштво неурогастроентерологије и смернице за мотилитет о функционалној констипацији код одраслих. Неурогастроентерол Мотил. 2020;32(2):е13762.

12. Хан Зхењие, Иуан Иаозонг. Фармаколошка и клиничка истраживања поликарбофилног калцијума. Кинески часопис за нове лекове и клинике. 2012.31(6):291-294.