Преживљавање ЦОВИД-19 и његов утицај на хроничну болест бубрега

ali.ma@wecistanche.com

ЈОСХУА Д. ЛОНГ, ИАН СТРОХБЕХН, РАНИ САВТЕЛЛ, РОБИ БХАТТАЦХАРИА, анд МЕГХАН Е. СИСЕ

До 87 процената пацијената хоспитализованих са болешћу од корона вируса 2019 (ЦОВИД-19) доживљава хроничне последице након инфекције. Дугорочни утицај одЦОВИД-19инфекција на функцију бубрега је углавном непозната у овом тренутку у пандемији ЦОВИД-19. У овом прегледу истичемо тренутно разумевање патофизиологије повреде бубрега повезане са ЦОВИД{2}}и утицајЦОВИД-19може имати надуготрајна функција бубрега. ЦОВИД-19-индукована акутна повреда бубрега може довести до повреде тотубуле, повреде ендотела и гломеруларне повреде. Издвајамо хистопатолошке корелације из великих серија биопсија и обдукција бубрега. Спровођењем свеобухватног прегледа до сада објављене литературе, сумирамо стопе опоравка од ЦОВИД-19-повезаног АКИ-ја. Коначно, расправљамо о томе како одређене генетске разлике, укључујући алеле ризика АПОЛ1 (фактор ризика за колапсну гломерулопатију), заједно са системским диспаритетима у здравственој заштити, могу довести до несразмерног оптерећења функције бубрега након ЦОВИД-19-опада међу расним и етничким мањинама групе. Истичемо потребу за проспективним студијама како би се утврдила стварна инциденција оптерећења хроничном болешћу бубрега након ЦОВИД-19. (Транслациона истраживања 2022; 241:70 82)

Скраћенице: АКИ=акутна болест бубрега; аОР=прилагођени однос квота; АТН=акутна тубуларнекроза; ЦОВАН=ЦОВИД-19-повезана нефропатија; ЦОВИД-19=болест корона вируса 2019; ЦКД=хронична болест бубрега; еГФР=процењена брзина гломеруларне филтрације; ЕСКД=крајња фаза болести бубрега; ХР=однос; ТМА=тромботичка микроангиопатија

Цлицк то маца роот гинсенг цистанцхе морски коњиц за хроничну болест бубрега.

УВОД

Од 30. септембра 2021. године, преко 233 милиона пацијената широм света заражено јеСАРС-ЦоВ-2вирус и преко 4,7 милиона људи је умрло.1 Коронавирусна болест 2019. (ЦОВИД-19) је респираторна болест чија се тежина креће од асимптоматских или благих симптома горњих дисајних путева до респираторне инсуфицијенције и смрти. Акутне манифестације ЦОВИД-19 су добро описани и тешки ЦОВИД-19 може да изазове вишеструке повреде и отказе.2-4

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >1300 хоспитализованих пацијената са ЦОВИД-19 који су преживели и отпуштени кући са кућним здравственим услугама, само 40 процената пацијената је било независно у свим активностима свакодневног живота до 30 дана.8 Хронични умор је најчешћи дугорочни симптом, који утиче на до 69 процената преживелих.9 Дуготрајни симптоми такође могу утицати на плућа, што доводи до нетолеранције на вежбање и хроничног кашља. Неуропсихијатријски дугорочни ефекти су пријављени код 33% до 61% пацијената и укључују хроничну главобољу, депресију, несаницу и оштећење памћења и концентрације. Перзистентне кардиометаболичке компликације укључују бол у грудима или стезање.5 Вакцинисане особе су подложне продорној инфекцији и ефектима дуготрајног ЦОВИДа; до 19 процената појединаца са пробојним случајевима је пријавило да имају најмање један симптом дугог ЦОВИД-а (губитак мириса, кашаљ, умор, слабост, кратак дах или мијалгија која траје дуже од 6 недеља).10

У овом прегледу испитујемо тренутно разумевање патофизиологије повреде бубрега код пацијената заражених ЦОВИД-19 и његове потенцијалне дугорочне ефекте на бубреге, који могу да промовишу учесталост и прогресију хроничне болести бубрега (ЦКД) након ЦОВИД{{2. }}. Истражујемо како су акутна повреда бубрега (АКИ), као и хронична и крајња болест бубрега (ЕСКД), значајни фактори ризика за смртност од ЦОВИД-19. На крају, истражујемо како расни и етнички диспаритети могу да допринесу ризику од ЦКД-а код преживелих од ЦОВИД{5}}.

екстракт цистанцхе

ЕПИДЕМИОЛОГИЈА АКУТНИХ ПОВРЕДЕ БУБРЕГА ХОСПИТАЛИЗОВАНИ БОЛЕСНИКА СА КОВИДОМ-19

АКИ је чест код пацијената хоспитализованих због ЦОВИД-19. Недавни систематски преглед и мета-анализа 54 публикације које су укључивале 30.639 пацијената откриле су да је обједињена преваленција АКИ износила 28 посто (95 посто ЦИ22 посто 34 посто) међу хоспитализираним пацијентима и 9 посто (95 посто ЦИ 7 посто 11 посто) захтијевало дијализу за АКИ (Стаге 3Д).11Стаге 3Д АКИ је још чешћи међу пацијентима са ЦОВИД-19 којима је потребна интензивна нега; у мултицентричној студији у Сједињеним Државама, Гупта ет ал. открили да је 637 од 3.099 пацијената (21 проценат ) примљених на интензивно лечење захтевало терапију замене бубрега за АКИ.12 Добро осмишљене студије пре ЦОВИД-19 процењују да само 5 процената пацијената на интензивној нези обично захтева РРТ.13 Неколико студија је упоредило ризик од АКИ и потреба за дијализом код пацијената хоспитализованих са ЦОВИД-19 до пацијената који су хоспитализовани са другим респираторним инфекцијама (тј. грипом) и открили су знатно већи ризик за ЦОВИД-19.14-16 Међутим, током времена, чини се да стопа АКИ код хоспитализованих пацијената са ЦОВИД-19 опада; Цхаритан и сарадници су утврдили да је 32,5 процената инциденције АКИ пацијената хоспитализованих у Њујорку у марту 2020., што је смањено на 17,2 процента хоспитализованих пацијената са ЦОВИД-19 у августу 2020.17 Деллепиане и колеге су показали да АКИ стопа здравственог система у НИЦ систему наставио да пада током јесени и зиме 2020.18

Што се тиче других стања, већ постојећа ЦКД је важан фактор ризика за АКИ. Проспективна кохортна студија од 701 пацијената са ЦОВИД-19 показала је да је инциденца АКИ била значајно већа код пацијената са повишеним почетним креатинином него код пацијената са нормалним почетним креатинином (11,9 процената наспрам 4,0 процената).19 Студија од 3.993 хоспитализована пацијента у Њујорку открили су да је ЦКД независан предиктор тешке АКИ (прилагођени однос шанси [аОР]2,8, 95 процената ЦИ 2,1 до 3,7).20,21

Иако је АКИ уобичајена штетна последица ЦОВИД-а-19, јавност је недовољно препозната. Иако је већина Американаца свесна ефеката ЦОВИД-19 о којима се обично извештава у медијима, као што су акутна респираторна инсуфицијенција, пнеумонија и синдром акутног респираторног дистреса (58 процената, 54 процената, 52 процента, респективно), Национална фондација за бубреге-Харрис Анкета спроведена у мају 2020. показала је да је само 17 процената Американаца свесно да ЦОВИД- 19 може да доведе до АКИ. Ово није јединствено за АКИ повезан са ЦОВИД-19, пошто је свест о болести бубрега ниска у другим окружењима, укључујући међу лаицима, здравственим радницима, па чак и међу пацијентима који развију АКИ и ЦКД.22-25 Недостатак свести о ризици од болести бубрега повезаних са ЦОВИД{11}могу да ометају напоре да се обезбеде одговарајуће праћење након АКИ како би се умањили ефекти болести бубрега на појединца и друштво.

АКУТНЕ, ХРОНИЧНЕ И ЗАВРШНЕ БОЛЕСТИ БУБРЕГА ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА СМРТНОСТ ОД КОВИДА-19

Претходно постојећа ЦКД и ЕСКД били су међу најпоновљивијим и најснажнијим предикторима тешке и критичне болести код пацијената са ЦОВИД-19. Проспективна кохортна студија на 701 хоспитализованом пацијенту са ЦОВИД-19 показала је да пацијенти са болешћу бубрега имају 2 до 4-пута већи ризик од смрти у болници у зависности од тога како је болест бубрега дефинисана. Протеинурија и хематурија било ког степена, повишен ниво азота уреје у крви, повишен креатинин у серуму и АКИ већи од стадијума 2 (! 2- пута већи од почетне вредности) су сви повезани са смрћу у болници након прилагођавања старости, пола, тежине болести на пријему, коморбидитети и број лимфоцита.19 Цхан и сарадници су пронашли стопу морталитета од 50 процената међу пацијентима са АКИ, у поређењу са 8 процената код пацијената без АКИ.26 Гупта и сарадници су открили да критично болесни пацијенти којима је потребна терапија замене бубрега за АКИ имала стопу морталитета од 55 процената.27 Међу критично болесним пацијентима којима је потребна и механичка вентилација и дијализа, стопе морталитета прелазе 70 процената.28

Метаанализа спроведена у 2020 из четири студије, укључујући 1.389 јединствених пацијената, пронашла је значајну повезаност између ЦКД и тешког ЦОВИД-19[ОР 3.03 (95 процената ЦИ 1.09 8.47), И2=0. 0 процената, Цоцхран-ов К, П=0.84], упркос чињеници да ниједна студија није пронашла ову повезаност појединачно.29 Одвојена мета-анализа са подацима из 9 студија показала је да је ХББ повезана са већим ризиком од смртности ( неприлагођени РР 3,25 [1,13 до 9,28]).30 Студија ОПЕН-САФЕЛИ анализирала је приближно 17 милиона одраслих у Енглеској од 1. фебруара 2020. до 6. маја 2020. и открила да еГФР 30-60 и еГФР<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

Логистички фактори који су укључени у то како су пацијенти са ЦКД и ЕСКД приступном његом могли додатно да доведу ове пацијенте у већи ризик од добијања ЦОВИД-19 током првог таласа пандемије. Пацијенти са ЕСКД нису били у могућности да буду у карантину због потребе за дијализом и честих здравствених проблема интеракције неге. Према средњем националном пружаоцу дијализе, у клиникама са најмање 1 случајем ЦОВИД-19током прва 3 месеца пандемије у Сједињеним Државама, 5,5 процената свих пацијената на тим клиникама се заразило.32 Озбиљност је била веома висока у такође и популацију на дијализи: ретроспективна кохортна студија од 7.533 пацијената са ЕСКД који су на дијализи у Калифорнији открила је да је међу 133 пацијената заражених ЦОВИД-19 на дијализи, 57 процената потребне хоспитализације.33 Према постојећој литератури, стопе морталитета код пацијената са ЕСКД који су били хоспитализованих због ЦОВИД-19 кретао се од 21 одсто 32 одсто .33-37 Ризик од смртности међу пацијентима на дијализи који су примљени на јединицу интензивне неге због ЦОВИД-19 премашује 50 одсто .38

Коначно, мање је вероватно да ће пацијенти са ЦКД и ЕСКД бити квалификовани за Цовид-19 третмане или испитивања. Ремдесивир, једина антивирусна терапија која је тренутно одобрена за хоспитализоване пацијенте у Сједињеним Државама, првобитно није проучавана код пацијената са еГФР < 30мл/="" мин/1,73м2="" због="" забринутости="" у="" вези="" са="" акумулацијом="" лека,="" његовог="" активног="" метаболита="" и="" његовог="" носача="" циклодекстрина.39="" међутим,="" више="" малих="" серија="" случајева="" сугерише="" да="" ремдесивир="" може="" бити="" безбедан="" код="" пацијената="" са="" егфр="">< 30="" мл/мин/1,73м2="" или="" на="" дијализи.="" .40-42="" пост="" хоц="" анализа="" података="" клиничких="" испитивања="" показала="" је="" да="" пацијенти="" који="" су="" лечени="" ремдесивиром="" имају="" мањи="" пад="" функције="" бубрега;="" код="" 30="" процената="" пацијената="" који="" су="" примали="" плацебо="" дошло="" је="" до="" смањења="" клиренса="" креатинина,="" док="" је="" само="" 15="" процената="" пацијената="" на="" 5-дневном="" курсу="" ремдесивира="" искусило="" пад="" клиренса="" креатинина.43="" студије="" које="" сумирају="" критеријуме="" укључивања="" и="" искључивања="" клиничких="" испитивања="" терапеутика="" за="" цовид{15}="" }="" су="" приметили="" да="" је="" болест="" бубрега="" критеријум="" искључења="" у="" отприлике="" половини="" испитивања.44,45="" дакле,="" поред="" високог="" ризика="" за="" лоше="" исходе,="" постоји="" недостатак="" адекватних="" доказа="" који="" би="" информисали="" о="" одлукама="" о="" лечењу="" у="" овој="" групи="" пацијената="" са="" високим="">

Вероватно постоји двосмерна веза између ЦОВИД-19 и ЦКД: ХББ повећава ризик од тешког ЦОВИД-19, а повећана озбиљност ЦОВИД-19 доводи до повећаног ризика од акутне и хроничне дисфункције бубрега. Пацијенти са хроничним коморбидитетима и слабошћу са високим оптерећењем, као и пацијенти са имуносупресијом, имају повећан ризик од прогресивне хроничне болести бубрега и тешког ЦОВИД-а-19.

ИНЦИДЕНТ И ПРОГРЕСИВНА ЦКД КАО ДУГОРОЧНА КОМПЛИКАЦИЈА КОВИД-а-19

Иако је ризик од АКИ добро окарактерисан; дугорочне последице ЦОВИД-19 на функцију бубрега нису познате.46 Студија која је користила електронске здравствене картоне Управе за здравство ветерана да би спровела високодимензионалну процену дуготрајног ЦОВИД-а пријавила је повећан ризик од нежељених манифестација бубрега, укључујући АКИ, ЦКД и инфекције уринарног система које су се јавиле чак и након првих 30 дана након дијагнозе ЦОВИД-19.47 Потенцијални механизми који покрећу напредовање ЦКД након ЦОВИД-19 могу се у великој мери груписати у три категорије: нерешена тубуларна повреда, микро или макроваскуларна повреда или подоцитопатија/ колапсирајућа гломерулопатија (слика 1).

Нерешена тубуларна повреда која доприноси ризику од ЦКД.

Могући директни вирусни ефекти САРС-ЦоВ-2 на бубреге укључују оштећење ендотела услед уласка вируса и активације комплемента, локалну упалу/ослобађање цитокина и колапсирајућу гломерулопатију. Индиректни ефекти ЦОВИД-19 који могу довести до АКИ укључују смањење запремине, хипотензију/шок, рабдомиолизу, као и уобичајене узроке АКИ у болници, као што су изложеност нефротоксину и сепса.46 Рана обдукција пацијената који су умрли због ЦОВИД-19 у Кини пронађена је акутна тубуларна повреда у распону од благе до тешке код свих 26 испитаних пацијената.48 Прва серија аутопсија у Сједињеним Државама такође је открила да је акутна тубуларна повреда била најистакнутији налаз на светлосној микроскопији.49 С обзиром на потенцијал за тешки АКИ, ризик од ЦКД од нерешене акутне тубуларне некрозе (АТН) може утицати на значајан број пацијената са тешким ЦОВИД-19 који преживе до отпуста из болнице.

Акутна тубуларна повреда је највероватније узрокована локалним и системским одговором на ЦОВИД-19 који може довести до хипотензије, активације ренин ангиотензинског система, повреде ендотела, активације путева коагулације и повреде митохондрија.49-51 Локално ослобађање цитокина као одговор на молекуларне обрасце повезане са оштећењем и узорком, доводи до регрутовања инфламаторних ћелија и оштећења ткива. Неутрофилекстрацелуларне замке које ослобађају активирани неутрофили имају важну улогу у уклањању вируса, али такође доприносе локалној упали, имунотромбози и оштећењу ткива.52 Поред тога, постоје неспецифичне хемодинамске промене које доводе до АКИ инЦОВИД-19. Дехидрација услед лошег оралног уноса и гастроинтестиналне манифестације могу активирати ренинангиотензински систем и пореметити бубрежну перфузију. Такође постоји значајан терет болничког АКИ; пацијенти са тешким обликом ЦОВИД-19 су обично изложени нефротоксичним лековима, а они који се критично разболе могу развити шок, низак минутни волумен, хипоксију и хипотензију.

Рабдомиолиза је ретка, али пријављена последица ЦОВИД{{0}} која такође може довести до акутне тубуларне повреде услед преципитације миоглобина и ослобађања слободних радикала.53Маи ет ал. открили су да је 8 од 240 (3,3 процента) нативних биопсија бубрега урађених код пацијената са ЦОВИД-19 нефропатијом са миоглобинкастом, што је значајно повећано у поређењу са инциденцом миоглобинкастне нефропатије од 0,1 процената у њиховој бази података о биопсији која се састоји од 63 575 контрола.54 вероватноћа опоравка од АКИ код пацијената са миоглобинском нефропатијом није позната.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >50 процената преживелих доживљава „опоравак бубрега“ отпуштањем из болнице.16,20,56 Међу онима са АКИ довољно тешким да захтевају РРТ, већина преживелих може прекинути РРТ пре отпуста из болнице, са континуираном зависношћу од РРТ на отпусту из болнице у распону од 8 процената до 34 проценат преживјелих пацијената (Табела И).12,20,55,58,59 Иако само мали број публикација пружа праћење функције бубрега након отпуштања, доступна литература сугерише да међу онима који су преживјели 30-90 дана стопа опоравка бубрега је веома висок, у распону од 75 процената до 91 проценат.14,56,57 Проспективна, неконтролисана кохортна студија је пратила 95 пацијената са АКИ који су преживели 4 месеца и открила је да се новонастала ЦКД развила код само 2 пацијента (2,1%);69 ово сугерише да је велика већина пацијената са АКИ изазваним ЦОВИД-19 који преживе ће опоравити функцију бубрега.

Међутим, важно је напоменути да је ниво креатинина у серуму неосетљив маркер оштећења бубрега; и процене опоравка морају узети у обзир да пацијенти често губе мишићну масу током критичне болести, што може учинити процене ГФР засноване на креатинину мање поузданим.69 Иако код многих пацијената серумски креатинин се враћа на скоро нормалне нивое након АКИ, бубрези се можда неће потпуно опоравити и потребне су студије са дужим праћењем.

Проналажење одговарајуће популације за упоређивање стопа опоравка АКИ и пада еГФР након хоспитализације је изазовно. Кохортна студија од 182 хоспитализована пацијента са АКИ повезаним са ЦОВИД-19 показала је већу стопу опадања еГФР после хоспитализације у поређењу са 1.430 хоспитализованих пацијената са АКИ који није повезан са ЦОВИД-19, чак и након прилагођавања коморбидитета и тежине АКИ.74 насупрот томе, две студије које су упоређивале исходе АКИ код пацијената са ЦОВИД-19 са пацијентима хоспитализованим са грипом откриле су веома сличне стопе средњег до дугорочног опоравка и опадања еГФР.14,16 Приметно, већина опсервационих студија о опоравку од АКИ има веома високе стопе губитак за праћење; стога, да би се разумео терет опадања ЦКД андеГФР, неопходне су проспективне студије које укључују процену биомаркера крви и урина.

Микро или макроваскуларна повреда/активација ендотела која доприноси ризику од ЦКД.

Рани извештаји обдукције сугеришу да се микроваскуларна повреда може јавити у више органа, са истакнутом повредом ендотела плућа која је демонстрирана на аутопсијама.75 Сегментални фибрински микротромби су такође примећени у гломерулима првих података аутопсије бубрега из Кине.48 Од тада је било више извештаја о микротромботичним случајевима ТМА. ) идентификовани биопсијом бубрега и обдукцијом пацијената са ЦОВИД-19.76-81 Међутим, Меј и сарадници су прегледали 240 нативних биопсија бубрега и открили да је само 3,3 процента имало доказе о ТМА, који није био значајно повишен у поређењу са Контролна кохорта за биопсију бубрега која није инфицирана ЦОВИД-1954

Тромбоцитопенија, повишен ЛДХ и Д-димер су чести код ЦОВИД-19 и могу бити карактеристика дисеминоване интраваскуларне коагулације. На ћелијском нивоу, претпостављено је да активација тромбоцита може бити део етиологије протромботичког стања уоченог код ЦОВИД-19, пошто се САРС-ЦоВ-2 може везати за тромбоците преко ензима који конвертује ангиотензин 2 , активирање тромбоцита.82 Тешки ЦОВИД-19 може довести до синдрома ослобађања цитокина, активације макрофага и ослобађања молекула повезаних са патогеном и оштећењем који доводе до ослобађања фактора ткива и активације фактора коагулације.83 Активација комплемента такође може да појача регулацију ткивни фактор и доводе до губитка тромбомодулина који промовише хиперкоагулабилност.53,84 Нови докази сугеришу да прекомерно формирање екстрацелуларних замки неутрофила игра важну улогу у патофизиологији ендотелијалне повреде и имунотромбозе које карактеришу тешке случајеве ЦОВИД{16}},{185}. } Дисфункција ендотела изазвана ЦОВИД-19 може да погорша основне хроничне болести које су повезане са хроничном ендотелном дисфункцијом и које су главне узроци ЦКД, као што су хипертензија, дијабетес и атеросклероза.

Макроваскуларна тромбоза се такође може јавити у цовиду-19. Плућне емболије, мождани удар, тромбозе десне коморе, тромбозе аорте и макроваскуларни догађаји повезани са бубрезима су документовани код пацијената са ЦОВИД-19.88 Документоване су и бубрежна артеритромбоза и тромбоза бубрежних вена, укључујући случајеве са удруженом реналинфаркцијом; међутим, ово су вероватно ретки догађаји.{5}}

Колапсирајућа гломерулопатија и подоцитопатија доприносе ризику од ЦКД.

Колапсирајућа гломерулопатија је добро документована компликација вирусних инфекција, најчешће инфекције вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ), Епстеин-Барр вируса, цитомегаловируса и парвовируса Б19.93 Недавно је објављено да инфекција САРС-ЦоВ-2 може бити додатни „виралхит” који може изазвати колапсирајућу гломерулопатију.94

Колапсирајућу гломерулопатију карактерише сегментни или глобални колапс гломеруларног чуперка са хипертрофијом и хиперплазијом горњих подоцита.95-98Колапсирајућа гломерулопатија је повезана са високоризичним генетским варијантама АПОЛ1 (Г1/Г1, Г2/Г2 или Г1/Г2 ).Огромна већина случајева документоване колапсирајуће гломерулопатије повезане са ЦОВИД{10}}пријављена је код пацијената западноафричког или афроамеричког порекла. Процењује се да 10 до 15 процената Афроамериканаца има два АПОЛ1 алела високог ризика, што сугерише да велики део америчке црначке популације може бити изложен ризику од колапса гломер-улопатије.99 Маи ет ал. известио да је од 44 од 48 (92 процента) пацијената са колапсом гломерулопатије повезаном са ЦОВИД{21}}имало високоризичне АПОЛ1 генотипове.54

Случајеви колапсирајуће гломерулопатије повезане са ЦОВИД-19 обично су присутни са АКИ, тешком протеинуријом и хипоалбуминемијом.95,100-105 Акутна тубуларна повреда се такође налази у великој већини случајева колапсирајуће гломерулопатије повезане са ЦОВИД{3}} .54 Колапсирајућа гломерулопатија повезана са ЦОВИД-19 може се јавити код пацијената са благим респираторним симптомима што сугерише да, за разлику од АТН-а или рабдомиолизе повезане са ЦОВИД-ом, ризик од колапсирајуће гломерулопатије повезане са ЦОВИД-19 није директно повезан са озбиљношћу респираторних симптома на ЦОВИД-19.95

Неки пацијенти су имали минимално промењену болест или фокалну сегменталну гломерулосклерозу без колапса на биопсији, што сугерише да може постојати спектар подоцитопатије која утиче на пацијенте са ЦОВИД-19. Маи и ​​др. извршио АПОЛ1 гено-типизацију на црним или Хиспанотипским пацијентима који су развили друге облике фокалне сегментне гломерулосклерозе или болести минималних промена и открили да 8 од 11 (72,7 процената) има високоризичне АПОЛ1 генотипове, што сугерише да постоји можда спектар болести бубрега повезаних са АПОЛ1 изазваних ЦОВИД{ {9}}.54 Вероватно је да случајеви колапсирајуће гломерулопатије и подоцитопатије повезане са ЦОВИД-19, пријављени у литератури, представљају тежи фенотип ове болести. Потребне су проспективне студије да би се утврдила инциденција протеинурије после ЦОВИД-19. Штавише, пошто колапсирајућа гломерулопатија може да се јави код пацијената са благим ЦОВИД-19, чак и пацијенти којима није потребна медицинска помоћ могу и даље бити изложени ризику од развоја очигледне или субклиничке колапсирајуће гломерулопатије која се може открити само случајним лабораторијским тестирањем месецима или годинама након инфекције. Ово је посебно важно разматрање с обзиром на високу преваленцију високоризичних АПОЛ1 генотипова међу Афроамериканцима.99

Тачан механизам којим инфекција САРС-ЦоВ-2 доводи до колапсирајуће гломерулопатије није разјашњен. Антивирусни путеви, посебно регулација интерферонгама, могу бити важни индуктори болести бубрега код особа са високоризичним генотипом АПОЛ1.53,94,106 Постоје опречни докази о томе да ли се вирусне честице и РНК из САРС-ЦоВ-2 директно депонују у бубрега.107 Доказе за и против директне вирусне инфекције недавно су добро сумирали Хасслер и колеге.108 У њиховом прегледу досадашњих студија, присуство САРС-ЦоВ-2 је сугерисано најмање једном од коришћених метода (имунохистохемија, РТ -ПЦР, или ин ситухибридизатион) у бубрезима од 102 од 235 пацијената који су били подвргнути биопсији (43 процента).108 Највећа серија биопсија бубрега Маи ет ал. није био у могућности да потврди САРС-ЦоВ-2 РНК хибридизацијом ин ситу.54 Преостала је неизвесност, са потребом за више података о биопсији бубрега, посебно раније у току болести. Међутим, чак и без директне инвазије, вирусом изазване промене у микроокружењу околни подоцити (повећана производња цитокина) може да изазове колапсирајућу гломерулопатију.98 Алели ризика АПОЛ1 такође могу да играју механичку улогу — вирусне инфекције стимулишу производњу интерферона домаћина који стимулише експресију АПОЛ1 гена, потенцијално погоршавајући штетне ефекте полиморфизма АПОЛ1 бубрежног полиморфизма и 10 стимулације колапса бубрега.

Маи и ​​др. покушао да утврди да ли је колапсирајућа гломерулопатија повезана са ЦОВИД-19 обогаћена пацијентима са ЦОВИД-ом-19 спровођењем вишецентричне студије која је упоређивала 240 нативних биопсија бубрега добијених код пацијената заражених ЦОВИД{4}} са {{5} }година база података о патологији бубрега у САД као контрола.54 Открили су да се колапсирајућа гломерулопатија догодила у 25,8 процената случајева ЦОВИД-19 у поређењу са 1,8 процената у укупној бази података за 5-годину и 28 процената пацијената са ХИВ-ом. Ова студија наглашава важност бенч-маркинга у односу на контролне пацијенте. Такође је могуће да се неке патологије бубрега развијају насумично и истовремено са ЦОВИД-19, што представља изазов када се ослањамо на извештаје о случајевима и серије случајева који могу да пате од пристрасности у објављивању. Биће потребне проспективне студије са пажљиво усклађеним контролама да би се проценио ризик од новонастале протеинурије и гломеруларне болести после ЦОВИД-19.

Слика 4.Фактори који доприносе повећаном ризику од нежељених исхода бубрега међу расним и етничким мањинама.

РАСНИ И ЕТНИЧКИ РАЗЛИЦИ И РИЗИК ОД ЦКД НАКОН ЦОВИД-а-19

ЦОВИД-19 је непропорционално утицао на расну и етничку мањину у смислу укупне стопе инфекције и смртности од болести. Црни и латиноамериканци имају већу вероватноћу да буду позитивни на ЦОВИД-19 него белци.110 Од јуна 2021. године, ЦДЦ је известио да се 28,8 процената случајева ЦОВИД-19 у САД догодило код хиспаноамеричких или латиноамеричких особа, упркос томе што су само 18,5 одсто становништва. Слика 3 приказује преглед случајева ЦОВИД{10}} у САД, као и укупну популацију САД.111 Међу хоспитализованим пацијентима, црнци су имали мању вероватноћу да ће озбиљно оболети или умрети него белци; међутим, црни пацијенти су имали вишу стопу ванболничке смртности од ЦОВИД{14}}, а укупна стопа морталитета код црних Американаца је двоструко већа од стопе смртности од ЦОВИД{15}} код белих Американаца.110,112 Болест српастих ћелија, која првенствено погађа људе афричког порекла, такође може бити фактор ризика за хоспитализацију и смрт од ЦОВИД-19.112,113 Чини се да болест бубрега повезана са ЦОВИД-19 већ несразмерно погађа црнце; у студији Маиет ал. црни пацијенти су били непропорционално погођени, што је чинило 44,6 одсто од 240 нативних ЦОВИД-19 биопсија бубрега, у поређењу са 15,4 одсто пацијената у бази података УС биопсије која је служила као контрола.

Диспаритети у постболничкој нези такође могу утицати на ризик од ХББ. Препоручује се да пацијенти са АКИ (укључујући АКИ повезан са ЦОВИД-19-) добију постболничку негу код нефролога како би се обезбедило решавање АКИ, оптимизовао крвни притисак и минимизирала изложеност потенцијалним нефротоксинима. Постоје добро документовани диспаритети у мањинској популацији након хоспитализације, тако да диспаритети у приступу неспецијализованој нези и праћењу након хоспитализације могу допринети оптерећењу ЦКД са којим се суочавају припадници расних и етничких мањинских група погођених ЦОВИД-ом-19 .114 Већина корисника Медицаида су црнци или латиноамериканци; Све у свему, мање је вероватно да ће примаоци Медицаид-а бити пребачени у установе за дуготрајну негу или квалификоване неге након што су на јединици интензивне неге.114 Црнци и латиноамериканци имају већу вероватноћу да ће бити отпуштени кући, при чему је мања вероватноћа да ће пацијенти црне расе него бели пацијенти приметити побољшања у свом свакодневни живот након критичне болести.{13}} Црни и латиноамериканци који су отпуштени у квалификовану установу за његу често одлазе у установе са већим стопама поновног пријема и нижим стопама успешног отпуштања у заједницу.118 Да би се смањио ризик од ЦКД након АКИ-а повезаног са ЦОВИД{16}}, кључно је осигурати пацијентима приступ пост-акутној и нефролошкој нези када је то клинички индиковано.

Диспаритети се такође манифестују у различитим стопама вакцинације против ЦОВИД-19. Од 20. јуна 2021. године, ЦДЦ је известио да је од 92 милиона вакцинисаних људи у Сједињеним Државама, 8,7 процената били црнци, а 14,1 проценат су били Латини, упркос томе што ове групе чине 12,5 процената односно 18,5 процената америчке популације (Слика 3Б).111

Клиничари и јавност треба да буду свјесни да спој биолошких, друштвених и економских фактора, као и системског и институционалног расизма, може довести до повећаног терета ЦКД код пацијената из расе и етничких мањина који развију ЦОВИД-19 (Сл. 4).

Цистанцхе лечи болест бубрега.

За више информација кликните на слику.

ЗАКЉУЧАК И БУДУЋИ ПРАВЦИ

Повреда бубрега је важан и чест нежељени исход ЦОВИД-19. И АКИ и ЦКД су повезани са тешким ЦОВИД-19 и ризиком од смрти. ЦОВИД-19 може довести до ЦКД код преживелих путем нерешене акутне тубуларне повреде која се јавља код пацијената са тешком болешћу; као резултат подоцитопатије, која је снажно повезана са високоризичним генотиповима АПОЛ1; или изазивањем ендотелијалне или васкуларне повреде, која промовише напредовање ЦКД. Иако неколико студија сугерише да стопе АКИ у ЦОВИД-19 могу бити веће од одговарајућих контролних група и да опоравак након отпуста из болнице може бити нижи од одговарајућих контрола, чини се да је средњорочни до дугорочни опоравак АКИ висок међу пацијентима који су праћени након отпуста из болнице. Право оптерећење ЦКД након ЦОВИД-19 још увек није тачно утврђено, а ми смо ограничени у процени ризика од ХББ-а из скупова података опсервације због високих стопа губитака након праћења. Потребне су проспективне студије које лонгитудинално мере функцију бубрега и протеинурију. Надамо се да ће ово бити решено кроз кохортне студије Истраживање ЦОВИД-а за побољшање опоравка (РЕЦОВЕР) и друге планиране проспективне студије.119