Умор код одраслих са Остеогенесис Имперфецта

Арјан ГЈ Харсевоорт1† , Коерт Гооијер1*† , Флеур С. ван Дијк1,2, Даниелле АФМ ван дер Гријн1, Антон АМ Франкен1 , Анне Мариеке В. Доммиссе1 и Гуус ЈМ Јанус1

1, Стручни центар за одрасле са Остеогенесис Имперфецта, Исала Хоспитал, Зволле, Холандија.

2,Регионална генетичка служба северозападне Темзе,Национална дијагностичка служба за Ехлерс-Данлос синдром Лондон, Нортх Вест Хеалтх Царе НХС Труст, Харров, Миддлесек, УК.

Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ ВхатсАпп: 008618081934791

Апстрактан

Позадина:

Остеогенесис Имперфецта (ОИ) карактерише крхкост костију, а могу бити присутне карактеристике као што су плаве склере, дентиногенесис имперфецта, губитак слуха, лабавост лигамента и низак раст. Дуго се претпостављало да функционална способност и квалитет живота пацијената са ОИ зависе првенствено од тежине деформитета скелета. Међутим, пацијенти са свим типовима ОИ често помињу у клиникама умор као важан модификатор њиховог квалитета живота и не изгледа увек повезан са њиховом функционалном способношћу. Циљ ове студије је да се испита да ли су одрасли са Остеогенесис Имперфецта значајно уморнији од нормалне популације.

Методе:

Скала озбиљности умора (ФСС) дистрибуирана је апликацијом за мобилни телефон међу 151 одраслим пацијентом са различитим типовима ОИ. Резултати ФСС у ОИ групи су упоређени са две контролне популације из Америке (н=20) и Холандије (н=113).

Резултати: Деведесет девет пацијената (ОИ тип 1 (н=72), ОИ тип 3 (н=13), ОИ тип 4 (н=14) попунило је ФСС упитник. Средња вредност ФСС скор ове кохорте био је 4,4 и значајно виши од контролне популације (2,3/2,9).65 процената наше кохорте је пријавило барем умерени умор у поређењу са 2 контролне популације из Америке и Холандије.

Закључак:

Умор код пацијената са ОИ је чест проблем у нашој стручној клиници, али истраживања на ову тему су ретка. Ова пилот студија је највећа студија до сада која је испитивала умор код пацијената са ОИ и резултати су упоређени са две контролне групе. Просечна оцена ФСС од 4,4 у групи ОИ указује да су људи са ОИ генерално значајно уморнији од контролне популације. Даља евалуација умора и његових утицаја код веће групе пацијената са ОИ је важна за будуће управљање.

Кључне речи:Остеогенесис Имперфецта, Умор, Скала озбиљности умора

Позадина

Остеогенесис имперфецта (ОИ) је редак наследни поремећај са преваленцијом од 6–7:100,000 [1]. ОИ првенствено карактерише крхкост костију. Додатне карактеристике ОИ укључују плаве склере, дентиногенесис имперфецта, губитак слуха, лабавост лигамента и низак раст [2–6]. Познато је да је ОИ клинички варијабилан поремећај чија се тежина креће од перинаталне леталности до благо повећане учесталости прелома са нормалним очекиваним животним веком [3]. Као таква, клиничка класификација ОИ се састоји од 5 различитих типова (1-5) [6] Код приближно 90 процената пацијената са ОИ, доминантне мутације у генима ЦОЛ1А1 и ЦОЛ1А2 који кодирају алфа1 и алфа2 ланце протеинског колагенског типа. И, су идентификовани [6]. Функционална способност пацијената са ОИ, посебно кретање, историјски се приписује тежини скелетних деформитета [3, 6] и то је дуго било у фокусу лекара укључених у негу пацијената са ОИ. Међутим, многи пацијенти који су посетили наш стручни центар за одрасле са ОИ жалили су се на умор, који им ограничава квалитет живота, и питали да ли то може бити повезано са њиховом дијагнозом ОИ. Претходне студије показују да на квалитет живота (КоЛ) особа са ОИ негативно утиче смањена функција услед умора, што указује да је умор важан фактор када се разматра квалитет живота пацијената са ОИ [7–10]. Као такви, приступили смо подгрупи наше укупне групе пацијената са ОИ да бисмо истражили утицај умора на свакодневно функционисање у поређењу са контролном популацијом.

Методе

Дизајн студије и становништво

Унакрсна кохортна студија спроведена је у националном експертском центру за одрасле пацијенте са Остеогенесис Имперфецта, Болница Исала, Зволле, Холандија. За учешће су одабрани сви пацијенти који су посетили стручни центар од децембра 2007. до децембра 2015. године. Главни критеријуми искључења били су невраћени упитници. Информисани пристанак је добијен од сваког учесника. Студија је регистрована у истраживачком регистру Исале (Нр.190106) и локални медицински етички комитет је одобрио протокол студије и одобрио изузеће јер учесници не подлежу процедурама и нису обавезни да поштују правила понашања.

Прикупљање података

Постоје многе дефиниције умора [11], као и скале за мерење природе, тежине и утицаја умора у низу клиничких популација [12]. Да би се испитао умор код пацијената са ОИ, скала озбиљности умора (ФСС) је дистрибуирана међу свим одраслим пацијентима. ФСС упитник се широко користи и за њега је утврђено да је валидан и поуздан у различитим групама пацијената [13] Развијен је за мерење утицаја умора на свакодневно функционисање [14] и састоји се од следећих девет изјава: 1. Моја мотивација је нижа када Уморан сам. 2. Вежбање доноси мој умор. 3. Лако се замарам. 4. Умор омета моје физичко функционисање. 5. Умор ми изазива честе проблеме. 6. Мој умор спречава трајно физичко функционисање. 7. Умор омета обављање одређених дужности и одговорности. 8. Умор је међу моја три најнеспособнија симптома. 9. Умор омета мој рад, породицу или друштвени живот. Што је већи скор (на скали од 1–7), већи је утицај на умор у свакодневном животу (1 се потпуно не слаже, до 7 се потпуно слаже.) Упитник је послат пацијентима у облику е-поште која садржи линк да преузмете мобилну апликацију. Уколико учесници нису били у могућности да преузму апликацију, упитник је послат е-поштом или обичном поштом. Да бисмо проценили како умор утиче на свакодневни живот пацијената са ОИ, анализирали смо дистрибуцију резултата за 9 одвојених изјава. Озбиљност умора је израчуната као средња оцена ФСС свих девет ставки по пацијенту у распону од 1.0 (без умора) до 7.0 (максимални замор). Медицинска документација је анализирана од пацијената који су завршили ФСС да би се одредио пол, старост и тип ОИ према ажурираним критеријумима Силенце [3]. За нормално распоређене континуиране варијабле дате су средње вредности и стандардна девијација (СД). Разлике у средњим вредностима у поређењу са пацијентима са ОИ и одвојеним ФСС питањима су тестиране коришћењем независних т-тестова, а средње разлике су представљене као средња вредност са интервалима поверења од 95 процената (95 процената ЦИ). Двострана п-вредност 0.05 се сматра значајном. Сви подаци су анализирани СПСС (статистика 24.0.)

Контролне популације

Да бисмо проценили утицај умора на свакодневни живот у ОИ у односу на контролу, упоредили смо ФСС резултате из наше кохорте са две претходне студије које су користиле ФСС. Прва студија Круппа ет ал. 1989 [14] је истраживао умор код особа са МС (мултипла склероза) и СЛЕ (системски еритематозни лупус) и у контролној групи која се састојала од 20 здраве америчке особе одабране од добровољаца који нису упознати са студијом са просечном старошћу од 39,7 година. године СД 9. Америчка контролна група је постигла средњу вредност од 2,3 СД 0,7. Истраживачи су одредили гранични резултат > 4 за озбиљан умор, који утиче на свакодневни живот [14]. Друга студија се тицала студије Меркиес ет ал. 1999 [15] који је истраживао умор код имуно-посредованих полинеуропатија и регрутовао холандску контролну групу (н=113) од болничког особља, пратилаца (рођака, пријатеља) пацијената који посећују њихову амбуланту и волонтера који нису упознати са њиховом студијом. Ови пацијенти су се изјаснили као здрави, без било каквог хроничног здравственог стања и нису узимали лекове који би могли да допринесу умору. Ову контролну групу чинило је 54 мушкарца и 59 жена са просечном старошћу од 54,2 (опсег 18–83) што је просечна кохорта холандске популације и упоредива са нашом ОИ кохортом у погледу старосне и полне дистрибуције. Холандска контролна група имала је средњу вредност и медијан ФСС од 2,9, СД 1,1. Тешки замор је дефинисан као ФСС резултат > 5,1 (средња вредност плус 2СД), а умор је дефинисан као ФСС резултат > 4 (средња вредност плус 1СД, н=113, 15).

Резултати

Клиничке карактеристике

Обратили смо се 221 пацијенту ОИ који су посетили стручни центар да учествују у овој студији и да попуне упитник. Старосни распон ове кохорте био је 18–80 година. Дозвола и потписани информисани пристанак су добијени од 151 пацијента. Група од 52 пацијента није попунила упитник и стога је искључена. Због тога је 99 пацијената (65,1 посто одговора) било доступно за анализу. То се односило на појединце са типом 1 (н=72), типом 3 (н=13) и типом 4 (н=14). Укључено је 61 жена и 38 мушкараца. Просечна старост била је 45 година (распон старости 19–80 година). Ове дистрибуције су упоредиве са нашом укупном популацијом ОИ [16].

Оцена тежине умора

Основне карактеристике учесника и укупни резултати

Просечни и средњи резултати ФСС код појединаца са ОИ у нашој кохорти били су 4,4 односно 4,8, СД 1,4 (95 процената ЦИ 4,16–4,70). Према тесту Колмогоров Смирнов, дистрибуција средњег резултата ФСС била је нормална (П=0.105). 42 процента (н=42) испитаника имало је средњи резултат ФСС већи или једнак 5, док је 23,1 проценат (н=23) имало средњи резултат ФСС између 4 и 5. Мушкарац/жена дистрибуција у кохорти је била 40,5 процената (н=17)/ 59,5 процената (н=25). Један узорак т-тест и Манн-Вхитнеи У тест су спроведени да би се утврдило да ли су разлике између ФСС скора у ОИ групи у односу на америчке и холандске контроле биле статистички значајне, закључивши да особе са ОИ у овој кохорти имају статистички већи умор. резултате од америчке контролне групе, т (98) {{30}} [15,46], п=[0.000], и холандске контролне групе, т (98 )=[11.10], п=[0.000]. Тврдње 3 и 4 ФСС-а су имале више средње резултате са мањим интервалом поверења од 95 процената средње вредности (4,63 ЦИ 4,27–4,99 и 4,66 ЦИ 4,32–4,99) (значајност 0,099, 0,067) у поређењу са другим питањима. Изјаве 6 и 8 су такође имале високу средњу скор (4,23, 4,67), али свеукупно дифузније резултате као што се може видети у интервалу поверења од 95 процената (3.86–4,7; 4,22–5,12) (Табела 1) .

Родне разлике

Табела 1 показује да није било значајних разлика по полу у односу на укупан ФСС скор. Жене су имале већи резултат (4,56 ± 1,22) од мушкараца (4,22 ± 1,57) на укупном скору ФСС, као иу свим одвојеним тврдњама осим тврдње 1. На тврдњи 8 ова разлика је била значајна. (ш:5,03 ± 2,08, м:4,08 ± 2,42 (п=0.048).

Дистрибуција старосне групе

Визуелно поређење одвојених резултата ФСС између различитих старосних категорија приказано је на слици 1. ФСС скор за питање 1 у старосној категорији 41–45 је значајно нижи (2,4) од осталих старосних категорија у нашој студијској кохорти (5,8). . (независни Т-тест п=0,000). Сва остала поређења нису открила значајно различите вредности.

Разлике између типова ОИ

Није било значајних разлика по типу ОИ за средњи резултат ФСС. Средњи резултати ФСС били су код свих типова ОИ већи или једнаки 4 (Табела 2). Није било значајних разлика по типу ОИ за одвојене изјаве ФСС (подаци нису приказани). У групи са средњим ФСС већим или једнаким 5, дистрибуције у погледу типа ОИ биле су: ОИ тип 1: 64,3 процента (н=27), ОИ тип 3: 13,4 процената (н=6) , ОИ тип 4: 21,4 процената (н=9). Људи са ОИ типом 4 постигли су већи резултат од људи са ОИ типом 3 и ОИ типом 1 на питања 3, 6 и 8.

Дискусија

Особе са ОИ често помињу умор током клиничких прегледа. Пошто су преваленција и искуство умора код пацијената са ОИ углавном непознати, одлучили смо да спроведемо пилот студију у вези са појавом и озбиљношћу умора код људи са ОИ како бисмо утврдили да ли ово треба даље истраживати. У ФСС је попуњено 99/151 пацијената. Процењивали смо медицинску документацију за старост, пол и врсту ОИ. Нисмо анализирали никакве медицинске конфузне факторе као што су недавни прелом(и), срчане или плућне компликације, започета терапија, физички напор, покретљивост и рад. Просечан и медијан ФСС скор појединаца са ОИ је био 4,4 односно 4,8.

Резултати ФСС у поређењу са резултатима у две контролне групе

Резултати замора у нашој студијској кохорти су значајно виши у поређењу са холандском националном контролном групом (н {{0}}) [15] и америчком контролном групом (н=20) [14]. Меркиес ет ал. [11] дефинишу средњи ФСС скор већи од или једнак 5,1 као озбиљан умор, а скор > 4 и < 5="" је="" једнак="" „граничном="" умору“="" [15].="" приликом="" анализе="" фсс="" резултата="" ои="" кохорте="" према="" дефиницијама="" меркиес="" ет="" ал.="" ои="" кохорта="" доживљава="" гранични="" замор,="" што="" утиче="" на="" свакодневни="" живот,="" с="" обзиром="" на="" средњи="" резултат="" фсс.="" крупп="" ет="" ал.="" [14]="" дефинисао="" је="" фсс="" скор=""> 4 као умерен до висок ниво умора, који утиче на свакодневни живот. Приликом анализе резултата ФСС према дефиницији Крупп ет ал. [14] чини се да је 42,4 процента испитаника (н=42) имало средњу ФСС оцену пет или више што указује на озбиљан умор. 23,1 одсто (н=23) имало је резултат између четири и пет што указује на гранични умор. Када се анализирају резултати са дефиницијом Меркиеса ет ал., чини се да је 38,4 одсто испитаника (н=38) имало средњу ФСС оцену од пет или више што указује на озбиљан умор. 27,3 процената (н=27) имало је резултат између 4 и 5,1, што указује на гранични замор. Ови средњи резултати ФСС су веома високи у поређењу са општом популацијом, са само 5 процената опште популације која је озбиљно уморна [15]. Присуство и тежина умора су скоро једнаки за све типове ОИ, што би могло указивати да тип ОИ и тежина ОИ не утичу на умор. Ово може показати да иако ће већина људи са ОИ типа 1 достићи виши ниво свакодневног функционисања од пацијената са ОИ типа 3 и 4, они и даље доживљавају упоредив утицај умора на њихово свакодневно функционисање. ФСС резултати у кохорти ОИ такође премашују вредности минималне клинички важне разлике (МЦИД) одређене за друге групе пацијената, које су на пример 0,4 за СЛЕ и 0,7 за РА (реуматоидни артритис) [17, 18]. Имајући у виду горе наведено, чини се да постоји довољно доказа за присуство повећане појаве и тежине умора код пацијената са ОИ у испитиваној кохорти.

Резултати ФСС у поређењу са једном сличном студијом која укључује пацијенте са ОИ

Слична студија је недавно спроведена у Норвешкој од стране Арпонен ет ал. [9]. То се односило на испитивање попречног пресека одговора пацијената са ОИ упарене са здравим контролама из Норвешке на упитник, дизајниран да процени нивое искусног умора и бола у телу, као и присуство или одсуство симптома повезаних са поремећајем спавања или апнејом у сну. Умор је процењен, између осталог, ФСС упитником који је показао средњи резултат ФСС од 5 код пацијената са ОИ(н=56). Занимљиво је да је норвешка контролна група постигла средњи резултат ФСС од 4 (н=56). Арпонен и др. закључили су да се у поређењу са контролном популацијом која одговара узрасту и полу, одрасли са ОИ не разликују у осећају умора [9]. Холандска контролна група [15], има нижи средњи ФСС скор (2,9, н=113) од контролне групе у норвешкој студији Арпонен ет ал. (4.0, н {{14 }}, 9]. У поређењу са америчком оригиналном валидацијом [14] која наводи средњи ФСС од 2,3 ± 0,7 (н=20) опет је средња оцена ФСС у норвешкој контролној групи висока Међутим, може постојати објашњење за висок резултат у контролној групи јер је норвешка национална студија која је истраживала умор у општој популацији, [19] закључила да високи ФСС резултати у општој популацији Норвешке могу бити последица потешкоћа у превођењу. америчко-енглеске верзије ФСС на норвешки због недостатка концепта замора на норвешком језику [19]. Ваљано поређење између Норвешке, Холандије и САД у погледу ФСС можда неће бити могуће. Валидација ФСС у швајцарској контролној групи је упоредив са холандским и америчким резултатима са средњим резултатом ФСС од 3.00 ± 1,08, (н=454) [20]. Као такав , можемо закључити да је средњи ФСС резултат наше холандске контролне групе упоредив са америчком и швајцарском контролном групом и да је наш ранији закључак да је тежина умора повећана у холандској ОИ кохорти још увек тачна.

Ограничења ове студије и даљи правци истраживања

Постоји ниска стопа одговора (151/221 је дало сагласност, а 99/151 је попунило ФСС) када се посматрају пацијенти којима је првобитно приступило. Тешко је спекулисати зашто би то могао бити случај, али битан фактор може бити то што је у погледу сагласности, као иу погледу попуњавања ФСС, пацијентима приступило само једном и није им послат подсетник(и). Пристрасности је тешко избећи јер је могуће да су људи који су сматрали да умор значајно утиче на њихов живот, били склонији учествовању, али је такође могуће да су ови пацијенти били ограничени умором да учествују у студији. Као што је раније поменуто, постоји много скала за мерење природе, тежине и утицаја умора у низу клиничких популација, а ограничење ФСС је то што је то општи упитник и као такав није посебно развијен за ОИ. ФСС, међутим, истражује тежину умора и стога је погодан за почетни скрининг у различитим клиничким популацијама и може се користити за лонгитудинална мерења која су важна за процену да ли умор може да се повећа или смањи током времена и истражује могуће модификаторе умора. Још једно ограничење наше студије лежи у контролној популацији јер и холандска контролна група и америчка контролна група датирају из 1999. и 1989. године, а трендови умора се могу променити у популацији током времена. На крају, у нашој студији нисмо истраживали факторе који утичу на умор код пацијената са ОИ, али ово је важан правац за даље истраживање умора код пацијената са ОИ, јер умор може утицати на квалитет живота. Пријављени су и други фактори [21]. Већ је познато да присуство бола, али и ниво образовања и статус запослења утичу на тежину умора. Батхмен ет ал. објављено о умору код Марфановог синдрома, још једног наследног поремећаја везивног ткива. Аутори су закључили да појава хроничног бола и статус запослености утичу на тежину умора [22]. Занимљиво је да је студија код деце са ОИ пријавила смањење нивоа умора након 12-недељног индивидуалног и надгледаног програма физичког тренинга и повећање нивоа умора након што је програм престао [10, 23]. Студије у другим групама пацијената, укључујући особе са Марфановим синдромом, показале су добре ефекте физичке активности на умор [24–26]. Ово је важно знање јер неки пацијенти са ОИ или родитељи пацијената са ОИ имају тенденцију да ограниче своју физичку активност када постану свесни наследне крхкости костију [23]. Неке старосне категорије могу имати користи од индивидуалног и надгледаног програма обуке.

Ово је наш производ против умора! Кликните на слику за више информација!

Закључак

У овој студији, утицај умора на свакодневно функционисање истражен је у највећој кохорти пацијената са ОИ до сада и упоређен са контролним групама, посебно са националном контролном групом. Иако је постојало неколико ограничења наше студије, на основу тренутних података, постоји довољно доказа за повећану тежину умора у нашој кохорти пацијената са ОИ. Важан правац за будућа истраживања је извођење лонгитудиналних мерења коришћењем ФСС-а и истраживање детерминанти умора јер то може бити од значаја за квалитет живота пацијената са ОИ.

Референце

1. Стеинер РД, Басел Д. ЦОЛ1А1/2 Остеогенесис Имперфецта. [Ажурирано 12. децембра 2019.]. У: Адам МП, Ардингер ХХ, Пагон РА, ет ал., уредници. ГенеРевиевс® [Интернет]. Сијетл (ВА): Универзитет Вашингтона, Сијетл; 2005. стр. 1993– 2019.

2. Силенце ДО, Сенн А, Данкс ДМ. Генетска хетерогеност у остеогенесис имперфецта. Ј Мед Генет. 1979;16:101–16.

3. Ван Дијк ФСС, Силенце ДОО. Остеогенесис имперфецта: клиничка дијагноза, номенклатура и процена тежине. Ам Ј Мед Генет Део А. 2014;164: 1470–81.

4. Рауцх Ф, Глориеук Ф. Остегенесис Имперфецта. Ланцет. 2004;363(9418):1377–85.

5. Глориеук ФХ. Остеогенесис имперфецта. Најбоља пракса Рес Цлин Рхеуматол. 2008; 22:85–100.

6. Ван Дијк ФС, Биерс ПХ, Далглеисх Р, Малфаит Ф, Маугери А, Рохрбацх М, Симоенс С, Систерманс ЕА, Палс Г. ЕМКН смернице за најбољу праксу за лабораторијску дијагнозу остеогенезе имперфецта. Еур Ј Хум Генет. 2012;(1): 11–9.

7. Хилл ЦЛ, Баирд ВО, Валтерс СЈ. Квалитет живота код деце и адолесцената са Остеогенесис Имперфецта: квалитативна студија заснована на интервјуу. Здравствени квалитетни животни исходи. 2014;12:54.

8. Тоси ЛЛ, Оетген МЕ, Флоор МК, Хубер МБ, Кеннелли АМ, МцЦартер РЈ, Рак МФ, Симмондс БЈ, Симпсон МД, Туцкер ЦА, МцКиернан ФЕ. Иницијални извештај о иницијативи за природну историју остеогенесис имперфецта одраслих. Орпханет Ј Раре Дис. 2015;10:146.

9. Арпонен Х, Валтимо-Сирен Ј, Валта Х, Макитие О. Умор и поремећаји спавања код пацијената са остеогенезом имперфецта - студија упитника попречног пресека. БМЦ мишићно-коштани поремећај. 2018;19(1):3.

10. Ван Бруссел М, Таккен Т, Уитерваал ЦСПМ, Пруијс ХЈ, Ван дер Нет Ј, Хелдерс ПЈМ, Енгелберт РХХ. Физички тренинг код деце са несавршеном остеогенезом. Ј Педиатр. 2008;152:111–6 е1.

11. Финстерер Ј, Махјоуб СЗ. Умор код здравих и болесних особа. Ам Ј Хосп Паллиат Мед. 2014;31:562–75.

12. Диттнер АЈ, Вессели СЦ, Бровн РГ. Процена умора: практичнаводич за клиничаре и истраживаче. Ј Псицхосом Рес. 2004;56:157–70.

13. Вхитехеад Л. Мерење умора код хроничне болести: систематикапреглед једнодимензионалних и вишедимензионалних мера замора. Ј ПаинСимптом Манаг. 2009;37:107–28.

14. Крупп ЛБ, Лароцца НГ, Муир Насх Ј, Стеинберг АД. Скала тежине умора:Примена код пацијената са мултиплом склерозом и системским лупусомеритематозус. Арцх Неурол. 1989;46(10):1121–3.

15. Меркиес ИС, Сцхмитз ПИ, Самијн ЈП, ван дер Мецхе ФГ, ван Доорн ПА. Уморкод имуно-посредованих полинеуропатија. Европска инфламаторна неуропатијаГрупа узрока и лечења (ИНЦАТ). Неурологи. 1999;53(8):1648–54.

16. Сцхерес ЉЈ, ван Дијк ФС, Харсевоорт АЈ, ван Дијк АТХ, Доммиссе АМ, ЈанусГЈМ, Франкен ААМ. Одрасли са остеогенезом имперфецта: клиничкикарактеристике 151 пацијента са фокусом на употребу бисфосфоната имерења густине костију. Боне Репортс Елсевиер. 2018;8:168–72.

17. Поуцхот Ј, Кхерани РБ, Брант Р, Лацаилле Д, Лехман АЈ, Енсвортх С, Копец Ј,Есдаиле ЈМ, Лианг МХ. Одређивање минималног клинички значајногразлика за седам мера замора код реуматоидног артритиса. Ј ЦлинЕпидемиол. 2008;61(7):705–13.

18. Голигхер ЕЦ, Поуцхот Ј, Брант Р, Кхерани РБ, Авина-Зубиета ЈА, Лацаилле Д,Лехман АЈ, Енсвортх С, Копец Ј, Есдаиле ЈМ, Лианг МХ. Минимални клиничкибитна разлика за 7 мере умора код пацијената са системскимеритематозни лупус. Ј Рхеуматол. 2008;35(4):635–42. 19. Лердал А, Моум Т, Вахл АК, Рустøен Т, Ханестад БР. Умор у општемстановништво: превод и тест психометријских својставаНорвешка верзија скале тежине умора. Сцанд Ј Јавно здравље. 2005;33(2):123–30.

20. Валко ПО, Бассетти ЦЛ, Блоцх КЕ, Хелд У, Бауманн ЦР. ВалидацијаСкала тежине умора у швајцарској кохорти. Спавај. 2008;31(11):1601–7.

21. Халд ЈД, Фолкестад Л, Харслøф Т, Брикен К, Лангдахл Б. Квалитет везан за здрављеживота код одраслих са Остеогенесис Имперфецта. Цалциф Тиссуе Инт Спрингер УС.2017;101:473–8.

22. Батхен Т, Велвин Г, Ранд-Хендриксен С, Робинсон ХС. Умор код одраслих саМарфанов синдром, појава и повезаност са болом и другим факторима.Ам Ј Мед Генет Парт А. 2014;164А(8):1931–9.

23. Муеллер Б, Енгелберт Р, Баратта-Зиска Ф, Бартелс Б, Бланц Н, Бризола Е, ФрасцхиниП, Хилл Ц, Марр Ц, Миллс Л, Монтпетит К, Пацеи В, Молина МР, Сцхеуринг М,Верхилле Ц, де Вриес О, Иеунг ЕХК, Семлер О. Консензус изјава офизичка рехабилитација деце и адолесцената са остеогенезомимперфецта. Орпханет Ј Раре Дис БиоМед Централ. 2018;13:158.

24. Далгас У, Стенагер Е, Јакобсен Ј, Петерсен Т, Хансен ХЈ, Кнудсен Ц,Овергаард К. Умор, расположење и квалитет живота се побољшавају код пацијената са МС послепрогресивни тренинг отпора. Мулт Сцлер. 2010;16(4):480–90.

25. Неилл Ј, Белан И, Риед К. Ефикасност нефармаколошких интервенцијаза умор код одраслих са мултиплом склерозом, реуматоидним артритисом или системскимеритематозни лупус: систематски преглед. Ј Адв Нурс. 2006;56(6):617–35.

26. Петерс КФ, Конг Ф, Хорне Р, Францомано ЦА, Биесецкер ББ. Живи саМарфанов синдром И. Перцепције стања. Цлин Генет. 2001;60(4):273– 82.