Изводљивост, безбедност и дугорочни резултати перкутане коронарне интервенције без контраста код пацијената са хроничном болешћу бубрега Ⅱ

Резултати

Укупно 698 пацијената је подвргнуто ПЦИ у нашем центру између октобра 2015. и децембра 2018. (Слика 1). Од ових узастопних пацијената искључени су случајеви хитне ПЦИ, хемодијализе одржавања у историји или планиране ротационе атеректомије. Укупно 517 пацијената је подвргнуто елективној ПЦИ (748 процедура). Било је 5 пацијената са стадијумом 5 ЦКД и 8 са стадијумом 4 ЦКД, од којих су сви подвргнути ПЦИ без контраста. Међу 66 пацијената са стадијумом 3 ЦКД, 42 је подвргнуто ПЦИ без контраста. Тако је укупно 55 пацијената пристало на стратегију ПЦИ без контраста, а 78 елективних ПЦИ процедура је урађено без контраста за ове пацијенте. Двадесет четири пацијента са стадијумом 3 ЦКД изабрала су ПЦИ са мини контрастом и ти пацијенти су били укључени у конвенционалну ПЦИ групу. Преостала 462 пацијента су подвргнута конвенционалној ПЦИ.

Клиничке карактеристике 55 пацијената који су били подвргнути ПЦИ са нултим контрастом и 462 пацијента који су били подвргнути конвенционалној ПЦИ приказани су у табели 1. Старост је била слична између 2 групе. Пацијенти из ПЦИ групе са нултим контрастом били су чешће мушкарци и имали су дијабетес мелитус и историју кардиоваскуларних болести као што су срчана инсуфицијенција и мождани удар. Нижи хемоглобин и виши натриуретски пептиди Б-типа примећени су у групи ПЦИ са нултим контрастом. Сви пацијенти у групи ПЦИ са нултим контрастом су ималистадијум 3-5 ЦКДса средњим нивоом креатинина од 1,38 мг/дЛ (1,15–1,76), и еГФР од 38,3±14,8мЛ/мин/1,73м2. Било је неких разлика у узимању лекова при отпуштању.

Након подударања резултата склоности између 55 пацијената лечених ПЦИ са нултим контрастом и 462 пацијента лечених конвенционалним ПЦИ, 50 пацијената је упарено за сваку групу. Статистика теста хи-квадрат била је 8,13 (П=0,77), што указује на добро уклапање. Ц-статистика за модел је била 0,763, што указује на добру дискриминацију. Поређење клиничких и ангиографских карактеристика између 2 групе приказано је у табелама 2 и 3. Клиничке карактеристике су биле добро избалансиране, осим параметара који се односе на ЦКД. Пацијенти из ПЦИ групе са нултим контрастом чешће су имали калцификоване лезије и теже сложенијим лезијама. Трајање зрачења било је дуже у ПЦИ групи са нултим контрастом него у конвенционалној ПЦИ групи (П=0.046); међутим, доза зрачења је била нижа у групи ПЦИ са нултим контрастом (П<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups. which indicates a good fit. The c-statistic for the model was 0.763, indicating good discrimination. A comparison of clinical and angiographical characteristics between the 2 groups is shown in Tables 2 and 3. The clinical characteristics were well balanced, except the parameters regarding CKD. The patients from the zero-contrast PCI group more frequently had calcified lesions and tended to have more complex lesions. The radiation duration was longer in the zero-contrast PCI group than in the conventional PCI group (P=0.046); however, the radiation dose was lower in the zero-contrast PCI group (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups.

Подаци су представљени као н (%), средња вредност±СД и/или медијана (К1–К3). АЦЕ-и, инхибитор ангиотензин-конвертујућег ензима; АРБ, блокатор рецептора ангиотензина ИИ; БНП, Б-тип натриуретски пептид; ЦАБГ, премосница коронарне артерије; КВБ, цереброваскуларна болест; еГФР, процењена брзина гломеруларне филтрације; ХДЛ, липопротеин високе густине; ЛДЛ, липопротеин ниске густине; ЛВЕФ, ејекциона фракција леве коморе; МИ, инфаркт миокарда; ПЦИ, перкутана коронарна интервенција.

Било је 15 пацијената у конвенционалној ПЦИ групи и 13 пацијената у групи ПЦИ са нултим контрастом који су подвргнути ПЦИ транс-феморалним приступом. Главни разлог за транс-феморални приступ била је велика употреба водећих катетера од више од 7 Фр за бифуркационе лезије, посебно у левом главном трупу, или хронична тотална оклузија (ЦТО) лезија (13 пацијената у конвенционалној ПЦИ групи и 11 пацијенти у групи ПЦИ са нултим контрастом). Други разлог је био тешкоћа приступа радијалној артерији због закривљене артерије или оклузије. Приступ је био немогућ из радијалне артерије код 2 пацијента у свакој групи.

Болнички и дугорочни исходи су сумирани у табели 4. Медијан периода праћења био је 1.083 (437–1.460) дана у ПЦИ са нултим контрастом и 909 (390–1.340) дана у конвенционалним ПЦИ групама. Није било неуспеха ПЦИ и није било процедуралних компликација као што су упорна коронарна дисекција или хематом, перипроцедурални ИМ или перфорација жице у групи ПЦИ без контраста. У периоду праћења, 8 и 7 пацијената је доживело МАЦЕ ин

Код 55 пацијената који су били подвргнути ПЦИ са нултим контрастом, бубрежни догађаји као што је АКИ и потреба за хитном хемодијализом нису се десили током хоспитализације. Што се тиче дугорочних исхода, 7 пацијената је умрло (1 срчани, 6 некардиоваскуларни) и 4 пацијента су уведена узамена бубрегатерапија. Дијализа је урађена код 3 пацијента са ХББ стадијума 5 (60.0%) и код 1 пацијента са ХББ стадијума 4 (12,5%) током дуготрајног периода праћења.

Варијације убубрежна функцијапроцењени нивоом креатина у серуму приказани су на слици 3. У конвенционалној ПЦИ групи, нивои креатинина у серуму су имали тенденцију пораста након 1 месеца и 1 године у поређењу са основним вредностима. У групи са ПЦИ са нултим контрастом, нивои креатинина у серуму се нису променили до 1 месеца и значајно су повећани за 1 годину. Нивои креатинина у серуму су се смањили код 32 од 5{{20}} пацијената (64%) за 1 дан, 20 од 49 пацијената (40,8%) за 1 месец и 16 од 46 пацијената (34,8%) у 1 години. Ниво креатинина у серуму смањен је за 0,13 (0,093–0,27) код 16 пацијената који су имали побољшање убубрежна функцијаса 1 године (додатна табела)

Дискусија

У овој студији, проценили смо ефекат ПЦИ са нултим контрастом на акутне и дугорочне клиничке исходе код пацијената са стадијумом 3–5 ЦКД и исхемијском болешћу срца. Варијација убубрежна функцијаје такође процењен коришћењем нивоа креатинина у серуму. Главни налази ове студије су следећи: (1) све ПЦИ процедуре без контраста биле су успешне без икаквих компликација; (2) бубрежни догађаји као што је АКИ и потреба за хитном хемодијализом нису се десили током хоспитализације; (3) инциденција МАЦЕ је била упоредива између група са нултим контрастом и конвенционалних ПЦИ група; (4) у дуготрајном праћењу, инциденција одзамена бубрегатерапија је била ниска након ПЦИ са нултим контрастом; и (5) ниво креатинина у серуму пацијената са ЦКД значајно се повећао за 1 годину; међутим, једна трећина пацијената је показала побољшање бубрежне функције након ПЦИ са нултим контрастом, а ефекат је био упоран 1 године.

Недавно је објављен систематски преглед у вези са безбедношћу и ефикасношћу ПЦИ са минималним или нултим контрастом код пацијената са ЦКД са ЦЦС.19 Њихова претрага није пронашла доказе о ПЦИ са нултим контрастом, осим у 2 студије, које су имале само кратке -терминско праћење без контролне групе.17,18 Колико нам је познато, ово је први извештај који процењује дугорочну изводљивост, безбедност и ефикасност ПЦИ са нултим контрастом код пацијената са ЦКД. Ова студија је такође процениламогућност побољшања функције бубрегаПЦИ са нултим контрастом код некихпацијенти са ЦКД.

Претходне студије

Постоје значајни докази да је АКИ повезан са контрастом повезан са лошијом прогнозом након ПЦИ. АКИ повезан са контрастом је чешћи и озбиљнији код пацијената са ЦКД.24 Спречавање АКИ повезаног са контрастом може бити кључ за побољшање прогнозе након ПЦИ, посебно код пацијената са ЦКД. Постоје неки докази да ПЦИ са минималним контрастом спречава АКИ повезану са контрастом.6–8 Стога се верује да је смањење запремине контраста најбоља стратегија за спречавање АКИ повезане са контрастом и побољшање исхода код пацијената са ЦКД. Као што су Бурлацу и сарадници нагласили у свом систематском прегледу,19 недавне смернице о ЦЦС препоручују минимизирање употребе јодираних контрастних средстава током ПЦИ код пацијената са тешком ЦКД и очување производње урина како би се спречило даље погоршање (класа И, ниво доказа Б). 25

ПЦИ без контраста је крајња стратегија у смислу превенције АКИ код пацијената са ЦКД, иако је технички изазовна. Доступни су ограничени докази о изводљивости, безбедности или ефикасности ПЦИ са нултим контрастом. Али и сарадници су истраживали утицај ПЦИ са нултим контрастом набубрежна функцијаи потребу за терапијом замене бубрега код укупно 31 пацијента са ЦКД са временом праћења од 79 дана.17 ПЦИ са нултим контрастом је био успешан у свим случајевима и резултирао је без МАЦЕ иочувана бубрежна функцијабез потребе за терапијом замене бубрега. Иако је студија имала мали број пацијената, краткорочне исходе и једну руку без контролне групе, ови налази чине ПЦИ са нултим контрастом атрактивнијом и обећавајућом стратегијом.

Изводљивост, безбедност и употреба ПЦИ са нултим контрастом

Пацијенти са ЦКД чине групу високог ризика у смислу ПЦИ процедура и дуготрајних кардиоваскуларних догађаја.3 Популација ове студије имала је стања која су укључивала болест више судова, лево главно труп, калцификоване лезије и сложене лезије као што је бифуркација или ЦТО. Чак и код пацијената са високим ризиком, ПЦИ са нултим контрастом је био успешан у свим случајевима са оптималном реваскуларизацијом без употребе контраста. Није било процедуралних компликација, као што су упорна коронарна дисекција или хематом, перипроцедурални ИМ или перфорација жице. Штавише, није било бубрежних догађаја, као што је АКИ или хитна хемодијализа. Дакле, резултати ове студије подржавају изводљивост и безбедност елективне ПЦИ са нултим контрастом за пацијенте са ЦКД. У дуготрајном праћењу, у просеку од 32 месеца, 6 пацијената је доживело некардиоваскуларну смрт, а 1 пацијент је доживео кардиоваскуларну смрт. Постојала је 1 циљна реваскуларизација лезије и није било нефаталног ИМ. Инциденција МАЦЕ у групи ПЦИ са нултим контрастом била је упоредива са оном у конвенционалној ПЦИ групи, која се састојала углавном од пацијената без ЦКД. Стога, ова студија такође подржава дугорочну безбедност и употребу ПЦИ са нултим контрастом.

Било је 4 догађаја одзамена бубрегатерапија у дуготрајном праћењу након ПЦИ са нултим контрастом. Међу 4 пацијента, 3 пацијента су имала стадијум 5 ЦКД и 1 пацијент је имао стадијум 4 ЦКД пре ПЦИ процедуре без контраста. Пријављено је да је стопа почетка дијализе 0,6% за стадијум 3 ЦКД, 11,4% за стадијум 4 ЦКД и 61,1% за стадијум 5 ЦКД током 2 године (током периода посматрања од 22,6±11,9 месеци). ).26 У овој студијској популацији, инциденција почетка дијализе била је нижа од оне током природног тока ЦКД. Више од једне трећине пацијената показало је побољшану функцију бубрега чак и годину дана након ПЦИ са нултим контрастом. Дакле, ПЦИ са нултим контрастом није само сигуран, већ има и неке потенцијалне предности за побољшање бубрежне функције код пацијената.

Резултати ове студије подржавају безбедност ПЦИ са нултим контрастом; међутим, могу постојати неке неприкладне лезије које се могу лечити овом процедуром. Тешка калцификована и закривљена лезија, која је изузетно ризична лезија за коју је планирана ротирајућа атеректомија као третман, можда није погодна за ПЦИ без контраста. Процедуралне компликације као што су перфорација или дисекција су озбиљнији ефекти у поређењу са АКИ повезаним са контрастом. Стратегију би у неким случајевима требало променити на ПЦИ са мини контрастом. ЦТО лезија, која захтева уметање врха или микро-каналну ангиографију, можда није погодна за ПЦИ са нултим контрастом јер је лезијама третираним ангиографијом потребна мала количина контраста да би се повећала стопа успеха ЦТО-ПЦИ. Стога је важан избор случаја за ПЦИ са нултим контрастом или ПЦИ са мини контрастом.

Чак и ако је количина коришћеног контраста била ниска, то би могло утицати на инциденцу АКИ-ја повезаног са контрастом. Иако је временски интервал између дијагностичке коронарне ангиографије и ПЦИ био најмање 10 дана у овој студији, можда би било боље сачекати више од 1 месеца да би се спречио АКИ повезан са контрастом, као што су Бугани и сарадници препоручили у свом прегледу.27

Предност нултог контраста

ПЦИ за бубрежну функцију Није познато да ли се ПЦИ са нултим контрастом побољшавабубрежна функција in patients with CKD and ischemic heart disease. Recently, we reported a case of ischemic cardiomyopathy who was scheduled to start hemodialysis for end-stage diabetic nephropathy but exhibited improved renal function after PCI with an extremely low contrast dose.23 The patient did not require dialysis >2 године након реваскуларизације. Интринзична бубрежна инсуфицијенција због повреде бубрежног паренхима у вези садијабетеса, хипертензија, илихронични гломерулонефритисје неповратан. Међутим, код неких пацијената узрок бубрежне инсуфицијенције треба да буде мултифакторски. Ако је узрок бубрежне инсуфицијенције углавном исхемијска кардиомиопатија, бубрежна функција може бити делимично реверзибилна у складу са функцијом леве коморе након реваскуларизације без контрастног средства. Средњи ниво креатинина у серуму значајно се повећао 1 годину након ПЦИ са нултим контрастом због примарне ЦКД; међутим, ниво креатинина у серуму се смањио чак и након 1 године код више од једне трећине пацијената у овој студији. Резултати ове студије указују на могућност да ПЦИ без контраста може побољшати функцију бубрега у одређеној популацији

Испитивање ИСХЕМИА-ЦКД показало је да почетна инвазивна стратегија није побољшала клиничке исходе код пацијената са исхемијском болешћу срца и ЦКД у поређењу са иницијалном конзервативном стратегијом;5 међутим, у испитивању, превенција АКИ повезаног са контрастом и оптимална имплантација стента ПЦИ са нултим контрастом вођеним ИВУС-ом нису процењени. ПЦИ без контраста може побољшати клиничке исходе код пацијената са исхемијском болешћу срца и ЦКД у поређењу са почетном конзервативном стратегијом.

Ограничења студија

Ова студија је имала неколико ограничења. Прво, ово је мала, нерандомизована студија са једним центром. Друго, иако смо покушали да прилагодимо збуњујуће факторе путем подударања резултата склоности, не можемо искључити могућност преосталих фактора који доприносе као резултат присуства неизмереног збуњујућег фактора или грешака мерења у укљученим факторима. Треће, иако је период праћења био дуг, са просеком од 32 месеца, број кардиоваскуларних догађаја је био низак и може бити недовољан за упоређивање 2 групе. Четврто, иако је запремина контраста смањена за коронарну ангиографију, то је можда утицало на клиничке исходе. Пето, да би се истражила могућа корист ПЦИ са нултим контрастом на АКИ повезаном са контрастом, боље је проценити осетљивији биомаркер за АКИ, као што је уринарни Л-ФАБП (протеин који везује масну киселину типа јетре) поред креатинина у серуму. ниво у проспективној студији. Шесто, присуство протеинурије је једна од важних вредности за дијагнозу ЦКД; међутим, подаци о протеинурији нису били доступни у регистру. Коначно, ПЦИ са нултим контрастом је изазован и захтева посебну стручност и искуство; стога, резултати ове студије можда неће бити генерализовани на друге популације. Потребне су даље студије да би се потврдила безбедност и употреба ПЦИ са нултим контрастом.

Закључци

У овој студији, све ПЦИ процедуре са нултим контрастом биле су успешне без икаквих процедуралних компликација код пацијената са ЦКД. Инциденција МАЦЕ била је упоредива између пацијената са ЦКД леченим ПЦИ са нултим контрастом и пацијената без ЦКД лечених конвенционалном ПЦИ. Бубрежни догађаји се нису десили током болничког курса, а инциденца терапије замене бубрега била је ниска након ПЦИ са нултим контрастом, што указује на корист ПЦИ са нултим контрастом за функцију бубрега и клиничке исходе.

Референце

1. Мањунатх Г, Тигхиоуарт Х, Ибрахим Х, МацЛеод Б, Салем ДН, Гриффитх ЈЛ, ет ал. Ниво функције бубрега као фактор ризика за атеросклеротичне кардиоваскуларне исходе у заједници.Ј Ам Цолл Цардиол 2003; 41: 47–55. 

2. МцЦуллоугх ПА, Соман СС, Схах СС, Смитх СТ, Маркс КР, Иее Ј, ет ал. Ризици повезани са дисфункцијом бубрега код пацијената у јединици коронарне неге.Ј Ам Цолл Цардиол 2000; 36: 679–684. 

3. Најбољи ПЈМ, Леннон Р, Тинг ХХ, Белл МР, Рихал ЦС, Холмес ДР, ет ал. Утицај бубрежне инсуфицијенције на клиничке исходе код пацијената који су подвргнути перкутаним коронарним интервенцијама.Ј Ам Цолл Цардиол 2002; 39: 1113–1119. 

4. Хасхимото И, Озаки И, Кан С, Накао К, Кимура К, Ако Ј, ет ал. Утицај хроничне болести бубрега на болничке и 3-годишње клиничке исходе код пацијената са акутним инфарктом миокарда лечених савременом перкутаном коронарном интервенцијом и оптималном медицинском терапијом: Увиди из Ј-МИНУЕТ студије.Цирк Ј 2021; 85: 1710–1718. 

5. Бангалоре С, Марон ДЈ, О'Бриен СМ, Флег ЈЛ, Кретов ЕИ, Бригуори Ц, ет ал. Лечење коронарне болести код пацијената са узнапредовалом болешћу бубрега.Н Енгл Ј Мед 2020; 382: 1608–1618.

6. Ледру Ф, Тхероук П, Лесперанце Ј, Лауриер Ј, Дуциметиере П, Гуермонпрез ЈЛ, ет ал. Геометријске карактеристике лезија коронарних артерија које фаворизују акутну оклузију и инфаркт миокарда: квантитативна ангиографска студија.Ј Ам Цолл Цардиол 1999; 33: 1353–1361. 

7. Мехран Р, Аимонг ЕД, Николски Е, Ласиц З, Иаковоу И, Фахи М, ет ал. Једноставан скор ризика за предвиђање контрастом изазване нефропатије након перкутане коронарне интервенције: развој и почетна евалуација.Ј Ам Цолл Цардиол 2004; 44: 1393– 1399. 

8. Јамес МТ, Самуел СМ, Маннинг МА, Тонелли М, Гхали ВА, Фарис П, ет ал. Акутна повреда бубрега изазвана контрастом и ризик од нежељених клиничких исхода након коронарне ангиографије: систематски преглед и мета-анализа.Цирц Цардиовасц Интерв 2013; 6: 37–43.

9. Марензи Г, Ассанелли Е, Цамподоницо Ј, Лаури Г, Марана И, Де Метрио М, ет ал. Волумен контраста током примарне перкутане коронарне интервенције и накнадне контрастом изазване нефропатије и морталитета.Анн Интерн Мед 2009; 150: 170–177. 

10. Канг СЈ, Минтз ГС, Парк ДВ, Лее СВ, Ким ИХ, Вхан Лее Ц, ет ал. Механизми рестенозе у стенту након имплантације стента који елуира лек: Интраваскуларна ултразвучна анализа.Цирц Цардиовасц Интерв 2011; 4: 9–14.

Услуга подршке Вецистанцхе-а - највећи извозник цистанцхеа у Кини:

Е-пошта:wallence.suen@wecistanche.com

Вхатсапп/тел:+86 15292862950

Купите за више детаља о спецификацијама:

хттпс://ввв.кјцистанцхе.цом/цистанцхе-схоп

НАБАВИТЕ ПРИРОДНИ ОРГАНСКИ ЕКСТРАКТ ЦИСТАНЦХЕ СА 25% ЕХИНАКОЗИДА И 9% АКТЕОЗИДА ЗА ИНФЕКЦИЈУ БУБРЕГА