Глобална улога трансплантације бубрега

Резиме

Светски дан бубрега 8. марта 2012. пружа прилику да се размисли о успеху трансплантације бубрега као терапије за завршну фазуобољење бубрегакоја превазилази третмане дијализе и по квалитету и квантитету живота који пружа и по својој исплативости. Све што је и јефтиније и боље, али није доминантна терапија, мора имати и друге недостатке који спречавају да се дијализни третман замени трансплантацијом. Препреке универзалној трансплантацији као терапији завршног стадијума болести бубрега укључују економска ограничења, која у неким земљама постављају трансплантацију, на одговарајући начин, на нижи приоритет у односу на основе јавног здравља као што су чиста вода, канализација и вакцинација.

Чак иу земљама са високим дохотком технички изазови хирургије и последице имуносупресије ограничавају број одговарајућих прималаца, али главна ограничена ограничења за стопу трансплантације бубрега су недостатак донираних органа и ограничена медицинска, хируршка и медицинска радна снага са потребна стручност. Ови проблеми имају решења која укључују читав низ друштвених, професионалних, владиних и политичких окружења. Светски дан бубрега је позив да се обезбеди трансплантациона терапија за милион људи годишње који имају право на бенефиције.

Поред тога, утврђено је да екстракт одЦистанцхеможе бити од користи забубрегаи крв. Цистанцхе садржи велики број антиоксидативних супстанци, које могу ефикасно инхибирати производњу слободних радикала и игратипротив старењаиантиоксидансулогу, чиме се побољшава функција бубрежног ткива, чишћење јетре и бубрега, промовише нормално функционисање бубрега и побољшава функција бубрега обнављањем крви: Цистанцхе садржи лековите састојке, укључујући за обнављање крви, инозин, глициризин, гликозиде , итд., који могу ефикасно помоћи циркулацији бубрега, побољшати функцију бубрега и вратити здраво стање крви.

Кликните на цистанцхе интегралну храну

Увод

Трансплантација бубрега је призната као велики напредак савремене медицине која пружа висококвалитетне године живота пацијентима са иреверзибилном бубрежном инсуфицијенцијом [крајња фаза бубрежне болести (ЕСРД)] широм света. Оно што је пре 50 година била експериментална, ризична и веома ограничена опција лечења, сада је рутинска клиничка пракса у више од 80 земаља. Оно што је некада било ограничено на неколико појединаца у малом броју водећих академских центара у економијама са високим дохотком, сада трансформише животе као рутинску процедуру у већини земаља са високим и средњим приходима, али може учинити много више. Највећи број трансплантација се обавља у Сједињеним Државама, Кини, Бразилу и Индији, док је највећи приступ популације трансплантацији у Аустрији, Сједињеним Америчким Државама, Хрватској, Норвешкој, Португалу и Шпанији.

Још увек постоје многа ограничења у приступу трансплантацији широм света. Светски дан бубрега, 8. март 2012. године, фокусираће се на огроман потенцијал трансплантације бубрега који мења живот као изазов политичарима, корпорацијама, добротворним организацијама и здравственим радницима. Овај коментар подиже свест о прогресивном успеху трансплантације органа и наглашава забринутост због ограниченог приступа заједнице и трговине људским органима и комерцијализма, док такође истражује стварни потенцијал за трансформацију трансплантације бубрега у рутинску опцију лечења ЕСРД-а широм света.

Исходи трансплантације бубрега

Опште је познато да је прва успешна трансплантација органа трансплантација бубрега између идентичних близанаца обављена у Бостону 23. децембра 1954. године, што је најавило почетак нове ере за пацијенте са ЕСРД.1

У годинама развоја између 1965. и 1980. године, преживљавање пацијената се прогресивно побољшавало ка 90 процената, а преживљавање графта је порасло са мање од 50 процената на годину дана на најмање 60 процената након прве трансплантације бубрега од преминулог донора, на основу имуносупресије са азатиоприном и преднизолоном. Увођење циклоспорина средином-1980 било је велики напредак, што је довело до 1-годишње стопе преживљавања од више од 90 процената и преживљавања трансплантата од 80 процената.2 У последњих 20 година, боље разумевање предности комбинованих имуносупресивних лекова заједно са побољшаним усклађивањем и очувањем органа, као и хемопрофилакса опортунистичких инфекција, допринели су прогресивном побољшању клиничких исхода. Десензибилизовани примаоци трансплантације бубрега од првог умрлог донора и примаоци живих донора сада могу да очекују 1-годишње преживљавање пацијената и трансплантата од најмање 95 процената, односно 90 процената.1 Нови развоји су довели до тога да неколико група пријави одличне резултате чак и пажљиво одабране трансплантације које нису компатибилне са АБО крвном групом код прималаца са ниским титром АБО антитела.3 Чак и за оне са високим титарима хуманих леукоцитних антигена (ХЛА)-антитела специфичних за донор, који су раније били нетрансплантирани, сада су бољи протоколи десензибилизације4 и програми размене упарених бубрега5. дају реалне могућности за успешну трансплантацију.

Етничке мањине и угрожено становништво и даље доживљавају горе исходе; Канађани Абориџини, на пример, имају ниже 10-годишње преживљавање пацијената (50 процената према 75 процената) и трансплантата (26 процената наспрам 47 процената) у поређењу са пацијентима беле расе.6 Афроамериканци који примају трансплантирани бубрег имају краће преживљавање трансплантата у поређењу са са азијском, латиноамеричком и белом популацијом у Сједињеним Државама.7 На Новом Зеланду, Маорима и Пацифичким острвима, примаоци трансплантација од преминулих донора имају 50 процената 8-годишње преживљавање трансплантата у поређењу са 14 година за неаутохтоне примаоце, делимично због разлика у морталитету.8 Насупрот томе, упркос сиромашном окружењу, Ризви и други9 извештавају о 1- и 5-годишњој стопи преживљавања од 92 процента и 85 процената, респективно, међу 2249 живих- повезане трансплантације бубрега у Пакистану, док је у Мексику забележено 90 одсто и 80 одсто 1-годишњег преживљавања за трансплантације бубрега од живих и умрлих донора међу 1356 трансплантација обављених у једном центру.10 Али, иако је могуће постићи такав одличним дугорочним резултатима, већина пацијената и њихових породица у сиромашним (мање богатим) срединама не могу приуштити високу цену имуносупресива и антивирусних лекова потребних за смањење ризика од губитка трансплантата и смртности.11

Место трансплантације бубрега у лечењу ЕСРД

Трансплантација бубрега побољшава дугорочно преживљавање у поређењу са дијализом одржавања. Код 46.164 пацијената на листи чекања на трансплантацију у Сједињеним Државама између 1991. и 1997. године, смртност је била 68 процената нижа за примаоце трансплантације него за оне који су остали на листи чекања на трансплантацију након више од 3 године праћења.12 Трансплантираних 20е{{10} Предвиђено је да ће пацијенти оба пола старити 17 година живети 17 година дуже од оних који су остали на листи чекања за трансплантацију, што је ефекат који је био још израженији код пацијената са дијабетесом.

Број људи за које се зна да имају ЕСРД широм света брзо расте као резултат побољшаних дијагностичких могућности, као и глобалне епидемије дијабетеса типа 2 и других узрока хроничне болести бубрега (ЦКД). Трошкови дијализе су скупи чак и за развијене земље, али су превисоки за многе економије у развоју. Већина пацијената који започињу дијализу за ЕСРД у земљама са ниским приходима умиру или престану са лечењем у прва 3 месеца од почетка дијализе због ограничења трошкова.13 Трошкови одржавања хемодијализе значајно варирају у зависности од земље и здравственог система.

У Пакистану је пријављено да хемодијализа за одржавање кошта 1680 долара годишње, што је ван домашаја већине становништва без хуманитарне финансијске помоћи.14 Упркос примерима, обе понуде објеката за хемодијализу и коришћење перитонеалне дијализе остају веома ограничени у средњим и ниским -земље прихода. Док трошкови трансплантације премашују трошкове дијализе одржавања у првој години након трансплантације (нпр. у Пакистану, ово је 5245 долара у односу на 1680 долара у првој години), трошкови су смањени у поређењу са дијализом у наредним годинама, посебно са појавом јефтине генеричке имуносупресије.15 Трансплантација на тај начин проширује приступ и смањује укупне трошкове за успешно лечење ЕСРД.

Преемптивна трансплантација је атрактивна опција и за пацијенте и за обвезнике са смањеним трошковима и побољшаним преживљавањем графта.16 Преемптивна трансплантација је повезана са смањењем неуспеха трансплантације за 25 процената и смањењем морталитета за 16 процената у поређењу са примаоцима који примају трансплантацију након почетка дијализе.17

Трансплантација бубрега, када се правилно примени, је стога третман избора за пацијенте са ЕСРД због нижих трошкова и бољих исхода.

Глобалне разлике у приступу трансплантацији бубрега

Значајни диспаритети у приступу трансплантацији широм света приказани су на Слици 1 [изведеној од Светске здравствене организације/Организације Мондиале де ла Санте´ (ВХО/ОМС) Глобална опсерваторија за донирање и трансплантацију],18 која показује однос између стопе трансплантације и индекса људског развоја (ХДИ). Постоји смањена стопа трансплантације у земљама са ниским и средњим ХДИ, и велика распрострањеност стопа трансплантације чак и међу богатијим земљама. Стопе трансплантације од више од 30 на милион становника (пмп) у 2010. биле су ограничене на Западну Европу, Сједињене Државе и Аустралију, са нешто ширим распоном земаља које су достизале између 20 и 30 часова. Стопе у Азији су генерално ниске, иако је број трансплантација посебно висок у Кини.

Такође постоје неједнакости унутар земље у стопама трансплантација међу мањинама и другим популацијама у неповољном положају. У Канади, све мањинске групе имају значајно ниже стопе трансплантације; у поређењу са белцима, стопе код Абориџина и афричких Канађана, Индоазијаца и Источних Азијаца биле су ниже за 46 процената, 34 процената и 31 процената, респективно.19 У Сједињеним Државама, стопе трансплантације су значајно ниже међу Афроамериканцима, женама и сиромашне, у поређењу са белцима, мушкарцима и богатијом популацијом.20 Ситуација је слична у Аустралији где Аустралијанци Абориџини пролазе лошије од неаутохтоних Аустралијанаца (12 процената наспрам 45 процената) и на Новом Зеланду где су Маори и становници пацифичких острва у неповољном положају ( 14 процената наспрам 53 процента).21 У ​​Мексику, стопа трансплантације међу неосигураним пацијентима је 7 пм у поређењу са 72 пмп међу онима са здравственим осигурањем.22

Вишеструки имунолошки и неимунолошки фактори доприносе друштвеним, културним и економским разликама у исходима трансплантације, укључујући биолошке, имунолошке, генетске, метаболичке и фармаколошке факторе, као и повезане коморбидитете, време на дијализи, карактеристике донатора и органа, социоекономски статус пацијента, лекове придржавање, приступ нези и јавноздравствене политике.7 Земље у развоју често имају посебно ниске стопе трансплантације не само због ових вишеструких фактора у интеракцији већ и због инфериорне инфраструктуре и недовољно обучене радне снаге. На стопе донација преминулих такође може утицати недостатак правног оквира који регулише мождану смрт и верска, културна и друштвена ограничења. Када су сви ови фактори употпуњени забринутошћу пацијената у вези са успехом трансплантације, пристрасношћу лекара, комерцијалним подстицајима који фаворизују дијализу и географском удаљеношћу, лош приступ трансплантацији је скоро неизбежан за већину светске популације.

Побољшање приступа трансплантацији

СЗО сада признаје и давање живих и умрлих донора као критично за капацитет нација да развију самодовољност за трансплантацију органа.23 Међутим, ниједна земља на свету не производи довољно органа из ових извора да задовољи потребе својих Грађани. Аустрија, Сједињене Америчке Државе, Хрватска, Норвешка, Португал и Шпанија истичу се као земље са високом стопом умрлих давалаца органа, а већина развијених земаља покушава да се угледа на њихов успех. Повратак на „донацију након срчане смрти“ уместо сада стандардне „донације после мождане смрти“, повећао је број донација органа преминулих у неколико земаља, са 2,8 умрлих (ДЦД) давалаца пмп у Сједињеним Државама и 1,1 пмп у Аустралији сада произилазе из овог извора. Протоколи за брзо хлађење и хитно узимање бубрега након срчане смрти, а у неким околностима и других органа, развијени су у последњих 5 година како би се смањило трајање и последице топле исхемије.24 Друга стратегија за повећање стопе трансплантације је била да се проширити критеријуме прихватања за умрле даваоце органа. Такви донатори са „проширеним критеријумима“ захтевају додатно разматрање и посебну сагласност примаоца. Постоји ризик од прихватања бубрега са „проширеним критеријумима“ јер су трансплантације дугорочно мање успешне, али и ризик од дужег чекања на дијализу за донора са стандардним критеријумима.

Неколико стратегија је осмишљено и спроведено како би се смањиле разлике међу угроженим популацијама. Друштво за трансплантацију је основало Глобалну алијансу за трансплантацију како би смањило светске диспаритете у трансплантацији. Програм укључује прикупљање глобалних информација, проширење едукације о трансплантацији и развој смерница за донирање и трансплантацију органа. Глобални оутреацх програм Међународног друштва за нефрологију (ИСН) је катализовао развој програма трансплантације бубрега у великом броју земаља са циљаном обуком за стипендирање и стварањем дугорочних институционалних веза између развијених и развојних центара за трансплантацију кроз свој програм Сестринског центра. Ово је довело до успостављања успешне трансплантације бубрега у земљама као што су Јерменија, Гана и Нигерија где их раније није било, као и до проширења постојећих програма у Белорусији, Литванији и Тунису.

Модел сарадње за дијализу и трансплантацију између владе и заједнице у свету сиромашном ресурсима успешно је успостављен у Пакистану уз помоћ владе за инфраструктуру, комуналне услуге, опрему и до 50 одсто оперативног буџета, док заједница, укључујући богате појединце, корпорације и јавност, донирајте остатак.14 2001. године, у Централној Америци, у Никарагви је отворена специјализована јединица за педијатријску нефрологију и урологију са средствима која је првобитно обезбедила Ассоциазионе пер ил Бамбино Нефропатицо, фондација за бубреге са седиштем у у Милану, Италија, допуњен конзорцијумом приватних и јавних организација, укључујући Међународно удружење за педијатријску нефрологију и Министарство здравља Никарагве. Након тога, влада Никарагве и локална фондација за бубреге препознали су успех програма и прихватили постепени пренос трошкова лечења, укључујући обезбеђивање имуносупресивних лекова за трансплантацију бубрега. Слично успешно партнерство између владе и приватног сектора недавно је забележено у Индији.25

Постоје огромне могућности да се исправе разлике у болестима бубрега и трансплантацији широм света, али је важно препознати да финансирање лечења ЕСРД треба да буде повезано са финансирањем за рано откривање и превенцију прогресивних болести бубрега које доводе до ЕСРД. Свеобухватни програми треба да обухвате скрининг у заједници и превенцију ЦКД, посебно у високоризичним популацијама, као и дијализу и трансплантацију за ЕСРД.

Интегрисани приступ проширењу трансплантације захтева програме обуке за нефрологе, трансплантационе хирурге, медицинско особље и координаторе за донаторе; национално финансиране организације за набавку органа које обезбеђују транспарентан и правичан проналазак и расподелу; и успостављање националних ЕСРД регистара.

Етички изазови и правно окружење

Утицај глобалног недостатка донатора органа и драматичних диспаритета које показују подаци СЗО доживљавају се на много различитих начина, што захтева различите одговоре. Али један заједнички фактор је релативно богатство нације и појединца. Сиромашни добијају најмање трансплантација, а богати се најчешће пресађују или у својој земљи или проналажењем органа илегалном куповином од сиромашних или погубљеног затвореника. Трговина људским органима и комерцијализација корисног чина донације органа били су необични и изузетно опасни 1980-их, али су постали чести (али и даље веома опасни) 1990-их, а сада су постали језиво растућа трговина на прелазу векова. . СЗО је проценила да је до 10 процената свих трансплантација органа било комерцијалног порекла до 2005. године.26

Први Водећи принципи СЗО у овој области договорени су 1991. године и јасно су стављени до знања одлуком националних влада да забране комерцијализацију донације и трансплантације органа.27 Овај принцип је једногласно потврдила Светска здравствена скупштина 2010. године када су ажурирани Водич СЗО Подржани су принципи за донирање и трансплантацију људских органа и ткива.28 Скоро све земље са програмима трансплантације, па чак и неке без активних програма, унеле су ту забрану комерцијализма у своје законодавство, чинећи нелегалном куповину или продају органа. Нажалост, ово није спречило наставак илегалне трговине у земљама као што су Кина и Пакистан, нити је спречило нове учеснике у овој уносној трговини да искористе сиромашну и рањиву популацију својих или других нација да обезбеде бубреге, па чак и јетру за очајне богаташе којима је потребна трансплантација.

Само Иран тврди да је решио националну самодовољност за трансплантацију бубрега кроз шему продаје бубрега коју продавци делимично финансирају од стране владе. Резултирајући спори развој донирања органа преминулих у Ирану који ограничава програме трансплантације јетре, срца и плућа, као и несразмјер социо-економског статуса између давалаца и примаоца, обоје свједочи о универзалности проблема који произлазе из комерцијализације трансплантације органа. Ограничење трансплантације на иранске држављане само у оквиру овог програма је, међутим, у великој мери осигурало да овај национални експеримент не настави са стварањем комерцијалне трговине органима преко иранских националних граница.

Друштво за трансплантацију и ИСН заузели су заједнички став против уништавања трансплантационе терапије и виктимизације сиромашних и угрожених од стране лекара и других пружалаца услуга који раде у овим илегалним програмима. У 2008. години, више од 150 представника из целог света из различитих дисциплина здравствене заштите, развоја националне политике, права и етике окупило се у Истанбулу да разговарају и дефинишу професионалне принципе и стандарде за трансплантацију органа. Резултирајућу Истанбулску декларацију29 сада је подржало више од 110 професионалних и владиних организација и многе од ових организација су је имплементирале како би се елиминисао трансплантацијски туризам и побољшала етичка пракса трансплантације на глобалном нивоу.30

Резиме

И даље постоје велики изазови у обезбеђивању оптималног третмана за ЕСРД широм света и потреба, посебно у привредама са ниским приходима, да се одреди више фокуса на скринингу заједнице и примени једноставних мера за минимизирање прогресије ЦКД. Недавно проглашење бубрежне болести као важне незаразне болести на састанку на високом нивоу Уједињених нација о незаразним болестима (НЦД) је један корак у овом правцу.31 Али програми раног откривања и превенције никада неће спречити ЕСРД код свих са ЦКД и трансплантација бубрега су суштинска, одржива, исплатива и спасоносна терапија која треба да буде подједнако доступна свим људима којима је потребна. То може бити једина одржива опција дугорочног лечења за ЕСРД у земљама са ниским приходима јер је и јефтинија и пружа бољи исход за пацијенте од других третмана за ЕСРД. Међутим, успех трансплантације није уједначен широм света, а и даље постоје значајне разлике у приступу трансплантацији. И даље смо узнемирени комерцијализацијом трансплантације живих донора и искоришћавањем угрожене популације за профит.

Доступна су решења. То укључује доказано успешне моделе програма трансплантације бубрега у многим земљама у развоју; растућа доступност јефтинијих генеричких имуносупресивних агенаса; побољшане могућности клиничке обуке; владине и професионалне смернице којима се законски забрањује комерцијализација и дефинишу професионални стандарди етичке праксе; и оквир за сваку нацију да развије самодовољност у трансплантацији органа кроз фокусирање како на давање живих, тако и на програме донације преминулих органа којима управља држава. ИСН и Друштво за трансплантацију су се обавезали да ће радити заједно у координисаним заједничким глобалним програмима како би помогли у успостављању и развоју одговарајућих програма трансплантације бубрега у земљама са ниским и средњим приходима користећи своју значајну заједничку стручност. Светски дан бубрега 2012. представља фокус који помаже у ширењу ове поруке владама, свим здравственим властима и заједницама широм света.

Референце

1. Мурраи ЈЕ. Меморијал Роналда Ли Херика: 15. јун, 1931- 27. децембар 2010. Ам Ј Трансплант 2011;11:419.

2.[приступљено 29.11.11].

3. Схиммура Х, Танабе К, Исхида Х, Токумото Т, Исхикава Н, Мииамото Н, ет ал. Недостатак корелације између резултата АБОинкомпатибилне трансплантације живог бубрега и титра анти-АБО крвне групе антитела под нашом тренутном имуносупресијом. Трансплантатион 2005;80:985е8.

4. Пенг А, Во А, Јордан СЦ. Трансплантација пацијената са високом осетљивошћу на хумани леукоцитни антиген: дугорочни исходи и будући правци. Трансплант Рев 2006;20:46е156.

5. Варрен ДС, Монтгомери РА. Некомпатибилна трансплантација бубрега: лекције из деценије десензибилизације и размене упарених бубрега. Иммунол Рес 2010;47:257е64.

6. Вебер ЦЛЦ, Русх ДН, Јеффери ЈР, Цхеанг М, Карпински МЕ. Исходи трансплантације бубрега код канадских абориџина. Ам Ј Трансплант 2006;6:1882е9.

7. Гордон ЕЈ, Ладнер ДП, Цаицедо ЈЦ, Франклин Ј. Диспаритети у исходима трансплантације бубрега: преглед. Семин Непхрол 2010;30: 81е9.

8. Цоллинс ЈФ. Болест бубрега код људи Маора и Пацифика на Новом Зеланду. Цлин Непхрол 2010;74:С61е5.

9. Ризви САХ, Накви САА, Зафар МН, Хуссаин З, Хасхми А, Хуссаин М, ет ал. Трансплантације бубрега везане за живот са доживотним праћењем. Модел за свет у развоју. Цлин Непхрол 2010; 74 (Суппл. 1): С142е9.

10. Монтеон ФЈ, Гомез Б, Валдеспино Ц, Цхавез С, Сандовал М, Флорес А, ет ал. Искуство трансплантације бубрега у Хоспитал де Еспециалидадес, Центро Медицо Национал де Оцциденте, ИМСС, Гуадалајара Мекицо. Цлин Трансплант 2003: 165е74.

11. Јха В. Тренутни статус неге болести у завршној фази у Јужној Азији. Етхн Дис 2009; 1 (Суппл. 1): С27е32.

12. Волфе РА, Асхби ВБ, Милфорд ЕЛ, Ојо АО, Етенгер РЕ, Агодоа ЛИ, ет ал. Поређење морталитета код свих пацијената на дијализи, пацијената на дијализи који чекају трансплантацију и прималаца прве кадаверичне трансплантације. Нев Енгл Ј Мед 1999; 341:1725е30.

13. Сакхуја В, Суд К. Завршна бубрежна болест у Индији и Пакистану: терет болести и питања управљања. Киднеи Инт 2003;83: С115е8.

14. Ризви СА, Накви СА, Зафар МН, Хуссаин З, Хасхми А, Хуссаин М, ет ал. Модел трансплантације бубрега за земље у развоју. Ам Ј Трансплант 2011;11:2302е7.

15. Суд К, Сакхуја В, Пандеи Р, Сингх Б, Кохли ХС, Јха В, ет ал. Биоеквиваленција два микроемулзиона препарата циклоспорина код примаоца бубрежног трансплантата са стабилном функцијом графта. Индиан Ј Непхрол 1999; 9:83е91.

16. Меиер-Криесцхе ХУ, Каплан Б. Време чекања на дијализу као најјачи променљиви фактор ризика за исходе трансплантације бубрега. Трансплантатион 2002;74:1377е81.

17. Касиске БЛ, Снидер ЈЈ, Матас АЈ, Еллисон МД, Гилл ЈС, Каусз АТ. Превентивна трансплантација бубрега: предност и предност. Ј Ам Соц Непхрол 2002;13:1358е64.

18.[приступљено 29.11.11].

19. Иеатес К. Здравствени диспаритети код болести бубрега у Канади. Семин Непхрол 2010;30:12е8.

20. Алекандер ГЦ, Сехгал АР. Препреке кадаверичној трансплантацији бубрега међу црнцима, женама и сиромашнима. ЈАМА 1998; 280:1148е52.

21. МцДоналд С. Инциденција и лечење ЕСРД-а међу домородачким народима Аустралазије. Цлин Непхрол 2010; 74 (Суппл. 1): С28е31.

22. Гарциа-Гарциа Г, Реноирте-Лопез К, Маркуез-Маган˜а И. Диспаритети у нези бубрега у Халиску, Мексико. Семин Непхрол 2010;30:3е7.

23. 3. Глобална консултација СЗО март 2010. Донација и трансплантација органа: тежња ка постизању самодовољности. Трансплантација 2011;15:С27е114.

24. Бернат ЈЛ, Д'Алессандро АМ, Порт ФК, Блецк ТП, Хеард СО, Медина Ј, ет ал. Извештај са Националне конференције о донирању након срчане смрти. Ам Ј Трансплант 2006;6:281е91.

25. Абрахам Г, Јохн ГТ, Сунил С, Фернандо ЕМ, Редди ИНВ. Еволуција трансплантације бубрега у Индији током последње четири деценије. НДТ Плус 2010;3:203е7.

26. Схимазоно И. Стање међународне трговине органима: привремена слика заснована на интеграцији доступних информација. Булл Ворлд Хеалтх Орган 2007;85:955е62.

27. Четрдесет четврта Светска здравствена скупштина, резолуција и одлуке. Женева, Швајцарска: Светска здравствена организација; 1991 (ВХА 44/1991/РЕЦ/1). Прилог 6. 29.

28. Светска здравствена скупштина. 63.22/2010.

29. Учесници Међународног самита о трансплантацијском туризму и трговини органима који су сазвали Друштво за трансплантацију и Међународно нефролошко друштво, Истанбул, Турска, април 30-2. мај 2008. Истанбулска декларација о трговини органима и трансплантацијском туризму. Трансплантација 2008;86:1013е8.

30. Делмоницо ФЛ, Домı´нгуез-Гил Б, Матесанз Р, Ноел Л. Позив на одговорност владе како би се постигла национална самодовољност у донирању и трансплантацији органа. Ланцет 2011;378:1356.

31. Генерална скупштина Уједињених нација. Политичка декларација састанка на високом нивоу Генералне скупштине о превенцији и контроли незаразних болести. А/66/Л.1. 16. септембра 2011. године.

For more information:1950477648nn@gmail.com