Реконвалесцентна плазма третирана метиленским плавим високог титра као рани третман за амбулантне пацијенте са ЦОВИД-19: рандомизовано, плацебом контролисано испитивање

За више информација:ali.ma@wecistanche.com

Резиме

Позадина

Реконвалесцентна плазма је предложена као рани третман да би се прекинула прогресија раногЦОВИД-19до тешке болести, али има мало коначних доказа. Циљ нам је био да проценимо да ли рано лечење реконвалесцентном плазмом смањује ризик од хоспитализације и смањујеСАРС-ЦоВ-2вирусно оптерећење међу амбулантним пацијентима саЦОВИД-19.

Методе

Урадили смо мултицентрично, двоструко слепо, рандомизовано, плацебом контролисано испитивање у четири здравствена центра у Каталонији, Шпанија. Одрасли амбулантни пацијенти старости 50 година или више са појавом благих симптома ЦОВИД-19 7 дана или мање пре рандомизације испуњавали су услове за упис. Учесници су насумично распоређени (1:1) да добију једну интравенску инфузију од 250–300 мЛ АБО-компатибилне високеанти-САРС-ЦоВ-2ИгГ титри (ЕУРОИММУН однос већи или једнак 6) реконвалесцентна плазма третирана метиленским плавим (експериментална група) или 250 мЛ стерилног 0,9 процентног физиолошког раствора (контрола). Рандомизација је обављена коришћењем централног веб система са прикривањем доделе пробних група и без стратификације. Да бисмо сачували маскирање, користили смо непрозирне цевасте кесе које су покривале испитивани производ и инфузиони катетер. Копримарне крајње тачке биле су инциденца хоспитализације у року од 28 дана од почетне вредности и средња промена вирусног оптерећења (у лог10 копија по мЛ) у назофарингеалним брисевима од почетне вредности до 7. дана. Испитивање је рано прекинуто након препоруке одбора за праћење безбедности података јер више више од 85 процената циљне популације је добило аКОВИД-19 вакцина. Примарне анализе ефикасности су урађене у популацији са намером да се лечи, безбедност је процењена код свих пацијената који су примили испитивани производ. Ова студија је регистрована код ЦлиницалТриалс.гов, НЦТ04621123.

Налази

Између 1{{30}}, 2020 и 28. јула 2021. проценили смо 909 пацијената са потврђеним ЦОВИД-19 за укључивање у испитивање , од којих је 376 испуњавало услове и насумично су распоређени на лечење (реконвалесцентна плазма н=188 [серумска антитела негативна н=160]; плацебо н=188 [серумска антитела негативна н{{12 }}]). Средња старост је била 56 година (ИКР 52–62), а просечно трајање симптома било је 4,4 дана (СД 1,4) пре насумичне расподеле. У популацији са намером да се лечи, хоспитализација у року од 28 дана од почетне вредности догодила се код 22 (12 процената) учесника који су примили плазму опоравка наспрам 21 (11 процената) који су примали плацебо (релативни ризик 1,05 [95 процената ЦИ 0,78 до 1·41]). Средња промена вирусног оптерећења од почетне вредности до 7. дана била је –2·41 лог10 копија по мЛ (СД 1·32) са плазмом реконвалесценте и –2·32 лог10 копија по мЛ (1·43) са плацебом (груба разлика –0 ·10 лог10 копија по мЛ [95 процената ЦИ –0,35 до 0,15]). Један учесник са благим обликом ЦОВИД-19 развио је тромбоемболијски догађај 7 дана након инфузије плазме у реконвалесценту, што је пријављено као озбиљан нежељени догађај који је вероватно повезан са ЦОВИД-19 или експерименталном интервенцијом.

Интерпретација

Реконвалесцентна плазма третирана метиленским плавим није спречила прогресију од благе до тешке болести и није смањила вирусно оптерећење код амбулантних пацијената са ЦОВИД-19. Због тога се не могу закључити формалне препоруке за подршку употребе реконвалесцентне плазме код амбулантних пацијената са ЦОВИД-19.

Андреа Алемани*, Пере Миллат-Мартинез*, Марц Цорбацхо-Монне, Пиерре Малцхаир, Дан Оуцхи, Ана Руиз-Цомеллас, Ана Рамирез-Моррос, Јоана Родригуез Цодина, Роса Амадо Симон, Себастиан Видела, Гелиа Цостес, Мар Цапдевила, Јауре Памела Торано-Солер, Алба Сан Хосе, Глорија Бонет Папел, Жорди Пуиг, Аурема Отеро, Хосе Карлос Руибал Суарез, Алваро Зарауза Пељехеро, Феран Љопис Рока, Орландо Родригез Кортез, Ванеса Гарсија Гарсија-А Милабол, Жозеп Ан Видал, Конон Гарсија, Жозеп Ан Видал , Јоан-Рамон Грифолс, Агуеда Анцоцхеа, Иван Галван-Фемениа, Францини Пиццоло Ферреира, Миреиа Бонет, Јорди Цантони, Нуриа Прат, Јорди Ара, Ана Форцада Арцаронс, Маги Фарре, Едвардс Праденас, Јулиа Бланцо, Минкуел Родригуес, Минкуел Родригуес Фернандез Ривас, Мајкл Маркс, Кике Басат, Ињасио Бланко, Барбара Баро*, Бонавентура Клоте*, Ориол Митја, за групу ЦОНВ-ЕРТ†

Увод

Имунотерапијакоји дају антитела директно пацијенту се класификују као пасивниимунотерапије, за разлику од активногимунотерапијакоји има за циљ да стимулише домаћиновимуниодговор. Пасивноимунотерапије, укључујући употребу реконвалесцентне плазме (добијене од донатора који су се опоравили од инфекције) и моноклонских антитела која циљају специфичне епитопе, појавиле су се као кандидати за превенцију тешке болести када се примењују рано након почетка ЦОВИД-19.1,2 До данас, различита анти-САРС-ЦоВ-2 моноклонска антитела показала су ефикасност у смањењу комбинованих стопа хоспитализације и смрти код амбулантних пацијената са раном, благом болешћу и малу корист у смањењу стопе смртности међу серонегативним пацијентима који су примљени у болницу. 2–6 Америчка управа за храну и лекове издала је одобрење за хитну употребу5 за моноклонска антитела код пацијената са благим до умереним ЦОВИД-19 који су под високим ризиком од прогресије у тешки ЦОВИД-19. Међутим, висока цена и сложеност производње моноклонских антитела представљају изазов за широко распрострањену глобалну употребу ове стратегије и појавила се забринутост у вези с тим како ће ова антитела реаговати на нове САРС-ЦоВ-2 варијанте.7 На пример, нова омикронска варијанта (Б.1.1.529) која изазива забринутост отпорна је на скоро све лиценциране моноклоне.8,9

Цлицк то Цистанцхе користи за имунитет

Реконвалесцентна плазма, традиционални приступ пасивномимунотерапија, дао је обећавајуће резултате код других вирусних респираторних инфекција.10 У поређењу са моноклонским антителима, реконвалесцентна плазма има недостатак стандардизације у дози, афинитету и специфичности антитела, што може довести до различите неутрализационе активности у различитим плазмама јединице. Укупна доза специфичних антитела је генерално нижа у реконвалесцентној плазми, иако реконвалесцентна плазма има потенцијалну предност ширег антивирусног деловања од терапије моноклонским антителима. Међутим, рандомизована контролисана испитивања која су укључивала пацијенте примљене у болницу (тешка болест) са ЦОВИД-19 нису открила никакву корист од преживљавања са реконвалесцентним третманом плазмом.11–22 Резултати једног недавног рандомизованог контролисаног испитивања (СИРЕН-Ц3П0) реконвалесцентне плазме код 511 високоризичних амбулантних пацијената са ЦОВИД-19 нису показали никакву корист у спречавању прогресије болести од благе до тешке болести када се дају у просеку од 4 дана (ИКР 2–5) након појаве симптома.23

However, in this trial, patients were recruited at emergency rooms and were, therefore, likely to present with moderate-to-severe symptoms. Moreover, 25 (16%) of 158 patients who met the primary outcome of disease progression within 15 days after randomization were ultimately admitted to the hospital during the index visit (at baseline). Additionally, serological tests were not done at enrolment, and the benefit of convalescent plasma is most likely in seronegative individuals. In addition, plasma units were sourced more than 150 miles (>240 км) од примаоца плазме, што може утицати на ефикасност ако потичу од донатора заражених различитим сојевима САРС-ЦоВ-2.24 Мање рандомизовано испитивање спроведено у Аргентини у 16{{11 }} амбулантни пацијенти, старости 75 година и више и лечени у року од 72 х од појаве симптома (благе болести), открили су да је реконвалесцентна плазма високог титра повезана са мањом вероватноћом прогресије у тешку болест (релативни ризик [РР] {{13} }·52 [95 процената ЦИ 0·29–0·94]).25

Потребне су детаљније информације о ефикасности реконвалесцентне плазме код амбулантних пацијената. У овом рандомизованом контролисаном испитивању, истражили смо да ли би реконвалесцентна плазма скорог извора, високог титра, примењена у року од 7 дана након појаве симптома, спречила пријем у болницу или смањила вирусно оптерећење САРС-ЦоВ-2 код амбулантних пацијената са благом до умерен ЦОВИД-19.

Методе

Дизајн студија

ЦОНВ-ЕРТ студија је била мултицентрично, двоструко слепо, рандомизовано, плацебом контролисано испитивање за процену ефикасности реконвалесцентне плазме у превенцији тешког ЦОВИД-19 код пацијената заражених САРС-ЦоВ-2 са благим и умерена болест. Испитивање је обављено у четири здравствена центра који пружају универзалну здравствену заштиту за популацију од 3,9 милиона људи у Каталонији, Шпанија (прилог стр 3).

Студија је урађена према Хелсиншкој декларацији Светског медицинског удружења. Протокол студије је одобрио Етички комитет у Хоспитал Германс Триас И Пујол (број ПИ 20-313) и институционални одбори за преглед центара који учествују. Студију је надгледао независни одбор за праћење података и безбедности.

Учесници

Да би се квалификовали за учешће, пацијенти морају да буду старији од 50 година и да нису хоспитализовани (не буду примљени у болницу) са благим до умереним ЦОВИД-ом-19. Сви пацијенти су морали да имају потврђену САРС-ЦоВ-2 инфекцију, са позитивним ПЦР или валидираним резултатом брзог теста на антиген који је примљен не више од 5 дана пре рандомизације, а симптомима не више од 7 дана пре рандомизације. Благи и умерени ЦОВИД-19 су дефинисани у складу са међународним смерницама: 26 пацијената са температуром, кашљем, грлобољом, малаксалошћу, главобољом и болом у мишићима сматрало се да имају благи ЦОВИД-19, док су докази о доњем респираторном болест клиничком проценом или снимањем и засићењем кисеоником од 94 процента или више на ваздуху у просторији сматра се умереним ЦОВИД-19. Пацијенти су искључени ако су имали тешки ЦОВИД{14}} или им је била потребна хоспитализација из било ког разлога, историја претходне инфекције САРС-ЦоВ-2, ако су примили једну или две дозе ЦОВИД{17}} вакцине, контраиндикације за испитивани производ, повећан ризик од тромбозе, историја клинички значајно абнормалне функције јетре (нпр. Цхилд-Пугх Ц) или хронична болест бубрега стадијума 4 или горе.

Искључили смо пацијенткиње које су биле трудне, дојиле или планирале трудноћу током периода истраживања. Даљи детаљи о критеријумима подобности наведени су у протоколу испитивања (додатак стр. 21). Идентификовали смо учеснике студије из два извора: (1) активног скрининга лабораторијски потврђених нових инфекција на локацијама истраживања и (2) појединаца који су се добровољно регистровали на институционалној веб страници коју су покренули спонзор и Каталонски институт за здравље. Истраживачи су контактирали учеснике телефоном или лично како би их обавестили о студији, позвали да учествују и проверили њихову подобност. Заказали смо квалификоване учеснике за почетну посету, коју је обавила болничка јединица за кућну негу или у болници или код куће, током које је добијен писмени информисани пристанак и потврђена подобност.

Рандомизација и маскирање

Користили смо централни систем рандомизације заснован на вебу са прикривањем алокације и без стратификације да насумично доделимо учеснике (1:1) за примање реконвалесцентне плазме или плацеба. Истраживачи студије потврдили су подобност учесника и контактирали су независног техничара из централне банке крви (Банц де Санг И Теикитс де Цаталуниа, Барселона, Шпанија), без информација о учеснику, који је користио систем заснован на вебу да додели учеснике пробне групе. Особље банке крви маскирало је испитиване производе непрозирним цевастим кесама које су покривале целу јединицу плазме или физиолошког раствора и инфузионог катетера. Коначно, немаскирана медицинска сестра, која није била укључена у праћење пацијената, дала је испитивани производ. Сви учесници и други истраживачи (укључујући сво особље укључено у праћење пацијената, лабораторијско особље и статистичаре) били су маскирани за доделу лечења. Насумично додељивање и инфузија се увек обављају истог дана.

Демаскирање је било дозвољено само ако је дошло до хитног клиничког случаја током или непосредно након инфузије или се десио неочекивани тешки нежељени догађај током праћења. Само је главном истраживачу било дозвољено да демаскира појединачне учеснике студије користећи посебну команду у електронском обрасцу извештаја о случају.

Процедуре

Учесници су примили једну интравенску инфузију или 250–300 мЛ АБО-компатибилне реконвалесцентне плазме високог титра третиране метиленским плавим (експериментална група) или 250 мЛ стерилног 0,9% физиолошког раствора (Контролна група). За учеснике са телесном тежином мањом од 45 кг, дозирање интервенције (АБО-компатибилна реконвалесцентна плазма са високим титром третирана метилен плавим или 0,9 процената физиолошког раствора) била је телесна тежина прилагођена на 5 мЛ/кг. Сви пацијенти су такође добили стандардни медицински третман. Јединице плазме за реконвалесценцију су добијене из централне банке крви која се налази 12 км или мање од два највећа места истраживања и 90 км или мање од свих места истраживања (додатак, стр. 3, 12). Плазма је одабрана након скрининга на високе анти-САРС-ЦоВ-2 ИгГ титре помоћу ЕЛИСА (ЕУРОИММУН однос већи или једнак 6), у складу са међународним смерницама.27

Након трансфузије, додатно смо окарактерисали плазму пост хоц тестом неутрализујућих антитела заснованим на псеудовирусу који је користио шиљак из лозе вируса Вухан-Ху-1.28 Генерисан је плазмид САРС-ЦоВ-2.СцтΔ19 (ГенеАрт) из пуне протеинске секвенце оригиналне Вухан-Ху-1 лозе Б САРС-ЦоВ-2 шиљка (Генбанк МН908947.3) са брисањем последњих 19 аминокиселина на Ц-терминалу. Секвенца је оптимизована за хумани кодон и уметнута у пцДНА3.1( плус). Да бисмо проценили неутрализујућу активност против алфа варијанте (Б.1.1.7), пост хоц смо поновили тестирање неутрализујућих антитела коришћењем псеудотипованог вируса алфа варијанте.28 Такође, да бисмо проценили ефекат третмана метилен плавим на неутрализујућа антитела, упоредили смо неутрализујућа активност ускладиштених биоузорака од донатора (тј. пре третмана метилен плавим) и плазма јединице (тј. после третмана метилен плавим) у подскупу учесника. Да бисмо утврдили факторе калибрације за конверзију ИД50 геометријских средњих титара у ИУ/мЛ, користили смо панел узорака плазме који је развио и дистрибуирао Национални институт за биолошке стандарде и контролу (Велика Британија, број 20/136). У сврху анализе података, резултати неутрализације су коришћени за дефинисање реконвалесцентне плазме високог титра са прагом од 50 процената инхибиторног разблажења (ИД50) већим од 1:250 (еквивалентно више од 60 ИУ/мЛ; детаљи су дати у прилог п 5).

Од пацијената је затражено да попуне инвентар симптома сваки дан током 14 дана након насумичне доделе путем електронског обрасца. Личне накнадне посете биле су заказане за 7. и 28. дан у резиденцији учесника, или у болници ако је учесник хоспитализован. Поред тога, контактирали смо учеснике студије телефоном 3, 14. и 6. дана0 да бисмо проценили њихов клинички статус. Скор на скали клиничког напредовања СЗО (опсег 0–10) одређен је приликом сваке студијске посете (додатак п 7). Током накнадних посета, добили смо узорке крви (на почетку и 7. дана) за процену анти-САРС-ЦоВ-2 серумских антитела и инфламаторних биомаркера, и брисове назофаринкса (на почетку и 7. и 28. дана) за квантификацију САРС-ЦоВ-2 вирусно оптерећење. Користили смо структурирани електронски образац за пријаву случаја за бележење података.

Статус серумских антитела свих укључених учесника је проспективно окарактерисан из основних узорака хемилуминисцентним имунотестом на потпуно аутоматизованој платформи (ЛИАИСОН КСЛ, ДиаСорин, Верцелли, Италија). Пацијенти су означени као негативни у серуму ако су били негативни на оба следећа антитела: ИгГ анти-САРС-ЦоВ-2 тримерни гликопротеин (ДиаСорин, Верцелли, Италија) и ИгМ анти-САРС-ЦоВ{{6} } С1-РБД (ДиаСорин, Верцелли, Италија; додатак стр. 6). Вирусно оптерећење је одређено квантитативним РТ-ПЦР у реалном времену у једном кораку помоћу Аллплек 2019-нЦоВ теста (Верфен, Хоспиталет де Ллобрегат, Шпанија) на инструменту ЦФКС96 (БИО-РАД, Херцулес, Калифорнија, САД) . За апсолутну квантификацију, стандардна крива је направљена коришћењем 2- пута серијских разблажења САРС-ЦоВ2 плазмидне РНК познате концентрације (Амплирун Цоронавирус РНА Цонтрол, каталошка референца МБЦ090, Вирцелл Мицробиологистс, Гранада, Шпанија). Студијски узорци су вођени паралелно са скупом претходно квалификованих узорака који су покривали све термичке циклусе коришћене у анализи. Вирусно оптерећење је екстраполирано из стандардне криве користећи одговарајуће вредности прага циклуса у резултатима гена РдРП (додатак п 6). Тестирали смо биомаркере са највише доказа као предикторе тешке болести ЦОВИД-19 на почетку и 7. дана, укључујући Д-димер, феритин, интерлеукин (ИЛ)-6, лимфоците, Ц-реактивни протеин и преалбумин .29

Исходи

Дефинисали смо два копримарна исхода у погледу ефикасности лечења. Прво, клинички исход је била инциденца хоспитализације у року од 28 дана од почетне вредности. Друго, виролошки исход је била средња промена вирусног оптерећења (у лог10 копија по мЛ) у брисевима назофаринкса од почетне вредности до 7. дана

Унапред специфицирани секундарни исходи били су време за комплетно решавање симптома, промена скале 10-тачке СЗО Цлиницал Прогрессион Сцале30 у року од 60 дана након инфузије, промена у односу на почетну вредност у инфламаторним биомаркерима 7. дана праћења, средња промена вирусног оптерећења у брисевима назофаринкса 28. дана, стопа смртности, титри неутрализујућих антитела против САРС-ЦоВ-2 у плазми подгрупе учесника 7. дана и стопа нежељених догађаја. Детаљи о свим секундарним исходима укључени су у протокол студије (додатак п 21), укључујући три унапред одређена исхода који ће бити пријављени на другом месту пошто су се односили на помоћне подстудије.

Безбедност је процењена као проценат пацијената са нежељеним догађајима који су се десили или погоршали током периода праћења. Нежељени догађаји су процењени на озбиљност и узрочност. Сигурносна популација је укључивала све пацијенте који су примили испитивани производ.

Статистичка анализа

Процијенили смо да би величина узорка од 474 учесника (237 по групи) обезбиједила 80 посто снаге за откривање 50 посто смањења инциденце хоспитализације до 28. дана, 31. под претпоставком очекиване стопе хоспитализације од 15 процената, на нивоу значајности од =0·05, и дозвољавајући губитак од 5 процената за праћење. Отприлике 150 учесника по групи је требало да има 80 процената снаге да открије разлику од 0,5 лог10 копија по мл у средњем смањењу САРС-ЦоВ-2 вирусног оптерећења на двостраном нивоу значаја од {{19 }}·05, уз претпоставку очекиваног укупног СД од 1·5. Разлика у редукцији од 0,5 лог10 копија по мЛ изабрана је да представља минимални праг за биолошки релевантну промену за наше анализе. Дана 28. маја 2021. године, упркос томе што величина узорка није достигнута, одбор за праћење података и безбедности препоручио је да се обустави регрутовање за испитивање јер је више од 85 процената циљне популације примило вакцину против САРС-ЦоВ-2.

Примарне анализе ефикасности су урађене у популацији са намером да се лечи. Стопа хоспитализације је упоређена између група коришћењем РР добијеног прилагођавањем лог-биномског модела генерализоване једначине за процену који је узимао у обзир груписање (центар регрутовања). Да бисмо утврдили да ли се естиматор значајно разликовао од нуле, користили смо Валд тест на робусном СЕ од коефицијента ефекта третмана монтера. Виролошка ефикасност је одређена поређењем средњег смањења вирусног оптерећења од почетне до 7. и 28. дана. Средње смањење вирусног оптерећења (на лог10 скали) је упоређено постављањем линеарних модела мешовитих ефеката користећи центар регрутовања и појединца као угнежђени случајни ефекти (кластерски или појединачни) у пресеку ради прилагођавања интра-индивидуалне и унутар-кластерске корелације.

According to available evidence on factors influencing the successful treatment of COVID-19, prespecified analyses of the primary outcomes were done in subgroups (as an interaction term with the treatment) defined by participant's baseline antibody serum status (IgG or IgM anti-SARS-CoV-2 positive and negative), duration of illness (≤3 days and >3 days), and according to the neutralization activity of the plasma received (ID50 >1:250 и ИД50 Мање или једнако 1:250). Унапред специфицирана анализа осетљивости примарних исхода је урађена у популацији по протоколу.

Дани до потпуног решавања симптома су анализирани коришћењем Каплан-Меиерових функција преживљавања и односа опасности (ХР) добијених прилагођавањем модела регресије Цок пропорционалних опасности заснованих на претпоставкама о пропорционалним ризицима. Каплан-Меиерове криве су упоређене коришћењем лог-ранк теста. Просечно смањење 10-бодова СЗО на скали клиничког напредовања упоређено је постављањем линеарних модела са мешаним ефектом. Медијане вредности лабораторијских параметара 7. дана су упоређене између третираних група помоћу непараметарског Вилцокон-Манн-Вхитнеи теста. Стопа смртности и стопа нежељених догађаја упоређени су између група коришћењем РР добијеног према Деексу и Хигинсу.32 Урађено је поређење медијане титра неутралишућих антитела против САРС-ЦоВ-2 у плазми подгрупе учесника 7. дана. од Вилцокон тест подударних парова потписаног ранга.

Све анализе су урађене са Р статистичким пакетом (верзија 4.1 или новија) ​​са нивоом значајности 0·05. Нисмо прилагодили грешку типа И за вишеструкост јер смо сматрали да обе примарне крајње тачке појединачно морају показати статистички значајне предности лечења.

Резултати

Између 10. новембра 2020. и 28. јула 2021. проценили смо да ли испуњавају услове 909 пацијената са потврђеним ЦОВИД-19. Регрутовање и праћење учесника у студији приказани су на слици 1. 525 (58 процената) од 909 прегледаних пацијената није испунило критеријуме селекције или је одбило да учествује и стога нису били уписани. Поред тога, осам (2 процента) од 384 учесника са пристанком није насумично распоређено у интервенцију и искључено је из анализе намере за лечење због неуспеха скрининга. Према томе, 376 учесника је насумично распоређено (реконвалесцентна плазма н=188; плацебо н=188). Свих 376 учесника укључено је у анализу намере лечења.

Почетне демографске и клиничке карактеристике биле су сличне у групи која је примала плазму и плацебо (табела 1). Средња старост учесника била је 56 година (ИКР 52–62), 173 (46 процената) су биле жене, 203 (54 процената) су били мушкарци, а 278 (74 процената) је имало најмање један фактор ризика за прогресију до тешког ЦОВИД-а {10}} у вези са коегзистирајућим условима. Средње време од појаве симптома до насумичне доделе је 4,4 дана (СД 1,4). Све у свему, 366 (97 процената) од 376 пацијената имало је благи ЦОВИД-19. Основни статус серумских антитела био је негативан код 326 (88 процената) од 369 пацијената за које су резултати били доступни. Просечно вирусно оптерећење из бриса назофаринкса на почетку је било 6,7 лог10 копија по мЛ (СД 1,6) за реконвалесцентну плазма групу и 6,8 лог10 копија по мЛ (1,4) за плацебо групу.

Од 148 јединица реконвалесцентне плазме третиране метиленским плавим са доступним титрима неутрализујућих антитела, 132 (89 процената) је имало САРС-ЦоВ-2 неутрализујући ИД50 већи од 1:250. Средња вредност ИД50 била је 1:1379 (ИКР 1:602–1:2801 [еквивалентно медијани 1:342 ИУ/мЛ, ИКР 1:147–1:705]) за оригинални вирус (Вухан-Ху-1 [Генбанк МН908947.3]; додатак стр 8). Дистрибуција титара неутрализујућих антитела против Вухан-Ху-1 и алфа варијанте псеудовируса у подскупу од 40 узорака показала је смањење од 1·33-пута (средњи ИД50 1:1256 [ИКР 1 :709–1:2712] против Вухан-Ху-1 и средњег ИД-а50 1:943 [1:428–1:2236] против алфа варијанте; п=0·0032; додатак стр 9). Титри неутрализације активности на Вухан-Ху-1 остали су непромењени након третмана метилен плавим (средњи ИД50 1:1256 [ИКР 1:709–1:2712] пре третмана наспрам 1:1287 [1:349–1 :3333] након третмана; п=0·32; додатак п 9). Донације плазме за опоравак прикупљане су у време када су у Каталонији преовлађивале Б1, Б1.1 и Б1.177 варијанте вируса САРС-ЦоВ-2 (априла 2020. до јануара 2021.), а сви учесници испитивања су били регрутовани током другог таласа (углавном Б1.177, октобар 2020, до јануара 2021) и трећег таласа (углавном алфа варијанта, фебруар–мај 2021; додатак стр 10) пандемије ЦОВИД{81}}. Јединице плазме су добијене на удаљености од 12 км или мање од два највећа истраживачка места која су регрутовала 174 (93 процента) учесника у реконвалесцентној групи плазме, и 90 км или мање од свих места истраживања (додатак п 12).

За клинички примарни исход, није било значајне разлике у хоспитализацији до 28. дана између две групе (Табела 2). Хоспитализације су се десиле код 22 (12 процената) од 188 учесника у плазма групи за реконвалесценцију и 21 (11 процената) од 188 учесника у плацебо групи (РР 1·05 [95 процената ЦИ 0·78–1·41 ]). Према моделу лог-биномске регресије, старост, индекс телесне масе, лимфоцити и феритин су независно повезани са догађајем хоспитализације (додатак п 14).

У унапред одређеним анализама подгрупа према основном статусу антитела у серуму пацијената, трајању болести и активности неутрализације реконвалесцентне плазме, стопе хоспитализације нису се значајно разликовале између група (табела 2). За копримарни, виролошки исход, средња разлика у вирусном оптерећењу од почетне вредности до 7. дана била је –2·41 лог10 копија по мЛ (СД 1·32) у плазма групи реконвалесцента и –2·32 лог1{ {16}} копија по мЛ (1·43) у плацебо групи (група разлика –0·10 лог10 копија по мл [95 процената ЦИ –{{39} }·35 до 0·15]; табела 2, слика 2). Анализа смањења вирусног оптерећења пратила је сличан тренд 28. дана: –3·86 лог10 копија по мЛ (СД 1·56) у плазма групи реконвалесцента у односу на –4·00 лог10 копија по мЛ (1,45) у плацебо групи (груба разлика 0,12 лог10 копија по мЛ [95 процената ЦИ –0,17 до 0,40]). Резултати за виролошке исходе из анализа подгрупа према основном статусу серумских антитела пацијената нису се значајно разликовали између група (табела 2). Примарни исходи у популацији по протоколу приказани су у додатку (стр. 15).

У анализи секундарног исхода средњег времена од насумичне доделе до разрешења симптома ЦОВИД{{0}}, није било значајне разлике између реконвалесцентне групе у плазми (12·0 дана [ИКР 6·0–21·3]) и плацебо група (12·{{10}} дана [6·0–22·0]; ХР 1·05 [95 процената ЦИ 0·85–1·30]; додатак стр 16). Претпоставка пропорционалног ризика Коксове регресије ризика током времена је задовољена (Сцхоенфелд тест п=0·81; додатак п 17). Није било разлика између група у секундарној крајњој тачки промене у скали 10-тачке СЗО на скали клиничког напредовања у току 60 дана након инфузије (додатак п 18). Два (1 проценат) од 188 реконвалесцентних примаоца плазме и четири (2 процента) од 188 примаоца плацеба захтевали су механичку вентилацију (постигли су редни резултат већи од или једнак 7). Ниједан учесник у плазма групи није умро, док су два (1 проценат) учесника у плацебо групи умрла (РР 0,20 [95 процената ЦИ 0,01–4,14]).

Није било значајних разлика у инфламаторним параметрима између група 7. дана праћења, осим мале разлике у ИЛ-6 без клиничког значаја (слика 3). Нивои неутрализирајућих антитела 7. дана након инфузије, мерени у подкохорти од 125 (33 процента) од 376 учесника, нису се разликовали између реконвалесцентне плазма групе (н=67; средњи ИД50 1:1017 [ ИКР 1:296–1:2501]) и плацебо групу (н=58; средњи ИД50 1:989 [1:424–1:2321]; додатак стр 13).

Пријављена су 32 нежељена догађаја повезана са лечењем, код 24 (13 процената) од 188 пацијената у плазма групи за реконвалесценцију и осам (4 процента) од 188 пацијената у плацебо групи (РР 3·00 [95 процената ЦИ 1 ·38–6·51]). Најчешћи пријављени нежељени догађаји у вези са лечењем су благе алергијске реакције, грозница и локалне реакције (Додатак п 19). Један учесник са благим знацима и симптомима ЦОВИД{16}} развио је тромбоемболијски догађај 7 дана након инфузије плазме у реконвалесценту, који је пријављен као озбиљан нежељени догађај који је вероватно повезан са ЦОВИД-19 или експерименталном интервенцијом.

Дискусија

У овом рандомизованом двоструко слепом испитивању реконвалесцентне плазме третиране метиленским плавим високог титра за одрасле пацијенте старије од 50 година који су имали благи до умерени ЦОВИД-19 недељу дана или мање, открили смо да су пацијенти који су примали реконвалесцентну плазму имали нема бољи клинички или виролошки исход од оних који су примили плацебо инфузију. Такође није било доказа о користи у реконвалесцентној плазма групи за било коју од наших секундарних крајњих тачака нити у било којој од наших унапред специфицираних анализа подгрупе.

Наши подаци не указују на значајну разлику у проценту учесника који су морали да буду хоспитализовани у року од 28 дана од уласка у испитивање (РР 1·05 [95 процената ЦИ 0·78–1·41]). Ово одсуство ефекта је такође примећено у подгрупи пацијената са негативним антителима у серуму, који су чинили већину наше кохорте и међу којима се предвиђа да ће корист од друге пасивне имунотерапије, као што су моноклонална антитела, бити највећа.2 Штавише, реконвалесцентна плазма није појачало смањење вирусног оптерећења у назофаринксу 7 и 28 дана након интервенције.

Претходне рандомизоване студије су пријавиле или делимичне користи21,22 или неуспех11–20 реконвалесцентне плазме у побољшању било ког релевантног исхода код пацијената примљених у болницу са ЦОВИД-19 или пацијената који су регрутовани у ургентним собама.23 Једини доказ о потенцијалној користи од реконвалесцентна плазма у амбулантним условима долази из мањег рандомизованог испитивања спроведеног у Аргентини са студијском популацијом која је сличнија од осталих рандомизованих испитивања нашој.25 Главне разлике између тог испитивања и нашег укључују ранији временски период примене плазме опоравка (средње време од почетка симптома 39·6 х [СД 13·9] наспрам 4·4 дана [1·4]) и одабир старијих пацијената (средња старост 77 година [СД 8·5] наспрам 58 година [8]) у Аргентинци суђење.

Треба поменути неколико ограничења нашег клиничког испитивања. Главно ограничење је то што је одбор за безбедност података и надзор препоручио рано окончање испитивања јер је више од 85 процената становништва старијег од 50 година било потпуно вакцинисано у Шпанији (а они који нису били мало вероватно да ће учествовати у клиничком испитивању), и зато што су моноклонска антитела постала доступна за амбулантне пацијенте који су били под високим ризиком од прогресије до тешког ЦОВИД-19. Суђење је стога било недовољно снажно. Вакцинација је била један од критеријума за искључење нашег испитивања, али она не искључује нужно употребу реконвалесцентне плазме у стварном животу, посебно имајући у виду да имунитет који вакцине дају временом опада.

Штавише, морамо узети у обзир низ фактора који би могли да смање ефикасност реконвалесцентне плазме, укључујући клинички временски ток када се терапија примењује, дозу, афинитет антитела и ефекат поступака инактивације патогена у плазми на функцију имуноглобулина.

Прво, уписали смо учеснике до 7 дана од појаве симптома и не можемо искључити потенцијалну ефикасност ако је лечење започело раније. Без обзира на то, чињеница да је 326 (88 процената) од 369 пацијената било САРС-ЦоВ-2 ИгМ и ИгГ негативно у време укључивања потврђује да су регрутовани пре него што је покренут ендогени имуни одговор.

Друго, пацијенти у нашем испитивању примили су једну јединицу плазме високог титра. Иако је овај приступ био сличан другим амбулантним испитивањима,23,25 већи волумен плазме се обично даје пацијентима који су примљени у болницу због ЦОВИД-19. Признајемо да би веће дозе могле бити потребне у раним фазама када је патологија вођена инфекцијом, а не упалом. Наши подаци се не односе директно на то да ли би веће дозе реконвалесцентне плазме или титри неутрализујућих антитела били ефикасни. Да бисмо боље разумели кинетику антитела код прималаца, измерили смо неутрализујућа антитела 7 дана након инфузије у периферној крви учесника и нисмо нашли никакве разлике између реконвалесцентне плазме и плацебо група. Вероватно је да ће до 7 дана након уписа, одговор ендогеног антитела достићи високе нивое.33 Раније поређење концентрација неутралишућих антитела између плацебо и интервентних група 2-3 дана након инфузије могло би да пружи бољи увид у фармакокинетику испоручена антитела.

Треће, антигенске промене, због неслагања између варијанти инфицирања донора и примаоца, могле су утицати на ефикасност. Реконвалесцентне јединице плазме за ово испитивање прикупљене су током таласа који су задржале варијанте САРС-ЦоВ-2 (Б.1, Б.1.1 и Б.1.177), које су такође доминирале током прве половине периода регрутовања, али су другачије од оне (алфа варијанте) која је доминирала у другој половини. Да бисмо проценили активност неутрализације плазме, прво смо користили тест неутрализације псеудо вируса који је користио шиљак из оригиналне лозе вируса (Вухан-Ху-1), а затим смо поновили тестирање са алфа псеудотипизованим вирусом. Приметили смо 1·33-смањење неутрализационе активности против алфа варијанте у поређењу са Вухан-Ху-1. Овај налаз је у складу са претходним извештајима о смањењу неутрализационе активности од 1·5-до 3·0- (додатак п 11). На негативне резултате наше студије делимично може утицати смањење ефикасности антитела због разлика у вирусним варијантама донора и примаоца. Треба напоменути да већина претходних лабораторијских студија није показала статистички значајно смањење неутрализационе активности у односу на алфа варијанту забрињавајуће, док је смањење било веће и статистички значајно за бета (Б.1.351) и делта (Б.1.617.2) варијанте од забринутости (прилог стр 11). У мањој мери, очекује се да померања антигена у сојевима вируса буду зависна од региона.24 У нашој студији, јединице плазме су добијене 12 км или мање од два највећа места истраживања која су регрутовала више од 90 процената учесника студије.

Коначно, студије које се фокусирају на ефекат метиленског плавог на неутрализацију САРС-ЦоВ-2 дале су различите резултате. Метиленско плаво је метода инактивације патогена за плазму која се широко користи у неким земљама Европе. Студија из Русије показала је да су неке јединице плазме изгубиле неутралишућу активност инактивацијом метиленског плавог,34 док друге студије нису пронашле никакву разлику.35,36 Анализирали смо неутрализујућу активност ускладиштених узорака донора (тј. пре третмана метилен плавим) у поређењу са плазмом. јединица (тј. након третмана метиленским плавим) у подгрупи плазма јединица и нисмо нашли никакве разлике у титрима неутрализујућих антитела (медијан ИД50 1:1256 [ИКР 1:709–1:2712] наспрам 1:1287 [1 :349–1:3333]; стр =0·32). Иако смо приметили очувану неутрализујућу активност након третмана метилен плавим, нисмо могли да проценимо потенцијални ризик од оштећења Фц-региона имуноглобулина. Функције зависне од Фц имају важне антимикробне ефекте, укључујући фагоцитозу, активацију комплемента и ћелијску токсичност зависну од антитела.37 Претходне студије сугеришу да се главни покретач клиничке користи од реконвалесцентних јединица плазме ослања на њихов неутрализујући садржај антитела,38 и да ћелијски рецептор капацитет везивања Фц-регије је очуван након третмана метиленским плавим.36 Ипак, остаје забринутост да би боја могла реаговати са доменом гликозилације и утицати на функционалност Фц-регије, а тиме и на укупан одговор.39

Релативно ниска цена и једноставна производња реконвалесцентне плазме довели су до њене широке употребе код пацијената са ЦОВИД-19. Наша анализа се заснива на претходним подацима23 који сугеришу да плазма опоравка од ЦОВИД-19 не спречава прогресију од благе до тешке болести код нехоспитализованих учесника и да реконвалесцентна плазма не смањује вирусно оптерећење. Узимајући заједно све до сада генерисане резултате о ефикасности реконвалесцентне плазме, не могу се закључити формалне препоруке за подршку њене употребе код амбулантних пацијената са ЦОВИД-19. Налази ове студије морају се узети са опрезом због ограничења која се односе на могућу смањену активност плазме прикупљене током претходних таласа против алфа варијанте и потенцијалног ефекта на ефикасност инактивације метилен плавог, као иу контексту превремени прекид суђења.

Референце

1 Катз ЛМ. (Мало) јасноћа о плазми за опоравак од ЦОВИД-19. Н Енгл Ј Мед 2021; 384: 666–68.

2 Хорби ПВ, Мафхам М, Пето Л, ет ал. Казиривимаб и имдевимаб код пацијената примљених у болницу са ЦОВИД-19 (ОПОРАВАК): рандомизовано, контролисано, отворено испитивање на платформи. медРкив 2021; објављено на мрежи 16. јуна.

3 Веинреицх ДМ, Сивапаласингам С, Нортон Т, ет ал. РЕГН-ЦОВ2, коктел неутрализујућих антитела, код амбулантних пацијената са ЦОВИД-19. Н Енгл Ј Мед 2021; 384: 238–51.

4 Готтлиеб РЛ, Нирула А, Цхен П, ет ал. Ефекат бамланивимаба као монотерапије или у комбинацији са етесевимабом на вирусно оптерећење код пацијената са благим до умереним ЦОВИД-19: рандомизовано клиничко испитивање. ЈАМА 2021; 325: 632–44.

5 Америчка управа за храну и лекове. Коронавирус (ЦОВИД-19) ажурирање: ФДА одобрава моноклонална антитела за лечење ЦОВИД-19.

6 Доуган М, Нирула А, Азизад М, ет ал. Бамланивимаб плус етесевимаб код благог или умереног ЦОВИД-19. Н Енгл Ј Мед 2021; 385: 1382–92.

7 Ванг П, Наир МС, Лиу Л, ет ал. Резистенција на антитела САРС-ЦоВ-2 варијанти Б.1.351 и Б.1.1.7. Природа 2021; 593: 130–35.

8 Вилхелм А, Видера М, Гриксцхеит К, ет ал. Смањена неутрализација САРС-ЦоВ-2 омикронске варијанте серумима вакцине и моноклонским антителима. медРкив 2021; објављено на мрежи 8. децембра.

9 Цао И, Ванг Ј, Јиан Ф, ет ал. Омицрон избегава већину постојећих антитела која неутралишу САРС-ЦоВ-2. биоРкив 2021; објављено на мрежи 22. децембра.

10 Маир-Јенкинс Ј, Сааведра-Цампос М, Баиллие ЈК, ет ал. Ефикасност реконвалесцентне плазме и хиперимуног имуноглобулина за лечење тешких акутних респираторних инфекција вирусне етиологије: систематски преглед и експлоративна мета-анализа. Ј Инфецт Дис 2015; 211: 80–90.

11 Абани О, Абас А, Абас Ф, ет ал. Реконвалесцентна плазма код пацијената примљених у болницу са ЦОВИД-19 (ОПОРАВАК): рандомизовано контролисано, отворено испитивање на платформи. Ланцет 2021; 397: 2049–59.

12 Јаниауд П, Акфорд Ц, Сцхмитт АМ, ет ал. Повезаност реконвалесцентног третмана плазмом са клиничким исходима код пацијената са ЦОВИД-19: систематски преглед и мета-анализа. ЈАМА 2021; 325: 1185–95.

13 Ли Л, Зханг В, Ху И, ет ал. Ефекат реконвалесцентне терапије плазмом на време до клиничког побољшања код пацијената са тешким и по живот опасним ЦОВИД-19: рандомизовано клиничко испитивање. ЈАМА 2020; 324: 460–70.

14 Агарвал А, Мукхерјее А, Кумар Г, Цхаттерјее П, Бхатнагар Т, Малхотра П. Реконвалесцентна плазма у лечењу умереног ЦОВИД-19 код одраслих у Индији: мултицентрично рандомизовано контролисано испитивање фазе ИИ отвореног типа (ПЛАЦИД Триал ). БМЈ 2020; 371: м3939.

15 Симоновицх ВА, Бургос Пратк ЛД, Сцибона П, ет ал. Насумично испитивање реконвалесцентне плазме код тешке пнеумоније ЦОВИД{1}}. Н Енгл Ј Мед 2021; 384: 619–29.

16 Гхарбхаран А, Јорданс ЦЦЕ, Геуртсванкессел Ц, ет ал. Ефекти снажних неутрализујућих антитела из реконвалесцентне плазме код пацијената хоспитализованих због тешке САРС-ЦоВ-2 инфекције. Нат Цоммун 2021; 12: 3189.

17 Бајпаи М, Кумар С, Махесхвари А, ет ал. Ефикасност реконвалесцентне терапије плазмом у поређењу са свеже замрзнутом плазмом код тешко болесних пацијената са ЦОВИД{1}}: пилот рандомизовано контролисано испитивање. медРкив 2020; објављено на мрежи 27. октобра.

18 АлКахтани М, Абдулрахман А, Алмадани А, ет ал. Рандомизовано контролисано испитивање реконвалесцентне терапије плазмом у односу на стандардну терапију код пацијената са тешком ЦОВИД-19 болешћу. Сци Реп 2021; 11: 9927

19 Балцеллс МЕ, Ројас Л, Ле Цорре Н, ет ал. Рана и одложена реконвалесцентна плазма против САРС-ЦоВ-2 код пацијената примљених због ЦОВИД-19: рандомизовано клиничко испитивање фазе ИИ. ПЛоС Мед 2021; 18: е1003415.

20 Раи И, Паул СР, Бандопадхиаи П, ет ал. Клиничке и имунолошке предности реконвалесцентне терапије плазмом код тешког ЦОВИД-19: увиди из отвореног рандомизованог контролног испитивања у једном центру. медРкив 2020; објављено на мрежи 29. нов.

21 Авендано-Сола Ц, Рамос-Мартинез А, Мунез-Рубио Е, ет ал. Мултицентрично рандомизовано отворено клиничко испитивање за плазму реконвалесцента код пацијената хоспитализованих са ЦОВИД{5}} пнеумонијом. Ј Цлин Инвест 2021; 131: е152740.

22 О'Доннелл МР, Гринсзтејн Б, Цуммингс МЈ, ет ал. Насумично, двоструко слепо контролисано испитивање реконвалесцентне плазме код одраслих са тешким обликом ЦОВИД-а-19. Ј Цлин Инвест 2021; 131: е150646.

23 Корлеи ФК, Дуркалски-Маулдин В, Иеаттс СД, ет ал. Рана реконвалесцентна плазма за високоризичне амбулантне пацијенте са ЦОВИД-19. Н Енгл Ј Мед 2021; 385: 1951–60.

24 Кунзе КЛ, Јохнсон ПВ, ван Хелмонд Н, ет ал. Смртност код појединаца лечених плазмом опоравка од ЦОВИД{1}} варира у зависности од географског порекла донатора. Нат Цоммун 2021; 12: 4864.

25 Либстер Р, Перез Марц Г, Ваппнер Д, ет ал. Рана терапија плазмом високог титра за спречавање тешког ЦОВИД-19 код старијих одраслих особа. Н Енгл Ј Мед 2021; 384: 610–18.

26 Национални институти за здравље. Клинички спектар САРС-ЦоВ-2 инфекције. Смернице за лечење ЦОВИД-19 2021.

27 Братцхер-Бовман Н. Реконвалесцентна плазма ЕУА писмо овлашћења 9. март 2021.

28 Трините Б, Праденас Е, Марфил С, ет ал. Претходна инфекција САРС-ЦоВ-2 повећава унакрсну неутрализацију Б.1.1.7 код вакцинисаних особа. Вируси 2021; 13: 1135.

29 Кермали М, Кхалса РК, Пиллаи К, Исмаил З, Харки А. Улога биомаркера у дијагнози ЦОВИД-19—систематски преглед. Лифе Сци 2020; 254: 117788.

30 Марсхалл ЈЦ, Муртхи С, Диаз Ј, ет ал. Минимална уобичајена мера исхода постављена за клиничко истраживање ЦОВИД{1}}. Ланцет Инфецт Дис 2020; 20: е192–97.

31 Регенерон. Ажурирање програма коктела за антитела РЕГН-ЦОВ2. 29. септембар 2020.

32 Деекс ЈЈ, Хиггинс, ЈПТ. Статистички алгоритми у Ревиев Манагер-у 5. 2010.

33 Трините Б, Таррес-Фреикас Ф, Родон Ј, ет ал. САРС-ЦоВ-2 инфекција изазива брз одговор неутрализујућих антитела који је у корелацији са озбиљношћу болести. Сци Реп 2021; 11: 2608.

34 Костин АИ, Лундгрен МН, Буланов АИ, ет ал. Утицај метода редукције патогена на имунолошка својства плазме ЦОВИД-19 реконвалесценте. Вок Санг 2021; 116: 665–72.

35 Ларреа Л, Цастро Е, Наварро Л, ет ал. Очување анти-САРС-ЦоВ-2 неутрализујућих антитела у плазми реконвалесценције након редукције патогена метиленским плавим и видљивом светлошћу. Трансфузија крви 2021; објављено на мрежи 2. августа.

36 Растер Ј, Зиммерманн К, Весцхе Ј, Аурицх К, Греинацхер А, Селлинг К. Еффецт оф метхилене блуе патхоген инацтиватион он тхе интегрити оф иммуноглобулин М анд Г. Трансфус Мед Хе мотхер 2021; 48: 148–53.

37 Бегин П, Цаллум Ј, Јамула Е, ет ал. Реконвалесцентна плазма за хоспитализоване пацијенте са ЦОВИД-19: отворено, рандомизовано контролисано испитивање. Нат Мед 2021; 27: 2012–24.

38 Фоцус Д, Францхини М, Пирофски ЛА, ет ал. Реконвалесцентна плазма ЦОВИД-19 је више од неутрализујућих антитела: наративни преглед потенцијално корисних и штетних кофактора. Вируси 2021; 13: 1594.

39 Росс В. Фотодинамичко дејство метилен плавог на анти-пнеумококни серум. Ј Иммунол 1938; 35: 351–69.