Идентификовање биомаркера дисфункције меибомске жлезде у групи пацијената погођених ДМ типом ИИ део Ⅱ

3. Резултати

Сто двадесет и три пацијента са ДМ типа ИИ са симптомима МГД је похађало одељење офталмологије у болници А. Фиорини у Терачини (Латина, Италија). Од тога, 69 пацијената је имало недавну историју операције катаракте, четири су имале болест штитне жлезде, 22 су била тешки пушачи, три су узимала антиандрогенску терапију, а седам хормонску терапију замене у менопаузи; стога је 18 пацијената (14,6 процената) испунило критеријуме за укључивање и укључено је у студију. Демографски и клинички знаци испитиваних субјеката сумирани су у табели 2.

Кликните да бисте добили бенефициос за тестоестерон

Седамдесет процената пацијената имало је вредност Ширмеровог теста И < 10 мм/5 мин, а 94,1 проценат пацијената је имало Ширмеров тест ИИ<10 mm/5 min and 47.1% of patients had a value lower than 4 mm/5 min. TFBUT was lower than 5 s in 94.4% of patients. The median value of the ML score was 3 and vBs was 2. OSDI score was higher than 20 in 53.1%; the median value was 28.5. Fifty-six percent of patients were classified as normal weight according to their BMI percentile and 44% were overweight.

3.1. Биомаркери крви

Просечне вредности гликемије биле су 124,56 ± 16,65 мг/дЛ (мин 88 мак 152), а Хб1Ац од 6,5 процената ± 0,69 (мин 5,7 процената, мак 8,3 процената). Седамдесет пет процената пацијената имало је вредност Хб1Ац мању или једнаку 6,5 процената. Средњи нивои триглицерида су били: 145,5 ± 67,9 мг/дЛ (мин 70 мак 319); средњи укупни холестерол је био 165 ± 32,59 мг/дЛ (мин 117 мак 245); средња вредност ХДЛ је била 45,5 ± 9,15 мг/дЛ (мин 32 мак 60); средњи ЛДЛ је био 9{{60}}.3 ± 20,3 мг/дЛ (мин 54 мак 129); средњи ниво тестостерона био је 1,0 ±1,7 нмол/Л (мин 0,13 мак 5,14); средња вредност ДХЕА-С била је 122,37 ± 110,52 µг/дЛ (мин 40,5 мак 343); средња вредност АСД је била 1,6 ± 0,93 нг/дЛ (мин 0,35 мак 3,29); средња вредност кортизола била је 11,54 ± 3,46 µг/дЛ (мин 6,8 мак 17,9).

ДХЕА-С је показао негативну корелацију са годинама (р=−0.88; п=0.02) и са вБС (р=−0.78; п=0.02). Кортизол и АСД су били у позитивној корелацији са дужином МГ (р=0.51; п=0.04 и р=0.75; п=0.02), док су триглицериди имали негативну корелацију (р=−0.51; п=0.02). Дијаграми расејања значајно корелираних варијабли приказани су на слици 4. За остале анализиране параметре није пронађена значајна корелација.

3.2. Меибограпхи Аналисис

У просеку је идентификовано 17,12 ± 2,83 МГ у сваком анализираном капку (мин 13 – мак 18). Средња укупна дужина МГ била је 1023,94 ± 213.07 мм/мм2 (мин 653 мак 1384.) Дужина МГ имала је негативну везу са губитком површине МГ (р {{13 }} −0.51; п=0.02). Средња ширина МГ била је 75,88 ± 15,53 мм/мм2 и била је у негативној корелацији са Ширмеровим тестом ИИ и ТФБУТ (р=-0,5; п=0.02; р=-0,56; п=0.01). Површина МГ је била 172,69 ± 31,29 мм2 и такође је била у негативној корелацији са Сцхирмеровим тестом ИИ (р= -0,49; п=0.04;).

Педесет процената пацијената је имало вредност меибоскора 2 (губитак од 26–50 процената МГ), а осталих 50 процената је имало меибосцоре од 1 (губитак мањи или једнак 25 процената). И меибоскор и губитак МГ области били су позитивно повезани са узрастом (р=0.55; п=0.01 и р=0.47; п=0.04). Постојала је статистички значајна разлика између губитка површине МГ и старосних група утврђених једносмерном АНОВА (Ф=5.61, п =0.015).

Тукеи пост хоц тест је открио да постоји статистички значајна разлика између старије групе и пацијената млађих од 60 година (п=0.01) и групе пацијената између 61. и 79 година (п=0.04). Међутим, није било разлика између 61–79 година (п=0.75). Просечан губитак површине МГ био је 26,29 ± 11,62 процената (мин 5–мак 47). Губитак МГ површине био је већи у старијој групи (већи или једнак 80 година; просечна вредност четири пацијента 39,8 ± 6,61 процената) у поређењу са групом пацијената од 61–79 година (седам пацијената, средња вредност вредност 24,23 ± 11,87 процената) и мање или једнако 60 година (седам пацијената, средња вредност 20,64 ± 7,47 процената); видети слику 5. Постојала је велика сагласност између посматрача у израчунавању МГ дужине, ширине, површине и меибоскора (коефицијент унутаркласне корелације (ИЦЦ), респективно, од 0,98; 0,88, 0,96 и 0,94).

Регресиона анализа је урађена између параметара МГ добијених меибографијом и серумских биомаркера. Резултати су приказани у табели 3.

Регресионом анализом коришћењем методе селекције у пару утврђено је да старост има значајан утицај на губитак МГ површине (Ф {{0}}.4; п=0.02). Постојала је разлика од 19,1 посто између средњег подручја губитка МГ код пацијената старијих од 80 година и пацијената млађих од 60 година. Разлика је била статистички значајна (ИЦ 95 процената 4,2–34,1; п=0.01). Слично, разлика од 15,5 процената између губитка површине МГ код пацијената старих 61–79 година и пацијената старијих од 80 година била је статистички значајна (ИЦ95 процената 0,67–30,45; п=0.04). Насупрот томе, није идентификована статистички значајна вредност за све остале анализиране варијабле.

4. Дискусија и закључци

Сврха ове студије била је да се идентификују било који серумски биомаркери код пацијената оболелих од ДМ типа ИИ и МГД. Кортизол и АСД су били повезани са повећањем увијања МГ, а висок ниво триглицерида је био повезан са смањењем дужине МГ. Штавише, пропадање ДХЕАС-а је повезано са негативном модификацијом бојења површине ока коришћењем лисамин зелене боје (вБс резултат), а МГ ширина је била у негативној корелацији са Сцхирмеровим тестом ИИ и ТФБУТ.

4.1. Улога старости и дијабетеса

Претходне студије су показале како је старење кључни фактор за развој МГД [18–20] који потиче од МГ атрофије [21] и смањења диференцијације меибоцита [19]. Хашеми и др. [20] пријавили су преваленце МГД од 71,2 посто код пацијената старијих од 60 година. Надаље, преваленција се постепено повећавала са 64,4 посто у групи од 60–64 године на 82,4 посто код пацијената старијих од 80 година [19].

Наш рад је известио о сличном налазу да је губитак МГ области био чешћи код оних старијих од 80 година. У овој групи пацијената, постојао је средњи губитак површине МГ једнак 40 процената у поређењу са просеком од 20 процената у млађој групи. Ово смањење површине МГ може довести до смањења меибомијана у сузном филму и довести до повећања евапоративног ДЕС-а. Међутим, подаци добијени само из меибографије не могу разликовати МГД од не-МГД промена пошто је проценат атрофије МГ нормалан код старијих људи; стога су неопходни морфолошки и функционални МГ тестови да би се утврдило присуство МГД. Веза између ДМ типа ИИ и МГД је већ објављена у литератури [6,22–28].

Проспективно рандомизовано контролисано испитивање спроведено ради испитивања функције МГ и сузног филма код пацијената са ДМ типа 2 показало је да су абнормалности ивица капака значајно веће и да је број експресивних жлезда значајно мањи у поређењу са контролном групом. Тао Иу и др. [22,26] је показало да је 57,6 одсто људи у групи са ДМ имало напуштање МГ, док је у контролној групи било 33 одсто. Поред тога, описали су модификације МГ, као што су повећање ацинарних јединица, неправилан облик са ацинусом и смањење густине ацинарних јединица. Аутори су изнели теорију да може постојати одређени степен оклузије МГ дуктала код пацијената са ДМ типа 2.

Опструкција МГ је дуктална доводи до акумулације меибума, изазивајући тако цистичну дилатацију и измењену морфологију ацинуса, и даље изазивајући атрофију ацинуса и смањење густине ацинуса. Ови налази су подржали наш резултат губитка МГ и модификације бојења површине ока као смањења функције МГ ацини. Такође смо открили да је ширина МГ била у негативној корелацији са вредношћу ТФБУТ и Сцхирмер теста ИИ.

То значи да ова ширина МГ може предвидети смањење функције МГ. Претпоставили смо да ако тело МГ акумулира меибомиан и није у стању да га изрази кроз отворе, то може довести до прогресивне атрофије МГ. Ово стање се одражава у параметрима очне површине који су негативно утицали и на ТФБУТ и на Сцхирмеров тест. Фан Фанг и др. [23] су истраживали однос између МГД и нивоа ХбА1ц код пацијената са ДМ типом ИИ и известили да ће ХбА1ц већи од или једнак 7 процената вероватно довести до дисфункција МГ, посебно у вези са дебљином липидног слоја и губитком процента МГ.

Урадили смо сличну анализу поделивши пацијенте према њиховом нивоу ХбА1ц, али нисмо идентификовали никакве разлике међу анализираним варијаблама. Ова чињеница би се могла повезати са нашим малим узорком, али и са популацијом дијабетичара са добром гликемијском компензацијом и ниском флуктуацијом ХбА1ц. Само пет пацијената имало је Хба1ц вредности веће од 7 процената, тако да поређење између ових група не може да пружи корисне информације. Било би интересантно да се схвати колико старост и дијабетес утичу на промену МГ, проучити велики узорак током година укључујући пацијенте без дијабетеса и упоредити промене меибографије према вредности гликемије.

4.2. Хормони

Улога Улога андрогена у функцији МГ је већ разјашњена [29–31]. МГ су лојне жлезде, а познато је да андрогени регулишу развој, диференцијацију и производњу липида лојних жлезда у целом телу [29,32]. Активност и секреција лојних жлезда се смањују са годинама, а ова дисфункција повезана са старењем је у корелацији и са атрофијом ацинарних ћелија и са смањењем нивоа андрогена у серуму [33]. Сулливан ет ал. су показали да старење код мушкараца и жена иде заједно са значајним повећањем еритема доњих капака, телангиектазије, кератинизације, неправилних задњих ивица, метаплазије отвора и непрозирног секрета [34].

Штавише, претпоставка о антиандрогенским лековима доводи до МГД, измењених профила липида у секрецији МГ, смањене стабилности сузног филма и евапоративног сувог ока [35]. Наша популација је одразила ове студије; ДХЕАС се смањивао са годинама и био је повезан са модификацијом бојења површине ока (вБС). Регресиона анализа између ДХЕАС и старости показала је да старост добро предвиђа ниво ДХЕАС (Ф=17.9; п < 0.001), што сугерише да је 52 процента варијације било предвиђено годинама.

Сматра се да смањење производње ДХЕАС са годинама игра важну улогу у ИЛ-6-посредованим проинфламаторним ефектима код људи [36]. ДХЕАС и АСД су у зависности од концентрације инхибирали производњу ИЛ-6 из мононуклеарних ћелија периферне крви, али су се њихови нивои значајно смањивали са годинама и ова чињеница доводи до пораста производње ИЛ-6 током процеса старења [36]. Овај налаз би могао бити значајан кофактор за испољавање инфламаторних и болести повезаних са старењем, као што је МГД.

Виши нивои суза интерлеукина (ИЛ){{0}}, ИЛ-6, хемокина ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН- и фактор некрозе тумора-, ТНФ - нађени су код пацијената са сувим очима [10]; потребне су даље студије да би се дефинисало да ли ИЛ-6 код пацијената са МГД може бити добар биомаркер ове патологије. Висок ниво кортизола је био повезан са вишим нивоом ИЛ-6, а пријављено је да је озбиљност упале повезана са ниским односом ДХЕАС/кортизол [37]. Занимљиво је да смо такође истакли да су и кортизол и АСД били позитивно повезани са дужином МГ; овај резултат би могао да значи да су ови хормони биомаркери дужине МГ и да могу имати улогу у праћењу пацијената са МГД. Међутим, само АСД је показао значајан резултат у регресионој анализи. АСД предвиђа значајан утицај на дужину МГ (Ф=4.72; п < 0,045), што сугерише да је 22 процента варијације предвиђено овим фактором. То значи да се може сматрати серумским биомаркером модификације МГ, чак и ако је потребно проучити велики узорак да би се потврдила ова теорија.

4.3. Нивои липида у крви БМИ и улога

Систематска метаанализа је показала снажну позитивну корелацију између дислипидемије и МГД и предложила извођење проспективних студија како би се демонстрирала временска веза са МГД која претходи дислипидемији [38]. У нашој студији не идентификујемо ову повезаност јер је наша популација имала укупну нормалну вредност укупног холестерола и само један пацијент је имао вредност већу од 200 мг/мЛ, тако да узорак није био репрезентативан за ово стање. Занимљиво је да је висок ниво триглицерида повезан са смањењем дужине МГ. Бутовицх и др. [39] описали су ново стање које су назвали синдром високих триглицерида/ниског воска (ХТЛВ).

Они су приметили озбиљно смањене количине нормалних меибомских липида, као што су естри воска и естри холестерола у меибуму и сузама, и пораст фракције триглицерида од 20× до 30× у односу на норму без икаквих промена у рутинском тесту липида у крви. Наша повезаност између високог нивоа триглицерида и смањења дужине МГ је прилично иновативна и можемо претпоставити да је то прва морфолошка промена у меибомском облику која одражава модификацију у тајни меибомија. Промена у меибомској компоненти може да модификује њен вискозитет и да изазове повећање притиска за експресију меибомијана из отвора. Тао Иу и др. [26] су идентификовали повећање отпорности на одлив меибомијана код пацијената са ДМ типа 2 услед неке опструкције МГ отвора.

Верујемо да постоје најмање два фактора који оправдавају ове промене. Са једне стране долази до повећања вискозитета меибомија, а са друге стране, опструкција МГ отвора је последица кератинизације у вези са проинфламаторним процесом. Ово повећање притиска у лумену МГ може бити објашњење за повећање ширине МГ, а ова анатомска промена може довести до тога да МГ постану атрофични. Утврђено је да је БМИ перцентил предиктор закривљености и атрофије МГ код педијатријских пацијената [40], као и ризик за МГД код одрасле популације [41].

У нашем истраживању, БМИ није био повезан ни са једним анализираним параметром. Друге колеге [38] пријавиле су сличне налазе. У нашој популацији дистрибуција БМИ није била репрезентативна јер су пацијенти класификовани само као нормални и гојазни без пацијената у гојазном перцентилу. Ова студија има неколико ограничења; узорак који смо анализирали је мали и добијен је из једног медицинског центра. Укључивање старијих субјеката такође може замаглити однос између абнормалности липида у узорку крви и МГД.

Поред тога, наш узорак је био репрезентативан само за пацијенте. У нашем центру је било мало пацијената који су се жалили на симптоме МГД и многи од њих су узимали лекове против андрогена или су били тешки пушачи. Оба су били критеријуми искључења за нашу студију. Да би се обезбедила тачна репрезентација популације, узорак би требало да се повећа, укључујући и пацијенте мушког пола. Сви подаци су добијени из једне посете и меибографија је обављена само у једном тренутку без проспективних лонгитудиналних студија, тако да је тешко утврдити да ли су промене морфологије МГ повезане са статусом ДМ и/или променом нивоа хормона. Поред тога, одсуство контролних група не може дозволити да се наведу било какве разлике између пацијената са МГД и оних који немају МГД.

Све у свему, ова студија пружа полазну тачку за даља истраживања. Верујемо да је идентификација клиничких биомаркера изузетно корисна за лечење ових пацијената, посебно у оним центрима где меибографија није доступна. Нивои кортизола, ДХЕАС, АСД и триглицерида показали су занимљиве асоцијације у нашој дијабетичкој популацији. Што се тиче меибографије код пацијената са ДМ типа 2, чини се да је повећање ширине МГ примарни покрет и његово рано откривање може довести до побољшања лечења пацијената.

Не можемо рећи да рано лечење може зауставити прогресију болести и смањити губитак МГ области, али би било интересантно проучити еволуцију овог параметра у лонгитудиналним студијама. Чак и ако ова студија има неколико ограничења, то је прва студија која је пријавила неке везе између параметара МГ добијених меибографијом и серумских биомаркера. Будуће студије, можда укључујући анализу липида меибума и нивое цитокина сузе, такође могу додатно разјаснити везу између ових параметара, архитектуре МГ и функције.

Механизам Цистанцхеа појачава ефекат тестостерона

Утврђено је да Цистанцхе повећава ниво тестостерона на неколико начина. Прво, садржи једињења позната као ехинакозид и актеозид, за која се показало да појачавају производњу лутеинизирајућег хормона (ЛХ) у хипофизи. ЛХ стимулише Лејдигове ћелије у тестисима да производе тестостерон. Цистанцхе такође садржи полисахариде и фенилетаноидне гликозиде, за које се показало да имају антиоксидативна и антиинфламаторна својства.

Ово може помоћи у смањењу оксидативног стреса и упале у тестисима, што може да поремети производњу тестостерона. Поред тога, утврђено је да Цистанцхе повећава експресију гена укључених у синтезу тестостерона и смањује активност ензима који разграђују тестостерон, као што је {{0} }алфа-редуктаза. Све у свему, сматра се да комбинација ових механизама доприноси Цистанцхеовим ефектима повећања тестостерона.

Референце

1 Тиффани, ЈМ Пхисиологицал Фунцтионс оф тхе Меибомиан Гландс. Прог Ретинал Еие Рес. 1995, 14, 47–74. [ЦроссРеф]

2. Роландо, М.; Мераио-Лловес, Ј. Стратегије управљања за евапоративне болести сувог ока и будућа перспектива. Цурр. Еие Рес. 2022, 47, 813–823. [ЦроссРеф] [ПубМед]

3. Сулливан, ДА; Сулливан, БД; Еванс, ЈЕ; Сцхирра, Ф.; Иамагами, Х.; Лиу, М.; Рицхардс, СМ; Сузуки, Т.; Сцхаумберг, ДА; Сулливан, РМ; ет ал. Недостатак андрогена, дисфункција меибомске жлезде и евапоративно суво око. Анн. НИ Ацад. Сци. 2002, 966, 211–222. [ЦроссРеф]

4. Бу, Ј.; Ву, И.; Цаи, Кс.; Јианг, Н.; Јеиалатха, МВ; Иу, Ј.; Хе, Кс.; Хе, Х.; Гуо, И.; Зханг, М.; ет ал. Хиперлипидемија изазива дисфункцију меибомске жлезде. Оцул. Сурф. 2019, 17, 777–786. [ЦроссРеф] [ПубМед]

5. Динг, Ј.; Лиу, И.; А Сулливан, Д. Еффецтс оф Инсулин анд Хигх Глуцосе он Хуман Меибомиан Гланд Епитхелиал Целл. Инвестиг. Оптхалмологи Вис. Сци. 2015, 56, 7814–7820. [ЦроссРеф] [ПубМед]

6. Иоо, ТК; Ох, Е. Дијабетес мелитус је повезан са синдромом сувог ока: мета-анализа. Инт. Офталмол. 2019, 39, 2611–2620. [ЦроссРеф]

7. Ботион, ЛМ; Греен, А. Дуготрајна регулација липолизе и хормонски осетљиве липазе инсулином и глукозом. Диабетес 1999, 48, 1691–1697. [ЦроссРеф]

8. Веи, И.; Асбелл, ПА Основни механизам болести сувог ока је упала. Контактна сочива за очи: Сци. Цлин. Пр. 2014, 40, 248–256. [ЦроссРеф]

9. Канг, МХ; Ким, МК; Лее, ХЈ; Лее, ХИ; Вее, ВР; Лее, ЈХ Интерлеукин-17 у различитим инфламаторним болестима очне површине. Ј. Кореан Мед Сци. 2011, 26, 938–944. [ЦроссРеф]

10. Ацера, А.; Роцха, Г.; Вецино, Е.; Лема, И.; Дуран, ЈА Инфламаторни маркери у сузама пацијената са болешћу очне површине. Опхтхалмиц Рес. 2008, 40, 315–321. [ЦроссРеф]

11. Шифман, РМ; Цхристиансон, МД; Јацобсен, Г.; Хирсцх, ЈД; Реис, БЛ Поузданост и валидност индекса болести очне површине. Арцх. Офталмол. 2000, 118, 615–621. [ЦроссРеф] [ПубМед]

12. Иамагуцхи, М.; Кутсуна, М.; Уно, Т.; Зхенг, Кс.; Кодама, Т.; Охасхи, И. Марк линија: Линија бојења флуоресцеином на унутрашњем поклопцу као индикатор функције меибомске жлезде. Сам. Ј. Опхтхалмол. 2006, 141, 669–669.е8. [ЦроссРеф] [ПубМед]

13. ван Бијстервелд, ОП Дијагностички тестови код Сицца синдрома. Арцх. Офталмол. 1969, 82, 10–14. [ЦроссРеф] [ПубМед] 14. Ианофф, М.; Дукер, ЈС (ур.) Офталмологија: ЕкпертЦонсулт.Цом, 4. изд.; Елсевиер Саундерс: Филаделфија, Пенсилванија, САД, 2014; ИСБН 978-1-4557-3984-4.

15. Пулт, Х.; Риеде-Пулт, Б. Поређење субјективног оцењивања и објективне процене у меибографији. Контактна сочива Антериор Еие 2013, 36, 22–27. [ЦроссРеф] [ПубМед]

16. Муллер, РТ; Абеди, Ф.; Црузат, А.; Виткин, Д.; Баниасади, Н.; Цавалцанти, Б.; Јамали, А.; Цходосх, Ј.; Дана, Р.; Паван-Лангстон, Д.; ет ал. Дегенерација и регенерација суббазалних нерава рожњаче после инфективног кератитиса. Офталмологија 2015, 122, 2200–2209. [ЦроссРеф]

17. Сету, АК; Хорстманн, Ј.; Сцхмидт, С.; Стерн, МЕ; Стевен, П. Аутоматска сегментација меибомске жлезде и процена морфологије заснована на дубоком учењу у инфрацрвеној меибографији. Сци. Реп. 2021, 11, 7649. [ЦроссРеф]

18. Ден, С.; Схимизу, К.; Икеда, Т.; Тсубота, К.; Схимура, С.; Схимазаки, Ј. Асоцијација између промена меибомске жлезде и старења, пола или функције сузе. Цорнеа 2006, 25, 651–655. [ЦроссРеф]

19. Ниен, ЦЈ; Массеи, С.; Лин, Г.; Набави, Ц.; Тао, Ј.; Бровн, ДЈ; Паугх, ЈР; Јестер, ЈВ Ефекти старости и дисфункције на људске меибомске жлезде. ЈАМА Офталмол 2011, 129, 462–469. [ЦроссРеф]

20. Хашеми, Х.; Асхарлоус, А.; Агхамирсалим, М.; Иекта, А.; Поурматин, Р.; Сајјади, М.; Пакбин, М.; Асадоллахи, М.; Кхабазкхооб, М. Дисфункција меибомске жлезде у геријатријској популацији: Техеранска геријатријска студија ока. Инт. Офталмол. 2021, 41, 2539–2546. [ЦроссРеф]

21. Хикин, ПГ; Брон, АЈ Морфолошке промене у вези са узрастом у маргини капака и анатомији меибомске жлезде. Цорнеа 1992, 11, 334–342. [ЦроссРеф]

22. Иу, Т.; Схи, В.-И.; Сонг, А.-П.; Гао, И.; Данг, Г.-Ф.; Динг, Г. Промене меибомских жлезда код пацијената са дијабетес мелитусом типа 2. Инт. Ј. Опхтхалмол. 2016, 9, 1740–1744. [ЦроссРеф] [ПубМед]

23. Фан, Ф.; Ли, Кс.; Ли, К.; Јиа, З. Да бисте сазнали однос између нивоа гликозилованог хемоглобина са дисфункцијом меибомске жлезде код пацијената са дијабетесом типа 2. Тхер. Цлин. Риск Манаг. 2021, 17, 797–807. [ЦроссРеф]

24. Абу, ЕК; О Офори, А.; Боади-Куси, СБ; Оцансеи, С.; Ианках, РК; Киеи, С.; Авуку, АИ Болест сувог ока и дисфункција меибомске жлезде међу клиничким узорком пацијената са дијабетесом типа 2 у Гани. Афр. Хеал. Сци. 2022, 22, 293–302. [ЦроссРеф] [ПубМед]

25. Лин, Кс.; Ксу, Б.; Зхенг, И.; Курси, ТГ; Зхао, И.; Ли, Ј.; Фу, И.; Цхен, Кс.; Зхао, И.-Е. Дисфункција меибомске жлезде код пацијената са дијабетесом типа 2. Ј. Опхтхалмол. 2017, 2017, 3047867. [ЦроссРеф] [ПубМед]

26. Иу, Т.; Хан, Кс.-Г.; Гао, И.; Сонг, А.-П.; Данг, Г.-Ф. Морфолошке и цитолошке промене меибомских жлезда код пацијената са дијабетес мелитусом типа 2. Инт. Ј. Опхтхалмол. 2019, 12, 1415–1419. [ЦроссРеф] [ПубМед]

27. Ву, Х.; Фанг, Кс.; Луо, С.; Сханг, Кс.; Ксие, З.; Донг, Н.; Ксиао, Кс.; Лин, З.; Лиу, З. Меибомове жлезде и налази сузног филма код пацијената са дијабетесом типа 2: студија попречног пресека. Фронт. Мед. 2022, 9, 762493. [ЦроссРеф]

28. Аруначалам, Ц.; Схамсхеер, Р. Клиничка студија дисфункције меибомске жлезде код пацијената са дијабетесом. Блиски исток Афр. Ј. Опхтхалмол. 2015, 22, 462–466. [ЦроссРеф]

29. А Сулливан, Д.; Сулливан, БД; Уллман, МД; Роцха, Е.; Крензер, КЛ; Чермак, ЈМ; Тода, И.; Доане, МГ; Е Еванс, Ј.; А Вицкхам, Л. Утицај андрогена на меибомску жлезду. Инвестиг. Оптхалмологи Вис. Сци. 2000, 41, 3732–3742.