Итоприде повећава ефикасност лечења опстипације изазване опиоидима код пацијената са палијативним збрињавањем: опсервациона неинтервенциона студијаⅠ

Увод: Снажно се препоручује да се лаксативи рутински прописују за превенцију опиоидног опстипације (ОИЦ). Докази који подржавају ефикасност прокинетика за ову индикацију су ретки. Ова студија има за циљ да провери да ли итоприд, додат превентивној ОИЦ терапији, повећава ефикасност превенције опстипације изазване опиоидима код одраслих пацијената са палијативном негом.

Материјал и методе: У опсервационој студији заснованој на упитнику, сви пацијенти су редовно примали лаксативе плус једно од следећег: оксикодон/налоксон (ОКСН); итоприд (ИТП); или оксикодон/налоксон + итоприд (ОКСН +ИТП). Примарна мера је била смањење потребе за употребом лаксатива на скали 0–4 процењеној након 7 дана лечења.

Кликните на природне лекове за затвор

Резултати: Деведесет два пацијента су испунила критеријуме за укључивање у четири групе: ОКСН (н=12), ИТП (11), ОКСН + ИТП (9) и контролној групи (лаксативи само ако су потребни) (60). Потреба за лаксативима се смањила у групама у којима је коришћен итоприд, са статистички значајном разликом у односу на контролу, оксикодон/налоксон (п=0.009), или у комбинацији. ОКСН није смањио употребу лаксатива (п=0.22).

Закључци: Чинило се да су све интервенције подједнако ефикасне у превенцији ОИЦ-а. Међутим, додавање итоприда, али не и оксикодона/налоксона, довело је до смањења потребе за употребом лаксатива код пацијената са ОИЦ-ом, и чини се да је драгоцено у овом често рефракторном стању. Насумична, контролисана испитивања била би драгоцена за добијање доказа доброг квалитета без систематске пристрасности.

Интродуакција

Опиоидни аналгетици су кључни елемент у лечењу бола код пацијената са раком [1–3]. Међутим, чак и неколико дана лечења опиоидима може довести до тешке дисфункције црева. Опиоид-индукована констипација (ОИЦ) погађа 42,4% онколошких пацијената у завршној фази и један је од најчешћих симптома поред бола и кахексије код ових пацијената [4]. ОИЦ је дефинисан у Дијагностичким критеријумима Рима ИВ као нови или погоршани симптоми констипација при започињању, промени или повећању опиоидне терапије, која мора укључивати два или више симптома који дефинишу функционалну констипацију.

Критеријуми морају бити испуњени за последња 3 месеца са појавом симптома најмање 6 месеци пре постављања дијагнозе [5, 6]. Међутим, тако дуг период посматрања није изводљив код већине пацијената на палијативном збрињавању јер је преживљавање у многим случајевима много краће. Због тога Пољско друштво за палијативну медицину препоручује 7 дана посматрања довољно за исправну клиничку одлуку о лечењу лаксативима, што је доказано у процесу валидације као ефикасан приступ [7]. Затвор је проблематичан нежељени ефекат опиоида јер не престаје , али се повећава са продуженим трајањем опиоидне терапије.

ОИЦ је тешко управљати, а ефикасност редовних лаксатива је слаба [2, 3, 8]. У 85–95% случајева констипација умањује квалитет живота везан за здравље, иако су две трећине благог и умереног интензитета [9]. Констипација такође ствара додатно финансијско оптерећење за здравствени систем [10]. ОИЦ који слабо реагује је значајна препрека за ефикасно лечење бола. Сваки десети пацијент захтева промену аналгетика, а половина пацијената са констипацијом добија субоптималну аналгезију због гастроинтестиналних нежељених ефеката [11]. Пацијенти који су лечени опиоидима имају већу вероватноћу да ће користити третман за опстипацију у поређењу са онима који не примају опиоиде [12].

И Европско удружење за палијативно збрињавање и Европско удружење за медицинску онкологију снажно препоручују да се рутински прописују лаксативи за лечење или профилаксу опиоидног опстипације [2, 13]. Интензитет превентивне употребе лаксатива треба да има за циљ постизање најмање три пражњења црева недељно и контролу интензитета субјективних симптома [7].

Алтернативни метод превенције може бити употреба опиоидних антагониста као што је налоксон са продуженим ослобађањем у комбинацији са оксикодоном [14]. Докази веома лошег квалитета сугеришу да комбинација налоксонеина са оксикодоном смањује ризик од опстипације без повећања бола у поређењу са самим оксикодоном код одраслих са малигнитетима и опстипацијом изазваном опиоидима [15].

Сви опиоиди изазивају затвор, иако у различитим степенима. Високе дозе трамадола мање изазивају затвор од малих доза морфијума [16,17]. Учесталост констипације након оксикодона или морфијума је слична [18]. Парентерални опиоиди мање утичу на перисталтику црева него орални [19]. Трансдермални фентанил и бупренорфин ређе изазивају дисфункцију црева, иако је то њихов најчешћи нежељени ефекат [20–22].

Међутим, у великим опсервационим кохортним студијама, трансдермални опиоиди се нису разликовали од оралних опиоида по учесталости опстипације [23, 24]. Дисфункција црева је резултат и централног и периферног деловања опиоида.Централни механизам се састоји од активације неурона у кичменој мождини, што доводи до споријег проласка црева и смањеног лучења.

Међутим, ОИЦ се углавном индукује активацијом локалних μ-опиоидних рецептора у цревима, који су присутни у желуцу, танком цреву и дебелом цреву, углавном у миентеричном и субмукозном плексусу, и на имунским ћелијама ламине проприа [25]. Утицај опиоида на крају сабира три гастроинтестинална ефекта: смањење лучења течности, депресију перисталтичких контракција и промоцију непропулзивних мотилитета и спазам свих сфинктера [26]. Дехидрација цревног садржаја доводи до појаве фекалних каменаца, који се тешко дефецирају кроз напети анални сфинктер. Црева је преоптерећена и проширена овим тврдим масама столице [25, 26].

Ово објашњава зашто су лаксативи у великим количинама неефикасни [13]. С друге стране, осмотски и стимулативни лаксативи се препоручују у ОИЦ-у. Међутим, њихова ефикасност је слаба јер се не баве механизмом дисфункције црева посредованим теопиоидним рецепторима, тако да значајан број пацијената не постиже адекватно ублажавање симптома [27]. Осим тога, дуготрајна употреба лаксатива може бити повезана са оштећењем мишићна функција црева; нутритивни дефицити у смислу губитка воде, витамина и минерала; и бубрежних каменаца или бубрежне инсуфицијенције, поред модификације ефеката других лекова [28].

Дакле, алтернативна или додатна метода може бити додавање прокинетика, што може повећати ефикасност лаксатива или опиоидних антагониста. Међутим, клинички докази за овај ефекат су ретки, осим за 5-агонист прукалоприда ХТ4 рецептора [29]. Метоклопрамид не делује на црева, па се стога не треба сматрати инконстипацијом. Итоприд је антагонист допамина Д2 са инхибиторним дејством на ацетилхолинестеразу.

Има стимулативно дејство на перисталтику дебелог црева, покрећући луминални садржај колона, различито од цисаприда и мосаприда, па је стога можда користан лек за лечење функционалне констипације [30]. Пољске смернице предлажу коришћење прокинетика, као што је итоприд, за лечење констипације [14]. Стога га неки специјалисти за палијативну негу користе офф-лабел, не само за диспепсију, већ и за лечење затвора.Ова студија је имала за циљ да потврди да ли је итоприд ефикасан у лечењу опстипације изазване опиоидима код одраслих пацијената на палијативном збрињавању у клиничком окружењу.

Примарни резултати су били:

• средња промена у потреби за употребом лаксатива на скали 0–4 процењена након 7 дана одтретман; негативан број значи смањење,

• средњи број пражњења црева, • средњи интензитет симптома црева,

• the frequency [%] of constipation, defined as at least one of the following: – the last defecation > 2 days, – the number of days with defecation < 4, – any subjective bowel symptom with intensity >2 у скали 0–4 (као доле на стр. 4 ц–х).

Секундарни резултати су били:

• учесталост (%) пацијената са покретима црева тек након клистирања (или ручне евакуације столице) након 7 дана лечења,

• нежељени ефекти.

Материјал и методе

Ова отворена опсервациона студија је спроведена код одраслих пацијената са палијативним збрињавањем са опстипацијом, који су примали јаке опиоиде и који нису били лечени итопридом пре опсервације. Сви пацијенти су редовно примали лаксативе, а додатно оксикодон/налоксон (ОКСН група), оритоприд (ИТП група) или оксикодон/налоксон + итоприд (ОКСН + ИТП група).

Контролна група (ЦТРЛ) је по потреби користила само лаксативе. Критеријуми за укључивање су били: читљива и комплетна документација, старост већа од или једнака 18 година, кућни хоспис или болничка амбуланта или амбуланта за палијативно збрињавање, најмање две посете обављене у 7–8. дневни интервали (дан 0 и дан 7), јаки опиоиди коришћени 7 дана пре дана 0 до 7. дана, није коришћен итоприд до дана 0.

Структурирани упитник

Практичари палијативног збрињавања су користили упитник како би пријавили податке прикупљене у њиховој медицинској документацији. Упитник је укључивао следеће ставке:

1) Датум.

2) Место (кућа, амбуланта, болничко одељење за палијативну негу, стационар).

3) ЕЦОГ статус учинка, процењен од стране лекара.

4) Симптоми црева у последњих 7 дана, које је проценио пацијент:

а) последња дефекација [дана],

б) број дана са пражњењем црева [дана],

ц) тешкоћа дефекације на скали {{0}}–4, где 0 – нема потешкоћа („нормална дефекација“), 1 – блага („прилично нормално“), 2 – умерена, 3 – значајна /често, 4 – екстремна тешкоћа/увек,

г) премало столице на скали {{0}}–4, при чему 0 – нормална столица, 1 – с времена на време (благ интензитет), 2 – прилично често (умерен интензитет),3 – веома често , 4 – увек,

е) претврда столица на скали 0–4 (види горе),

ф) осећај непотпуног пражњења црева на скали {{0}}}–4, где 0 – нема симптома, 1 – благ интензитет/понекад, 2 – умерен интензитет/прилично често, 3 – значајан интензитет/веома често , 4 – екстремни интензитет/увек,

г) напрезање или стискање у покушају да издржи столицу, на скали 0–4 (види горе),

х) неопходност употребе лаксатива на скали {{0}}–4, где 0 – лаксативи се не користе, 1 – повремено (повремено), 2 – често се користе, 3 – пражњење црева тек након употреба редовних лаксатива, 4 – пражњење црева само након клистирања или ручне евакуације столице.

5) Дневне дозе опиоида се прерачунавају на теорални еквивалент морфијума (Табела И).

6) Итоприде је користио 50 мг три пута дневно (да/не).

7) Нежељени ефекти.

Сви практичари су учествовали на курсу специјализације о контроли симптома пре прикупљања података. Они су били упознати са пољским смерницама о превенцији и лечењу опстипације код пацијената на палијативном збрињавању. Циљ лаксативног лечења, према овим смерницама, био је да се обезбеди пражњење црева код пацијената који узимају опиоиде најмање три пута недељно (пожељно сваки други дан) [14].

Извор података

Податке је 2018. прикупило 16 практичара палијативног збрињавања у 10 (кућних, стационарних и амбулантних) центара за палијативно збрињавање одраслих пацијената.у Пољској. Студија је добила одобрење од биоетичког комитета. Величина подгрупа је била један од исхода и није се требало процењивати статистичким методама. Претпоставили смо да би најмање 100 прикупљених упитника требало да буде задовољавајуће за верификацију понашања преписивања у вези са превенцијом опстипације.

Статистичка анализа

За статистичку анализу непараметарских података примењени су Крускал-Валлис и Манн-Вхитнеи У тестови. Анализа фреквенције је извршена коришћењем ц2 и Фишерових тачних тестова на одговарајући начин. П-вредности мање од 0.05 сматране су статистички значајним. Подаци су анализирани коришћењем Статистица 13 (СтатСофт).

Природни биљни лек за ублажавање опстипације-Цистанцхе

Цистанцхе је род паразитских биљака који припада породици Оробанцхацеае. Ове биљке су познате по својим лековитим својствима и вековима се користе у традиционалној кинеској медицини (ТЦМ). Цистанцхе врсте се претежно налазе у сушним и пустињским регионима Кине, Монголије и других делова Централне Азије. Цистанцхе биљке се одликују својим меснатим, жућкастим стабљикама и веома су цењене због својих потенцијалних здравствених користи. У ТЦМ-у се верује да Цистанцхе има тоник и да се обично користи за исхрану бубрега, повећање виталности и подршку сексуалне функције. Такође се користи за решавање проблема везаних за старење, умор и опште благостање. Док Цистанцхе има дугу историју употребе у традиционалној медицини, научна истраживања о његовој ефикасности и безбедности су у току и ограничена. Међутим, познато је да садржи различита биоактивна једињења као што су фенилетаноидни гликозиди, иридоиди, лигнани и полисахариди, што може допринети његовим лековитим ефектима.

Вецистанцхе'сцистанцхе прах, цистанцхе таблете, цистанцхе капсуле, а други производи се развијају користећипустињацистанцхекао сировине, а све то добро утиче на отклањање опстипације. Специфичан механизам је следећи: Верује се да Цистанцхе има потенцијалне користи за ублажавање опстипације на основу његове традиционалне употребе и одређених једињења која садржи. Док су научна истраживања посебно о ефекту Цистанцхеа на констипацију ограничена, сматра се да има више механизама који могу допринијети његовом потенцијалу за ублажавање опстипације. Лаксативан ефекат:Цистанцхесе дуго користи у традиционалној кинеској медицини као лек за затвор. Верује се да има благи лаксативан ефекат, који може помоћи у промовисању пражњења црева и изазвати затвор. Овај ефекат се може приписати различитим једињењима која се налазе у Цистанцхеу, као што су фенилетаноидни гликозиди и полисахариди. Влажење црева: На основу традиционалне употребе, сматра се да Цистанцхе има хидратантна својства, посебно усмерена на црева. Промовисање хидратације и подмазивања црева може помоћи у омекшавању алата и олакшавању пролаза, чиме се ублажава затвор. Анти-инфламаторни ефекат: Затвор понекад може бити повезан са упалом у дигестивном тракту. Цистанцхе садржи одређена једињења, укључујући фенилетаноидне гликозиде и лигнане, за која се верује да имају антиинфламаторна својства. Смањењем упале у цревима, може помоћи у побољшању редовности пражњења црева и ублажавању затвора.