КДИГО смернице за гломеруларне болести

Гломеруларне болести су група обољења која захватају гломерул оба бубрега и њихова етиологија, патогенеза, патолошке промене, клиничке манифестације, ток болести и прогноза је различита. КДИГО је 2021. објавио прве смернице о гломеруларним болестима, које укључују 12 гломеруларних болести. Међутим, прошло је скоро две године од издавања смерница, и направљено је много нових достигнућа у проучавању гломеруларних болести, али ови напредак није укључен у смернице.

Цлицк то цистанцхе херба за болест бубрега

У јуну 2023. године, стручњаци су коментарисали и препоручили сваку гломеруларну болест укључену у КДИГО смернице проценом постојећих доказа и комбиновањем клиничке праксе и додавањем новог садржаја. Ови најновији резултати истраживања и консензус стручњака могу помоћи лекарима да поставе тачније дијагнозе и одлуке о лечењу, а истовремено пружају боље медицинске услуге пацијентима.

a мембранозна нефропатија

Препоруке за мембранску нефропатију (МН) у КДИГО смерницама за гломеруларне болести из 2021. изведене су из смерница за МН из 2012. године. Наглашени су значај антитела на анти-фосфолипазу А2 рецептор (ПЛА2Р) за дијагнозу МН и терапијска улога недавно ажурираних терапија исцрпљивања Б ћелија у МН. Ово поглавље је подељено на дијагнозу, предвиђање ризика, лечење и посебне случајеве МН.

1 дијагноза

① Смернице КДИГО сугеришу да за пацијенте са нефротским синдромом који су позитивни на анти-ПЛА2Р антитела није потребна биопсија бубрега да би се потврдила дијагноза МН.

Професионални савет: Ово је изненађујући став. Иако тестирање анти-ПЛА2Р антитела има важно место у дијагнози МН и његова доступност расте, биопсија бубрега остаје златни стандард за дијагнозу МН. То је зато што анти-ПЛА2Р антитело може тачно да дијагностикује само примарни МН, али не може да идентификује секундарни МН и да ли постоје друге патолошке повреде у бубрегу. Биопсија бубрега не може само да идентификује секундарни МН, већ и да идентификује специфична патолошка стања у бубрезима пацијената са МН, као што су хронична интерстицијска фиброза и тубуларна атрофија. Биопсију бубрега треба размотрити за пацијенте који су примали МН третман због позитивних анти-ПЛА2Р антитела, али се ток/стање болести није побољшало како се очекивало.

Генерално, стручњаци препоручују да се за пацијенте са позитивним анти-ПЛА2Р антителима одмах започне лечење МН и да се уради биопсија бубрега ако нема одговора или је слаб одговор на лечење.

② Смернице КДИГО сугеришу да пацијенте са МН треба проценити на интрареналне/екстрареналне симптоме без обзира да ли је пацијент позитиван на анти-ПЛА2Р или ТХСД7А.

Савет стручњака: Ово мишљење је веома важно. Друге болести или инфекције повремено доводе до анти-ПЛА2Р или ТХСД7А позитивности, док ове болести могу довести до МН, односно секундарног МН. У клиничкој пракси, лекари треба да обрате пажњу на то да ли пацијенти развијају инфекцију јер режим лечења МН укључује имуносупресију, а када се прими имуносупресивни третман, инфекција ће се погоршати.

2 Предвиђање ризика

Смернице КДИГО сугеришу да код пацијената са МН треба користити биомаркере и клиничке индикаторе за процену ризика од бубрежне инсуфицијенције.

Савети стручњака: Постојеће методе су недовољне за предвиђање ризика од МН и не могу у потпуности предвидети ток и прогнозу пацијената. Недавне студије су откриле да је камен темељац предвиђања ризика код пацијената са МН и даље протеинурија и процењена брзина гломеруларне филтрације (еГФР), али тест титра анти-ПЛА2Р антитела може да замени традиционалне резултате биопсије бубрега, односно да се избегне поновљена биопсија бубрега. Неколико других студија је открило да нивои антитела (имуна ремисија) претходе (више од или једнако 6 месеци) опадању нивоа протеинурије. Међутим, постоје велике индивидуалне разлике у вршној вредности анти-ПЛА2Р антитела код различитих пацијената, тако да не постоји одговарајући стандард. Међутим, предвиђање ризика се може направити променом титра анти-ПЛА2Р антитела. Пацијенти са повишеним нивоима антитела имали су већи ризик од дуготрајне прогресије болести од оних са смањеним нивоом антитела.

Све у свему, за клиничаре, нивои анти-ПЛА2Р антитела треба да буду укључени у предвиђање ризика од МН и заједно са другим традиционалним факторима ризика као што су еГФР, брзина излучивања албумина у урину и ниво албумина у серуму, предвидети прогресију болести код ризика пацијената са МН. Вреди напоменути да фокус праћења нивоа анти-ПЛА2Р антитела треба да буде тренд (повећање/смањење), а не успостављање прага (као што је 50РУ/мл).

3 третмана

① Смернице КДИГО препоручују да пацијенти са МН са најмање једним фактором ризика за прогресију болести треба да примају ритуксимаб/циклофосфамид и алтернативну терапију глукокортикоидима током 6 месеци; или примате терапију инхибитором калцинеурина (ЦНИ) у периоду дужем од или једнаком 6 месеци, избор лечења зависи од вредности процене ризика.

Напомена стручњака: Постојећи докази сугеришу да треба применити имуносупресивну терапију да би се постигла имунолошка и клиничка ремисија. Међутим, када започети горе наведени третман и који лек одабрати остаје тешко. Алкилациона средства у комбинацији са глукокортикоидима су веома ефикасна и једина терапија за коју је доказано да очува функцију бубрега у дуготрајном праћењу. Други анти-ЦД20 лекови као што је ритуксимаб такође могу ефикасно да ублаже имунолошке и клиничке показатеље, али такође имају већи ризик од нежељених догађаја, што ограничава њихову употребу у популацији. ЦНИ може смањити протеинурију, али је његов ефекат на имунолошко олакшање слаб. Након престанка узимања лека, ниво протеинурије и титар анти-ПЛА2Р антитела се могу вратити.

② Смернице КДИГО сугеришу да за пацијенте са МН са нормалним еГФР и без нефротског синдрома, имуносупресивна терапија није потребна осим ако не постоји фактор ризика за напредовање болести или озбиљне компликације, као што су акутна повреда бубрега (АКИ), инфекција, тромбоемболија.

Професионални савет: Ово је донекле субјективна препорука. Као што је горе поменуто, одлучивање да ли пацијент прима имунотерапију не би требало да прође ни једну временску тачку, већ треба да посматра промене у титрима анти-ПЛА2Р антитела. За неке пацијенте са титром анти-ПЛА2Р антитела > 50 РУ/мл, ако титар настави да опада, имуносупресивна терапија можда неће бити прихваћена.

③ Смернице КДИГО сугеришу да лонгитудинално праћење нивоа анти-ПЛА2Р антитела 6 месеци након почетка лечења може помоћи у процени одговора на лечење пацијената са МН и може се користити за усмеравање прилагођавања лечења.

САВЕТ СТРУЧЊАКА: Ово је једно од најважнијих ажурирања у лечењу МН, пошто промене нивоа анти-пла2р антитела претходе променама клиничких параметара и помажу у прилагођавању лечења пацијентима.

4 посебне околности

Стручњаци се слажу са препорукама о рецидиву МН у смерницама КДИГО, али се за рефракторну МН сугерише да циљеви лечења треба да укључују промене еГФР, нивоа протеинурије, серумских анти-подоцитних антитела и анти-ПЛА2Р антитела. Ако се горе наведени показатељи не промене или ако се болест погорша, постојећи план лечења треба поново размотрити. Ако пацијент нема претходне индикаторе антитела, али му се болест бубрега није побољшала или погоршала, може се сматрати рефракторном МН. У овом тренутку, имуносупресиви се могу користити као алтернативни третман друге линије. Међутим, у неким случајевима, чак и код пацијената са стабилним еГФР, алкилирајући агенси се могу користити као опција лечења друге линије.

Што се тиче трансплантације бубрега, тренутно не постоје најбоље препоруке у вези са временом трансплантације бубрега. Примаоци трансплантације бубрега са вишим нивоима антитела, међутим, имали су већи ризик од рецидива МН у поређењу са онима са нижим нивоима антитела. Ако ниво антитела код пацијента има тенденцију повећања, ризик од рецидива МН може се додатно повећати. Генерално, постоје велике индивидуалне разлике у ризику од поновног појављивања МН код прималаца трансплантираних бубрега.

Смернице КДИГО препоручују да пацијенти са МН и нефротским синдромом примају профилактичку терапију антикоагулансима како би се спречили венски тромботични догађаји (ВТЕ).

Савет стручњака: пацијенти са МН имају већи ризик од ВТЕ од других пацијената са нефротским синдромом, посебно када су у серумском албумину<2.9g/dL. Therefore, physicians should pay attention to serum albumin in MN patients. In addition, despite the increasing use of direct oral anticoagulants, they have not been clinically tested in the prophylaxis of nephrotic syndrome-associated VTE, and available data suggest that they should not be used. Finally, the recommended doses of anticoagulants are those used to treat VTE.

2. Нефротски синдром код деце

Препоруке за нефротски синдром код деце могу се поделити на дијагнозу и лечење.

1 дијагноза

Смернице КДИГО сугеришу да дијагноза нефротског синдрома код деце треба да буде у складу са релевантним клиничким манифестацијама, као што је албумин<3.0g/dL.

Савет стручњака: Према смерницама КДИГО из 2012., нефротски синдром одржавања је дефинисан као албумин мањи или једнак 2,5 г/дЛ. Међутим, последњих година нема релевантних доказа који би сугерисали да би ову дефиницију требало променити. Стога је ова дефиниција и даље контроверзна. Тренутно је нејасно која је бубрежна патологија код деце са протеинуријом нефротског нивоа и нижим нивоима албуминемије (2,6 до 2,8 г/дЛ), или да ли ће реаговати на лечење.

2 третмана

① Смернице КДИГО препоручују да деца са обољењем бубрега примају глукокортикоиде током 8 недеља (свакодневно прве 4 недеље; један дан следеће 4 недеље) или 12 недеља (свакодневно првих 6 недеља; један дан у наредних 6 недеља) лечење .

Савет стручњака: Лечење глукокортикоидима у трајању од 8 или 12 недеља зависи од индивидуалног статуса детета. Код деце која брзо уђу у ремисију (мање од или једнако 7 дана) или код које постоји већи ризик од развоја глукокортикоидних компликација као што су гојазност, дијабетес или психијатријски поремећаји, 8 недеља лечења је повезано са мање нежељених ефеката од 12 недеља лечења и Мали ефекат на дуготрајни ток болести.

② Препорука КДИГО смерница: За децу која узимају глукокортикоиде сваки други дан, са честим релапсима или нефротским синдромом зависним од стероида, препоручује се давање 0.5 мг/кг глукокортикоида дневно током 5-7 дана током инфекција горњих дисајних путева или друге инфекције. да би се смањио ризик од рецидива.

Савет стручњака: Недавни докази сугеришу да се кортикостероиди не смеју користити током инфекција горњих дисајних путева. Традиционални концепт је да давање глукокортикоида деци током инфекције горњих дисајних путева може ефикасно смањити ризик од рецидива бубрежне болести. Међутим, 2022. године, велика, добро документована контролисана клиничка студија, ПРЕДЕНОС 2 студија, показаће да глукокортикоидна терапија током инфекције горњих дисајних путева не смањује ризик од поновног појаве бубрежне болести код деце.

③ Препорука КДИГО смерница: Клонопин или такролимус се препоручују као почетни третман друге линије за децу са нефротским синдромом отпорним на стероиде.

Савет стручњака: У основи се слажем са горњим предлозима, али за установе које имају могућност да врше генетско тестирање, генетско тестирање треба да се уради на деци пре узимања лекова. Пријављено је да 11 до 30 процената деце са нефротским синдромом отпорним на стероиде има једну варијацију гена. За ову децу, имуносупресиви имају мали ефекат на њих, али могу повећати ризик од нежељених догађаја.

Како Цистанцхе лечи болест бубрега?

Цистанцхе је традиционални кинески биљни лек који се вековима користи за лечење различитих здравствених стања, укључујући и болести бубрега. Добија се од осушених стабљика Цистанцхе десертицола, биљке која потиче из пустиња Кине и Монголије. Главне активне компоненте цистанха су фенилетаноидни гликозиди, ехинакозид и актеозид, за које је утврђено да имају благотворно дејство на здравље бубрега.

Болест бубрега, такође позната као бубрежна болест, односи се на стање у којем бубрези не функционишу правилно. То може довести до накупљања отпадних производа и токсина у телу, што доводи до различитих симптома и компликација. Цистан може помоћи у лечењу болести бубрега кроз неколико механизама.

Прво, утврђено је да цистанцхе има диуретичка својства, што значи да може повећати производњу урина и помоћи у уклањању отпадних производа из тела. Ово може помоћи у смањењу оптерећења бубрега и спречити накупљање токсина. Промовишући диурезу, цистанцхе такође може помоћи у смањењу високог крвног притиска, уобичајене компликације болести бубрега.

Штавише, показало се да цистанцхе има антиоксидативне ефекте. Оксидативни стрес, узрокован неравнотежом између производње слободних радикала и антиоксидативне одбране организма, игра кључну улогу у напредовању болести бубрега. Антиоксидативна својства Цистанцхеа помажу у неутрализацији слободних радикала и смањењу оксидативног стреса, чиме штите бубреге од оштећења. Фенилетаноидни гликозиди који се налазе у цистаншу били су посебно ефикасни у уклањању слободних радикала и инхибирању пероксидације липида.

Поред тога, утврђено је да цистанцхе има антиинфламаторне ефекте. Упала је још један кључни фактор у развоју и напредовању болести бубрега. Анти-инфламаторна својства Цистанцхеа помажу у смањењу производње проинфламаторних цитокина и инхибирају активацију инфламаторних путева, чиме се ублажава упале у бубрезима.

Штавише, показало се да цистанцхе има имуномодулаторне ефекте. Код болести бубрега, имуни систем може бити поремећен, што доводи до прекомерне упале и оштећења ткива. Цистанцхе помаже у регулисању имунолошког одговора модулацијом производње и активности имуних ћелија, као што су Т ћелије и макрофаги. Ова имунолошка регулација помаже у смањењу упале и спречавању даљег оштећења бубрега.

Штавише, утврђено је да цистанцхе побољшава бубрежну функцију промовишући регенерацију ћелија епита бубрежне кадице. Бубрежне тубуларне епителне ћелије играју кључну улогу у филтрацији и реапсорпцији отпадних производа и електролита. Код болести бубрега, ове ћелије могу бити оштећене, што доводи до оштећења функције бубрега. Цистанцхеова способност да промовише регенерацију ових ћелија помаже у обнављању правилне бубрежне функције и побољшању општег здравља бубрега.

Поред ових директних ефеката на бубреге, утврђено је да цистанцхе има благотворно дејство на друге органе и системе у телу. Овај холистички приступ здрављу је посебно важан код болести бубрега, јер стање често погађа више органа и система. Показало се да цистанцхе има заштитне ефекте на јетру, срце и крвне судове, који су обично погођени болестима бубрега. Промовишући здравље ових органа, цистанцхе помаже у побољшању укупне функције бубрега и спречавању даљих компликација.

У закључку, цистанцхе је традиционални кинески биљни лек који се вековима користи за лечење болести бубрега. Његове активне компоненте имају диуретичко, антиоксидативно, антиинфламаторно, имуномодулаторно и регенеративно дејство, које помажу у побољшању функције бубрега и штите бубреге од даљег оштећења. Штавише, цистанцхе има благотворно дејство на друге органе и системе, што га чини холистичким приступом лечењу болести бубрега.

Референцес:

1. Бецк ЛХ Јр, Аиоуб И, Цастер Д, ет ал. Коментар КДОКИ УС на КДИГО смерницу клиничке праксе за лечење гломеруларних болести из 2021. Ам Ј Киднеи Дис. 9. јун 2023.: С0272-6386(23)00591-7.