Цироза јетре са хроничном болешћу бубрега

Тренутно, подаци о преваленцији, клиничком утицају и модалитетима лечења цирозе са хроничном болешћу бубрега (ЦКД) и даље су оскудни. Међутим, инциденца ЦКД код пацијената са цирозом је драматично порасла током протекле деценије. Чини се да је главни разлог за повећање преваленције ЦКД све већа свест о болести, као и све већа преваленција дијабетес мелитуса (ДМ), хипертензије и неалкохолне масне болести јетре (НАФЛД).

Кликните да бистепредности цистанче за бубрежне болести

Овај преглед пружа детаљан преглед ЦКД код цирозе, укључујући његов клинички утицај и потешкоће са којима се клиничари могу суочити у дијагнози и лечењу.

Дефиниција и класификација цирозе јетре са ЦКД

Цироза са ЦКД се тренутно дефинише као смањење процењене брзине гломеруларне филтрације (еГФР) до<60 mL/min for more than 3 months, as calculated by the Modified Diet in Renal Disease (MDRD)-6 formula. Currently, the diagnosis of CKD does not require conclusive evidence of renal impairment, such as proteinuria, hematuria, renal imaging, or pathological abnormalities.

Побољшање исхода бубрега Широм света је ХББ подељена у структурне и функционалне категорије на основу присуства или одсуства оштећења бубрега. Пацијенти са цирозом јетре могу имати неке факторе ризика за структурну ЦКД, као што су ДМ, НАФЛД и атеросклероза. Поред тога, трајна вазоконстрикција бубрега код функционалне ЦКД може довести до структурних промена које је трансформишу у структурну ЦКД.

Клинички утицај цирозе јетре компликоване ЦКД

ЦКД може утицати на клиничку слику, компликације, стратегије лечења и исходе пацијената са цирозом на више начина.

Код пацијената са цирозом, ЦКД може довести до асцитеса и едема на различите начине, као што су нефрогени асцитес, хронично преоптерећење течношћу, хипопротеинемија и кардиомиопатија. Пацијенти са истовременом инсуфицијенцијом јетре и бубрега могу имати већу склоност крварењу због вишеструких сложених хемостатских абнормалности. ЦКД је независни фактор ризика за кардиоваскуларну смрт и може погоршати анемију узроковану цирозом.

И ЦКД и цироза изазивају имуносупресију, што доводи до повећаног ризика од инфекције. Чини се да пацијенти са цирозом и ЦКД имају повећан ризик од малигнитета. Након прилагођавања многих могућих збуњујућих фактора, показало се да је нижи ГФР независно повезан са повећаним ризиком од карцинома бубрежних ћелија и уротелног карцинома. ЦКД је повезан са повећаном смртношћу од карцинома јетре, бубрега и уротелија.

Пошто болести јетре и бубрега могу независно да изазову анорексију, анемију, асцитес, склоност крварењу и енцефалопатију, често је тешко одредити која је болест одговорна за ове симптоме код пацијената са цирозом и ЦКД. Ово може отежати одређивање оптималних опција лечења, као што је потреба за терапијом замене бубрега.

Цироза са ЦКД је повезана са повећаном учесталошћу нежељених исхода и компликација. Вонг и сарадници су открили да у поређењу са пацијентима са цирозом без ЦКД, пацијенти са цирозом и ЦКД имају већу инциденцу акутне повреде бубрега (АКИ), потребу за дијализом и 30-дневни морталитет. Студија Бассегоде и сарадника показала је да у поређењу са пацијентима без ЦКД, пацијенти са цирозом и ЦКД имају већу инциденцу АКИ, рефракторног асцитеса, бактеријске инфекције и потребе за трансплантацијом јетре (ЛТ). Штавише, цироза је независно повезана са лошим исходима код пацијената са ЦКД.

Дијагноза и процена цирозе јетре компликоване са ЦКД

Дијагноза цирозе са ЦКД заснива се на ГФР (стручни панел препоручује коришћење МДРД-6 за процену еГФР). Абнормална анализа урина и/или ултразвучни налаз бубрега се често види код узнапредовале ЦКД и стога не захтева дијагнозу. Код пацијената са ЦКД, цироза се може дијагностиковати хистопатолошким или ултразвучним прегледом јетре, као и клиничким манифестацијама порталне хипертензије и/или хепатичне декомпензације.

Биомаркер који се најчешће користи за процену оштећења бубрега код пацијената са цирозом је липокалин повезан са неутрофилном желатиназом (уНГАЛ), инфламаторни биомаркер који производе оштећене бубрежне тубуларне ћелије. УНГАЛ је био у позитивној корелацији са озбиљношћу оштећења бубрега код пацијената са ЦКД, што указује на његов прогностички значај у ЦКД. Међутим, прогностичка вредност уНГАЛ-а код пацијената са цирозом и ЦКД није јасна.

Дуплекс доплер ултразвук бубрега је једноставна, неинвазивна и веома ефикасна метода која се може користити код пацијената са цирозом за проучавање интрареналне хемодинамике. Тест који процењује ренални васкуларни отпор као маркер вазоконстрикције, индекс реналне резистенције (РРИ) може се користити за откривање ране бубрежне инсуфицијенције код пацијената са цирозом.

Лечење цирозе јетре са ЦКД

Лечење цирозе са ЦКД представља многе изазове, посебно у контроли тока асцитеса и едема. Диуретичка терапија има неколико ограничења. Пацијенти са функционалном ЦКД се генерално не лече диуретицима јер они могу додатно погоршати бубрежну инсуфицијенцију изазивајући губитак интраваскуларног волумена и могу изазвати дисбаланс електролита.

Чини се да су диуретици корисни у лечењу асцитеса и едема код пацијената са структурном ЦКД. Ипак, пацијенти са ЦКД често имају различите степене отпорности на диуретике, што захтева веће дозе диуретика да би се превазишли. Ваптан антагонист рецептора вазопресина 2 може се размотрити за лечење пацијената са цирозом јетре и хроничном болешћу јетре који не толеришу или слабо реагују на диуретике.

Тренутне смернице углавном не препоручују примену вазоконстрикторске терапије у функционалној ЦКД.

Трансјугуларни интрахепатични портосистемски шант (ТИПС) смањује портални притисак, побољшава функцију бубрега и смањује асцитес. Чини се да је ТИПС веома ефикасан код пацијената са функционалном ЦКД, а ограничени подаци указују на то да је ефикасан и код структуралних ЦКД. Међутим, ТИПС може повећати инциденцу хепатичне енцефалопатије (ХЕ), тако да пацијенти са енцефалопатијом, кардиопулмоналним обољењем и тешком дисфункцијом јетре треба да избегавају употребу ТИПС-а.

Because assessment of renal function in patients with advanced cirrhosis can be difficult, renal biopsy should be considered whenever possible to determine renal parenchymal changes and to decide whether to proceed with LT or combined liver-kidney transplantation (SLKT). SLKT should be considered in patients with low eGFR and renal biopsy showing >30 процената гломерулосклерозе и/или интерстицијске фиброзе.

за више информација: Ali.ma@wecistanche.com