Нефротски синдром повезан са Буергеровом болешћу

Апстрактан

Овде пријављујемо 43-годишњу жену са Бургеровом болешћу која је имала нефротски синдром, дисфункцију бубрега и благу хипертензију. Биопсија бубрега открила је фокалну сегменталну гломерулосклерозу (ФСГС), али није било налаза повезаних са честим секундарним ФСГС или историјом дуготрајне хипертензије. Мали фокални инфаркт бубрега примећен је на сцинтиграфији бубрега 99мТц-димеркаптосукцинске киселине, што сугерише да је ФСГС последица микроинфаркта бубрега повезаног са Буергеровом болешћу. Након почетка терапије инхибиторима ангиотензин конвертујућег ензима, хипертензија се одмах побољшала, уз значајно слабљење протеинурије. Исхемија бубрега услед вазоконстрикције гломеруларних еферентних артериола у вези са Буергеровом болешћу може довести до гломеруларне хиперфилтрације праћене ФСГС-ом.

Кључне речи

Бургерова болест, нефротски синдром, фокална сегментна гломерулосклероза, гломеруларна хиперфилтрација, исхемија бубрега, систем ренин-ангиотензин,Предности Цистанцхеа.

Кликните овде да купитеЕкстракт Цистанцхе

Увод

Буергерова болест је неатеросклеротични, сегментни, инфламаторни васкулитис који је снажно повезан са пушењем. Буергерова болест првенствено погађа мале и средње артерије горњих и доњих екстремитета. Међутим, у ретким случајевима може утицати и на висцералне крвне судове, укључујући церебралне, коронарне, бубрежне, мезентеричне и унутрашње торакалне артерије (1, 2). Други симптоми, укључујући инфаркт бубрега и стенозу бубрежне артерије, примећени су путем ангиографије, хистопатологије и аутопсије (1-6). Међутим, ови симптоми остају ретки и до данас нису пријављени случајеви гломеруларних лезија.

Према нашим сазнањима, ово је први извештај о случају фокалне сегментне гломерулосклерозе (ФСГС) услед микроинфаркта бубрега (исхемије бубрега) повезане са Буергеровом болешћу.

Извештај о случају

Једна 43-годишња жена је примљена у нашу болницу са протеинуријом нефротског опсега и поремећеном функцијом бубрега. Није имала историју трудноће. Иако је била подвргнута лекарском прегледу сваке године, није имала историју хипертензије све до годину дана пре појаве нефротског синдрома. Прво је имала хипертензију на нивоу од око 140- 150/80-90 ммХг 1 годину пре пријема у нашу установу, али није тражила лечење јер је њен кућни крвни притисак генерално био мањи од 140/90 ммХг. Четири месеца пре пријема у нашу болницу развила је изненадни бол и некрозу другог прста леве шаке (Сл. 1). Дијагноза Буергерове болести је постављена на основу хистолошких налаза (Слика 1ц-е), дијагностичких критеријума за облитеранс тромбоангитиса (ТАО) и Шионојиних клиничких дијагностичких критеријума, који укључују: (и) почетак пре 50 година, ( ии) пушење у анамнези, (иии) присуство инфрапоплитеалних артеријских оклузија, (ив) или захваћеност горњих екстремитета или мигранти флебитиса, и (в) одсуство фактора ризика од атеросклерота осим пушења (7, 8). Овај случај је задовољио ставке и, ии, ив и в из Схионоиа-иних клиничких дијагностичких критеријума, омогућавајући нам да искључимо урођене болести и болести колагена као што су системски еритематозни лупус, склеродерма и Бехцетова болест.

Добила је едукацију против пушења, терапију аналогом простагландина и хипербаричну терапију кисеоником. Међутим, ове интервенције нису имале ефекта и подвргнута је операцији васкуларне трансплантације и слободног меког ткива. Имала је хипертензију, са вредностима од 150-170/80-100 ммХг у то време, и започето је лечење блокатором рецептора ангиотензина ИИ (АРБ). Међутим, узимала је АРБ само сваког трећег до седмог дана, пошто је њен систолни крвни притисак често био испод 100 ммХг.

Приликом пријема, анализа урина показала је масивну протеинурију (15 г/г креатинина), али црвена крвна зрнца у урину нису виђена. Прегледом крви утврђен је повишен ниво креатинина у серуму од 1,07 мг/дЛ (процењена брзина гломеруларне филтрације, 45,2 мЛ/мин/1,73 м2) и смањен ниво албумина у серуму од 2,8 г/дЛ. Нивои комплемента 3 (Ц3) и укупног хемолитичког комплемента (ЦХ50) били су у границама нормале. Иако је антинуклеарна антитела била позитивна, аутологна антитела су била негативна. Поред тога, пацијент је имао хипертензију (179/122 ммХг) и показао је високу активност ренина у плазми (38,9 нг/мЛ/х) са нормалном концентрацијом алдостерона у плазми (98,4 пг/мЛ) под повременим третманом АРБ (Табела). Дијагноза нефротског синдрома је постављена на основу протеинурије, хипоалбуминемије и хиперлипидемије. Међу 27 гломерула прегледаних у узорцима биопсије, 9 је показало глобалну склерозу, 4 је показало сегментну склерозу са затварањем подоцита, 2 су показала адхезију чупава, 5 је било колабирано, а 1 је показао гломеруларну цистичну формацију (Слика 2а-д). Тубулоинтерстицијум је показао благу захваћеност интерстицијалном фиброзом и тубуларном атрофијом око 20 процената кортекса (слика 2е). Није примећен очигледан инфаркт или тромб у интерлобуларној артерији (слика 2ф). Имунофлуоресцентна анализа је показала неспецифично таложење ИгМ у области мезангијума. Електронским микроскопом нису откривене густе наслаге (слика 2г, х). Ови налази су патолошки потврдили дијагнозу ФСГС која није другачије назначена (НОС).

Није било налаза који би могли да објасне честе секундарне ФСГС, као што су употреба дрога, вирусна инфекција, гојазност (индекс телесне масе јој је био 16,6 кг/м2), или ниска порођајна тежина. Иако билатерална стеноза бубрежне артерије није уочена на ултразвуку бубрежне артерије или ангиографији магнетне резонанце (МРА) (слика 3а), мали фокални инфаркт бубрега је уочен на сцинтиграфији бубрега 99мТц-димеркаптосукцинске киселине (99мТц-ДМСА) (слика 3б). Пацијент је на пријему имао хипертензију, али је то дијагностиковано у року од годину дана пре дијагнозе Буергерове болести. Штавише, није било тешких атеросклеротских промена и фактора ризика за атеросклерозу осим пушења. На основу ових налаза, дијагностиковали смо јој ФСГС због микроинфаркта бубрега повезаног са Буергеровом болешћу. Након тога је започето лечење инхибитором ангиотензин конвертујућег ензима (АЦЕ-И); њена хипертензија се одмах побољшала (100-120/70-80 ммХг), праћена значајним слабљењем протеинурије (1,5 г/г креатинина) (слика 4).

Дискусија

Буергерова болест је први пут пријављена након патолошких прегледа 11 ампутираних удова 1908. године, при чему је болест описана као упала артеријског зида која резултира ћелијским типом тромбозе (9). Код неких пацијената може бити тешко разликовати Буергерову болест од артериосклерозе. У овом случају, пацијент је имао хипертензију приликом пријема; међутим, ово стање је први пут дијагностиковано мање од годину дана раније, а њен кућни крвни притисак је био испод 140/90 ммХг све до дијагнозе Буергерове болести. Надаље, биопсијом бубрега нису откривене тешке атеросклеротичне промене, није било фактора ризика за атеросклерозу осим пушења, а пацијенткиња је била жена млађа од 50 година, што је задовољило 4 од 5 ставки из Шионојиних клиничких дијагностичких критеријума. Стога је пацијенту дијагностикована Буергерова болест.

Овај случај је показао протеинурију нефротског опсега и дисфункцију бубрега, а биопсија бубрега је открила ФСГС лезију. Ово је први случај хистолошки доказаних гломеруларних лезија у Бургеровој болести.

ФСГС је узрокован широким спектром бубрежних болести. Дефинише се као клиничкопатолошки синдром који се манифестује протеинуријом, обично унутар нефротског опсега, и повезан је са фокалним и сегментним гломеруларним лезијама и брисањем процеса стопала подоцита. Примарни ФСГС се мора разликовати од секундарних облика, укључујући оне који произилазе из мутација у генима који кодирају протеине повезане са подоцитима, вирусе, токсичност лекова и структурно-функционалне адаптације посредоване процесима као што су интраренална вазодилатација, повећан гломеруларни капиларни притисак и поремећени проток плазме између осталог. неприлагођени процеси (10). Иако нисмо могли да искључимо мутације у генима који кодирају протеине повезане са подоцитима, пацијент није имао налазе повезане са честим секундарним ФСГС, као што су вирусна инфекција, токсичност лекова, гојазност или ниска порођајна тежина.

Исхемија бубрега је могући узрок ФСГС-а, иако механизми остају нејасни. У прегледном чланку, Меириер ет ал. разговарали о два супротстављена механизма. У случајевима исхемије унутар срушеног гломеруларног чуперка, што може да подри виталност подоцита и/или причвршћивање за базалну мембрану гломерула, исхемија бубрега може довести до изражене вазоконстрикције гломеруларних еферентних артериола и експанзије чупа, што врши силу вуче (11) на подоците . Нисмо пронашли очигледан инфаркт или тромб на нивоу интерлобуларне артерије у узорку за биопсију бубрега. Претходне студије су откриле да се инфаркт бубрега повезан са Бургеровом болешћу може визуелизовати помоћу контрастне компјутеризоване томографије (ЦТ) или магнетне резонанце (МРИ) (1-3), али у овом случају није визуелизован путем МРА. Иако нисмо приметили инфаркт бубрега или тромб на нивоу интерлобуларне артерије у узорку за биопсију бубрега, на 99мТц-ДМСА сцинтиграфији бубрега уочени су мрљасти дефекти, што указује на мале фокалне инфаркт бубрега. Нисмо били у могућности да потврдимо било који потенцијални узрок ФСГС-а осим исхемије бубрега. Сумњамо да је, у овом случају, ФСГС узрокован микро инфарктом бубрега (мањи од неколико милиметара, али већи од неколико десетина до стотина микрометара) повезаним са Буергеровом болешћу.

Цистанцхе пилуле

Други потенцијални механизам укључује стварање великих количина ангиотензина ИИ у исхемијском бубрегу, што може подстаћи индукцију промена подоцита и ФСГС (12). Наш пацијент је повремено лечен АРБ-ом, у зависности од крвног притиска. Исходи повезани са лечењем укључивали су изразито високу активност ренина у плазми (38,9 нг/мЛ/х) и нормалну концентрацију алдостерона у плазми (98,4 пг/мЛ), што сугерише да су интраренални нивои ангиотензина ИИ били веома високи.

Стога смо претпоставили да вазоконстрикција гломеруларних еферентних артериола у вези са Буергеровом болешћу и/или повишеним интрареналним ангиотензином ИИ може довести до гломеруларне хиперфилтрације праћене натриурезом притиска, масивном протеинуријом и ФСГС. Синтеза азотног оксида (НО) неопходна је за хиперфилтрацију (13), па смо користили АЦЕ-И уместо блокатора рецептора ангиотензина ИИ типа 1. Након почетка терапије АЦЕ-И, хипертензија се одмах побољшала (100-120/70-80 ммХг); протеинурија се такође побољшала (1,5 г/г креатинина), што потврђује нашу дијагнозу.

Малигна хипертензија је узрок секундарне ФСГС (14). Нагата ет ал. известили су да се секундарни ФСГС може јавити због реноваскуларне хипертензије, чак и ако је трајање хипертензије кратко (15). Стога нисмо били у могућности да искључимо могућност да је развој ФСГС лезије, у овом случају, могао бити узрокован микроваскуларном хипертензијом услед Буергерове болести. Како крвни притисак пацијента није достигао ниво малигне хипертензије током целог периода посматрања и одмах се побољшао уз малу количину АЦЕ-И терапије, закључили смо да се ради о секундарном ФСГС због микроинфаркта бубрега (исхемије бубрега) удруженог са Бургерова болест.

Цистанцхе тубулоса

Ефикасност Цистанцхеа на нефротски синдром

Нефротски синдром је стање бубрега које карактерише вишак протеинске филтрације у урину, што доводи до едема и других компликација. Погађа и одрасле и децу, а узроци се крећу од инфекција до аутоимуних поремећаја. Последњих година, Цистанцхе се појавио као потенцијална додатна терапија за нефротски синдром, с обзиром на његове наводне антиинфламаторне, антиоксидативне и имуномодулаторне ефекте. Овај есеј настоји да испита ефикасност Цистанцхеа код нефротског синдрома прегледом релевантне литературе и истицањем кључних налаза.

Цистанцхе је зељаста биљка која расте у сушним регионима као што је пустиња Гоби у Кини, где се традиционално користи у кинеској медицини. Неколико студија је истраживало терапеутски потенцијал Цистанцхеа за различита стања, укључујући нефротски синдром. На пример, Цхенг ет ал. (2015) су показали да екстракт Цистанцхеа може смањити излучивање протеина у урину и побољшати функцију бубрега код пацова са Адриамицин-индукованом нефропатијом. Слично, Ианг ет ал. (2020) су известили да полисахариди Цистанцхе могу спречити повреду подоцита и мезангијалну пролиферацију код мишева са дијабетичком нефропатијом.

Анти-инфламаторна својства

Један од начина на који Цистанцхе може потенцијално да користи пацијентима са нефротским синдромом је кроз његова антиинфламаторна својства. Хронична упала у бубрезима може оштетити гломеруле и нарушити њихову функцију филтрирања. Цистанцхе садржи биоактивна једињења као што су ехинакозид и нуклеозид који испољавају антиинфламаторне активности смањујући нивое проинфламаторних цитокина као што су интерлеукин-1 (ИЛ-1) и фактор некрозе тумора-алфа (ТНФ-). Цхен ет ал. (2020) открили су да полисахариди Цистанцхе могу ублажити запаљење бубрега и фиброзу код нефропатије изазване циклоспорином А код пацова.

Антиоксидативна својства

Још једна потенцијална корист Цистанцхеа за нефротски синдром је његова антиоксидативна својства. Оксидативни стрес у бубрезима може бити резултат повећане производње реактивних врста кисеоника (РОС) или смањења антиоксидативне одбране, што доводи до оштећења и дисфункције ћелија. Цистанцхе садржи флавоноиде и фенилетаноидне гликозиде који могу да покупе РОС и побољшају антиоксидативну активност. Зханг ет ал. (2018) су известили да полисахариди Цистанцхе могу заштитити од повреде подоцита код пацова са дијабетичком нефропатијом смањењем оксидативног стреса.

Имуномодулаторна својства

Цистанцхе такође поседује имуномодулаторна својства која могу бити од користи пацијентима са нефротским синдромом. Стање може настати због преактивног имунолошког система који напада нормално ткиво бубрега, што доводи до протеинурије и едема. Цистанцхе може регулисати имуни одговор модулацијом активности имуних ћелија као што су Т-помоћне ћелије и макрофаги. Ху ет ал. (2021) су показали да екстракт Цистанцхеа може смањити протеинурију и побољшати функцију бубрега код мишева склоних лупус нефритису сузбијањем диференцијације патогених Тх17 ћелија.

Херба Цистанцхе

Закључак

У закључку, нови докази сугеришу да Цистанцхе може потенцијално користити пацијентима са нефротским синдромом смањењем упале и оксидативног стреса и побољшањем имунолошког одговора. Међутим, потребно је више истраживања, укључујући контролисана клиничка испитивања и стандардизоване препоруке за дозирање да би се ови налази у потпуности потврдили. Пацијенти са нефротским синдромом треба да се консултују са својим здравственим радницима пре употребе Цистанцхеа као додатне терапије, посебно имајући у виду могуће интеракције са другим лековима и потенцијалне нежељене ефекте. Без обзира на то, досадашњи налази наглашавају значај природних лекова као што је Цистанцхе у допуни конвенционалних терапија за нефротски синдром.

Референце

1. Гоктас С, Бедир С, Бозлар У, Илица АТ, Сецкин Б. Интраренална артеријска стеноза код пацијената са тромбоангиитисом облитерансом. Инт Ј Урол 13: 1243-1244, 2006.

2. Иун ХЈ, Ким ДИ, Лее КХ, Лим СЈ, Хванг ВМ, Иун СР, Иоон СХ. Завршна бубрежна болест узрокована облитерантним тромбоангиитисом: приказ случаја. Ј Мед Цасе Реп 9: 174, 2015.

3. Малисофф С, Мацхт МБ. Тромбо-анђеоска оклузија бубрежне артерије са резултирајућом хипертензијом. Ј Урол 65: 371-379, 1951.

4. Флесх ЛХ, Кихм РХ, Циццио СС. Радионуклидно снимање захваћености аорте у Буергеровој болести: приказ случаја. Ј Нуцл Мед 18: 125-127, 1977.

5. Гоми Т, Икеда Т, Иухара М. Реноваскуларна хипертензија услед Буергерове болести. Јпн Хеарт Ј 19: 308-314, 1978.

6. Стиллаерт П, Лоуагие И, Донцкиер Ј. Хитна бајпаса хепато-реналне артерије коришћењем ПТФЕ графта. Ацта Цхир Белг 103: 524-527, 2003.

7. Ватанабе И, Мииата Т, Схигематсу К, Танемото К, Накаока И, Харигаи М; Јапански истраживачки комитет Министарства здравља, рада и социјалног старања о тешком васкулитису (ЈПВАС). Тренутни трендови у епидемиологији и клиничким карактеристикама облитераног тромбоангиитиса у Јапану – истраживање широм земље које користи базу података система медицинске подршке. Круг Ј 84: 1786-1796, 2020.

8. Схионоиа С. Буергерова болест: дијагноза и лечење. Кардио Васц Сург 1: 207-214, 1993.

9. Буергер Л. Облитеранс тромбоангиитиса: студија васкуларних лезија које доводе до пресенилне спонтане гангрене. Ам Ј Мед Сци 136: 567-580, 1908.

10. Д'Агати ВД, Фого АБ, Бруијн ЈА, Јеннетте ЈЦ. Патолошка класификација фокалне сегментне гломерулосклерозе: радни предлог. Ам Ј Киднеи Дис 43: 368-382, 2004.

11. Меириер А, Хилл ГС, Симон П. Исхемијске болести бубрега: нови увиди у старе ентитете. Киднеи Инт 54: 2-13, 1998.

12. Јохнсон РЈ, Алперс ЦЕ, Иосхимура А, Ломбарди Д, Притзл П, Флоеге Ј, Сцхвартз СМ. Повреда бубрега услед хипертензије посредоване ангиотензином ИИ. Хипертензија 19: 464-474, 1992.

13. Веелкен Р, Хилгерс КФ, Хартнер А, Хаас А, Бохмер КП, Стерзел РБ. Изоформе синтазе азот оксида и гломеруларна хиперфилтрација у раној дијабетичкој нефропатији. Ј Ам Соц Непхрол 11: 71-79, 2000.

14. Де Вриесе АС, Сетхи С, Натх КА, Глассоцк РЈ, Фервенза ФЦ. Разликовање примарног, генетског и секундарног ФСГС-а код одраслих: клиничкопатолошки приступ. Ј Ам Соц Непхрол 29: 759-774, 2018.

15. Нагата М, Иамагуцхи И, Токи Д, Иамамото И, Схинмура Х, Кавагуцхи Х. Комплексна гломеруларна патологија тромботичке микроангиопатије и фокалне сегментне гломерулосклерозе формирају туморску масу код донора за трансплантацију бубрега са тешком реноваскуларном хипертензијом. Представник случаја ЦЕН 6: 12-17, 2017.

Нахоми Јамагучи 1 , Акихиро Фукуда 1 , Норихиро Фурутера 1 , Мијуки Кимото1 , Мисаки Маруо1 , Акико Кудо 1 , Кохеи Аоки 1 , Такеши Наката 1 , Норико Уесуги 2 , Наоја Фукунага 1 и Хикунага Шиба

１Одсек за ендокринологију, метаболизам, реуматологију и нефрологију, Медицински факултет Универзитета Оита, Јапан

２Одсек за патологију, Медицински факултет Универзитета Фукуока, Јапан