Гојазност и болест бубрега: скривене последице епидемије

Контакт: emily.li@wecistanche.com

Цсаба П. Ковесди^1,2ет ал

Увод

У 2014. години, преко 600 милиона одраслих широм света, 18 година и више, било је гојазно. Гојазност је снажан фактор ризика за развојбубрегаболест. Повећава ризик од развоја главних фактора ризика за хроничну бубрежну болест (ЦКД), попут дијабетеса и хипертензије, и има директан утицај на развој ЦКД и завршног стадијума бубрежне болести (ЕСРД). Код појединаца погођених гојазношћу, јавља се (вероватан) компензациони механизам хиперфилтрације да би се задовољиле повећане метаболичке захтеве повећане телесне тежине. Повећање интрагломеруларног притиска може оштетити структуру бубрега и повећати ризик од развоја ЦКД на дужи рок.

Добра вест је да се гојазност, као и повезана ЦКД, у великој мери могу спречити. Едукација и свест о ризицима гојазности и здрав начин живота, укључујући правилну исхрану и вежбање, могу драматично помоћи у превенцији гојазности ибубрегаболест. Овај чланак разматра повезаност гојазности сабубрегаболестповодом Светског 2017БубрегДан.

Цистанцхе десертицола спречава болест бубрега, кликните овде да бисте добили узорак

Епидемиологија гојазности код одраслих и деце

Током последње 3 деценије, преваленција гојазних и гојазних одраслих (БМИ већи од или једнак 25 кг/м2) широм света се значајно повећала [1]. У САД, преваленција гојазности прилагођена узрасту у 2013-2014 била је 35 процената међу мушкарцима и 40,4 процената међу женама [2]. Проблем гојазности погађа и децу. У САД у 2011-2014, преваленција гојазности била је 17 процената, а екстремна гојазност 5,8 процената међу младима од 2-19 година. Пораст преваленције гојазности је такође проблем широм света [3, 4], јер се предвиђа да ће порасти за 40 процената широм света у наредној деценији. Земље са ниским и средњим приходима сада показују доказе о преласку са нормалне тежине на прекомерну тежину и гојазност, као што су то чинили делови Европе и Сједињених Држава пре неколико деценија [5]. Ова све већа преваленција гојазности има импликације на кардиоваскуларне болести (КВБ), као и наЦКД. Висок индекс телесне масе (БМИ) је један од најјачих фактора ризика за новонасталу ЦКД [6, 7].

Definitions of obesity are most often based on BMI (i.e. weight [kilograms] divided by the square of his or her height [meters]). A BMI between 18.5 and 25 kg/m2 is considered by the World Health Organization (WHO) to be normal weight, a BMI between 25 and 30 kg/m2 as overweight, and a BMI of >30 кг/м2 као гојазни. Иако је БМИ лако израчунати, то је лоша процена дистрибуције масне масе, јер мишићави појединци или они са више поткожног масног ткива могу имати ИТМ висок као појединци са већом интраабдоминалном (висцералном) масноћом. Овај чланак истовремено објављује неколико часописа који подржавају ВорлдБубрегDay 2017. The members of the World Kidney Day Steering Committee are Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia, Mohammed Benghanem-Gharbi, Rik Bollaert, Sophie Dupuis, Timur Erk, Kamyar Kalantar-Zadeh, Csaba Kovesdy, Charlotte Osafo, Miguel C. Riella, and Elena Zakharova. * World Kidney Day Steering Committee myriam@worldkidneyday.org; 1 Division of Nephrology, Department of Medicine, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, TN, USA 2 Nephrology Section, Memphis VA Medical Center, Memphis, TN, USA 3 Department of Pediatrics, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA 4 CNR - IFC Clinical Epidemiology and Pathophysiology of Renal Diseases and Hypertension, Reggio, Calabria, Italy 5 World Kidney Day International Society of Nephrology, in collaboration with International Federation of Kidney Foundation, Rue de Fabriques 1B, 1000 Brussels, Belgium Pediatr Nephrol (2017) 32:537–545 DOI 10.1007/s00467-017-3595-6latter type of high BMI is associated with a substantially higher risk of metabolic and cardiovascular disease. Alternative parameters to more accurately capture visceral fat include waist circumference (WC) and a waist-hip ratio (WHR) of >102 cm and 0.9, respectively, for men and >88 cm and >0.8 за жене. Показало се да је ВХР супериорнији од БМИ за тачну класификацију гојазности уЦКД.

Повезаност гојазности са ЦКД и другим бубрежним компликацијама

Бројне студије засноване на популацији су показале повезаност између мера гојазности и развоја и прогресије ЦКД (Табела 1). Виши БМИ је повезан са присуством [8] и развојем [9–11] протеинурије код особа безбубрегаболест. Штавише, у бројним великим студијама заснованим на популацији, чини се да је виши БМИ повезан са присуством [8, 12] и развојем ниске процењене ГФР [9–13], са бржим губитком процењене ГФР током времена [14] и са инциденца ЕСРД [15–18]. Повишени нивои БМИ, гојазност класе ИИ и више, повезани су са бржим напредовањем ХББ код пацијената са већ постојећом ХББ [19]. Неколико студија које испитују повезаност абдоминалне гојазности користећи ВХР или ВЦ са ЦКД, описују везу између већег обима и албуминурије [20], смањене ГФР [8] или инцидентне ЕСРД [21] независно од нивоа БМИ.

Више висцералног масног ткива мерено компјутерском томографијом повезано је са већом преваленцијом албуминурије код мушкараца [22]. Опажање БМИ независне повезаности између абдоминалне гојазности и лошијих бубрежних исхода је такође описано у вези са морталитетом код пацијената са ЕСРД [23] ибубрегатрансплантација[24] и сугерише директну улогу висцералне адипозности. Генерално, везе између гојазности и лошијих бубрежних исхода опстају чак и након прилагођавања могућих медијатора кардиоваскуларних и метаболичких ефеката гојазности, као што су висок крвни притисак и дијабетес мелитус, што сугерише да гојазност може утицати набубрегафункцијакроз механизме који делимично нису повезани са овим компликацијама (видети инфра).

Штетан ефекат гојазности набубрезипротеже се на друге компликације као што су нефролитијаза ибубрегамалигнитета. Виши БМИ је повезан са повећаном преваленцијом [25] и инциденцом [26, 27] нефролитијазе. Штавише, повећање телесне тежине током времена и виши почетни ВЦ такође су били повезани са већом инциденцом нефролитијазе [27]. Гојазност је повезана са различитим врстама малигнитета, посебно карциномом бубрега. У популацијској студији од 5,24 милиона појединаца из УК-а, 5 кг/м2 већи БМИ је био повезан са 25 процената већим ризиком од карцинома бубрега, при чему се 10 проценат свих карцинома бубрега може приписати прекомерној тежини [ 28]. Друга велика анализа која испитује глобални терет гојазности на малигне болести процењује да се 17 процената и 26 процената свих карцинома бубрега код мушкараца и жена, респективно, може приписати прекомерној тежини [29]. Веза између гојазности и карцинома бубрега била је конзистентна и код мушкараца и код жена, и међу популацијама из различитих делова света у мета-анализи која је укључивала податке из 221 студије (од којих је 17 испитивало карцином бубрега) [30]. Међу канцерима који су испитани у овој мета-анализи, карцином бубрега је имао трећи највећи ризик повезан са гојазношћу (релативни ризик за 5 кг/м2 већи БМИ: 1,24, 95 процената ЦИ 1.20-1.28, п < 0,0001="" )="">

Механизми деловања који леже у основи бубрежних ефеката гојазности

Гојазност доводи до сложених метаболичких абнормалности које имају широке ефекте на болести које утичу на бубреге. Тачни механизми у којима гојазност може да се погорша или да изазове да остане нејасни. Чињеница да већина гојазних појединаца никада не развије ЦКД, и разлика од чак 25 процената гојазних појединаца као „метаболички здравих“ сугерише да само повећана тежина није довољна да изазове оштећење бубрега [31]. Неке од штетних последица гојазности на бубреге могу бити посредоване низводним коморбидним стањима као што су дијабетес мелитус или хипертензија, али постоје и ефекти адипозности који могу директно утицати на бубреге, изазвани ендокрином активношћу масног ткива кроз производњу (међу други) адипонектин [32], лептин [33] и резистин [34] (слика 1). То укључује развој инфламације [35], оксидативни стрес [36], абнормални метаболизам липида [37], активацију ренин-ангиотензин-алдостерон система [38] и повећану производњу инсулина и инсулинску резистенцију [39, 40].

Ови различити ефекти резултирају специфичним патолошким променама у бубрезима [41] које би могле да буду у основи већег ризика од ЦКД уоченог у опсервационим студијама. То укључује ектопичну акумулацију липида [42] и повећано таложење масти у бубрежним синусима [43, 44], развој гломеруларне хипертензије и повећану гломеруларну пермеабилност узроковану повредом баријере гломеруларне филтрације повезаном са хиперфилтрацијом [45], и на крају развој гломеруломегалије [ 46], и фокална или сегментна гломерулосклероза [41] (слика 2). Инциденција такозване гломерулопатије повезане са гојазношћу (ОРГ) се десетоструко повећала између 1986. и 2000. године [41]. Важно је да се ОРГ често појављује заједно са патофизиолошким процесима повезаним са другим стањима или поодмаклим годинама, што доводи до наглашенијег оштећења бубрега код пацијената са високим крвним притиском [47] или код старијих [14, 39].

Гојазност је повезана са бројним факторима ризика који доприносе већој инциденци и преваленцији нефролитијазе. Већа телесна тежина је повезана са нижим пХ урина [48] и повећаним излучивањем оксалата у урину [49], мокраћне киселине, натријума и фосфата [50]. Исхрана богатија протеинима и натријумом може довести до киселијег урина и смањења цитрата у урину, што такође доприноси ризику од камена у бубрегу. Инзулинска резистенција карактеристична за гојазност такође може да предиспонира нефролитијазу [51] својим утицајем на тубуларни На-Х измењивач [52] и амонијагенезу [53], као и промоцију киселог миљеа [54]. Слику компликује чињеница да неке терапије за губитак тежине доводе до погоршања, а не до побољшања ризика од стварања камена у бубрегу; на пример, операција желуца може довести до значајног повећања ентералне апсорпције оксалата и повећаног ризика од нефролитијазе [55].

Механизми иза повећаног ризика од карцинома бубрега уочених код гојазних особа су мање добро окарактерисани.

Инсулинска резистенција, и последична хронична хиперинсулинемија, и повећана производња инсулину сличног фактора раста 1 и бројни комплексни секундарни хуморални ефекти могу имати стимулативни ефекат на раст различитих типова туморских ћелија [56]. У скорије време, ендокрине функције масног ткива [57], његов утицај на имунитет [58] и стварање инфламаторног миљеа са сложеним ефектима на рак [59, 60] појавили су се као додатна објашњења.

Гојазност код пацијената са узнапредовалом болешћу бубрега: Потреба за нијансираним приступом

Узимајући у обзир горње доказе о изузетно штетним ефектима гојазности на различите процесе болести, наизглед је контраинтуитивно да је гојазност доследно повезана са нижим стопама морталитета код пацијената са узнапредовалом ЦКД [19, 61] и ЕСРД [62, 63]. Сличне „парадоксалне“ асоцијације су такође описане у другим популацијама, као што су пацијенти са конгестивном срчаном инсуфицијенцијом [64], хроничном опструктивном болешћу плућа [65], реуматоидним артритисом [66], па чак и код старијих особа [67]. Могуће је да је наизглед заштитни ефекат високог БМИ резултат несавршености БМИ као мере гојазности, јер не разликује ефекте адипозности од ефеката већег немасног ткива. Заиста, студије које су одвојиле ефекте већег обима струка од ефеката већег БМИ показале су преокрет инверзне повезаности са морталитетом [23, 24]. Такође се показало да већа мишићна маса објашњава бар неке од позитивних ефеката који се приписују повишеном БМИ [64, 68]. Међутим, постоје и докази који указују на то да већа адипозност, посебно поткожна (не-висцерална) масноћа, такође може бити повезана са бољим исходима код пацијената са ЕСРД [62]. Такве користи могу заиста бити присутне код пацијената који имају веома низак краткорочни животни век, као што је већина пацијената са ЕСРД [69]. Заиста, неке студије које су испитивале повезаност БМИ са временски зависним преживљавањем у ЕСРД показале су изразит контраст између заштитних краткорочних ефеката у односу на штетне дугорочне ефекте већег БМИ [70]. Постоји неколико претпостављених краткорочних користи које би већа телесна маса могла представљати, посебно за болесније особе. Ово укључује корист од бољег нутритивног статуса који се типично види код гојазних особа, и који обезбеђује боље резерве протеина и енергије у случају акутне болести, и већу мишићну масу са повећаним антиоксидативним капацитетом [63] и нижим актином у циркулацији и већом плазмом нивои гелсолина [71], који су повезани са бољим исходима. Друге хипотетички корисне карактеристике гојазности укључују стабилнији хемодинамски статус са ублажавањем одговора на стрес и повећану активност симпатикуса и ренин-ангиотензина [72]; повећана производња адипонектина [73] и растворљивих рецептора фактора некрозе тумора алфа [74] тако што масно ткиво неутралише штетне ефекте фактора некрозе тумора алфа; појачано везивање циркулишућих ендотоксина [75] карактеристично вишим нивоима холестерола који се примећују код гојазности; и секвестрацију уремичних токсина масним ткивом [76].

Потенцијалне интервенције за управљање гојазношћу

Гојазност изазива повреду бубрега директним механизмима кроз поремећену синтезу различитих цитокина масног ткива са нефротоксичним потенцијалом, као и индиректно изазивањем дијабетеса и хипертензије, односно два стања која се сврставају међу најјаче факторе ризика за ХБН. Можда због предности преживљавања гојазности код хроничне болести бубрега, преваленција завршног стадијума болести бубрега је у порасту како у САД [77] иу Европи [78]. Стратегије за контролу епидемије ЦКД повезане са гојазношћу на нивоу популације и за сузбијање еволуције ЦКД ка затајењу бубрега код гојазних пацијената представљају најзанимљивији задатак са којим се суочавају данашњи здравствени планери, здравствени менаџери и нефролози.

Борба против ЦКД-а на нивоу популације Позиве за јавноздравствене интервенције у заједници у циљу превенције и лечења ЦКД-а у раној фази упутиле су главне бубрежне асоцијације, укључујући Међународно друштво за нефрологију (ИСН), Међународну федерацију фондације за бубреге (ИФКФ), Европско удружење за бубреге (ЕРА ЕДТА) и разна национална друштва. У САД, Хеалтхи Пеопле 2020, програм који поставља 10-годишње здравствене циљеве за промоцију здравља и циљеве превенције, фокусира се и на ЦКД и на гојазност. Истраживања за откривање гојазних пацијената, посебно оних са високим ризиком од ЦКД (нпр. хипертензивни и/или дијабетичари, гојазни људи) и оних који примају неоптимална нега како би се ти пацијенти информисали о потенцијалном ризику од ЦКД којем су изложени, је први корак ка развоју јавноздравствене интервенције. Прибављање доказа да су тренутне интервенције за смањење ризика од ЦКД код гојазних ефикасне и применљиве, хитан је приоритет за постављање циљева и средстава за модификацију ризика. Потребна је одговарајућа документација постојећег знања о ризику и предностима интервенција примарне и секундарне превенције код гојазних људи, као и нова испитивања у овој популацији како би се попуниле празнине у знању (види доле). Коначно, програми надзора који прате напредак у откривању ризичних појединаца и ефикасност превентивних програма који се примењују [79] представљају трећи, фундаментални елемент за успостављање ефикасних планова превенције ХББ на нивоу популације.

Успешан систем надзора ЦКД је већ примењен у неким местима као што је Уједињено Краљевство (УК) [80]. Покренута је кампања за ширење и примену К-ДОКИ смерница за ЦКД у примарној заштити у оквиру Националне здравствене службе Уједињеног Краљевства. Ово је прогресивно повећало усвајање К-ДОКИ смерница и, такође захваљујући специфичним подстицајима за лекаре опште праксе у Уједињеном Краљевству да открију ЦКД, довело је до импресивног побољшања у откривању и збрињавању ЦКД, односно боље контроле хипертензије и повећане употребе ангиотензин-конвертујућих блокатори ензима и ангиотензинских рецептора [80]. Овај систем може послужити као платформа за побољшање превенције ЦКД-а повезане са гојазношћу. Кампање које имају за циљ смањење терета гојазности су сада у центру пажње широм света и СЗО их снажно препоручује и очекује се да ће ове кампање смањити учесталост компликација повезаних са гојазношћу, укључујући ХББ. Међутим, циљеви везани за гојазност код гојазних пацијената са ЦКД остају нејасно формулисани, углавном због недостатка студија о интервенцијама на високом нивоу за модификовање гојазности код пацијената са ЦКД [81].

Превенција прогресије ЦКД-а код гојазних особа са ЦКД-ом. Студије посматрања код метаболички здравих гојазних субјеката показују да гојазни фенотип који није повезан са метаболичким абнормалностима сам по себи предвиђа већи ризик од инцидената ЦКД-а [82] што сугерише да гојазност сама по себи може изазвати бубрежну дисфункцију и оштећење бубрега чак и без дијабетеса или хипертензије (видети супра). Код дијабетичара са прекомерном тежином или гојазношћу, интервенција у начину живота укључујући ограничење калорија и повећану физичку активност у поређењу са стандардним праћењем заснованим на образовању и подршци за одржавање лечења дијабетеса смањила је ризик од инцидената ЦКД за 30 процената, иако није утицала на инциденцу кардиоваскуларни догађаји [83]. Такав заштитни ефекат је делимично био последица смањења телесне тежине, ХбА1ц и систолног крвног притиска. Нису примећени безбедносни проблеми у вези са нежељеним догађајима повезаним са бубрезима [83]. У недавној мета-анализи која је упоредила експерименталне студије код гојазних пацијената са ЦКД, интервенције усмерене на смањење телесне тежине показале су кохерентно смањење крвног притиска, гломеруларне хиперфилтрације и протеинурије [81]. Детаљна постхоц анализа РЕИН студије је показала да је нефрон-протективни ефекат АЦЕ инхибиције код протеинуричних пацијената са ЦКД био максималан код гојазних пацијената са ЦКД, али минималан код пацијената са ЦКД са нормалним или ниским БМИ [84]. Треба напоменути да је баријатријска хируршка интервенција предложена за одабране пацијенте са ЦКД и ЕСРД, укључујући пацијенте на дијализи који су на листи чекања за трансплантацију бубрега [85–87].

Глобално, ови експериментални налази пружају доказ концепта за употребу интервенција смањења тежине и инхибиције АЦЕ у лечењу ЦКД код гојазних. Међутим, остаје да се објасне студије које показују корист за преживљавање повећаног БМИ код пацијената са ЦКД [88]. Ови налази ограничавају нашу способност да дамо снажне препоруке о корисности и безбедности смањења телесне тежине међу појединцима са напреднијим стадијумима ЦКД. Препоруке о начину живота за смањење телесне тежине код гојазних особа са ризиком од ХББ и код оних са раном ХББ изгледају оправдане, посебно препоруке за контролу дијабетеса и хипертензије. Пошто је независан ефекат контроле гојазности на инциденцу и прогресију ЦКД тешко раздвојити од ефеката хипертензије и дијабетеса типа 2, препорука за губитак тежине код мањине метаболички здравих, нехипертензивних гојазних пацијената остаје неоправдана. Ова разматрања сугеришу да се терапијски приступ прекомерној тежини и гојазности код пацијената са узнапредовалом ЦКД или другим значајним коморбидним стањима мора пажљиво спроводити, уз одговарајуће разматрање очекиваних користи и потенцијалних компликација губитка тежине током животног века појединачног пацијента.

Закључци

Светска епидемија гојазности утиче на популацију Земље на много начина. Болести бубрега, укључујући ЦКД, нефролитијазу и карцином бубрега су међу подмуклијим последицама гојазности, али које ипак имају широк спектар штетних последица, што на крају доводи до значајног вишка морбидитета и морталитета и прекомерних трошкова за појединце и цело друштво. Интервенције за контролу гојазности које обухватају читаву популацију могле би имати корисне ефекте у превенцији развоја или одлагању напредовања ЦКД. На целој здравственој заједници је да осмисли дугорочне стратегије за побољшање разумевања веза између гојазности и болести бубрега и да одреди оптималне стратегије за заустављање плиме. Светски дан бубрега 2017. је важна прилика да се повећа образовање и свест у том циљу.

Примљено: 5. јануара 2017. / Прихваћено: 9. јануара 2017. / Објављено на мрежи: 1. фебруара 2017. # Аутор(и) 2017.

Референце

1. ГБД 2013 Риск Фацторс Цоллабораторс (2015) Глобална, регионална и национална компаративна процена ризика од 79 ризика понашања, животне средине и занимања и метаболичких ризика или кластера ризика у 188 земаља, 1990-2013: систематска анализа за Глобал Бурден оф Дисеасе Студи 2013. Ланцет 386:2287–2323

2. Флегал КМ, Крусзон-Моран Д, Царролл МД, Фриар ЦД, Огден ЦЛ (2016) Трендови у гојазности међу одраслима у Сједињеним Државама, 2005. до 2014. ЈАМА 315:2284–2291

3. Цаттанео А, Монаста Л, Стаматакис Е, Лиорет С, Цастетбон К, Френкен Ф, Маниос И, Мосцхонис Г, Савва С, Заборскис А, Рито АИ, Нану М, Вигнерова Ј, Цароли М, Лудвигссон Ј, Коцх ФС, Серра-Мајем Л, Сзпонар Л, ван Лентхе Ф, Бруг Ј (2010) Прекомерна тежина и гојазност код новорођенчади и деце предшколског узраста у Европској унији: преглед постојећих података. Обес Рев 11:389–398

4. Олаиа Б, Монета МВ, Пез О, Битфои А, Царта МГ, Еке Ц, Гоелитз Д, Кеиес КМ, Куијперс Р, Лесинскиене С, Михова З, Оттен Р, Ферманиан Ц, Харо ЈМ, Ковесс В (2015) Држава -ниво и индивидуални корелати прекомерне тежине и гојазности код деце основношколског узраста: студија пресека у седам европских земаља. БМЦ јавно здравље 15:475

5. Субраманиан СВ, Перкинс ЈМ, Озалтин Е, Давеи СГ (2011) Тежина нација: социоекономска анализа жена у земљама са ниским до средњим приходима. Ам Ј Цлин Нутр 93:413–421

6. Tsujimoto T, Sairenchi T, Iso H, Irie F, Yamagishi K, Watanabe H, Tanaka K, Muto T, Ota H (2014) The dose-response relationship between body mass index and the risk of incident stage >/=3 хронична болест бубрега у општој јапанској популацији: здравствена студија префектуре Ибараки (ИПХС). Ј Епидемиол 24:444–451

7. Елсаиед ЕФ, Сарнак МЈ, Тигхиоуарт Х, Гриффитх ЈЛ, Куртх Т, Салем ДН, Левеи АС, Веинер ДЕ (2008) Однос струка и кукова, индекс телесне масе и накнадна болест бубрега и смрт. Ам Ј Киднеи Дис 52:29–38

8. Пинто-Сиетсма СЈ, Навис Г, Јанссен ВМ, деЗееувД, Ганс РО, де Јонг ПЕ (2003) Централна дистрибуција телесне масти је повезана са оштећењем функције бубрега, чак и код мршавих субјеката. Ам Ј Киднеи Дис 41:733–741

9. Фостер МЦ, Хванг СЈ, Ларсон МГ, Лицхтман ЈХ, Парикх НИ, Васан РС, Леви Д, Фок ЦС (2008) Прекомјерна тежина, гојазност и развој стадијума 3 ЦКД: Фрамингхам Хеарт Студи. Ам Ј Киднеи Дис 52:39–48

10. Крамер Х, Луке А, Бидани А, Цао Г, Цоопер Р, МцГее Д (2005) Гојазност и распрострањена и инцидентна ЦКД: Програм за откривање и праћење хипертензије. Ам Ј Киднеи Дис 46:587–594

11. Цханг А, Ван ХЛ, Јацобс ДР Јр, Лиу К, Мунтнер П, Невсоме Б, Схохам ДА, Дуразо-Арвизу Р, Биббинс-Доминго К, Реис Ј, Крамер Х (2013) Фактори повезани са животним стилом, гојазност и инцидентна микроалбуминурија: студија ЦАРДИА (Развој ризика од коронарних артерија код младих одраслих). Ам Ј Киднеи Дис 62:267–275

12. Ејерблад Е, Форед ЦМ, Линдблад П, Фризек Ј, МцЛаугхлин ЈК, Нирен О (2006) Гојазност и ризик од хроничне бубрежне инсуфицијенције. Ј Ам Соц Непхрол 17: 1695–1702

13. Гелбер РП, Куртх Т, Каусз АТ, Мансон ЈЕ, Буринг ЈЕ, Левеи АС, Газиано ЈМ (2005) Повезаност између индекса телесне масе и ЦКД код наизглед здравих мушкараца. Ам Ј Киднеи Дис 46:871–880

14. Лу ЈЛ, Молнар МЗ, Насеер А, Миккелсен МК, Калантар-Задех К, Ковесди ЦП (2015) Повезаност старости и БМИ са функцијом бубрега и морталитетом: кохортна студија. Ланцет Диабетес Ендоцринол 3: 704–714

15. Мункхауген Ј, Лидерсен С, Видерое ТЕ, Халлан С (2009) Прехипертензија, гојазност и ризик од болести бубрега: 20-годишње праћење ХУНТ-а који проучавам у Норвешкој. Ам Ј Киднеи Дис 54:638–646

16. Исеки К, Икемииа И, Кињо К, Иноуе Т, Исеки Ц, Такисхита С (2004) Индекс телесне масе и ризик од развоја бубрежне болести у завршној фази у прегледаној кохорти. Киднеи Инт 65: 1870–1876

17. Виванте А, Голан Е, Тзур Д, Леиба А, Тиросх А, Скорецки К, Цалдерон-Маргалит Р (2012) Индекс телесне масе код 1,2 милиона адолесцената и ризик од завршне фазе бубрежне болести. Арцх Интерн Мед 172: 1644–1650

18. Хсу Ц, МцЦуллоцх Ц, Ирибаррен Ц, Дарбиниан Ј, Го А (2006) Индекс телесне масе и ризик од завршног стадијума бубрежне болести. Анн Интерн Мед 144:21–28

19. Лу ЈЛ, Калантар-Задех К, Ма ЈЗ, Куарлес ЛД, Ковесди ЦП (2014) Повезаност индекса телесне масе са исходима код пацијената са ЦКД. Ј Ам Соц Непхрол 25: 2088–2096

20. Тхоенес М, Реил ЈЦ, Кхан БВ, Брамлаге П, Волпе М, Кирцх В, Бохм М (2009) Абдоминална гојазност је повезана са микроалбуминуријом и повишеним профилом кардиоваскуларног ризика код пацијената са хипертензијом. Васц Хеалтх Риск Манаг 5:577–585

21. Крамер Х, Гутиеррез ОМ, Јудд СЕ, Мунтнер П, Варноцк ДГ, Таннер РМ, Панвар Б, Схохам ДА, МцЦлеллан В (2016) Обим струка, индекс телесне масе и ЕСРД у погледу (разлози за географске и расне разлике у можданом удару) Студија. Ам Ј Киднеи Дис 67:62–69

22. Фостер МЦ, Хванг СЈ, Массаро ЈМ, Хоффманн У, ДеБоер ИХ, Робинс СЈ, Васан РС, Фок ЦС (2011) Асоцијација поткожног и висцералног адипозитета са албуминуријом: Фрамингхамска студија срца. Гојазност (Сребрно пролеће) 19: 1284–1289

23. Посторино М, Марино Ц, Трипепи Г, Зоццали Ц (2009) Абдоминална гојазност и смртност од свих узрока и кардиоваскуларних болести у завршној фази бубрежне болести. Ј Ам Цолл Цардиол 53:1265–1272

24. Ковесди ЦП, Цзира МЕ, Рудас А, Ујсзасзи А, Росивалл Л, Новак М, Калантар-Задех К, Молнар МЗ, Муцси И (2010) Индекс телесне масе, обим струка и морталитет код прималаца трансплантације бубрега. Ам Ј Трансплант 10: 2644–2651

25. Сцалес ЦД Јр, Смитх АЦ, Ханлеи ЈМ, Саигал ЦС (2012) Преваленција камена у бубрегу у Сједињеним Државама. Еур Урол 62:160–165

26. Цурхан ГЦ, Виллетт ВЦ, Римм ЕБ, Спеизер ФЕ, Стампфер МЈ (1998) Величина тела и ризик од бубрежних каменаца. Ј Ам Соц Непхрол 9: 1645–1652

27. Таилор ЕН, Стампфер МЈ, Цурхан ГЦ (2005) Гојазност, повећање телесне тежине и ризик од камена у бубрегу. ЈАМА 293:455–462

28. Бхаскаран К, Доуглас И, Форбес Х, дос-Сантос-Силва И, Леон ДА, Смеетх Л (2014) Индекс телесне масе и ризик од 22 специфичних карцинома: кохортна студија заснована на популацији од 5,24 милиона одраслих УК. Ланцет 384:755–765

29. Арнолд М, Пандеиа Н, Бирнес Г, Ренехан АГ, Стевенс ГА, Еззати М, Ферлаи Ј, Миранда ЈЈ, Ромиеу И, Диксхит Р, Форман Д, Соерјоматарам И (2015) Глобални терет рака који се може приписати високој телесној маси индекс у 2012: студија заснована на популацији. Ланцет Онцол 16:36–46

30. Ренехан АГ, Тисон М, Еггер М, Хеллер РФ, Звахлен М (2008) Индекс телесне масе и инциденција рака: систематски преглед и мета-анализа проспективних опсервационих студија. Ланцет 371: 569–578

31. Блухер М (2010) Разликовање метаболички 'здравих' од 'нездравих' гојазних појединаца. Цурр Опин Липидол 21:38–43

32. Схарма К (2009) Веза између гојазности и албуминурије: дисфункција адипонектина и подоцита. Киднеи Инт 76:145–148

33. Волф Г, Зииадех ФН (2006) Лептин и ренална фиброза. Допринос Нефрол 151:175–183

34. Елингтон АА, Малик АР, Клее ГГ, Турнер СТ, Руле АД, Мослеи ТХ Јр, Кулло ИЈ (2007) Асоцијација плазма резистина са брзином гломеруларне филтрације и албуминуријом код хипертензивних одраслих особа. Хипертензија 50: 708–714

35. Бастард ЈП, Маацхи М, Лагатху Ц, Ким МЈ, Царон М, Видал Х, Цапеау Ј, Феве Б (2006) Недавни напредак у односу између гојазности, упале и инсулинске резистенције. Еур Цитокине Нетв 17:4–12

36. Фурукава С, Фујита Т, Схимабукуро М, Иваки М, Иамада И, Накајима И, Накаиама О, Макисхима М, Матсуда М, Схимомура И (2004) Повећан оксидативни стрес код гојазности и његов утицај на метаболички синдром. Ј Цлин Инвест 114:1752–1761

37. Руан КСЗ, Варгхесе З, Моорхеад ЈФ (2009) Ажурирање хипотезе о нефротоксичности липида. Нат Рев Непхрол 5:713–721

38. Рустер Ц, Волф Г (2013) Улога система ренин-ангиотензин-алдостерон у бубрежним болестима повезаним са гојазношћу. Семин Нефрол 33:44–53

39. Отердоом ЛХ, де Вриес АП, Гансевоорт РТ, де Јонг ПЕ, Ганс РО, Баккер СЈ (2007) Инсулин наташте модификује однос између старости и функције бубрега. Трансплантација нефрол бројчаника 22: 1587–1592

40. Реавен ГМ (1988) Бантинг предавање 1988. Улога инсулинске резистенције у болести људи. Диабетес 37:1595-1607

41. Камбхам Н, МарковитзГС, ВалериАМ, Лин Ј, Д'АгатиВД (2001) Гломерулопатија повезана са гојазношћу: епидемија у настајању. Киднеи Инт 59:1498–1509

42. де Вриес АП, Руггененти П, Руан КСЗ, Прага М, Црузадо ЈМ, Бајема ИМ, Д'Агати ВД, Ламб ХЈ, Понграц БД, Хојс Р, Аббате М, Родрикуез Р, Могенсен ЦЕ, Поррини Е (2014) Фатти бубрег:

Нова улога ектопичног липида у бубрежној болести повезаној са гојазношћу. Ланцет Диабетес Ендоцринол 2:417–426

43. Фостер МЦ, Хванг СЈ, Портер СА, Массаро ЈМ, Хоффманн У, Фок ЦС (2011) Масни бубрези, хипертензија и хронична болест бубрега: студија о срцу у Фрамингему. Хипертенсион 58:784-790