Део 1 Одрживост у здравственој заштити путем ефективне алокације ресурса (СХАРЕ) 10: Операционализација дезинвестирања у концептуалном оквиру за алокацију ресурса

Контакт: Аудреи Ху Вхатсапп/хп: 0086 13880143964 Е-пошта:audrey.hu@wecistanche.com

Део 1

Цлаире Харрис^1,2*, Салли Греен¹, и Адам Г. Елсхауг^3,4

Апстрактан

Позадина:Ово је десети у низу радова који извештавају о програму одрживости у здравственој заштити ефективном алокацијом ресурса (СХАРЕ) у локалном здравственом окружењу. После више од деценије истраживања, мало је објављених доказа о активним и успешнимдезинвестирање. Недостатак оквира, метода и алата је, како се наводи, фактор у недостатку успеха. Међутим, у литератури постоје јасне и конзистентне поруке које се могу користити за развој оквира за операционализацијудезинвестирање. Овај рад, уз концептуални осврт надезинвестирањеу раду 9 ове серије, има за циљ да интегрише налазе СХАРЕ програма са постојећом литературом о дезинвестирању како би се позабавио недостатак информација у вези са систематским приступима дезинвестирању на нивоу цијеле организације на нивоу локалне здравствене службе.Дискусија:Оквир задезинвестирањеу локалном здравственом окружењу се предлаже. Дефиниције основних термина и кључних концепата који подупиру оквир су експлицитно дате у циљу рјешавања недостатка конзистентне терминологије. С обзиром на негативне конотације речи 'дезинвестирање“ и проблеми који су инхерентни разматрању дезинвестирања у изолацији, основа за предложени оквир је „додјела ресурса” за рјешавање спектра доношења одлука од улагања додезинвестирање. Фокус је позитиван: оптимизација здравствене заштите, побољшање здравствених исхода, ефикасно коришћење ресурса. Оквир се заснива на три компоненте: програму за доношење одлука, пројектима за спровођење одлука и евалуацији исхода и истраживању за разумевање и побољшање програма и пројектних активности. Програм се састоји од принципа за доношење одлука и поставки које пружају могућности за увођење систематских упозорења и покретача за покретањедезинвестирање. Пројекти прате кораке удезинвестирањепроцес. Представљени су потенцијални методи и алати, међутим оквир не предвиђа дизајн или спровођење пројекта; омогућавајући примену било које теорије, методе или алате на сваком кораку. Разматрају се баријере и дају се примери који илуструју саставне елементе.Закључци:Оквир се може применити на нивоу мреже, институције, одељења, одељења или одбора. Предлаже се као апликација за целу организацију, уграђена у постојеће системе и процесе, која може да одговори на потребе и приоритете на нивоу имплементације. Може се користити у политици, менаџменту или клиничком контексту.

Кључне речи:Дезинвестирање, разградња, укидање, алокација ресурса, реинвестирање, прерасподјела, рационирање, одређивање приоритета, доношење одлука, оквир

ефекти екстракта цистанцхе: спречавају бубрежну инсуфицијенцију

О дељењу

Ово је десети у низу радова који извештавају о одрживости здравствене заштите путем ефективне алокације ресурса (СХАРЕ). Програм СХАРЕ је истраживање концепата, могућности, метода и импликација за улагање засновано на доказима и деинвестирање у здравствене технологије и клиничке праксе у локалном здравственом окружењу. Радови у овој серији су намењени клиничарима, менаџерима, креаторима политике, истраживачима здравствених служби и научницима који раде у овом контексту. Овај рад предлаже оквир за операционализацију дезинвестирања у контексту алокације ресурса у локалном здравственом окружењу.

Позадина

Иако не постоји јасна јединствена дефиниција, дезинвестирање се генерално схвата као уклањање, смањење или ограничавање технологија и клиничких пракси (ТЦП) које су несигурне или од мале користи, у циљу побољшања исхода пацијената и ефикаснијег коришћења доступних ресурса. [1]. Идентификоване су три главне области могућности за дезинвестирање: 1) ТЦП-ови у тренутној употреби који нису ригорозно процењени пре њиховог увођења и који су накнадно идентификовани као штетни, неефикасни или неисплативи за све пацијенте или одређене подгрупе, 2) постојеће ТЦП-ове који су безбедни, ефикасни и исплативи, али који имају алтернативе које нуде већу корист, и 3) ТЦП-ове који се прекомерно користе или злоупотребљавају [1].

Након успешне имплементације систематског, интегрисаног, транспарентног програма заснованог на доказима за процену нових ТЦП-ова пре њиховог увођења у здравствену службу [2], Монасх Хеалтх, велика мрежа здравствених услуга у Мелбурну у Аустралији, настојала је да развије сличан програм за дезинвестирање. Програм „Одрживост у здравственој заштити путем ефективне алокације ресурса (СХАРЕ) основан је да би се ово истражило. Преглед програма и водич за СХАРЕ публикације дати су у првом раду у овој серији [3], а резиме налаза је у завршном раду [4].

Уобичајено је да здравствене мреже и појединачне установе доносе одлуке унутар оквира широм организације; на пример, увођење нових ТЦП-ова и модела неге, испорука програма и услуга, развој и ауторизација политика и процедура, капитални издаци и клиничка набавка. Иако се дезинвестирање може размотрити у свим овим контекстима, оно се често пријављује у појединачним самосталним пројектима, изоловано од других окружења за доношење одлука. Монасх Хеалтх је одлучио да истражи дезинвестирање у контексту система и процеса широм организације за све одлуке о расподели ресурса.

Било је мало доступних објављених информација које би водиле развој систематског локалног приступа дезинвестирању у Монасх Хеалтху на нивоу цијеле организације. У недостатку смерница из литературе, предложен је двофазни процес за идентификацију и затим процену потенцијалних могућности за дезинвестирање (Слика 1). Циљ прве фазе је био да се разумеју концепти и праксе у вези са дезинвестирањем и импликације на локалну здравствену службу и, на основу ових информација, да се идентификују потенцијалне поставке и методе за доношење одлука. Циљ друге фазе био је да се развију, имплементирају и процене предложена подешавања и методе како би се утврдило које су одрживе, ефикасне и одговарајуће у Монасх Хеалтх-у.

Резултати прве фазе пружају информације о подешавањима за доношење одлука, доносиоцима одлука, обиму и типу одлука, предностима и слабостима у тренутним процесима, препрекама и факторима који омогућавају, као и критеријуме који се користе за алокацију ресурса у оквиру локалне здравствене службе која, према нашим знање, није раније документовано до овог нивоа детаља у овом контексту [5–8]. Иако је програм имао ограничен успех у постизању циљева друге фазе, истрага пружа дубински увид у искуство дезинвестирања у једној локалној здравственој служби и извештава о процесу деинвестирања од идентификације, преко одређивања приоритета и доношења одлука, до имплементације и евалуација, и на крају експликација процеса и исхода [9–11]. Ови детаљни налази су омогућили развој неколико оквира и модела за низ намена у вези са дезинвестирањем и алокацијом ресурса у локалном здравственом окружењу.

По завршетку ових активности, предузета је трећа фаза да се сагледа актуелна литература из угла локалне здравствене службе и комбинује са објављеним налазима из СХАРЕ програма како би се отклонили неки од недостатака у информацијама о дезинвестирању у овом окружењу. Овај преглед се фокусира на практичне и оперативне аспекте дезинвестирања на локалном нивоу. То је пратилац деветог рада из серије СХАРЕ који даје концептуални опис; дезинвестирање се уводи и расправља у вези са терминологијом и концептима, мотивацијом и сврхом, односима са другим парадигмама побољшања здравља, изазовима и импликацијама на политику, праксу и истраживање [1]. Методе прегледа литературе укључене су у Рад 9, а садржај оба прегледа је сажет у табели 1.

Иако су се истраживања и дебате знатно прошириле током протекле деценије, остаје недостатак информација које би водиле здравствене мреже или појединачне установе како би могле да заузму систематски, интегрисани приступ дезинвестирању на нивоу целе организације у контексту свих одлука о расподели ресурса [ 1]. Упркос недостатку доказа у овом контексту, постоје јасне и конзистентне поруке у вези са принципима за доношење одлука, поставкама и могућностима да се идентификују циљеви дезинвестирања, корацима у процесу дезинвестирања, препрекама и факторима који омогућавају успешну имплементацију, као и неким оквирима и моделима. за елементе процеса дезинвестирања. Ове практичне информације се могу користити за развој оквира за целу организацију за операционализацију деинвестирања у локалном здравственом окружењу.

Циљеви

Циљеви овог рада су да дискутује актуелну литературу о дезинвестирању из оперативне перспективе, комбинује је са искуствима СХАРЕ програма и предложи оквир за дезинвестирање у контексту алокације ресурса у локалном здравственом окружењу.

Постојеће теорије, оквири и модели

Теорије

Теорије се заснивају на концептима или идејама који карактеришу одређени феномен и пропозицијама или односима који повезују концепте [12]. Нису предложене никакве специфичне теорије дезинвестирања, међутим теорија алокације ресурса, теорије приоритизације и теорије доношења одлука су примењене у пројектима дезинвестирања; примери су наведени у табели 2 [13–18].

Можда је најрелевантнија за дезинвестирање теорија прекида, коју је Роџерс дефинисао у својој расправи о теорији дифузије као „одлуку да се одбије иновација након што је претходно усвојила“ [19]. У свом прегледу ширења иновација у здравственој заштити, Греенхалгх ет ал. приметити важност истраживања прекида и недостатак студија у овој области помажу тумачењу. Оквири су дескриптивни, имају тенденцију да буду високог нивоа и могу се применити на широк спектар ситуација [12, 23]. Нису идентификовани оквири за систематске, интегрисане приступе дезинвестирању на нивоу цијеле организације, међутим, постоји неколико оквира за специфичне аспекте процеса дезинвестирања. Они су сумирани по поставци, циљевима, методу развоја и компонентама у Табели 3. Они који су применљиви на локалну здравствену заштиту су детаљније размотрени у релевантним корацима у процесу дезинвестирања у наставку.

Полисена и колеге [24] идентификовали су три оквира у свом прегледу пројеката дезинвестирања: Процена здравствене технологије (ХТА) [25], Одговорност за разумност (А4Р) [26] и Програмско буџетирање и анализа маргина (ПБМА) [27]. Да би се направила разлика између евалуације нових ТЦП-ова и оних у садашњој пракси, уведен је термин поновна процена здравствене технологије (ХТР) за методе које имају за циљ да идентификују потенцијалне циљеве за дезинвестирање [28, 29]. ХТА и А4Р су оквири по дефиницији и вредни су алати за доношење одлука; међутим, иако њихова употреба може довести до дезинвестирања, они нису оквири посебно за дезинвестирање. Попут А4Р и ХТА, ПБМА и други оквири за одређивање приоритета [30–32] могу играти кључну улогу у одређеним приступима дезинвестирању, али се не баве свим потенцијалним аспектима процеса дезинвестирања или свим приликама за покретање промјена. Међутим, сви они би се лако интегрисали у шири оквир за укидање инвестиција, као што се тежило пробном иницијативом аустралијске иницијативе за преглед плана бенефиција Медицаре [33]. Недавно Елсхауг ет ал. обезбедио свеобухватан инвентар политике и праксе дезинвестирања које би могле произаћи из ХТА/ХТР и других процеса одређивања приоритета [34].

Извори синтетизованих доказа као што су ХТА, систематски прегледи и смернице засноване на доказима, могу подупрети одлуке о дезинвестирању на два начина. Прво, процес синтезе доказа може се предузети реактивно како би се одговорило на питања политике, менаџмента или клиничка питања како се она појаве и информисала о доношењу одлука.

Друго, ширење налаза објављених ХТА, систематских прегледа или упутстава може бити проактиван метод покретања доношења одлука како би се осигурало да су политика и пракса у складу са најбољим доступним доказима.

„Оквир за дезинвестирање за усмеравање одлука о расподели ресурса у пружању здравствених услуга [16] и „Смерница за нефинансирање здравствених технологија“ (ГуНФТ) [35] су примери оквира за идентификацију и дезинвестирање појединачних ТЦП-ова. Они су веома слични процесу који је описан у Дијаграму тока рада Новозеландског Националног комитета за здравство за увођење нових и уклањање старих технологија [36]. Сва три су систематска, транспарентна и заснована на низу корака за идентификацију одговарајућих ТЦП-ова, ангажовање релевантних заинтересованих страна, доношење одговарајућих одлука, имплементацију и евалуацију промена.

Национални здравствени комитет Новог Зеланда такође укључује оквир за шире ангажовање заинтересованих страна у свом пословном плану [36]. Јосхи и колеге користе и оквир и модел када се позивају на исход свог наративног прегледа „Поновна процена здравствених технологија: застарелост и отпад“ [37]. На основу дефиниција које се овде користе, он је класификован као оквир. Укључује улогу поновне процене у животном циклусу здравствене технологије и покретаче, структуре и исходе поновне процене здравствене технологије и стављања ван погона. Бхатиа ет ал. представљају 'Интегративни оквир за мерење прекомерне употребе' као алат за евалуацију који треба да се примени у оквиру иницијатива које имају за циљ да смање 'негу мале вредности' [38] и Бараса и колеге предлажу оквир за евалуацију процеса постављања приоритета који узима у обзир оба аспекта процедуре и исходи у низу контекста [39]. Концептуални оквири развијени у СХАРЕ програму за низ намена у оквиру процеса дезинвестирања укључују потенцијалне поставке и методе за интеграцију дезинвестирања у системе и процесе здравствених услуга [5], компоненте у процесу алокације ресурса [6], оквир за евалуацију и план за целокупни програм СХАРЕ [40] и алгоритам који олакшава доношење одлука за одабир пројеката из каталога потенцијалних могућности за дезинвестирање заснованог на доказима [9]. Постојећи оквир за евалуацију и објашњење имплементације иновације засноване на доказима је прилагођен за употребу у пројектима дезинвестирања [9] и здравственим информационим производима и услугама [11].

Модели

Модели су прецизнији и прописанији од оквира. Они су ужег обима, појмови су добро дефинисани и односи међу њима су специфични. Модели су репрезентације стварне ствари [12, 23].

Програм СХАРЕ произвео је три модела: интегрисање потрошачких вредности и преференција у доношење одлука о алокацији ресурса у локалном здравственом окружењу [7], истраживање одрживости здравствене заштите путем ефективне алокације ресурса у овом контексту [8] и олакшавање употребе недавно објављени синтетизовани докази у доношењу одлука у организацији преко Службе за ширење доказа [11]. Они су сажети у табели 3. У литератури нису идентификовани други модели дезинвестирања.

Нови оквир

Информације које се односе на практичне и оперативне аспекте дезинвестирања у локалном здравственом окружењу су представљене и дискутоване у контексту новог оквира (Слика 2). Оквир предлаже систематски приступ који је интегрисан у организациону инфраструктуру. Он обједињује дефиниције, концепте, принципе, поставке доношења одлука, потенцијалне подстицаје и покретаче за разматрање дезинвестирања и кораке у процесу дезинвестирања идентификоване из литературе. Такође настоји да уклони баријере када је то могуће кроз успостављање нових или прилагођавање постојећих оперативних механизама. Детаљи сваке од компоненти оквира јасно су артикулисани у литератури; многи су произашли из опсежног рада са групама заинтересованих страна, укључујући доносиоце одлука, креаторе политике, здравствено особље, пацијенте и чланове јавности. Предложени оквир се заснива на раду других. Иако укључује све поруке из литературе, он се у великој мери ослања на три наведена оквира који идентификују кораке у процесу дезинвестирања [16, 35, 36]; оквири и модели СХАРЕ [5–9]; и други оквири за увођење нових ТЦП-ова [2] и промене засноване на доказима [41].

Публика

Оквир је намењен доносиоцима одлука у здравственим службама који разматрају дезинвестирање и алокацију ресурса, као и истраживачима здравствених услуга и научницима који раде у овом контексту. Поставка за ову иницијативу била је Монасх Хеалтх, велика мрежа здравствених услуга у Мелбурну у Аустралији која ради у оквиру модела финансирања са фиксним буџетом који је доделила држава. Очекујемо да ће резултати овог рада и елементи оквира имати ширу применљивост и преносивост, укључујући и окружења која се плаћају за услугу.

Апликација

Доношење одлука у здравству описано је на три нивоа: макро (национални, државни/покрајински и регионални), мезо (институционални) и микро (појединци) [42, 43].

Предложени оквир је развијен за употребу у политици, менаџменту и/или клиничком доношењу одлука на мезо нивоу. Дизајниран је да буде уграђен у постојеће системе и процесе где може да одговори на локалне потребе и приоритете на нивоу имплементације; на пример мреже здравствених услуга, појединачне установе, одељења, одељења или комисије.

Дефиниције

Недостатак стандардизоване терминологије је препрека развоју систематских приступа операционализацији дезинвестирања [1]. Да би се ово решило, дефиниције и кључни концепти који подупиру оквир су експлицитни. Предложени оквир пружа заједнички језик за истраживаче и доносиоце одлука унутар и између програма, институција и здравствених система, што олакшава изградњу и размену знања.

У литератури постоји више дефиниција дезинвестирања заснованих на низу различитих концепата [1, 44]. Бројни алтернативни термини који преносе исте концепте су такође у уобичајеној употреби. Дезинвестирање је фокусирано на употребу 'здравствених технологија', али постоји и низ дефиниција за овај термин. Да би се погоршале потешкоће које произилазе из више дефиниција, термини 'дезинвестирање' и 'здравствене технологије' се често користе на један начин од стране истраживача, а на други од стране доносилаца одлука у здравственим службама [1]. Дефиниције релевантне за локалну здравствену заштиту дате су у табели 4.

Ми користимо термин дезинвестирање у најширем смислу, 'уклањање, смањење или ограничавање било ког аспекта здравственог система из било ког разлога. Ово се може применити на производе, уређаје и опрему; клиничке праксе и процедуре; здравствене услуге и програми; информационе технологије и корпоративни системи. За разлику од већине истраживачких дефиниција за дезинвестирање, ова верзија није ограничена одређеном сврхом (нпр. повлачење пракси мале вредности), дефинисаним критеријумима (нпр. ефективност или исплативост) или очекиваним исходом (нпр. прерасподела ресурса) који не позабавите се престанком или ограничењем ТЦП-а у друге сврхе, на основу других критеријума, за различите исходе, који ће вероватно настати у локалним здравственим службама [1].

Насупрот томе, здравствене технологије дефинишемо у најужем смислу; као производи, уређаји и опрема који се користе за пружање здравствене заштите (нпр. протезе, имплантабилни уређаји, вакцине, фармацеутски производи, хируршки инструменти, телездравство, интерактивни ИТ и дијагностички алати) што одражава уобичајену употребу оних који доносе одлуке и потрошача у здравственим услугама [1] . Клиничке праксе, здравствени програми и услуге, информационе технологије, системи подршке и организациони и управљачки системи нису укључени у ову дефиницију. Иако су садржане у многим дефиницијама истраживања, оне нису укључене у опште референце на здравствене технологије у локалном здравственом окружењу [1]. Термини 'принципи' и 'критеријуми' се често користе наизменично; дефиниције које се користе у овом прегледу су укључене у табелу 4.

Концепти

Предложени оквир је заснован на неколико кључних концепата (Табела 5). Иако је дезинвестирање циљ, оно се не разматра изоловано, већ у контексту алокације ресурса, бавећи се спектром доношења одлука које обухватају улагање у ново, наставак постојећих и деинвестирање из текућих активности. Фокус оквира је позитиван: оптимизација здравствене заштите, побољшање здравствених исхода, ефикасно и ефикасно коришћење ресурса. Компоненте оквира су интегрисане у постојеће системе и процесе иу оквиру постојећих парадигми побољшања здравља, као што су пракса заснована на доказима (ЕБП), побољшање квалитета (КИ) и редизајн система.

Ниво детаља

Многи елементи у оквиру предложеног оквира би требало да буду сами по себи очигледни и да се рутински примењују као добра пракса, због чега није неопходно да се прописују њихови захтеви. Колико год јаке и конзистентне поруке у литератури потврђују да оне нису стандардна пракса и аутори су осетили потребу да наведу да би требало да буду експлицитне. Ово се постиже уградњом свих њих у детаљан оквир.

Други разлог да се сви елементи уврсте у детаље јесте да се позабаве потенцијалним етичким дилемама [1]. У неким околностима може бити тешко ускладити се са принципима доброчинства и утилитарне правде; клиничари се залажу за најбоље интересе појединачних пацијената, али алокација ресурса има за циљ највећу корист за већину људи [45–47]. Слично томе, аргументи за правичност могу бити у сукобу са аргументима за ефикасност када најефикаснији исход није најправеднији [48–50]. Систематски, транспарентни приступ који признаје ова питања може олакшати тешке дискусије и створити потенцијал да се нека ефикасност прода за одржавање или добит.

Неки елементи могу бити важнији од других у појединачним ситуацијама. Међутим, пошто су сви дефинисани у оквиру, одлука да се искључи или смањи улога неких елемената у олакшавајућим околностима постаје експлицитна. Ово јача процес и оснажује оне који су раније учествовали у неоптималном доношењу одлука због недостатка ресурса, скривених планова или организационе политике [6, 51–57].

Компоненте

Предложени оквир се састоји од три међусобно повезане и међузависне компоненте: 1) програма за доношење одлука у целој организацији, 2) пројеката за спровођење одлука и евалуације исхода и 3) истраживања за разумевање и побољшање програмских и пројектних активности. Свака компонента има низ елемената који су детаљно наведени у наставку.

Карактеристике

Оквир је првенствено дескриптиван да би омогућио примену у локалним здравственим службама и омогућио прилагођавање, репликацију и тестирање. Развијен је користећи и дедуктивне и индуктивне методе. Иако није заснована на специфичној теорији, она има потенцијал да олакша будући развој теорије и/или тестирање. Специфичне карактеристике оквира и потенцијал за његову употребу сумирани су у табели 6 коришћењем домена и критеријума развијених за процену робусности и корисности предложених модела и оквира [12]. Ова процена омогућава потенцијалним корисницима да идентификују да ли ће оквир испунити њихове циљеве и бити применљив на њихову ситуацију.

корист екстракта цистанцхе: против старења

Програм

Принципи за доношење одлука

Из постојеће литературе и СХАРЕ публикација идентификована су 42 принципа и груписана у осам категорија које су произашле из ових налаза: границе, етика, управљање, структуре, процеси, укључивање заинтересованих страна, ресурси и предуслови. Они су у оквиру представљени као две групе (слика 2).

Прва група има хијерархијски однос приказан као низ угнежђених кутија. Цео програм је дефинисан експлицитним границама, етички принципи су у основи доброг управљања, управљање усмерава и контролише структуру, а структура омогућава и прилагођава процес. Подешавања за доношење одлука подстичу и окидачи се налазе у оквиру ових пет категорија.

Друга група, представљена као три вертикалне траке, потребна је за све остале елементе. На пример, заинтересоване стране треба да буду укључене у дефинисање граница и успостављање етичких параметара и метода управљања; треба да буду укључени у структуре и процесе и да учествују у пројектима и истраживањима. За успостављање, одржавање и унапређење свих аспеката оквира биће потребни одговарајући и одговарајући ресурси и наведени предуслови.

Укрштање две групе принципа такође показује да се етика, управљање, структуре и процеси такође примењују на ангажовање заинтересованих страна, ресурсе и предуслове. На пример, ангажовање заинтересованих страна треба да буде систематично и интегрисано, финансирање треба да се добија на етички начин, а утицај треба да буде транспарентан.

Ови принципи и њихови односи се такође примењују на компоненте пројекта и истраживања.

Даљи детаљи о категоријама, потпуни описи појединачних принципа и повезани цитати наведени су у Додатној датотеци 1.

Подешавања

Девет поставки за доношење одлука описано је у три категорије: инфраструктура за доношење одлука, специфичне иницијативе и индивидуални доносиоци одлука.

Иако је оквир предложен за примену у целој организацији, било које од девет поставки може се разматрати појединачно. Оквир за један скуп био би заснован на истим принципима, одлуке би довеле до пројеката са истим корацима и истраживање би се могло спровести о свим елементима.

Инфраструктура за доношење одлука

Сваки сектор здравственог система има организациону инфраструктуру поставки за доношење одлука у којима одбори, одређена већа или појединци са делегираним овлашћењима доносе одлуке у име надлежности или појединачне установе. Класификациони систем и дескриптори за поставке одлучивања, доносиоце одлука, обим и тип одлука у локалној здравственој служби развијени су у програму СХАРЕ [6].

Одлуке се могу категорисати као рутинске, реактивне и проактивне [6, 58]. Рутинске одлуке се доносе редовно; реактивне одлуке се доносе као одговор на ситуације које настају, а проактивне одлуке су вођене информацијама које су активно тражене у циљу побољшања здравствене заштите. Примери су укључени у табелу 4.

Низ потенцијалних активности доношења одлука приказан је у табели 7 [1, 5, 6, 8, 59–61]. Већина њих се јавља у више од једне од три категорије доношења одлука и могу се користити за више од једног аспекта процеса дезинвестирања. Развој или ревизија докумената са упутствима је добар пример. Развој смерница и протокола се може одвијати рутински, посебно када се постојећи документи ажурирају у редовним интервалима; у реактивним ситуацијама као што је критични инцидент који наглашава недостатак смерница у одређеној области; или када проактивна употреба истраживања идентификује да тренутни документи не одражавају најбоље доступне доказе. Могућности за дезинвестирање се могу идентификовати ако процес систематског прегледа који се предузима приликом покретања или ревизије документа са упутствима утврди да ТЦП, услугу или програм треба уклонити или заменити [5, 17, 60–63]. Документи са упутствима се такође могу користити за спровођење одлука о дезинвестирању, а ревизија поштовања смерница може да мери резултате [59, 60, 64–66]. Приручници за израду смерница или протокола могли би да садрже упутства за напомену и могућности праћења за дезинвестирање као део процеса развоја документа [5].

Формалне вежбе одређивања приоритета такође могу бити уграђене у инфраструктуру за доношење одлука. Они одређују које ТЦП-ове, програме или услуге треба увести, одржавати или уклонити на основу унапред одређеног скупа критеријума. Пример могу бити годишње одлуке о капиталним издацима. У овој ситуацији, одређивање приоритета би се могло класификовати као 'рутинско', међутим, то се посебно наводи у оквиру јер се такође обично јавља у контексту појединачних иницијатива описаних у наставку.

Специфичне иницијативе

Поред наведених поставки за доношење одлука, здравствене службе предузимају посебне иницијативе за побољшање праксе, од којих многе укључују дезинвестирање. Они могу бити подстакнути од стране владе, менаџмента или здравствених радника, и иако постоји знатна разноликост, већина се односи на ЕБП, КИ, редизајн система или економске приступе постављању приоритета као што је ПБМА [1, 6, 34]. Неки пројекти могу имати за циљ дезинвестирање, други могу имати сасвим различите почетне циљеве, али потреба за дезинвестирањем постаје очигледна током пројекта.

Приступ ЕБП-а би могао да буде уклањање или смањење употребе инфериорних пракси идентификованих из систематских прегледа, ХТА, смерница заснованих на доказима или листа „ниске вредности“, или смањење њихове употребе на нивое који се сматрају клинички одговарајућим [9]. Методе клиничке ревизије, КИ и редизајн система могу се користити за решавање неприкладне употребе ТЦП-а или организационог отпада. Вежбе одређивања приоритета као што је ПБМА узимају у обзир трошкове и користи релевантних алтернатива у аспекту пружања здравствене заштите како би се одредио максимални исход из расположивих ресурса.

Постоји неколико примера иницијатива у вези са дезинвестирањем које су релевантне на нивоу локалне здравствене службе. Терапијска еквиваленција програма замене лекова који укључују замену скупих лекова једнако ефикасним, али јефтинијим алтернативама из исте породице лекова, показала је значајну уштеду трошкова у макро и мезо програмима [67, 68]. Генеричко прописивање, замена брендираних лекова генеричким алтернативама, адресирано је на међународном, националном, институционалном и индивидуалном нивоу са мешовитим исходима [69–72]. Бенцхмаркинг резултата појединачних интервенција или програма код различитих здравствених радника има за циљ да утврди најбоље праксе којима други могу тежити и које се могу применити на свим нивоима; али истовременим идентификовањем инфериорних пракси може се користити и као „алат за покретање дијалога о дезинвестирању“ [21, 73, 74].

Индивидуални доносиоци одлука

На микро нивоу, термин 'дезинвестирање' се генерално не примењује на промене које иницирају појединци; међутим, принцип је исти. Појединци престају или ограничавају праксу када постану свесни нових доказа или да се позабаве локалним потребама и приоритетима.

Велики део литературе о доношењу одлука фокусира се на то како се новац троши, међутим, постоје значајне могућности за деинвестирање у алокацији неновчаних ресурса. Иако клинички сусрети обично не укључују одлуке о финансирању, они нуде могућности да се размотри деинвестирање у коришћењу других ресурса, као што је наручивање тестова, упућивање на друге практичаре, коришћење лекова и других терапија или предузимање процедура. Пример је програм Мудро бирање који се реплицира у националним кампањама широм света који наглашава потенцијално 'ниске вредности' третмана и тестова тако да клиничари и потрошачи могу да размотре релативне користи у својим специфичним ситуацијама [75].

Податке и покретачи

Предложени су подстицаји и покретачи за покретање и олакшавање идентификације могућности за дезинвестирање. Упозорења су неформални подсетници или подстицај за размишљање или акцију, а покретачи су формални механизми који покрећу или активирају реакцију, процес или ланац догађаја (Табела 4). Горенаведена подешавања пружају могућности за увођење систематских упутстава и покретача за коришћење доказа из истраживања, података и повратних информација заинтересованих страна за доношење одлука. Подстицаји, покретачи и потенцијално чак и обавезни захтеви за разматрање дезинвестирања могу бити уграђени у постојећу инфраструктуру за доношење одлука [5, 37]. Коришћење одлука о трошковима као примера подстицаја и покретача могло би да се угради у дневни ред састанака финансијских одбора, процесе буџетирања, обрасце за пријаву, алгоритме, протоколе или контролне листе. Обавезни захтеви за разматрање дезинвестирања могу се применити као посебна упутства у оквиру налога за куповину, експлицитни критеријуми за доношење одлука за комисије или кораци у процесима пријављивања који захтевају овлашћење. Додатни примери подстицаја и покретача на нивоу организације дати су у табели 8. У конкретним иницијативама за спровођење побољшања здравствених услуга, подстицаји и покретачи за разматрање деинвестирања могу се увести у шаблоне за управљање пројектима или програме обуке за управљање пројектима, управљање променама, побољшање квалитета процеси, итд. Упутства, покретачи и обавезни захтеви такође се могу користити за усмеравање одлука појединачних практичара у клиничким сусретима; они би могли бити укључени у локалне смернице и протоколе како би се пракса одвратила од несигурне, неефикасне или неефикасне употребе ТЦП-ова.

Кораци у процесу дезинвестирања

Процес дезинвестирања почиње када се идентификују могућности за дезинвестирање из активности у горе наведеним поставкама. Из постојећих оквира утврђено је осам корака у процесу дезинвестирања [6, 16, 35, 36]: Идентификација могућности; Одређивање приоритета (ако је потребно) и доношење одлука; Израда предлога; Имплементација; Мониторинг, евалуација и извештавање; Реинвестирање (ако је потребно); Дисеминација и дифузија; и Одржавање. Укључена су два додатна елемента: неки пројекти могу захтевати развој локалних критеријума за одређивање приоритета и доношење одлука, а пројекти који имају за циљ реинвестирање ће морати да мере ресурсе ослобођене као део процеса евалуације.

Прва два корака су део програма доношења одлука, следећих шест се предузимају у пројектима који произилазе из одлука.

Пројекти

Када се одлука донесе, може се покренути пројекат за њено спровођење. Док ће појединачни пројекти имати специфичне карактеристике и захтеве као што су циљеви, циљеви, временски рокови, буџети, резултати, улоге и одговорности, принципи наведени у оквиру су применљиви на све пројектне активности. Примери метода и алата за дезинвестирање се разматрају у наставку; међутим, предложени оквир не предвиђа дизајн или понашање пројекта, дозвољавајући примену било које теорије, методе или алата у сваком кораку.

Истраживања

Потребно је истраживање да би се разумеле и унапредиле активности програма и пројекта. Преклапа се преко свих елемената у дијаграму како би представљала потенцијал за истраживање у сваком аспекту оквира.

Методе и алати

Постоји много дефиниција за појмове теорија, оквир, модел, метод, алат, стратегија и сродни концепти. Неке дефиниције примећују специфичне карактеристике због којих се термини међусобно искључују, друге дозвољавају да се термини користе наизменично, а неке се преклапају. У овом прегледу, ознака 'методе и алати' се користи прагматично како би се помогло особљу здравствених служби у дезинвестирању и укључује приступе, инструменте или друге ресурсе који идентификују 'који' задаци су потребни у сваком кораку и/или 'како' да их предузму . Ова широка дефиниција омогућава да се оквири и модели укључе ако испуњавају ове критеријуме. За ефикасно доношење одлука, имплементацију и евалуацију потребни су одговарајући, валидни и поуздани методи и алати. Идентификовани ресурси су укратко описани, али није извршена евалуација због недостатка релевантних података; неки су пилотирани и побољшани, али већина нема објављене извештаје о њиховој ефикасности или утицају. Доступност валидираних материјала је забележена тамо где је то прикладно. Стога ће корисници морати да размотре валидност и применљивост ових ресурса у свом индивидуалном контексту. Постоји много извора генеричких савета за утврђивање и коришћење доказа, предузимање и примену здравствених економских анализа, доношење одлука, спровођење промена и процену исхода укључујући, али не ограничавајући се на, Цоцхране библиотеку, Канадски национални координациони центар за методе и алате, УК Национални институт за изврсност у здравству и нези (НИЦЕ), амерички институт за унапређење здравствене заштите, амерички центри за контролу и превенцију болести и америчка агенција за истраживање и квалитет здравствене заштите. Такође постоје многе методе и алати из других области здравствених истраживања и праксе који су релевантни за дезинвестирање који би се могли користити у овом оквиру; превод знања, ЕБП, КИ, редизајн система и друге методологије побољшања имају добро развијене валидиране процесе који су познати особљу здравствених служби [1]. Иако постоји неколико објављених примера успешних иницијатива означених као 'дезинвестирање' у локалним здравственим службама, постоји много примера у ЕБП-у и литератури о квалитету и безбедности активности типа дезинвестирања у којима су ТЦП несигурни или неефикасни укинути. Преглед 'де-адоптион' резимира 39 таквих интервенција које пружају информације о неколико корака у процесу дезинвестирања [22].

Две публикације пружају савете у низу области релевантних за дезинвестирање. Књига о рационирању, одређивању приоритета и расподели ресурса у здравственој заштити говори о више генеричких и специфичних метода и алата погодних за дезинвестирање укључујући учешће заинтересованих страна, лидерство, економску процену и неколико корака у процесу дезинвестирања [76]. Комплет алата за разградњу и дезинвестирање, дефинисан као повлачење средстава из организације пружаоца услуга, пружа смернице високог нивоа о управљању и административним питањима за уклањање здравствених услуга, а не појединачних ТЦП-ова, и неке алате за процену учинка услуга у односу на податке из УК [77 ]. ГуНФТ смерница пружа смернице за успостављање програма за доношење одлука и препоруке, шаблоне и друге алате за неколико корака у процесу дезинвестирања [78]

Неколико производа из СХАРЕ програма такође се бави низом принципа и корака у процесу дезинвестирања. Састављени су резимеи питања која треба размотрити у развоју организационог програма за дезинвестирање [5] и импликација на дезинвестирање у локалном окружењу [8]. Истраживање процеса алокације ресурса у локалној здравственој служби створило је оквир од осам компоненти, међусобне односе и карактеристике структуре и праксе за сваку компоненту [6]. Структура је описана као 'ко' и 'шта' и укључује људе, системе, политике, захтеве, односе и координацију. Пракса се бави 'како' кроз процесе, процедуре, правила, методе, критеријуме и обичаје. Развијена је класификација окружења за доношење одлука, доносиоца одлука и обима и врсте одлука и утврђене су снаге, слабости, препреке и фактори који омогућавају алокацију ресурса у локалној здравственој служби [6]. Модел за истраживање одрживости у здравственој заштити путем ефективне алокације ресурса (СХАРЕ) у локалном здравственом окружењу обједињује системе и процесе за доношење одлука; идентификовање и предузимање пројеката дезинвестирања; услуге подршке за олакшавање доношења, имплементације и евалуације одлука; евалуација и истраживање за мерење и разумевање процеса и исхода ових активности у вези са дезинвестирањем; и принципи и предуслови за успех и одрживост [8].

Методе и алати за принципе су представљени у Додатној датотеци 1.

корист одекстракт цистанцхе

1. Идентификација могућности

Потенцијалне прилике за дезинвестирање могу се извести из свих горенаведених подешавања за доношење одлука, било случајно или систематски из упутстава или покретача уграђених у локалне системе и процесе. Међутим, на нивоу здравствених услуга, чешће је да се могућности дезинвестирања идентификују путем ад хоц предлога заснованих на индивидуалним запажањима или локалним сазнањима него кроз систематски приступ заснован на доказима [9, 21, 79, 80].

Извори информација наведени у литератури који би се могли користити у овим окружењима за идентификацију могућности дезинвестирања укључују истраживање, податке здравствених услуга, стручно мишљење и консултације са заинтересованим странама. Иако би било који од ових извора могао да идентификује потенцијалну мету за дезинвестирање, идеално би било да се информације из сва четири комбинују у потврђивању прикладности избора [5]. Докази из истраживања би се разматрали у светлу локалних података. На пример, ако систематски преглед или ХТА идентификује исплативију интервенцију од оне која се тренутно користи, доносиоци одлука би могли да користе локалне податке да процене да ли је терет болести, обим употребе, вероватан утицај и потенцијална цена промене гарантују потребне активности дезинвестирања. Слично томе, докази из локалних података би били побољшани коришћењем литературе за идентификацију најбољих пракси. На пример, ако ревизија стопа прописивања скупог лека открије варијације између одељења, преглед одговарајућег истраживања би потврдио да ли је већа стопа претерано коришћена и да ли треба да се смањи или је нижа стопа недовољно коришћена и да се повећа. . Стручно мишљење и консултације са заинтересованим странама дају појашњење и важне перспективе овим одлукама и могу такође открити примере неодговарајуће употребе ТЦП-а који нису идентификовани другим методама. Програм СХАРЕ је користио модел СЕАцханге [41], формални приступ променама заснован на доказима, како би осигурао да се на сваком кораку узимају у обзир докази из истраживања и локални подаци, искуство и стручност особља здравствених услуга, као и вредности и перспективе потрошача. (слика 1) [3].

1.1 Истраживање

Реактивне одлуке могу бити засноване на синтетизованим доказима и релевантним примарним студијама; врста дизајна истраживања и ниво потребних доказа зависе од контекста одлуке и природе питања које се разматра. Ригорозна евалуација нових ТЦП-ова пре укључивања у здравствено финансиране шеме била је стандардна пракса у последње две деценије и развијени су висококвалитетни ХТА, систематски прегледи, смернице засноване на доказима и извештаји о клиничкој ефикасности истраживања како би се утврдиле друге националне здравствене политике. . Такође постоји дуга историја локално развијених ХТА за употребу у одлучивању о увођењу нових ТЦП на нивоу здравствених услуга [2, 81]. Поновна процена здравствених технологија постојећих ТЦП-а у циљу идентификовања потенцијалних циљева за дезинвестирање је предузета и на националном и на локалном нивоу [28, 29, 82, 83].

Систематско коришћење истраживања у рутинским одлукама је евидентно у поновној процени нових ТЦП-ова у одређеним временским периодима након њиховог увођења на националном [72, 84] и локалном нивоу [2]. На другом крају ТЦП животног века, „предвиђање застарелости“ је такође предложено као систематски приступ за покретање ХТР када се очекује да ће „нови, функционалнији производ или технологија заменити стари или када трошкови одржавања или поправке стара технологија надмашује предности нове технологије“ [37].

Примери проактивне употребе истраживања за дезинвестирање на националном нивоу укључују преглед свих наведених лекова који је спроведен у Француској, што је резултирало уклањањем 525 лекова за које се сматра да имају „недовољну медицинску вредност“ [72] и наручивање комплетног прегледа аустралијске Медицаре Распоред бенефиција (накнада за услугу) како би се осигурало да су све финансиране ставке безбедне, ефективне и исплативе [33]. Постоје и други примери систематске и ад хоц употребе истраживања за покретање дезинвестирања на националном нивоу [60, 72, 85].

Слични приступи су коришћени на локалном нивоу где су организације поново процениле све ТЦП везане за одређено клиничко питање или област или су поново процениле један по један одређени ТЦП [83]. Програм СХАРЕ имплементирао је Службу за дистрибуцију доказа како би проактивно пронашао, процијенио, сумирао и категоризирао синтетизоване доказе из висококвалитетних извора убрзо након објављивања и директно их доставио релевантним одређеним групама и појединцима одговорним за организационо доношење одлука у вези са расподјелом ресурса. [11]. Програм СХАРЕ је такође предложио оквир за укључивање потрошача који је укључивао проактивну употребу извора објављених потрошачких доказа [7].

Лекције из ових националних и локалних примера могу бити корисне онима који предузимају локалне иницијативе за дезинвестирање. Висококвалитетни извори истраживачких доказа су доступни и лако доступни путем онлајн ресурса, међутим, постоје одређени изазови за њихову употребу у окружењу локалних здравствених услуга. Особље здравствених служби наводи недостатак времена, знања, вештина и ресурса као препреке за тражење, приступ и процену истраживања; и да се докази не користе систематски или проактивно за доношење одлука [6, 10, 86–96]. Извештаји о ХТА које су предузеле локалне здравствене службе [81, 97] и одлучивању о употреби ТЦП-а [2, 98–100] примећују ограничења у локалним процесима, ресурсима и стручности која резултирају доношењем одлука са различитим степеном ригорозности, структуре , и транспарентност. Поред стручности, обуке и подршке, на локалном нивоу су потребни систематски подстицаји и покретачи за коришћење доказа истраживања у сва три типа доношења одлука и такође би се могли користити за идентификацију релевантних ТЦП-ова за дезинвестирање или покретање дискусија о потенцијалним темама дезинвестирања. .

Такође постоје ограничења у обухвату и применљивости тренутно доступних синтетизованих доказа за решавање свих потреба локалних доносилаца одлука. Теме које разматрају националне агенције су најчешће медицинске интервенције, фармацеутски производи и дијагностички тестови који имају висок профил и скупи су као појединачни артикли. Иако су они очигледно важни у локалним здравственим услугама, области нижег профила као што су сестринска и сродна здравствена пракса, опције пружања услуга, модели неге и клинички потрошни артикли, од којих сви имају потенцијал за значајно побољшање исхода пацијената и смањење трошкова и коришћење ресурса, ређе се обрађују у овим форматима, што доводи до локалног ХТА/ХТР са горе наведеним недостацима.

Ова ограничења имају додатне импликације на локалне здравствене службе с обзиром на недостатак стандардизованих метода за ХТР [37, 82, 83]. Предложено је даља истраживања у овој области како би се развиле доследне методе које ће повећати ригорозност, омогућити репликацију, омогућити поређење са другима, олакшати примену у еквивалентним ситуацијама како би се смањило дуплирање, створило познавање и разумевање како би се повећало прихватање и коришћење садржаја и надоградило постојећи рад [28, 29, 83].

1.2 Подаци здравствене службе

Рутинско, реактивно или проактивно истраживање доступних података може идентификовати потенцијалне могућности за дезинвестирање. Постоји много генеричких алата као што су контролне табле, статистичка контрола процеса или балансирани резултати доступни за анализу података здравствених услуга, међутим, ниједан није идентификован у овом прегледу литературе о дезинвестирању. Ови алати, плус једноставне методе испитивања података, могу идентификовати факторе повезане са ТЦП-овима који би могли бити вредни даљег истраживања као кандидата за дезинвестирање; на пример велики обим, висока цена, дуго трајање боравка и високе стопе морталитета, нежељени догађаји, поновни пријем или поновна операција и географске варијације [5].

Претраживање рутински прикупљених скупова података за познате праксе 'ниске вредности' је директан и потенцијално продуктиван метод идентификације могућности дезинвестирања [38, 101, 102]. Уз све више иницијатива као што је Мудро бирање, сада је мање реч о прављењу листе него о узимања на листи и одређивању приоритета. Алгоритам развијен у СХАРЕ програму за одабир и приоритизацију пројеката дезинвестирања из каталога потенцијалних циљева изведених из истраживачке литературе користећи локално развијене критеријуме могао би се прилагодити за употребу са колекцијом потенцијалних циљева идентификованих истраживањем локалних података [9 ].

Постоји велики број литературе о испитивању варијација у пракси [103]. Извештавање о варијацијама у здравственој пракси рађено је на националном и регионалном нивоу и направљени су атласи варијација у здравственој заштити [104–108]. Слични процеси би се могли предузети на локалном нивоу. Поређења се могу вршити између региона, установа, одељења и појединачних практичара или прековременог рада; али то треба урадити само када су демографија становништва, социо-економски фактори, а посебно оштрина пацијената слични [5, 21, 73, 105, 109, 110].

Недавне студије су истраживале варијације у пракси посебно да би се идентификовале неефикасне праксе; они примећују потенцијал да то ураде у оквиру локалних здравствених служби или да здравствене службе упореде своје колеге [21, 105, 110]. Испитивање коришћења здравствених услуга и података о исходима пацијената, као и разлике у стопама прописивања, наручивања дијагностичких тестова или употребе специфичних интервенција, могу указати на неодговарајуће или неоптималне праксе погодне за дезинвестирање. Поступци са великом варијабилности често нису на листама „ниске вредности“, што указује на додатне могућности да се идентификују могућности дезинвестирања из овог приступа [21].

Коришћење локалних података очигледно има потенцијал, али проблеми са валидношћу података, поузданошћу, свеобухватношћу и степеном осетљивости на захтеве за дезинвестирање остају значајне баријере [21, 24, 46, 48, 58, 60].

Постоји много метода за анализу, синтезу и интерпретацију података, међутим, као и докази истраживања, недостају систематски подстицаји или покретачи за њихово коришћење [5, 21]. Иако није посебно усмерен на алокацију ресурса за дезинвестирање, концептуални оквир и логички модел који су развили Нутлеи и колеге за побољшање употребе података у доношењу одлука у здравственом систему могли би олакшати проактивнији, систематичнији приступ [111, 112].

Циљеви СХАРЕ Дата Сервице-а су били 1) да испита рутински прикупљене податке како би се идентификовале потенцијалне могућности за улагање и саопштиле ове информације одговарајућим доносиоцима одлука и 2) да одговори на захтеве доносилаца одлука за процену локалних података у вези са на потенцијалне могућности дезинвестирања које су идентификоване из истраживачке литературе [10]. Иако Служба података није имплементирана због неочекиваних локалних фактора, одлуке на којима се заснива дизајн и предложени модели могу бити од помоћи локалним здравственим службама које желе да успоставе сличне ресурсе за подршку коришћењу података у процесу дезинвестирања.

1.3 Номинације заинтересованих страна

Ангажовање заинтересованих страна је наведено као фундаментални принцип процеса доношења одлука, а укљученост заинтересованих страна и локално власништво над одлукама и пројектима су наведени као фасилитатори промена уопште [113–115] иу вези са дезинвестирањем [21, 58, 72, 82].

Оквир поновне процене Онтарија даје приоритет потенцијалним кандидатима за дезинвестирање ако их именује клинички стручњак [85] и четири оквира за дезинвестирање користе пријаве заинтересованих страна у процесу идентификације [9, 16, 35, 36].

Учесници у програму СХАРЕ напоменули су да, иако би формални подстицаји и покретачи могли бити уграђени у постојећу инфраструктуру за доношење одлука, постоје и неформални, али систематски приступи који би могли бити интегрисани у друге системе и процесе како би се олакшало идентификовање могућности за деинвестирање од стране особља здравствених служби. [9]. Примери су укључени у табелу 9.

Номинација заинтересованих страна може бити снажан допринос процесу, под условом да се номиноване ставке објективно испитају у односу на додатне критеријуме идентификације и приоритизације [109], међутим, постоје нека разматрања у стварној примени.

Иако је евалуација пријава у овим оквирима ригорозна, заснована на експлицитним локалним критеријумима и процени здравствене технологије, процес како је та тема првобитно покренута није систематичан или транспарентан. Пријаве се могу примити од било које заинтересоване стране из било ког разлога. У овом контексту, они ће вероватно бити вођени несистематичним факторима као што су интересовања клиничара, информације добијене са конференција или чланака у часописима, или свест о пракси на другим местима [2, 6]. „Разумевање како је технологија доспела на дневни ред, одакле је дошла и ко се залагао за њу“ и потенцијал за „играње по индустрији“ забринути су од стране виших доносилаца одлука у здравству [116], али су често нејасни код заинтересованих страна. Процес пријављивања.

Када су позвани да номинују кандидате за дезинвестирање, утврђено је да ће клиничари вероватније идентификовати праксе других професионалних група него своје сопствене, праксе које не утичу на њихове услуге које генеришу приход и праксе са малим утицајем [9, 21, 117] .

Јасноћа циљева и задатака на почетку пројекта и јасно образложење за промену били су међу 10 главних разлога за успешно дезинвестирање и једна од три препоруке најбоље праксе које произилазе из Делпхи студије међународних стручњака [52]. Међутим, недостатак јасноће и образложења примећени су као проблеми у идентификовању могућности за дезинвестирање [63], посебно из апликација заинтересованих страна [9, 10].

Ова питања могу створити систематске пристрасности у избору инвестиционих циљева и пропустити неке кључне прилике. Непотребно дуплирање напора такође може резултирати, са појединачним установама или регионима који предузимају опсежне евалуације истих тема.

1.4 Листе 'ниске вредности'

Листе 'ниске вредности' су компилације пракси за које је показано да имају малу или никакву корист или потенцијал да изазову штету. Развиле су их владе и здравствене агенције [118–120], повереници здравствених служби [121], професионална тела [65, 122, 123] и истраживачи [124–126]. Неке од ових листа су изведене из истраживачких доказа, неке су засноване на мишљењу стручњака, а друге из комбинације ова два.

Дуцкетт и колеге их раздвајају на приступе „одозго надоле“ и „одоздо према горе“, напомињући да сваки има предности и недостатке [73]. Приступи „од врха према доле“, као што су препоруке „Не ради“ Националног института за здравље и клиничку изврсност Уједињеног Краљевства [54], описани су као дају најдоследније, објективне, транспарентне и релевантне евалуације. Приступи 'одоздо према горе', као што је програм Мудро бирање [74], истичу потенцијално третмане и тестове 'ниске вредности' које треба пажљиво размотрити на месту неге.

Уклањање, смањење или ограничавање пракси мале или никакве вредности очигледно има заслуге, а листе 'ниске вредности' ће вероватно бити веома корисне доносиоцима одлука у здравственим услугама ако су засноване на чврстим доказима подржаним консензусом стручњака. Међутим, дефиниција „мале вредности“ није увек експлицитна и доведена је у питање валидност и прикладност неких листа и етика њихове примене [117, 125, 127–130]. Потенцијални корисници листа „ниске вредности“ можда желе да потврде основу за изнете тврдње, посебно дефиницију која се користи и коришћење доказа систематског прегледа у процесу укључивања [9].

Раније описан алгоритам СХАРЕ би се такође могао применити на листе 'ниске вредности' да би се проценила локална применљивост и олакшало одређивање приоритета [9]

1.5 Економски приступи постављању приоритета

Ови приступи постављању приоритета комбинују доказе из локалних података, стручно мишљење и консултације са заинтересованим странама [27, 32].

ПБМА примењује економске принципе опортунитетних трошкова и маргиналне анализе да би одредио приоритете за буџете здравствених програма у контексту ограничених ресурса [131]. Овај метод приступа дезинвестирању из релативне перспективе, при чему доносиоци одлука процењују опције за улагање и дезинвестирање и постижу жељену равнотежу користећи локално релевантне критеријуме које утврђују заинтересоване стране. Процес је добро тестиран и упутства су доступна [27]. Иако доносиоци одлука признају корисност ПБМА, то је и даље прилично тешко постићи у пракси [24, 48, 131]. Још једна критика је да она фрагментира здравствени сектор у „силосе програмског буџета“ што резултира расподелом и прерасподелом ресурса унутар, а не између програма који не успевају да идентификују исплативије опције изван програмске области [31, 48 , 131, 132].

За разлику од ПБМА, модел за широки здравствени сектор је дизајниран да помери фокус постављања приоритета са програмских буџета на добро дефинисане циљне популације са одређеним здравственим проблемима [31]. Силоси за специфичне услове створени овде могу бити побољшање силоса програмског буџета, али је модел теже применити у локалним здравственим службама где одлуке о финансирању нису засноване на популацији специфичним за стање.

Главна ограничења за све приступе одређивању приоритета укључују идиосинкразије у рачуноводству трошкова, недостатак довољно квалитетних података за информисање доношења одлука и недостатак времена и одговарајућих вештина доносилаца одлука да предузму процес и спроведу одлуке [24, 27, 46, 48, 55, 131]. Недостатак интерне стручности у области здравствене економије је посебна препрека на локалном нивоу [9].

екстракт цистанцхе

2. Одређивање приоритета и доношење одлука

Вежбе за одређивање приоритета јасно укључују процес одређивања приоритета, међутим, иницијативе које идентификују своје циљеве дезинвестирања на други начин можда ће требати посебан процес одређивања приоритета да би изабрали између доступних опција. Методе и алати за систематско, транспарентно и правично доношење одлука могу се користити ако одређивање приоритета није потребно или да се допуни процес одређивања приоритета.

Алати за одређивање приоритета се првенствено фокусирају на карактеристике својствене ТЦП-у; међутим, додатни критеријуми могу утицати на одлуку да се настави са пројектом дезинвестирања у локалном здравственом окружењу [9]. То могу бити прагматичне карактеристике које побољшавају иницијативе које су одабране посебно као пилот или демонстрациони пројекти, као што су прилике за „брзе победе или фактори који утичу на исход пројекта, као што су вероватноћа успеха и одрживост или потенцијална корисност евалуације.

Постоји огроман распон потенцијално релевантних критеријума за одлуке о расподели ресурса. Већина аутора наглашава да треба израдити листу критеријума уз допринос свих заинтересованих страна како би се испунили циљеви појединачних ситуација. Уобичајени основни захтеви укључују клиничке параметре као што су безбедност и ефикасност, економске мере као што су исплативост и приступачност, и друштвене факторе као што су локалне вредности и приоритети. Додатни критеријуми ће зависити од окружења и контекста. Доступне су методе и алати који помажу у процени безбедности и ефикасности [133–136] и коришћењу економских мера [137–139]. Слични ресурси за ангажовање потрошача и заједнице обрађени су у Додатној датотеци 1.

Одлучивање између неколико алтернатива је сложен процес који захтева разматрање више фактора. Доносиоци одлука у здравственим службама често нису добри у овоме, ослањајући се на хеуристичке или интуитивне приступе који игноришу потенцијално важне информације [140]. Методе као што су анализе оптерећења болести, анализе исплативости и анализе правичности фокусирају се на неке, али не на све доступне информације [140]. Анализа вишекритеријумских одлука (МЦДА) омогућава разматрање свих фактора истовремено, и иако се широко користи у другим научним дисциплинама, у здравственој заштити се користи релативно недавно [76, 140].

Стар модел, „друштвено-техничка алокација ресурса” заснована на МЦДА и здравствено-економској теорији, успешно је пилотиран у два окружења, ревидиран и развијен у комплет алата [141–143]. МЦДА је такође темељ оквира Евиденце анд Валуе: Импацт он Децисион Макинг (ЕВИДЕМ), који се даље истражује кроз истраживање спроведено од стране међународне ЕВИДЕМ Цоллаборатион [144].

Док су компоненте А4Р оквира укључене у неколико принципа у новом оквиру, креатори политике, менаџери и клиничари могу такође желети да користе А4Р терминологију посебно у својим процесима доношења одлука.

А4Р је такође основа за Систематски алат за процену фармацеутских производа за одлуке о јавном финансирању (6-СТЕПППс) [145] и А4Р и МЦДА су комбиновани у другим апликацијама за доношење одлука [146, 147].

Листе критеријума за разматрање у одређивању приоритета и одлучивању су објављени за дезинвестирање [78, 82, 85, 109, 148], укључујући многе који су применили или прилагодили оквир критеријума који су предложили Елсхауг ет ал. [72]; алокација ресурса [6, 149–151]; и општег одлучивања [42]. Такође је развијен алат за анализу недостатака у одређивању приоритета [152].

Многи доносиоци одлука у здравственим услугама користе матрицу приоритета, али већина њих је развијена локално и заснована на једноставним табелама или шаблонима пословних случајева [9, 48, 55, 153]. Ова разноврсност алата отежава шире поређење трошкова и исхода, а међу доносиоцима одлука постоји одређени скептицизам у погледу недостатка ригорозности, транспарентности и вештина укључених у њихове локалне програме [21, 48].

Постоје и софтверске апликације за олакшавање процеса ПБМА и генеричких приоритета [27, 154, 155].

3. Израда предлога

Када се донесе одлука да постоји потреба за променом, израђује се предлог да се та потреба задовољи и одлука спроведе. Када се предлог изради, време и други ресурси потребни за његову имплементацију и евалуацију могу се проценити да би се утврдило да ли су користи веће од трошкова вежбе и да би се обезбедило планирање.

Опсег потенцијалних активности дезинвестирања је широк и неуједначен. Предлог да се лек уклони из болничког формулара ће вероватно бити веома различит од предлога да се затвори болничка установа. Нису идентификоване посебне методе и алати за развој предлога за дезинвестирање, али би генерички материјали за развој теорије програма или образложења и дефинисање програмске логике били корисни [156–164], као и форме пословног случаја и комуникацијски шаблони.

Већа је вероватноћа да ће предлози бити успешни ако имају одређене повољне карактеристике, а нове иницијативе су вероватније одрживе ако постоји одговарајућа доступност и адекватно обезбеђење критичних фактора за постизање и одржавање предложених компоненти и активности [20, 165–167]. Доступна је контролна листа фактора који утичу на вероватноћу успеха и одрживости [8].

4. Имплементација

Неки успеси са националним приступима дезинвестирању су пријављени и могу имати елементе који се могу генерализовати на локалне прилике [72, 85, 102]. Међутим, у неким околностима, национални приступи нису применљиви на државном/покрајинском, регионалном или институционалном нивоу; на пример, уклањање или прецизирање индикација за надокнаду за ТЦП-ове 'ниске вредности' у националним шемама накнаде за услугу за лекаре у приватној пракси можда се неће применити на лекаре који раде у болницама које финансира држава.

Као што је горе наведено, у ЕБП-у и литератури о квалитету и безбедности такође има много примера успешних пројеката на локалном нивоу за уклањање небезбедних или неефикасних ТЦП-ова који нису означени као дезинвестирање.

Многи чланци о дезинвестирању се уопште не баве имплементацијом, а неки примећују да постоје потешкоће у вези са имплементацијом, али не нуде решења. Од оних који разматрају имплементацију, многи коментари су принципи, наведени у горњем одељку, или препреке и средства која омогућавају, приказани у наставку.

Једна препорука за успешну примену је да „могли бисмо створити услове који ће људима олакшати да избегну коришћење услуга здравствене заштите мале вредности“ [128]. Промене животне средине као што су услуге затварања, физичко уклањање производа из магацина и радних просторија, елиминисање артикала из формулара и набавка каталога треба да постигну овај циљ и резултирају потпуним прекидом. Поред тога, ако провајдери или примаоци ТЦП-а, програма или услуге добију финансијску надокнаду, уклањање финансирања ће вероватно значајно смањити употребу, иако не нужно у потпуности [64, 72, 117, 168, 169]. Али не могу се све одлуке о дезинвестирању управљати структурним променама.

Потреба за стратегијом имплементације за сваку активност дезинвестирања је широко призната. Једна смерница за дезинвестирање детаљно описује осам генеричких корака у њиховом акционом плану [35], програм СХАРЕ је користио модел СЕАцханге за промене засноване на доказима [41] за имплементацију пилот пројеката дезинвестирања и услуга подршке [9, 10] и модел за 'де -усвајање“ користи „оквир од знања до акције [22, 170].

Предложен је низ приступа за олакшавање спровођења одлука о дезинвестирању. То укључује комуникационе и едукативне материјале [58, 72, 78, 117, 121, 171]; финансијски подстицаји и плаћање по учинку [59, 64, 72, 117, 168]; реинвестирање уштеђених средстава [29, 78, 80, 172]; клинички прваци [48, 80]; клинички фармацеути да прате и саветују лекаре који прописују лек [68]; стандарди квалитета [59, 117]; професионални стандарди, активности одржавања сертификације и ревизија праксе [117]; наводи кроз смернице, протоколе, клиничке путеве и системе за подршку одлучивању [5, 58–60, 72, 82, 168, 171]; захтеви за поновно пријављивање варијација у односу на обавезне смернице [59, 72]; праћење и извештавање о исходима [72, 78, 168]; јавно извештавање о учинку провајдера [59, 117, 168]; обука и реорганизација кадрова и опреме [10, 78]; и „брање ниског воћа“ пре него што се ухвати у коштац са тежим пројектима [80]. Ови предлози су произашли из квалитативног рада са заинтересованим странама или су изведени из разумевања науке о имплементацији; радови који нуде ове предлоге за имплементацију не извештавају о примени или евалуацији ових стратегија у контексту дезинвестирања.

Неколико аутора примећује да је већа вероватноћа да ће имплементација бити успешна ако се одлуке доносе на локалном нивоу, интегрисане у свакодневно доношење одлука и централне за локално планирање [55, 59, 60, 80]. Извештава се да добро опремљен и добро осмишљен ентитет за формално одређивање приоритета побољшава спровођење одлука [27, 37, 55, 173]. Он пружа признато средство за разматрање информација као што су нови докази или проблеми локалног учинка, онај који има транспарентне процесе и одговарајућа овлашћења за доношење одлука и деловања, где се може изградити локална експертиза и искористити локално знање. Сматра се да „учини спорне одлуке пријатнијим и изводљивим“ [55].

Програм СХАРЕ је користио Комитет за технологију/клиничку праксу (ТЦПЦ) као формалну структуру за доношење одлука [2]. Након пилотирања неколико приступа, горенаведена служба за дистрибуцију доказа као метод идентификације коначно је имплементирана у модел управљања како би се осигурало максимално поштовање [11]. Недавно објављени, висококвалитетни синтетизовани докази су идентификовани и публикације које извештавају о доказима о штети, недостатку ефекта или налазима исплативије алтернативе тренутној пракси дате су приоритет за дисеминацију. Билтен о доказима који резимира појединачну публикацију је достављен ТЦПЦ-у, који га је затим проследио шефу одељења или председнику комисије одговорном за праксу у одређеној области. Одговор је био неопходан да би се потврдило да ли је тренутна пракса у складу са доказима и ако није, које су мере предузете да се ово реши или објашњење зашто промена није потребна. Када су постојали докази о штети, одговори на ТЦПЦ су били потребни у року од 1 месеца, а одговори, или недостатак истих, били су пријављени извршном директору следећег месеца. Одговори на друге Билтене о доказима били су потребни за три или 6 месеци. Дистрибуирано је укупно 175 публикација, од којих су 55 Билтена доказа захтевали одговоре. Од 43 одговора примљена током периода евалуације, 32 су изјавила да је локална пракса у складу са доказима, шест је навело да докази нису применљиви у Монасх Хеалтх-у, три су истакла да локална пракса није у складу са доказима, али је навела оправдан разлог, а два су известила да је планирана корективна акција како би се локална пракса ускладила са доказима [11].

Иако постоје одређени изазови када се тражи од људи да престану да раде ствари у које верују [1], општи принципи имплементације би требало да се примењују на дезинвестирање, као и за сваку промену праксе. Они су сажети у моделу СЕАцханге и оквиру од знања до акције: ангажовање свих заинтересованих страна, идентификовање онога што је већ познато о промени праксе у области теме из литературе и локалног знања, предузимање анализе локалних препрека и фактора, развој плана имплементације укључујући стратегије за минимизирање баријера и надоградњу на оне који омогућавају, пилотирање и ревизију по потреби, и коначно имплементацију у потпуности [41, 170].

цистанцхе стемс