Део 2: Перцепције лекара примарне здравствене заштите о препрекама и олакшицама у лечењу хроничне бубрежне болести: студија мешовитих метода

За први део кликнитеОВДЕ.

Контакт: emily.li@wecistanche.com

Препреке на нивоу система за управљање ЦКД

Поред тога, ПЦП-и су веровали да неефикасност у систему здравствене заштите омета управљање ЦКД. Ови изазови су укључивали недовољно времена за управљање компликованим процесом болести као што је ЦКД код пацијената који често имају вишеструке здравствене проблеме, као и ограничену надокнаду, круте шаблоне електронског медицинског картона (ЕМР) и неадекватну клиничку подршку и ресурсе. ПЦП су се у великој мери фокусирали на временска ограничења у систему пружања здравствене заштите који није оптимизован за управљање пацијентима са вишеструким морбидитетом, нити управљање вишеструким процесом болести као што је ЦКД. Пошто брига о пацијенту са ЦКД-ом захтева едукацију пацијената и лечење хипертензије, дијабетеса, анемије и других коморбидних болести или акутних забринутости, често нема довољно времена у посети клиници да би се позабавили свим релевантним медицинским и бихевиоралним темама. Дакле, лако је деприоризирати ЦКД или одложити лечење до друге посете:

„Мислим да су вам током 15 или 20 минута које имате са прегледом пацијента дуги планови. Морате се позабавити њиховим крвним притиском и дијабетесом, а они могу доћи јер их боле леђа или нешто друго.“

„Пацијент није симптоматичан, пацијент се неће жалити на то [ЦКД], тако да бринете о боловима у грлу током дана или о холестеролу и тако даље.“

ПЦП су идентификовали недовољну накнаду као препреку за пружање боље неге. Иако су приметили повећану надокнаду за чешће посете, недостатак заказивања је идентификован као ограничавајући фактор. Поред тога, ПЦП-и су навели да све лабораторије не пријављују аутоматски еГФР да би олакшале препознавање ЦКД; ЕМР системи нису оптимизовани за управљање хроничним болестима; адекватни образовни ресурси нису били доступни (нпр. едукативни материјал за пацијенте за пацијенте који не говоре енглески), а многим ординацијама недостајале су лекарске екстензије да би се олакшала лонгитудинална нега и едукација пацијената.

Цистанцхе је добар за функцију бубрега

Фасилитатори управљања ЦКД

Испитаници су такође предложили бројне фасилитаторе да се позабаве овим препрекама у управљању ХББ. ПЦП-ови су жељели подршку одлучивању (нпр. електронска упутства са ЕМР-ом или заснована на лабораторији), аутоматско извјештавање о еГФР-у од стране свих лабораторија, робуснија тимска брига, сажете и јасне смјернице за ЦКД, повећану надокнаду и бољу покривеност осигурањем за активности неге ЦКД, и боље образовне алате у вези са ЦКД како би се олакшало управљање ЦКД. ПЦП-и су сматрали да би било од помоћи да се упутства интегришу у њихову свакодневну праксу која би их подсетила на активности неге у вези са ЦКД. За ПЦП који су имали подршку у доношењу одлука у оквиру свог ЕМР-а или путем писаних упутстава које су пратиле лабораторијске извештаје, сматрали су да је то изузетно корисно у олакшавању неге ХББ у складу са смерницама. ПЦП је описао,

„Наш ЕМР има много искачућих прозора који тачно говоре шта да наручите и то је од помоћи.“

ПЦП-и су такође сматрали да аутоматизовано извештавање о еГФР побољшава њихово препознавање ЦКД, и сматрали су важним да све лабораторије универзално пријављују еГФР када се наручи креатинин.

ПЦП-и су желели већу употребу снажних мултидисциплинарних тимова за негу, као што су дијететичари, водитељи случаја, фармацеути и здравствени едукатори како би се олакшало образовање пацијената и самоуправљање факторима ризика за напредовање ЦКД. Они ПЦП који су имали приступ овим ресурсима сматрали су их изузетно корисним:

"Помаже јер се више окрећемо управљању популацијом и вредности изнад запремине - медицински дом као модел постаје кључан у управљању хроничним болестима."

Испитаници верују да је спреман приступ јасном и сажетомХронична болест бубрегабиле су потребне смернице, укључујући и за изазовнијенефрологијатеме као што су електролити и метаболичка ацидоза:

„Ако би то био заиста практичан водич – који никада лично нисам видео – за управљање тим електролитским компликацијама, мислим да би то било невероватно корисно.

Поред тога, побољшана надокнада за активности неге ХББ и усклађивање покрића осигурања са тим клиничким смерницама како би се уклониле потенцијалне финансијске баријере за пацијенте сматрало се важним за ефикасно пружање неге ХББ:

„Мислим да ако бисмо добили бољу надокнаду за управљање овим хроничним сложеним проблемима, заправо бисмо могли да проведемо више времена са пацијентом и то не би био толики изазов...

„У последње време, а вероватно и последњих 10–15 година, смернице за осигурање заправо превазилазе клиничке смернице. И жалосно је, али не можете да се борите против њих, и не можете да објасните пацијентима – ово каже удружење нефролога, али ово тако каже ваше осигурање. Куда идете одавде?"

ПЦП-и су такође желели додатне образовне ресурсе како би побољшали своје разумевањеХронична болест бубрегауправљање (нпр. алати засновани на вебу и/или ЦМЕ активности) као и већи приступ и коришћење ефикасних образовних алата за олакшавање едукације пацијената о ЦКД. На крају, подизање свести оХронична болест бубрегаверовало се да је унутар опште популације критичан.„Више медијског извештавања“и"чак и саопштења јавних сервиса"може повећати ангажман пацијената у њиховом лечењу ХББ, а то би могло бити додатно олакшано посвећивањем посета посебно дискусијама о ЦКД.

У поређењу одговора ПЦП-а на упитник са темама идентификованим у дискусијама фокус група, налази су били слични. И у упитнику и у фокус групама, лекари пријављују недостатак свести и упознавања са смерницама за хроничну бубуљицу, ограничену удобност у лијечењу ЦКД (посебно компликација повезаних са ЦКД) и недостатак расположивих ресурса за омогућавање оптималног управљања ЦКД или за побољшање стања пацијената. самостално управљање својим факторима ризика за прогресију ХББ. Није било очигледних контрадикторности између упитника и налаза фокус групе; међутим, фокус група је пружила свеобухватније разумевање изазова са којима се пружаоци услуга суочавају. На пример, док је већина провајдера изјавила да се осећају пријатно са дијагнозом ЦКД (94 процента) на упитнику, у фокус групама, ПЦП су пријавили изазове са корацима праћења потребним за пружање оптималне неге, као што је квантификовање тежине ХББ или документовање на листи проблема тако да се може рутински решавати током наредних посета. Провајдер је коментарисао:

"Знам која је дијагноза. Изазов је у којој је фази ово или документовање дијагнозе."

Дискусија

У овој студији, ПЦП су идентификовали бројне изазове у пружању оптималне неге за хроничну бубуљицу, укључујући пацијенте (нпр. ограничено разумевање пацијената о ЦКД и неадекватно придржавање препорученог лечења), лекара (нпр. ограничено познавање ПЦП-а са смерницама за хроничну бубуљицу, потешкоће у управљању ризиком фактори за прогресију ЦКД и уверење да нису у стању да побољшају ЦКД) и системски ниво (нпр. ограничено време посете ради неге сложених пацијената, недостатак свеобухватних клиничких информационих система за праћење и планирање неге; и недовољни ресурси за подршку пацијенту самоуправљање њиховимХронична болест бубрегаризици) баријере. Такође су идентификовали фасилитаторе који могу да пруже решења за неке од ових проблема (нпр. концизне јасне смернице и протоколи, подршка одлучивању интегрисана у ЕМР и брига заснована на тиму).

Налази ове студије су у складу са другим студијама које су користиле различите методе (нпр. упитнике, преглед медицинског картона, интервјуе или фокус групе) да би окарактерисале обрасце праксе ПЦП-а и идентификовале препреке за лечење ХББ од стране ПЦП.[9, 11, 13, 16–23] Међутим, постоји неколико студија које детаљно истражују разлоге неефикасногХронична болест бубреганеге америчких ПЦП, чије се искуство у пружању неге за хроничну бубуљину болести може разликовати од других земаља са универзалном здравственом заштитом. са ЦКД. Налази из ове студије пружају драгоцене увиде који се могу користити за побољшање пружања неге за хроничну бубуљицу у примарној здравственој заштити у САД, а који се такође могу генерализовати на ПЦП који практикују у другим земљама или се брину за друга стања.

Препреке на нивоу пацијената које су идентификовали ПЦП у нашој студији укључивале су ограничену свест и разумевање ЦКД, неадекватно поштовање препорука за лечење и трошкове здравствене заштите. Ови налази су у складу са претходним студијама које описују лоше разумевање ЦКД од стране пацијената и његових здравствених импликација.[24–28] Централно начело савремене медицине је да информисани пацијенти имају боље здравствене исходе.[29] Међутим, код хроничне болести бубрега, студије су показале да је знање о ЦКД међу пацијентима прилично ниско у односу на друге уобичајене хроничне болести као што су дијабетес или хипертензија.[24–28] ХББ је концептуално тешко за пацијенте да схвате, а ефикасно лечење често захтева значајне финансијске трошкове. трошкови и значајне промене у исхрани и начину живота како би се ублажили ризици за прогресију ЦКД.[30, 31] ПЦП могу да играју кључну улогу у побољшању свести пацијената о хроничној бубрењу и понашању самоконтроле. Иако је већина ПЦП у нашој студији изјавила да се осећају пријатно едукујући пацијенте о ЦКД, током даљег испитивања они су изразили изазове у побољшању разумевања пацијената о њиховој дијагнози ХББ и укључивању их у модификацију фактора ризика. Ови налази наглашавају потребу за већом дисеминацијом алата и ресурса како би се олакшала едукација пацијената о ЦКД и побољшало разумевање пацијената о ризицима од ХББ.[32] Повезивање едукације о ЦКД са другим коегзистирајућим медицинским стањима, као што су дијабетес и хипертензија, може побољшати свест пацијената о ЦКД и такође олакшати повећање едукације о ЦКД током посета које су временски ограничене.[27] Већи приступ ефективној самоуправљачкој подршци у оквиру примарне здравствене заштите (нпр. управљање случајевима, услуге здравствених радника у заједници, упућивање на програме образовања засноване на самоуправљању, образовање и подршка неговатеља) такође треба да буде

интегрална компонента стратегија које настоје да побољшају свест пацијената о ЦКД, придржавање лечења и постизање циљева неге ХББ.[33–35] Иако су се такве интервенције показале успешним код других болести, недавно рандомизовано испитивање навигатора пацијената и побољшани лични здравствени картони у ХББ није успела да покаже значајан утицај на вишеструке исходе ХББ.[36] Студија је, међутим, можда била недовољно снажна и високоризични пацијенти нису били посебно циљани. Потребан је додатни рад у овој области.

ПЦП у нашој студији су такође идентификовали неколико сопствених изазова у збрињавању пацијената са ЦКД, укључујући ограничено знање о ЦКД, мање познавање смерница за ЦКД и потешкоће у управљању сложеношћу више коморбидних болести. Веровање да је ЦКД неизлечива такође може ојачати ове баријере.Нефрологијаје често цитирано као тешка тема од стране приправника који похађају субспецијалистичку обуку у дисциплинама које нисуНефрологија.[37] Недостаци у знању о ЦКД у односу на друге теме, као што је дијабетес мелитус, идентификовани су код специјализанта интерне медицине на обуци.[38, 39] Поред тога, међу 651 испитаним становником, 28 процената није било свесно постојања смерница за хроничну болест болести на нивоу болести у оквиру обуке. време када сеОбољење бубрегаСмернице Иницијативе за квалитет резултата (К/ДОКИ) су објављене 5 година.[40] Од тада, К/ДОКИ смернице су у великој мери замењене вишеструким, дугачким документима о консензусу изОбољење бубрегаКонзорцијум за побољшање глобалних резултата (КДИГО). Смернице КДИГО су усмерене на нефрологе и није изненађујуће што је снажна примена ПЦП-а ограничена иу Сједињеним Државама и другде.[19, 41, 42] Ово је у складу са налазима из наше студије, где је 45 процената ПЦП изјавило да то није случај. пратећи смернице за ЦКД. Штавише, већина ПЦП-а у нашој студији изјавила је да се осећају пријатно у управљању својим пацијентима са ЦКД, али мање пријатно у лечењу компликација повезаних са ЦКД (нпр. метаболичка ацидоза, поремећаји костију или анемија). Ово сугерише да ПЦП-и могу бити задовољни премисом управљања пацијентима са ЦКД-ом, али су мање добро припремљени да заиста примењују терапије специфичне за смернице.

Потребне су јасне и концизне смернице за хроничну болест болести како би се олакшала боља примена од стране ПЦП. Како би помогли у рјешавању недостатака у знању о ЦКД и повећали препознавање и кориштење смјерница за ЦКД, и Национална фондација за бубреге (НКФ) и Амерички колеџ љекара објавили су алгоритме за ЦКД намијењене ПЦП.[43, 44] Поред тога, НКФ је покренуо ЦКДинформ. , збирка ресурса и протокола заснованих на доказима, за едукацију ПЦП-а о најбољим праксама у раној фази лечења ЦКД.[45] Већа дисеминација и коришћење ових ресурса у оквиру примарне здравствене заштите и побољшано рано образовање приправника у примарној здравственој заштити о кључним аспектима управљања ЦКД могу побољшати пружање неге ХББ у складу са смерницама.[9] Поред тога, пошто ПЦП често брину о пацијентима са вишеструким лековима, ове стратегије треба да имају за циљ да помире све нескладне циљеве лечења када се лече ЦКД у контексту мулти-морбидитета. Супротстављени циљеви лечења могу повећати ризик од смрти, хоспитализације и посета одељењу за хитне случајеве у овој популацији.[46]

Штавише, препреке на нивоу система за ПЦП који пружају негу ХББ укључивале су недовољно времена за управљање компликованим процесима болести, ограничену надокнаду, круте ЕМР шаблоне и неадекватне клиничке и образовне ресурсе. Компјутеризовани системи за подршку одлучивању се све више примењују у електронским здравственим картонима како би се олакшало пружање неге усклађене са смерницама и могу бити посебно корисни међу ПЦП који су често задужени за управљање вишеструким и/или сложеним здравственим стањима пацијената током кратких клиничких сусрета. [47] Литература, међутим, показује мешовите резултате до данас о утицају ЕМР и алата за клиничку подршку у лечењу ЦКД. Увођење, на пример, аутоматског извештавања о еГФР повезано је са повећаном идентификацијом ЦКД, али само маргиналним побољшањима у нези мерено процентом касних упућивања наНефрологијаили преписивање антагониста система ренин-ангиотензин-алдостерон.[48–50] Слично томе, системи за подршку клиничком одлучивању су резултирали само малим побољшањима у придржавању лекара упутствима за хроничну болест болести.[51–54] Иако то жели већина ПЦП, потребан је додатни рад, потребан је додатни рад. да разумеју како најбоље применити електронске алате за подршку да би се значајно утицало на негу пацијената и исходе.

Поред јасних и концизних смерница и подршке доношењу одлука, ПЦП-и су желели снажнију примену медицинских домова усмерених на пацијента и/или већу лакоћу приступа мултидисциплинарним тимовима за негу који укључују дијететичаре и фармацеуте. Тренутно, ПЦП извештавају о недостатку ресурса и инфраструктуре за подршку делотворној нези ХББ. Модели неге засновани на вредностима, као што су организације одговорне за негу (АЦО) и домови за лечење пацијената усредсређени на пацијенте, имају потенцијал да трансформишу пружање неге и обезбеде ПЦП-има додатне ресурсе за пружање оптималне неге за ХББ, посебно за пацијенте са више коморбидитета. С обзиром на сложеност ХББ, повећана партнерства између ПЦП-а и других пружалаца услуга такође могу олакшати ефикасније и делотворније пружање неге ХББ. У том циљу, недавно рандомизовано испитивање показало је мала побољшања у управљању лековима код пацијената са ЦКД када су фармацеути у заједници прошли фокусирану обуку о ЦКД.[55] Међутим, широка имплементација оваквих програма који олакшавају пружање оптималне неге ХББ-а остаје изазов у ​​светлу временских и финансијских притисака. Резултати интервентних испитивања заснованих на технологији, као што је студија о регистру свести о бубрезима и образовању (КАРЕ), студија која процењује ефикасност електронског регистра ЦКД и програма подршке самоуправљању који се састоји од аутоматизованих телефонских модула и здравственог тренинга, могу на крају да информишу потенцијалне решења за примарну негу.[56] Као такве, интервенције које комбинују едукацију пацијената и подршку самоуправљању са ресурсима који олакшавају обезбеђивање оптималног лечења ХББ у оквиру примарне здравствене заштите биће критичне за решавање вишеструких препрека које су изразили ПЦП. На крају крајева, напори да се подигне свест о ЦКД у друштвеној свести – као што је постигнуто код кардиоваскуларних болести и рака дојке, на пример – могу помоћи лекарима и пацијентима да пронађу заједничке циљеве. С обзиром на изазове, било би разумно да ПЦП усмере ресурсе ка оним пацијентима са највећим ризиком за прогресију ЦКД или сродним догађајима као што су кардиоваскуларне болести.[57–61] Стратификација ризика популације према еГФР и албуминурији су најбољи клинички доступни показатељи, иако је искоришћеност и даље ниска.[41, 62]

Ограничења ове студије заслужују да се спомену. Величина узорка је мала и перспективе лекара у овој студији можда неће представљати све изазове праксе у различитим пружаоцима примарне здравствене заштите (укључујући медицинске сестре и помоћнике лекара) или окружењима у пракси. Међутим, наша студија је укључила учеснике који представљају различите социодемографске и практичне карактеристике. Друго, наша студија је била усмерена на лекаре примарне здравствене заштите. Фокус групе са пацијентима такође могу пружити додатне увиде у вези са препрекама за збрињавање пацијената са ЦКД у установама примарне здравствене заштите.

У закључку, ПЦП-и су идентификовали вишеструке препреке на нивоу пацијената, пружалаца услуга и система за оптималну негу пацијената са ЦКД. Ови лекари су такође идентификовали потенцијалне фасилитаторе за пружање боље неге ХББ у окружењу примарне здравствене заштите. Да би се побољшала нега и клинички исходи пацијената са ЦКД и постигли циљеви ЦКД Хеалтхи Пеопле 2020, потребни су напори да се побољша ширење алата и ресурса који се могу применити у примарној здравственој заштити како би се олакшала боља свест пацијената о КББ.[63] Такође је потребно побољшати приступ пацијената ресурсима за самоуправљање како би се додатно ублажио њихов ризик од ЦКД. Поред тога, интервенције и иновације у пружању здравствене заштите које побољшавају знање ПЦП-а о ЦКД, олакшавају ПЦП-има да обезбеде усклађеност са смерницама и/или интегришу мултидисциплинарне тимове могу побољшати капацитет ПЦП-а да ефикасно негују пацијенте са ЦКД.

Прилози аутора

Концептуализација:

Кхалед Абдел-Кадер, Цларисса Ј. Диамантидис, Мицхелле М. Естрелла, Керри Цаванаугх, Мицхаел Ј. Цхои, Бернард Г. Јаар, Ракуел Ц. Греер.

Курирање података:

Ракуел Ц. Греер.

Формална анализа:

Ц. Јохн Сперати, Варун Агравал, Ианг Лиу, Кхалед Абдел-Кадер, Цларисса Ј. Диамантидис, Мицхелле М. Естрелла, Керри Цаванаугх, Лаура Плантинга, Јане Сцхелл, Јамес Симон, Јосепх А. Вассалотти, Мицхаел Ј. Цхои, Бернард Г. Јаар, Ракуел Ц. Греер.

истрага:

Ракуел Ц. Греер.

Методологија:

Ракуел Ц. Греер.

Надзор:

Ракуел Ц. Греер.

Писање – оригинална верзија:

Ц. Јохн Сперати, Сандееп Соман, Ракуел Ц. Греер.

Писање – преглед и уређивање:

Ц. Јохн Сперати, Сандееп Соман, Варун Агравал, Ианг Лиу, Кхалед Абдел-Кадер, Цларисса Ј. Диамантидис, Мицхелле М. Естрелла, Керри Цаванаугх, Лаура Плантинга, Јане Сцхелл, Јамес Симон, Јосепх А. Вассалотти, Мицхаел Ј. Цхои , Бернард Г. Јаар, Ракуел Ц. Греер.

Референце

1. Вен ЦП, Матсусхита К, Цоресх Ј, Исеки К, Ислам М, Катз Р, ет ал. Релативни ризици хроничне болести бубрега за смртност и завршну бубрежну болест међу расама су слични. Киднеи Инт. 2014; 86(4):819–27.

2. Тонелли М, Виебе Н, Гутхрие Б, Јамес МТ, Куан Х, Фортин М, ет ал. Коморбидитет као покретач нежељених исхода код особа са хроничном болешћу бубрега. Киднеи Инт. 2015; 88(4):859–66.

3. Лозано Р, Нагхави М, Фореман К, Лим С, Схибуиа К, Абоианс В, ет ал. Глобални и регионални морталитет од 235 узрока смрти за 20 старосних група 1990. и 2010. године: систематска анализа за Глобалну студију о терету болести 2010. Ланцет. 2012; 380(9859):2095–128.

4. Национални центар за здравствену статистику. Здравље, Сједињене Америчке Државе, 2016: Са књигом о дугорочним трендовима у здрављу. Хиаттсвилле, МД; 2017.

5. Салсберг Е, Куиглеи Л, Мехфоуд Н, Масселинк Л, Цоллинс А. Тхе УС Непхрологи Воркфорце 2016: Девелопментс анд Трендс. Вашингтон, ДЦ: Америчко друштво за нефрологију; 2016.

6. УС Ренал Дата Систем. УСРДС 2018 Годишњи извештај о подацима: Атлас хроничне болести бубрега и бубрежне болести у завршној фази у Сједињеним Државама. Национални институт за здравље, Национални институт за дијабетес и дигестивне и бубрежне болести Бетхесда, МД; 2018.

7. Леа ЈП, МцЦлеллан ВМ, Мелцхер Ц, Гладстоне Е, Хостеттер Т. Фактори ризика за ЦКД које су пријавили лекари примарне здравствене заштите: да ли смернице праве разлику? Ам Ј Киднеи Дис. 2006; 47(1):72–7.

8. Схахиниан ВБ, Саран Р. Улога примарне здравствене заштите у управљању популацијом хроничне бубрежне болести. Адв Цхрониц Киднеи Дис. 2010; 17(3):246–53.

9. Греер РЦ, Цревс ДЦ, Боулваре ЛЕ. Изазови које перципирају пружаоци примарне здравствене заштите да едукују пацијенте о хроничној болести бубрега. Ј Рен Царе. 2012; 38(4):174–81.

10. Боулваре ЛЕ, Тролл МУ, Јаар БГ, Миерс ДИ, Пове НР. Идентификација и упућивање пацијената са прогресивном ЦКД: национална студија. Ам Ј Киднеи Дис. 2006; 48(2):192–204.

11. Аллен АС, Форман ЈП, Орав ЕЈ, Батес ДВ, Денкер БМ, Секуист ТД. Примарна нега за лечење хроничне болести бубрега. Ј Ген Интерн Мед. 2011; 26(4):386–92.

12. ДеПаскуале Н, Епхраим ПЛ, Амелинг Ј, Левис-Боиер Л, Цревс ДЦ, Греер РЦ, ет ал. Одабир терапије замене бубрега: шта Афроамериканци и не-Афроамериканци и њихове породице мисле да би други требало да знају? Проучавање мешовитих метода. БМЦ Непхрол. 2013; 14:9.

13. Греер РЦ, Амелинг ЈМ, Цаванаугх КЛ, Јаар БГ, Груббс В, Андревс ЦЕ, ет ал. Ставови лекара специјалиста и примарне здравствене заштите о препрекама за адекватну припрему пацијената за терапију замене бубрега: квалитативна студија. БМЦ Непхрол. 2015; 16:37.

14. Милес МБ, Хуберман АМ, Салдана Ј. Куалитативе Дата Аналисис: А Метходс Соурцебоок. 3 ед. Васхингтон, ДЦ: САГЕ публикација; 2014.

15. Хсиех ХФ, Сханнон СЕ. Три приступа квалитативној анализи садржаја. Куал Хеалтх Рес. 2005; 15 (9): 1277–88. хттпс://дои.орг/10.1177/1049732305276687 ПМИД: 16204405

16. Фок ЦХ, Броокс А, Заиас ЛЕ, МцЦлеллан В, Мурраи Б. Знање и обрасци праксе лекара примарне здравствене заштите у лечењу хроничне бубрежне болести: студија истраживачке мреже (УНИНЕТ) заснована на пракси у савезној држави Њујорк. Ј Ам Боард Фам Мед. 2006; 19(1):54–61. ПМИД: 16492006

17. Блакеман Т, Протхерое Ј, Цхев-Грахам Ц, Рогерс А, Кеннеди А. Разумевање управљања раном стадијумом хроничне болести бубрега у примарној заштити: квалитативна студија. Бр Ј Ген Працт. 2012; 62(597): е233–42.

18. ван Диптен Ц, ван Беркел С, де Граув ВЈЦ, Сцхерпбиер-де Хаан НД, Бронгерс Б, ван Спаендонцк К, ет ал. Перспективе лекара опште праксе о управљању раним стадијумом хроничне болести бубрега: фокус

групна студија. БМЦ Фам Працт. 2018; 19(1):81.

19. Абдел-Кадер К, Греер РЦ, Боулваре ЛЕ, Унрух МЛ. Познавање, уверења и уочене препреке лекара примарне здравствене заштите за практиковање смерница у недијабетичној ЦКД: истраживање истраживања. БМЦ Непхрол. 2014; 15:64.

20. Греер РЦ, Цоопер ЛА, Цревс ДЦ, Пове НР, Боулваре ЛЕ. Квалитет разговора између пацијената и лекара о ЦКД у примарној заштити: студија пресека. Ам Ј Киднеи Дис. 2011; 57(4):583–91.

21. Самал Л, Линдер ЈА, Батес ДВ, Вригхт А. Документација електронске листе проблема хроничне болести бубрега и квалитдис-лакоће. БМЦ Непхрол. 2014; 15:70. хттпс://дои.орг/10.1186/1471-2369-15-70 ПМИД: 24885821

22. Ло Ц, Тееде Х, Илић Д, Русселл Г, Мурпхи К, Усхервоод Т, ет ал. Идентификовање препрека здравственим услугама у управљању коморбидним дијабетесом и хроничном болешћу бубрега у примарној заштити: истраживање мешовитих метода. Фам Працт. 2016; 33(5):492–7.

23. Ло Ц, Илић Д, Тееде Х, Фулцхер Г, Галлагхер М, Керр ПГ, ет ал. Ставови примарних и терцијарних здравствених радника о здравственој заштити пацијената са коморбидним дијабетесом и хроничном болешћу бубрега — квалитативна студија. БМЦ Непхрол. 2016; 17(1):50.

24. Флесснер МФ, Виатт СБ, Акилбекова ЕЛ, Цоади С, Фулоп Т, Лее Ф, ет ал. Преваленција и свест о ЦКД међу Афроамериканцима: студија Јацксон Хеарт. Ам Ј Киднеи Дис. 2009; 53(2):238–47.

25. Плантинга ЛЦ, Боулваре ЛЕ, Цоресх Ј, Стевенс ЛА, Миллер ЕР, Саран Р, ет ал. Свест пацијената о хроничној болести бубрега. Арцх Инт Мед. 2008; 168(20):2268.

26. Туот ДС, Плантинга ЛЦ. Оно што пацијенти не знају може им шкодити: знање и перцепција знања код пацијената са ЦКД. Киднеи Инт. 2011; 80(12):1256–7.

27. Ватерман АД, Бровне Т, Ватерман БМ, Гладстоне ЕХ, Хостеттер Т. Ставови и понашања Афроамериканаца у вези са раним откривањем болести бубрега. Ам Ј Киднеи Дис. 2008; 51(4):554–62.

28. Вригхт Нунес ЈА, ​​Валлстон КА, Еден СК, Схинтани АК, Икизлер ТА, Цаванаугх КЛ. Асоцијације између перципираних и објективних знања о болести и задовољства комуникацијом лекара код пацијената са хроничном болешћу бубрега. Киднеи Инт. 2011; 80(12):1344–51.

29. Институт за медицину. Прелазак кроз понор квалитета: Нови здравствени систем за 21. век: Тхе Натионал Ацадеми Пресс; 2001.

30. Палмер СЦ, Хансон ЦС, Цраиг ЈЦ, Стрипполи ГФ, Руоспо М, Цампбелл К, ет ал. Ограничења у исхрани и течности у ЦКД: тематска синтеза погледа пацијената из квалитативних студија. Ам Ј Киднеи Дис. 2015; 65 (4): 559–73.

31. Тонг А, Цхеунг КЛ, Наир СС, Курелла Тамура М, Цраиг ЈЦ, Винкелмаиер ВЦ. Тематска синтеза квалитативних студија о перспективи пацијената и неговатеља о нези на крају живота у ЦКД. Ам Ј Киднеи Дис. 2014; 63(6):913–27.

32. Лопез-Варгас ПА, Тонг А, Ховелл М, Цраиг ЈЦ. Едукативне интервенције за пацијенте са ЦКД: систематски преглед. Ам Ј Киднеи Дис. 2016; 68(3):353–70. хттпс://дои.орг/10.1053/ј.ајкд.2016.01.022 ПМИД: 27020884

33. Бровнстеин ЈН, Цховдхури ФМ, Норрис СЛ, Хорслеи Т, Јацк Л Јр., Зханг Кс, ет ал. Ефикасност здравствених радника у заједници у нези особа са хипертензијом. Ам Ј Прев Мед. 2007; 32(5):435–47. хттпс://дои.орг/10.1016/ј.амепре.2007.01.011 ПМИД: 17478270

34. Висванатхан М, Красцхневски ЈЛ, Нисхикава Б, Морган ЛЦ, Хонеицутт АА, Тхиеда П, ет ал. Исходи и трошкови интервенција здравствених радника у заједници: систематски преглед. Мед Царе. 2010; 48(9):792–808. хттпс://дои.орг/10.1097/МЛР.0б013е3181е35б51 ПМИД: 20706166

35. Велцх Г, Гарб Ј, Загаринс С, Лендел И, Габбаи РА. Интервенције за управљање случајем дијабетеса медицинске сестре и контрола глукозе у крви: резултати мета-анализе. Диабетес Рес Цлин Працт. 2010; 88(1):1–6.

36. Наванеетхан СД, Јолли СЕ, Сцхолд ЈД, Арригаин С, Накхоул Г, Кониг В, ет ал. Прагматично рандомизовано, контролисано испитивање навигатора пацијената и побољшани лични здравствени картони у ЦКД. Цлин Ј Ам Соц Непхрол. 2017; 12(9):1418–27.

37. Јхавери КД, Спаркс МА, Схах ХХ, Кхан С, Цхавла А, Десаи Т, ет ал. Зашто не нефрологија? Анкета америчких субспецијалиста интерне медицине. Ам Ј Киднеи Дис. 2013; 61(4):540–6.

38. Агравал В, Агарвал М, Гхосх АК, Барнес МА, МцЦуллоугх ПА. Идентификација и управљање компликацијама хроничне бубрежне болести од стране интерниста: национална анкета. Ам Ј Тхер. 2011; 18(3):е40–7.

39. Естрелла ММ, Сиссон СД, Ротх Ј, Цхои МЈ. Ефикасност интернет-базираног алата за побољшање знања лекара о хроничној болести бубрега: опсервациона студија. БМЦ Непхрол. 2012; 13:126.

40. Агравал В, Гхосх АК, Барнес МА, МцЦуллоугх ПА. Свест и познавање смерница клиничке праксе за ЦКД међу интерним специјализантима: национална онлајн анкета. Ам Ј Киднеи Дис. 2008; 52(6):1061–9.

41. Маннс Л, Сцотт-Доуглас Н, Тонелли М, Веавер Р, Там-Тхам Х, Цхонг Ц, ет ал. Популациона анализа индикатора квалитета у ЦКД. Цлин Ј Ам Соц Непхрол. 2017; 12(5):727–33.

42. Тхаварајах С, Кницели ДХ, Цхои МЈ. ЦКД за практичаре примарне здравствене заштите: можемо ли прећи на ствар без превише пречица? Ам Ј Киднеи Дис. 2016; 67(6):826–9.

43. Касеем А, Хопкинс РХ Јр., Свеет ДЕ, Старкеи М, Схекелле П, Комитет за клиничке смернице Америчког колеџа лекара. Скрининг, праћење и лечење стадијума 1 до 3 хроничне болести бубрега: смерница за клиничку праксу Америчког колеџа лекара. Анн Интерн Мед. 2013; 159(12):835–47.

44. Вассалотти ЈА, Центер Р, Турнер БЈ, Греер РЦ, Цхои М, Секуист ТД, ет ал. Практични приступ откривању и лечењу хроничне болести бубрега за лекара примарне здравствене заштите. Ам Ј Мед. 2016; 129(2):153–62.е7.

45. Национална фондација за бубреге. ЦКДинформ: Рано откривање и превенција.

46. ​​Бовлинг ЦБ, Плантинга Л, Пхиллипс ЛС, МцЦлеллан В, Ецхт К, Цхумблер Н, ет ал. Повезаност мултиморбидитета са морталитетом и коришћењем здравствене заштите код хроничне бубрежне болести. Ј Ам Гериатр Соц. 2017; 65 (4): 704–11.

47. Бригхт ТЈ, Вонг А, Дхурјати Р, Бристов Е, Бастиан Л, Цоеитаук РР, ет ал. Ефекат клиничких система за подршку одлучивању: систематски преглед. Анн Интерн Мед. 2012; 157(1):29–43. хттпс://дои.орг/10.7326/0003- 4819-157-1-201207030-00450 ПМИД: 22751758

48. Фооте Ц, Цлаитон ПА, Јохнсон ДВ, Јардине М, Снеллинг П, Цасс А. Утицај процењеног ГФР извештавања на касне стопе упућивања и обрасце праксе за пацијенте са бубрежном болешћу у завршној фази: вишеслојна логистичка регресиона анализа користећи Аустралију и Нови Зеланд Регистар дијализе и трансплантације (АНЗДАТА). Ам Ј Киднеи Дис. 2014; 64(3):359–66.

49. Јаин АК, Цуерден МС, МцЛеод И, Хеммелгарн Б, Акбари А, Тонелли М, ет ал. Извештавање о процењеној брзини гломеруларне филтрације повезано је са повећаном употребом инхибитора ангиотензин-конвертујућег ензима и блокатора рецептора ангиотензина-ИИ у ЦКД. Киднеи Инт. 2012; 81(12):1248–53.

50. Виатт Ц, Кондури В, Енг Ј, Рохатги Р. Извјештавање о процијењеној ГФР у клиници примарне здравствене заштите. Ам Ј Киднеи Дис. 2007; 49(5):634–41.

51. Еннис Ј, Гиллен Д, Рубенстеин А, Ворцестер Е, Брецхер МЕ, Асплин Ј, ет ал. Подршка за клиничко одлучивање побољшава придржавање смерница лекара за лабораторијско праћење хроничне болести бубрега: подударна кохортна студија. БМЦ Непхрол. 2015; 16:163. хттпс://дои.орг/10.1186/с12882-015-0159-5 ПМИД: 26471846

52. Дравз ПЕ, Миллер РТ, Сингх С, Ваттс Б, Керн Е. Утицај регистра хроничне бубрежне болести и едукације лекара на придржавање смерница – кластер рандомизовано контролисано испитивање. БМЦ Мед Информ Децис Мак. 2012; 12(1):62.

53. Абдел-Кадер К, Фисцхер ГС, Ли Ј, Мооре ЦГ, Хесс Р, Унрух МЛ. Аутоматизовани клинички подсетници за пружаоце примарне здравствене заштите који се баве лечењем ЦКД: мала кластер рандомизована контролисана студија. Ам Ј Киднеи Дис. 2011; 58(6):894–902. хттпс://дои.орг/10.1053/ј.ајкд.2011.08.028 ПМИД: 21982456

54. Пефанис А, Ботлеро Р, Лангхам РГ, Нелсон ЦЛ. еМАП:ЦКД: електронска дијагноза и помоћ у управљању примарној здравственој заштити код хроничне бубрежне болести. Трансплантација Непхрол Диал. 2018; 33(1):121–8. хттпс://дои.орг/10.1093/ндт/гфв366 ПМИД: 27789783

55. Лалонде Л, Куинтана-Барцена П, Лорд А, Белл Р, Цлемент В, Даигнеаулт АМ, ет ал. Мрежа за обуку и комуникацију фармацеута у заједници и проблеми у вези са лековима код пацијената са ЦКД: мултицентрично, кластер рандомизовано, контролисано испитивање. Ам Ј Киднеи Дис. 2017; 70(3):386–96. хттпс://дои.орг/10.1053/ј. ајкд.2017.05.008 ПМИД: 28663062

56. Туот ДС, Веласкуез А, МцЦуллоцх ЦЕ, Банерјее Т, Зху И, Хсу ЦИ, ет ал. Студија регистра свести о бубрезима и образовања (КАРЕ): протокол рандомизованог контролисаног испитивања за побољшање ангажовања лекара и пацијената са хроничном болешћу бубрега. БМЦ Непхрол. 2015; 16:166. хттпс://дои.орг/10.1186/ с12882-015-0168-4 ПМИД: 26494562

57. Астор БЦ, Матсусхита К, Гансевоорт РТ, ван дер Велде М, Воодвард М, Левеи АС, ет ал. Нижа процењена брзина гломеруларне филтрације и већа албуминурија су повезани са смртношћу и завршном стадијумом бубрежне болести. Сарадничка мета-анализа кохорти популације бубрежних болести. Киднеи Инт. 2011; 79 (12): 1331–40. хттпс://дои.орг/10.1038/ки.2010.550 ПМИД: 21289598

58. Еллеи ЦР, Робинсон Е, Кенеали Т, Брамлеи Д, Друри ПЛ. Извођење и валидација нове оцене кардиоваскуларног ризика за особе са дијабетесом типа 2: кохортна студија дијабетеса на Новом Зеланду. Диабетес Царе. 2010; 33(6):1347–52. хттпс://дои.орг/10.2337/дц09-1444 ПМИД: 20299482

59. Схардлов А, МцИнтире Њ, Флуцк РЈ, МцИнтире ЦВ, Таал МВ. Хронична болест бубрега у примарној заштити: резултати након пет година у проспективној кохортној студији. ПЛоС Мед. 2016; 13(9):е1002128.

60. Тангри Н, Стевенс ЛА, Гриффитх Ј, Тигхиоуарт Х, Ђурђев О, Наимарк Д, ет ал. Предиктивни модел за прогресију хроничне болести бубрега до отказивања бубрега. ЈАМА. 2011; 305(15):1553–9.

61. Тхомас Б, Матсусхита К, Абате КХ, Ал-Али З, Арнлов Ј, Асаиама К, ет ал. Глобални кардиоваскуларни и бубрежни исходи смањене ГФР. Ј Ам Соц Непхрол. 2017; 28(7):2167–79.

62. Тангри Н, Инкер ЛА, Хиеберт Б, Вонг Ј, Наимарк Д, Кент Д, ет ал. Динамички предиктивни модел за прогресију ЦКД. Ам Ј Киднеи Дис. 2017; 69(4):514–20

63. Здрави људи 2020. Доступно на: хттп://ввв.хеалтхипеопле.гов/2020/топицс-објецтивес/топиц/цхроме-киднеи-дисеасе/објецтивес Цитирано 6. јула 2017.