Део Ⅱ у односу на надокнаду накнаде за услугу и квалитет неге за хроничну болест: анализа пресека САД

Резултати

1. Карактеристике пацијената и праксе

Између 2012. и 2016. године, било је 41.834 непондерисане посете код 3766 јединствених лекара за пацијенте са хипертензијом, дијабетесом или ЦКД у нашој студијској популацији, што представља 1.091.331.663 пондерисане посете. У пондерисаним анализама, око 9 процената (95 процената интервала поверења [ЦИ] 6,3–11,1 процената) посета је било праксама са већинским приходима по глави становника; 76 процената (72,9–78,5 процената) односило се на оне са већинским приходима од ОШП, а 16 процената (13,6–17,5 процената) на праксе са другом мешавином надокнаде. Пацијенти у нашој студијској популацији који посећују ординације са приходима од већине по глави становника су чешће били црнци или Хиспаноамериканци, имају конгестивну срчану инсуфицијенцију и имају Медицаре као примарни извор плаћања (Табела 1). Старост и пол нису се статистички разликовали према врсти надокнаде у пракси. Пацијенти који посећују ординације са надокнадом већине по глави становника виђени су мање пута у последњих 12 месеци (3,7 наспрам 5,2 наспрам 5,2, п=0.006), у поређењу са праксама са већинским приходима од ФФС-а или другом комбинацијом надокнада.

Кликните овде да бисте добилиХерб Цистанцхе

Постојале су значајне регионалне варијације у типу надокнаде за посете хроничним болестима (Слика 1). У поређењу са праксама ОШП и другим праксама надокнаде, већа је вероватноћа да ће се већина пракси по глави становника налазити у региону западног пописа (55 процената наспрам 18 процената наспрам 17 процената, п < 0.0{ {34}}1). Такође је мања вероватноћа да ће праксе са великим бројем запослених бити самосталне праксе него ОШП и друге мешане праксе надокнаде (21 проценат наспрам 37 процената према 35 процената, п=0.005). Већа је вероватноћа да ће се праксе са главним лицем плаћати фиксном платом, а не уделом фактура (58 процената наспрам 32 процената наспрам 37 процената, п < 0,001), и већа је вероватноћа да ће бити запослени или извођач радова (50 процената наспрам 37 процената, п < 0,001). 38 процената наспрам 38 процената, п=0.004), у поређењу са ФФС и другим праксама. Већа је вероватноћа да ће ординације са капиталом бити у власништву осигуравајућег друштва, здравственог плана или ХМО, у поређењу са ФФС и другим праксама (24 процента наспрам 13 процената наспрам 13 процената, п=0.033). Већа је вероватноћа да ће ординације са главним лицем имати већину прихода од неге пацијената својих ординација од приватног осигурања (43 процената наспрам 25 процената наспрам 19 процената , п=0.004) и исплата за управљану негу (69 процената према 23 процената проценат наспрам 26 процената, п < 0,001), у поређењу са ОШП и другим праксама. Карактеристике пацијената и лекара/ординације се иначе нису разликовале у зависности од врсте надокнаде у пракси.

2. Индикатори квалитета хипертензије

Преваленција контролисане хипертензије (БП < 140/90 ммХг) била је слична у свим типовима надокнаде по глави становника, ФФС и другим врстама надокнаде у неприлагођеним анализама (71 проценат наспрам 74 процената према 75 процената, табела 3). Шансе за контролисану хипертензију у посетама ординацијама са капитацијом нису се значајно разликовале од оних у пракси ФФС у мултиваријабилним анализама прилагођеним карактеристикама пацијената. У потпуно прилагођеном моделу, шансе за контролисану хипертензију у ординацији са главом нису се статистички значајно разликовале од оних у пракси ФФС, прилагођавајући се и карактеристикама пацијента и лекара/ординације.

3. Индикатори квалитета дијабетеса

Преваленција контролисаног дијабетеса (ХбА1ц<7%) was similar across capitated, FFS, and other practices in unadjusted analyses (57% vs. 59% vs. 63%, Table 3). ACEi/ ARB use among those with diabetes and hypertension was suboptimal across reimbursement types (54% vs. 50% vs. 46%). Recommended statin use was also low across capitated, FFS, and other practices (37% vs. 40% vs. 32%).

У било ком мултиваријабилном моделу, није било статистички значајне повезаности између типа надокнаде и контролисаног дијабетеса или употребе АЦЕи/АРБ, међу посетама због дијабетеса. У анализама прилагођеним карактеристикама пацијената, друге праксе мешавине прихода су имале ниже шансе за употребу статина међу посетама због дијабетеса, у поређењу са праксама ФФС (прилагођени однос шанси [аОР] {{0}}.68, 95 процената ЦИ [{ {5}}.50– {{10}}.90]). Када су додатно прилагођене карактеристикама лекара/ординације, друге праксе комбиноване зараде остале су повезане са мањом употребом статина међу посетама због дијабетеса (аОР 0,69, 95 процената ЦИ [0,52–0,93]), али то није достигло статистички значај када се узме у обзир вишеструка поређења.

Цистанцхе суплементи

4. Показатељи квалитета ЦКД

Мање је вероватно да ће посете пацијената за хроничну бубуљицу у ординацијама са већинским становништвом имати контролисану хипертензију (БП<130/80mmHg) in unadjusted analyses, compared with FFS or other practices (43% vs. 56% vs. 57%, Table 4). Across practice reimbursement types, the prevalence of controlled diabetes (HbA1c <7%) among patients with CKD was higher but not statistically different in capitated practices (78% vs. 59% vs. 61%). Less than half of patients with CKD were prescribed ACEi/ARBs and less than one-third were prescribed statins across reimbursement types. Prevalence of ACEi/ARB use among CKD visits was similar across capitated, FFS, and other reimbursement types (45% vs. 45% vs. 40%), and statin use was lower but not statistically different in capitated practices (21% vs. 35% vs. 31%).

У мултиваријабилним анализама прилагођеним карактеристикама пацијената, шансе за контролисану хипертензију, контролисани дијабетес, употребу АЦЕи/АРБ и употребу статина међу пацијентима са ЦКД нису се статистички значајно разликовале у различитим типовима надокнаде у пракси. У анализама контролисаним за карактеристике пацијената и лекара/ординације, тип надокнаде такође није био повезан са статистички значајним разликама у индикаторима квалитета ХББ. У нашим анализама осетљивости, надокнада по глави становника није била повезана са статистички различитим изгледима контролисане хипертензије или контролисаног дијабетеса (ХбА1ц<8%) in fully adjusted models.

Дискусија

У овом национално репрезентативном узорку амбулантних посета у САД, открили смо да је око 9 процената пацијената са хроничном болешћу посетило ординације које примају већину свог прихода од плаћања по глави становника. Такође смо открили да се праксе са већинским приходима по глави становника значајно разликују од ОШП и других пракси у карактеристикама пацијената, које опслужују разноврснију популацију пацијената и имају смањену учесталост посета (1,5 посета мање у протеклој години), као и по карактеристикама лекара и праксе, укључујући њихов регион, компензација лекара, власништво над ординацијом и комбинација платиша. На крају, открили смо да тип надокнаде није повезан са доследним разликама у индикаторима квалитета хипертензије, дијабетеса или ЦКД.

Иако асоцијације пронађене у овој студији не указују нужно на узрочност, открили смо важне разлике у квалитету неге хроничних болести према врсти надокнаде која допуњује претходну литературу. Цоцхране систематски преглед је открио да само 4 студије испуњавају критеријуме за укључивање са варијабилним поставкама студија и такође је открио да је брига о ФФС повезана са повећаном учесталошћу посета [13]. Анализе из 1990-их су показале да је капитација била повезана са смањеним коришћењем лабораторијских тестова и укупним трошковима за пацијенте са хипертензијом [27], и није била повезана са неповољним здравственим статусом код старије популације Медицаид-а [28]. С друге стране, систематски преглед 35 студија открио је да су планови управљане неге, који су често имали аранжмане плаћања по глави, имали различите ефекте на квалитет неге, а неколико студија је показало негативне ефекте управљане неге на уписане са хроничним стањима [29] . Други систематски преглед је открио да је брига о ОШП, у поређењу са капитацијом, повезана са више посета пацијената и већим континуитетом; међутим, преглед је био ограничен хетерогеношћу студија и малим бројем квалификованих студија [13]. Новији докази из Канаде су показали да је капитација у поређењу са ФФС повезана са сличним квалитетом неге за дијабетес, конгестивну срчану инсуфицијенцију и коронарну болест [30], али бољим квалитетом неге за хипертензију [31], праћењем телесне тежине и престанком пушења [32]. Савремени докази из система примарне здравствене заштите засноване на популацији на Хавајима показали су да су плаћања по глави становника повезана са побољшањима у скупу података и информација о ефикасности здравствене заштите (ХЕДИС), као и смањењем у неколико посета [33]. Узети заједно, докази из различитих окружења и ентитета за болест не упућују на општи закључак о утицају плаћања по глави становника на квалитет неге хроничних болести.

Неколико фактора може објаснити ове помешане налазе. Прво, треба узети у обзир и износ плаћања по глави становника, који се може значајно разликовати у Медицаре-у, Медицаид-у и комерцијално управљаној нези [34]. Друго, праксе су подложне различитим показатељима квалитета и иницијативама плаћања за учинак у зависности од аранжмана платитеља, који подстичу побољшања квалитета неге [35, 36]. Дакле, утицај не само типа надокнаде капитације у односу на тип надокнаде ФФС, већ и метрике квалитета и други регулаторни захтеви утичу на квалитет пружања неге и мора се узети у обзир при процени нових модела капитације [37, 38].

Стандардизед ЦистанцхеиЦистанцхе пилуле

Кључна снага наше студије је то што је наша анализа користила извор података са информацијама о приходима из праксе интегрисаним са информацијама о пацијентима и клиничким сусретима. Наши резултати имају импликације на политику за предстојеће нове моделе капитације, ПЦФ и КЦЦ. Прво, наши налази пружају детаљну слику карактеристика пацијената и праксе где се капитација тренутно примењује. Праксе које су већ упознате са аранжманима са принципом капитације могу лакше изабрати моделе ПЦФ и КЦЦ и имати инфраструктуру која подржава промене у пракси. Наш налаз да су праксе са надокнадом већине по глави становника послужиле већем броју пацијената црнаца и хиспаноамериканаца вероватно представља већи упис ових пацијената у управљане Медицаид планове. Имајући у виду расне и етничке диспаритете у управљању хроничним болестима, расни/етнички састав већинске праксе капитације може утицати на лечење хроничних болести, и ми смо то прилагодили у нашим анализама [39, 40]. Друго, наши резултати дају основне процене квалитета неге према структури надокнаде у пракси. Резултати које смо анализирали су у складу са мерама квалитета хипертензије и дијабетеса које су подстакнуте у ПЦФ и мером контроле хипертензије у КЦЦ. Посебно смо открили да су употреба АЦЕи/АРБ-а и употреба статина били неоптимални у свим врстама надокнаде у пракси, а наменске мере квалитета за ове лекове везане за финансијске подстицаје треба да се размотре у ПЦФ и КЦЦ.

Будуће анализе би требало да процене ефекат имплементације ПЦФ и КЦЦ модела на квалитет и коришћење неге, користећи квази-експерименталне дизајне истраживања као што су методе разлика у разликама. Неколико важних разматрања за ове анализе заслужују поменути. Прво, накнада за праксу је одвојена од накнаде лекару. Иако ће праксе ПЦФ-а и КЦЦ-а бити надокнађене исплатама по глави становника, лекари и даље могу бити подстакнути на личне посете ако се суоче са циљевима јединице релативне вредности (РВУ) у вишестепеним системима надокнаде. Дакле, кључна компонента ПЦФ и КЦЦ евалуација ће бити разумевање односа између надокнаде по глави становника, структура компензације лекара и пружања неге [41]. Друго, многе стратегије управљања здрављем становништва које су подстакнуте у оквиру ПЦФ-а и КЦЦ-а, као што је управљање панелом или активности координације неге, неће бити лако мерљиве из података о захтевима. Стога ће квалитативне и квантитативне методологије бити кључне за процену ефикасности промена у пружању неге према ПЦФ и КЦЦ. Треће, поред плаћања по глави становника, ПЦФ и КЦЦ уводе друге истовремене коинтервенције, укључујући фокусирани скуп метрика квалитета, сарадњу у учењу и подстицаје за учинак, тако да се промене у квалитету и коришћењу неће приписати само плаћањима по глави становника. На крају, КЦЦ је модел само за Медицаре, а недостатак учешћа других платиша може ограничити промене у пружању неге [11], посебно у праксама са претежно комерцијално осигураним или Медицаид популацијом.

Постоји неколико ограничења која треба узети у обзир при тумачењу наших резултата. Прво, наша процена контроле хипертензије била је ограничена на једно очитавање крвног притиска у канцеларији, пошто очитања крвног притиска код куће нису била доступна у скупу података. Нисмо укључили експанзивније мере квалитета неге, као што су резултати које су пријавили пацијенти и здраво понашање. Друго, идентификовали смо ЦКД користећи ИЦД-9 и ИЦД-10 дијагностичке кодове који су неосетљиви на ЦКД [42]. Даље, осетљивост кодирања ЦКД-а може се разликовати у зависности од подешавања праксе, што би могло да утиче на наше резултате. Треће, наша студија је опсервациона и не користи егзогене варијације у типу надокнаде, тако да наши резултати могу бити више подложни резидуалним збуњивањем. Наши резултати су можда имали ограничену моћ да открију статистички значајне разлике у нези хроничних болести према врсти надокнаде у пракси. Штавише, варијабле социоекономског статуса, образовања и запослења нису биле доступне у нашем извору података, које су кључне детерминанте неге хроничних болести. Такође, укључили смо самосталне канцеларијске праксе, а не амбулантне праксе засноване на болницама, јер подаци Националне болничке анкете о амбулантној медицинској нези (НХАМЦС) нису били доступни након 2011. године, што донекле ограничава уопштавање наших налаза. На крају, користили смо информације о надокнади трошкова на нивоу праксе, а не на нивоу посете, тако да нисмо могли да знамо да ли је одређена посета плаћена по глави становника или ФФС [7].

Екстракт Цистанцхе

Закључци

Укратко, открили смо да значајна подскупина пацијената са хроничном болешћу добија негу у условима заснованим на капитулацији. Ординације са капитацијом имале су изразито различите карактеристике пацијената и праксе у поређењу са праксама ФФС, али надокнада по глави становника није била повезана са конзистентним разликама у индикаторима квалитета хипертензије, дијабетеса и ЦКД. Усред пандемије ЦОВИД-19 и док САД улазе у демонстрационе пројекте који уводе плаћања по глави становника за примарну негу и хроничну болест болести, биће од кључног значаја да се ригорозно испита утицај промена надокнаде на квалитет лечења хроничних болести.

Референце

27. Мурраи ЈП, Греенфелд С, Каплан СХ, Иано ЕМ. Амбулантно тестирање за пацијенте по глави становника и за пацијенте са наплатом за услугу у истом окружењу праксе: однос према исходима. Мед Царе. 1992;30(3):252-61.

28. Лурие Н, Цхристиансон Ј, Финцх М, Мосцовице И. Ефекти капитације на здравље и функционални статус старијих особа Медицаид-а: рандомизовано испитивање. Анн Интерн Мед. 1994;120:506–11.

29. Миллер РХ, Луфт ХС. Да ли управљана нега доводи до бољег или лошијег квалитета неге? Здравље Аф. 1997;16:7–25.

30. Русселл ГМ, Дахроуге С, Хогг В, Генеау Р, Мулдоон Л, Туна М. Управљање хроничним болестима у примарној заштити Онтарија: утицај организационих фактора. Анн Фам Мед. 2009;7:309–18.

31. Ту К, Цауцх-Дудек К, Цхен З. Поређење модела плаћања лекара примарне здравствене заштите у управљању хипертензијом. Цан Фам Пхисициан. 2009;55:719–27.

32. Лидди Ц, Сингх Ј, Хогг В, Дахроуге С, Таљаард М. Поређење модела примарне здравствене заштите у превенцији кардиоваскуларних болести - студија пресека. БМЦ Фам Працт. 2011;12:114.

33. Наватхе АС, Емануел ЕЈ, Бонд А, ет ал. Повезаност између имплементације система плаћања примарне здравствене заштите заснованог на популацији и постизања мера квалитета на Хавајима. Јама. 2019;322:57–68.

34. Медицаре Паимент Адвисори Цоммиссион. МаЦПаА. Утицај управљане неге на исходе.

35. Ландон БЕ, Росентхал МБ, Норманд С, Франк РГ, Епстеин АМ. Праћење и управљање квалитетом у комерцијалним здравственим плановима. Ам Ј Манаг Царе. 2008;14:377.

36. Робинсон ЈЦ, Схортелл СМ, Риттенхоусе ДР, Фернандес-Таилор С, Гиллиес РР, Цасалино ЛП. Плаћање засновано на квалитету за медицинске групе и индивидуалне лекаре. Упит. 2009;46:172–81.

37. Рундалл ТГ, Схортелл СМ, Ванг МЦ, ет ал. Добро да боље не може бити? Управљање хроничном негом у девет водећих америчких лекарских организација. БМЈ. 2002;325:958–61.

38. Цасалино Л, Гиллиес РР, Схортелл СМ, ет ал. Екстерни подстицаји, информационе технологије и организовани процеси за побољшање квалитета здравствене заштите пацијената са хроничним болестима. Јама. 2003;289:434–41.

39. Гу А, Иуе И, Десаи РП, Аргулиан Е. Расне и етничке разлике у употреби антихипертензивних лекова и контроли крвног притиска међу одраслим особама у САД са хипертензијом: Национална анкета о здрављу и исхрани, 2003. до 2012. Цирц Цардиовасц Куал Оутцомес. 2017;10:е003166.

40. Смаллс БЛ, Ритцхвоод ТД, Бисху КГ, Егеде ЛЕ. Расне/етничке разлике у контроли гликемије код старијих особа са дијабетесом типа 2: Сједињене Државе 2003–2014. Инт Ј Енвирон Рес Публиц Хеалтх. 2020;17:950.

41. Куинн АЕ, Хеммелгарн БР, Тонелли М, ет ал. Модел плаћања Асоцијације лекара специјалиста са учесталошћу посета, квалитетом и трошковима неге за особе са хроничним болестима. ЈАМА Нетв Опен. 2019;2:е1914861.

42. Грамс МЕ, Плантинга ЛЦ, Хедгеман Е, ет ал. Валидација ЦКД и сродних стања у постојећим скуповима података: систематски преглед. Ам Ј Киднеи Дис. 2011;57:44–54.

Сри Лекха Туммалапали 1,2,3, Мицхелле М. Естрелла 3,4, Деанна П. Јаннат‑Кхах 5,6, Саломех Кеихани 7 и Саид Ибрахим 1

1. Дивисион оф Хеалтхцаре Деливери Сциенце & Инноватион, Департмент оф Популатион Хеалтх Сциенцес, Веилл Цорнелл Медицине, 402 Еаст 67тх Стреет, Нев Иорк, НИ 10065, УСА.

2. Одсек за нефрологију и хипертензију, Одељење за медицину, Веилл Цорнелл Медицине, Њујорк, Њујорк, САД.

3. Сарадња за истраживање здравља бубрега, Одељење за медицину, Медицински центар за питања ветерана Сан Франциска и Универзитет Калифорније, Сан Франциско, Калифорнија, САД.

4. Одсек за нефрологију, Медицинско одељење, Медицински центар за питања ветерана Сан Франциска, Сан Франциско, Калифорнија, САД.

5. Одељење за медицину, Веилл Цорнелл Медицине, Њујорк, Њујорк, САД.

6. Одељење за реуматологију, Болница за специјалну хирургију, Њујорк, Њујорк, САД.

7. Одсек за општу интерну медицину, Медицински центар за питања ветерана Сан Франциска, Сан Франциско, Калифорнија, САД.