Физички и ментални умор у епидемиологији, патофизиологији и лечењу Паркинсонове болести

Контакт: Аудреи Ху Вхатсапп/хп: 0086 13880143964 Е-пошта:audrey.hu@wecistanche.com

Јау-Схин Лоу

Орегон Хеалтх& Универзитет науке, Портланд, Орегон, САД

Апстрактан

Уморје једна од најчешћих немоторичких притужби наПаркинсонова болест(ПД) пацијената и повезан је са смањеном активношћу и лошијим квалитетом живота.Уморможе се доживети као стање умора или умора (субјективни замор) или као процес умора или умора (замор). Субјективни ментални и физички умор се процењују коришћењем упитника за самопроцењивање као што је Мултидимензионални инвентар умора. Физички замор се проучава у лабораторијским условима користећи протоколе физичких вежби и транскранијалну магнетну стимулацију. Ментални замор се процењује мерењем пажње током времена помоћу парадигме времена реакције која се зове Аттентион Нетворк Тест (АНТ). Пацијенти са ПД пријављују више субјективног физичког и менталног умора него контролори на различитим упитницима о умору. Пацијенти са ПД имају повећан физички замор у стварању силе и тапкању прстима. Леводопа и модафинил побољшавају физички умор код особа са ПД. Метилфенидат је користан за лечење субјективног физичког умора. Субјекти са ПД имају већи ментални замор од контролних субјеката и показују абнормалне перформансе у све три мреже пажње у АНТ-у. Циљање терапијаУморје велики проблем уПаркинсонова болест(ПД) и представљају једну од најчешћих немоторичких тегоба пацијената са ПД.[1] Такође је честа код стања као што су мултипла склероза, депресија, неуромускуларне болести, бубрежна инсуфицијенција, плућне болести, кардиоваскуларне болести и рак.Умортакође је чест код здравих старијих људи; до 18 процената нормалних здравих контрола у једној студији жалило се на умор.[1] Лекари често не успевају да идентификују умор као симптом код особа са ПД. Шулман и др.[2] проспективно је проценио дијагностичку тачност у смислу препознавања умора, депресије, анксиозности и поремећаја сна за неурологе који лече 101 пацијента са ПД. Њихови резултати су показали да током рутинских посета канцеларији, неуролози нису успели да идентификују присуство умора, депресије и анксиозности више од половине времена. Јеруморможе утицати на квалитет живота, важно је да лекари буду свеснији ових немоторних симптома код пацијената са ПД.

против умора иТрава за Паркинсонову болест: цистанцхе

1. ДефинисањеУмор

Један од главних изазова у проучавању умора је недостатак опште прихваћене дефиниције умора. Лекари и пацијенти често користе термин „умор“ а да га не дефинишу. У ствари, не постоји уџбеничка дефиниција умора. Харисонов уџбеник интерне медицине описује синдром хроничног умора као „поремећај који карактерише исцрпљујући умор и неколико повезаних физичких, конституцијских и неуропсихолошких тегоба“ без дефинисања умора.[3] У пракси не постоје медицински критеријуми за умор. „Умор“ може имати значења у распону од менталне депресије до неуромишићне слабости. Дефинисање умора није на задовољавајући начин покушано у литератури. Успостављање радне дефиниције умора је први важан корак у истраживању умора. Једна препрека у дефинисању умора је то што се реч 'умор' користи да опише или особину или стање које је мање или више хронично, док је стање релативно привремено стање. У оквиру истраживања умора, термин 'субјективни замор' се обично односи на општи осећај умора или тешкоће у покретању физичке или менталне активности коју субјект доживљава током неколико дана до недеља. Ово се често процењује упитницима које попуњава испитаник. Термин 'заморност' се односи на потешкоће у одржавању физичке или менталне активности на жељеном нивоу. Лекари су упознати са тестом умора који се користи за преглед пацијента за кога се сумња да има мијастенију гравис. У тесту умора, испитивач тражи од пацијента да контрахује мишић (на пример, делтоидни мишић) више пута и процењује да ли се створена сила смањује након неколико понављања. Мишићни тест се оцењује као „заморан“ ако испитивач открије пад створене силе. Умор се јавља у кратком временском периоду; стога се може квантитативно мерити у лабораторијским условима. Важно је напоменути да субјективни умор и умор нису нужно повезани. Другим речима, чак и ако се пацијент жали да је 'уморан све време', може се добро понашати на мерењу умора. Истраживачи треба да буду пажљиви да правилно дефинишу и интерпретирају налазе субјективног умора и умора.

Друга важна диференцијација је 'физички' наспрам 'менталног' субјективног умора и умора. Субјективни физички замор се односи на количину напора коју субјект осећа да му је потребно да заврши одређене активности, као што су извођење ручног рада, ходање, трчање, трчање или подизање тегова, за које су потребни скелетни мишићи да генеришу снагу. Физички замор је тип умора који је узрокован моторичким задацима као што је стварање силе. Субјективни ментални замор се односи на напор који субјект осећа да мора да уложи да би обратио пажњу на задатке. Ментални замор је степен пажње коју субјект може да задржи када је потребно да задржи пажњу или концентрацију током одређеног временског периода. Субјективни ментални и физички умор нису увек у корелацији једни са другима.[4] Колико је аутору познато, ниједна студија није испитивала корелацију између менталног и физичког умора.

2. Употреба упитника за процену физичког и менталног умора

Субјективни умор се најчешће процењује помоћу упитника. И једнодимензионални и вишедимензионални упитници су коришћени за процену присуства и преваленције субјективног умора код пацијената са ПД. Једнодимензионални инструменти дају једну оцену која указује на тежину субјективног умора. Мултидимензионални инструменти за замор садрже неколико подскала које се обично заснивају на факторској анализи.[5] Упитници о којима се говори у наредним одељцима често се користе за процену субјективног умора код ПД.

2.1 Једнодимензионални упитници

Паркинсонова скала умора (ПФС)[6] је једина скала развијена посебно за ПД и валидирана у популацији ПД у Великој Британији. 16-Ставка ПФС (ПФС-16) потиче из изјава пацијената са ПД који су искусили умор. Дизајниран је да процени физички умор и утицај таквог умора на свакодневну функцију пацијената. Скала не процењује аспекте умора који су повезани са когнитивним или емоционалним карактеристикама. ПФС-16 има добра интринзична својства, поузданост тестирања и поновног тестирања, специфичност и осетљивост. Студија за валидацију ПФС-16 у популацији пацијената са ПД у САД је завршена и рукопис је у припреми (Марсх Л, лична комуникација). Скала озбиљности замора (ФСС)[7] је једнодимензионални инвентар замора од девет ставки одабран из 28-упитника ставки. Његова унутрашња конзистентност, осетљивост и поузданост тест-ретест су потврђени код пацијената са мултиплом склерозом. ФСС је најчешће коришћен упитник за умор у медицини. Визуелна аналогна скала (ВАС)[8] је једноставна хоризонтална линија дуга 10-цм која представља тежину умора у распону од 0 процената до 100 процената.

2.2 Вишедимензионални упитници

Мултидимензионални инвентар умора (МФИ)[5] има 20 ставки које су подељене у пет димензија субјективног умора: (и) општи замор, као што је „осећам се добро“; (ии) физички умор, као што је „Физички, осећам да сам у стању да урадим само мало“; (иии) ментални замор, као што је „Потребно је много труда да се концентришемо на ствари“; (ив) смањена мотивација, као што је „Имам пуно планова“; и (в) смањена активност, као што је „осећам се веома активно“. МФИ има добру интерну конзистентност, поузданост међу оцењивачима и поузданост унутар оцењивача. Неколико студија о умору у ПД користило је МФИ. Пајперова скала умора[9] се састоји од 41 ВАС који представљају временске, интензитетске, афективне и сензорне димензије субјективног умора. Укључује 22 карактеристике умора у четири различите димензије: (и) понашање/озбиљност; (ии) ефективно значење; (иии) сензорни; и (ив) когнитивно/расположење.[10] Ваљаност и поузданост Пајперове скале умора су добро утврђене код пацијената са раком,[9,11] као и код субјеката са инфарктом миокарда[12] и ХИВ инфекцијом.[13] Аутор радије користи МФИ приликом процене субјективног умора код испитаника са ПД јер је то вишедимензионални упитник који стога омогућава истраживачима да испитају да ли субјективни физички или ментални умор игра важнију улогу у извештавању о умору испитаника. Поред рада аутора, МФИ је коришћен у неколико недавних студија субјективног замора у ПД.[14-22] Због све веће важности у истраживању умора, МФИ би требало да буде валидиран у ПД у блиској будућности. Коришћење МФИ омогућава истраживачима да анализирају разлике у начину на који различити пацијенти доживљавају замор. То је моћно средство за квантификацију субјективног физичког и менталног умора, омогућавајући истраживачима да независно испитају механизме и потенцијалне третмане субјективног физичког и менталног умора.

3. Субјективни умор код Паркинсонове болести (ПД)

Фридман и Фридман[23] су користили упитнике да испитају субјективни замор код ПД. Они су дали четири различита упитника на 58 узастопних пацијената са ПД са њихове клинике за поремећаје кретања и на 58 контролних субјеката који одговарају старости и полу: (и) 30- упитник са ставком мало модификован у односу на онај који су користили Крупп ет ал.[7] ] код мултипле склерозе; (ии) скалу геријатријске депресије; (иии) ВАС за умор; и (ив) ВАС за депресију. Ови истраживачи су открили да су пацијенти са ПД били уморнији и депресивнији од контролне групе одговарајућег узраста и да је 67 процената пацијената са ПД изјавило да је њихов умор „другачији по квалитету или тежини од умора који је доживео пре“ ПД. Најзанимљивије је да су ови истраживачи показали да иако је субјективни умор био у корелацији са депресијом, он није био у корелацији са озбиљношћу болести измереном на Хоехн и Иахр скали. Штавише, многи пацијенти без депресије имали су значајне притужбе на умор. Иако је упитник са ставком {{10}} садржавао ставке о општем умору, физичком умору и менталном умору, истраживачи нису категорички анализирали податке. Стога, нису показали да ли су пацијенти са ПД имали субјективнији ментални или физички умор. Око 44 процента од 233 пацијената са ПД и 18 процената од 100 здравих старијих контролних субјеката пријавило је умор у анкети анкете ПД популације у заједници у Норвешкој.[1] Просечна оцена (-СД) Мини-Ментал Стате Екаминатион била је 24,4 – 6,9 за целу групу, а средња Хоехн и Иахр стадија је била 2,9 – 1 за оне са умором и 2,5 – 0,9 за оне без умора. Студија је добила резултате за субјективни замор комбиновањем резултата са скале за ниску енергију у Нотингемском здравственом профилу (НХП)[24] са резултатима добијеним са 7-скале бодова осмишљене за процену умора. Истраживачи су открили да је субјективни умор значајно повезан са депресијом, али не и са озбиљношћу ПД, употребом таблета за спавање или деменцијом. Попут Фридмана и Фридмана, [23] ови истраживачи нису покушали да категоришу умор. У студији упитника који користи МФИ за испитивање да ли субјекти са ПД доживљавају субјективнији физички или ментални замор заједно са скалом депресије Центра за епидемиолошке студије (ЦЕС-Д) како би се испитала корелација између субјективног умора и депресије, Лоу ет ал.[4] ] показало је да пацијенти са ПД (средњи Хоехн и Иахр резултат=2.1) су пријавили више умора него нормалне контроле на свих пет димензија умора у МФИ (слика 1). Двадесет три од 32 пацијената са ПД (71,9 процената) имало је абнормални субјективни физички или ментални умор.

The severity of physical fatigue did not correlate with the severity of mental fatigue. Depression correlated with all dimensions of fatigue except physical fatigue in the MFI. Disease severity, as measured by modified Hoehn and Yahr staging, did not correlate with any of the measures. The investigators concluded that subjective physical fatigue and mental fatigue are independent symptoms in PD that need to be assessed and treated separately. Subjective fatigue in PD subjects is commonly accompanied by other non-motor symptoms such as depression, anxiety, and sleep disturbance.[4,25] Shulman et al.[25] evaluated 99 nondemented PD patients (mean Hoehn and Yahr score = 2.3 – 0.8 SD) using the Beck Anxiety Inventory, the Beck Depression Inventory, the FSS, and the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). These investigators found that 88% of the subjects had at least one non-motor symptom: 40% had fatigue, 36% had depression, 33% had anxiety, and 47% had sleep disturbance (PSQI >5). Педесет девет процената пацијената имало је два или више немоторних симптома, а скоро 25 процената четири или више. Две студије које су испитивале природну историју субјективног умора код ПД показале су опречне резултате. У америчкој студији, Фридман и Фридман су послали упитнике о умору 26 пацијената без деменције из њихове првобитне кохорте 9 година касније.[26] Открили су да је субјективни замор временом постајао све јачи. Поред тога, они пацијенти који су пријавили умор на почетку су остали уморни, док су они који нису пријавили умор на почетку ретко развили умор. Насупрот томе, норвешка студија[27] је известила да се учесталост субјективног умора код ПД повећава током времена. Студија је пратила 233 пацијента са ПД током 8 година. Умор је мерен комбинацијом скале од седам тачака и делова Нотингемског здравственог профила (НХП) на почетку и након 4 и 8 година. Просечан (-СД) Хоехн и Иахр резултат је био 3,1 – 1,1 за пацијенте са умором и 2,6 – 1.0 за пацијенте без умора.

Код пацијената који су праћени током 8-годишњег периода студије, субјективни умор се повећао са 35,7 процената на почетку на 42,9 процената након 4 године и на 55,7 процената након 8 година. Корелациона анализа је показала да је субјективни умор повезан са прогресијом болести, депресијом и прекомерном дневном поспаношћу (ЕДС). Отприлике једна трећина пацијената у овој студији који су пријавили умор није имала депресију. Више од половине (56 процената) пацијената који су пријавили субјективни умор на почетку је имало упоран умор током периода студије. Међутим, истраживачи су закључили да коморбидни фактори као што су депресија и прекомерна поспаност током дана нису довољни да објасне субјективни замор код ПД. Пацијенти са ПД са већим субјективним умором имају смањену физичку активност, лошију физичку функцију[28] и нижи квалитет живота.[29] Са све већом свешћу да је умор уобичајен и онемогућавајући симптом код пацијената са ПД, ставка о умору је додата недавно завршеној ревизији Јединствене скале за процену Паркинсонове болести (УПДРС), коју спонзорише Друштво за поремећаје кретања.[30] Скала ће бити потврђена у блиској будућности. Укратко, пацијенти са ПД пријављују више субјективног физичког и менталног умора од нормалне контроле. Они такође наводе да се њихов умор разликује од умора који су искусили пре него што су имали ПД и обично је упоран током прогресије болести. Субјективни умор је у корелацији са депресијом, анксиозношћу и поремећајем сна и утиче на квалитет живота. Више студија природне историје субјективног умора биће важно да би се утврдило да ли он зависи од прогресије болести, доживљених симптома и других фактора коморбидитета као што су поремећај сна и депресија.

Фиг. 1.Пацијенти са Паркинсоновом болешћу пријављују више умора од нормалних контролних субјеката на Мултидимензионалном попису умора (МФИ). (а) Поређење укупних МФИ резултата за пацијенте и контролне субјекте. Пацијенти су постигли већи резултат од контролне групе, што указује на већи умор. (б) Поређење подрезултата за пет димензија МФИ (општи замор, физички умор, смањена активност, смањена мотивација и ментални замор) за пацијенте и контролне субјекте. Пацијенти су били уморнији у свакој димензији (репродуковано из Лоу ет ал., [4] уз дозволу). СЕ=стандардна грешка; * п < 0.001,="" **="" п=""><>

4. Мерење физичког умора: тапкање прстима и стварање силе

Први корак у разумевању патофизиологије физичког умора је мерење умора који је повезан са физичком активношћу (као што је стварање силе или моторички задатак). Истраживачи су дефинисали физички умор као „немогућност одржавања моторичких перформанси на жељеном нивоу.“ [31] Уморност се може проценити у лабораторијским условима коришћењем моторичког задатка или генерисања силе.

4.1 Тапкање прстима: моторички задатак за мерење физичког умора

Тапкање прстом је моторички задатак који се обично користи за процену тежине ПД и ефеката терапије. Клинички, од субјекта се тражи да користи кажипрст да удари палац, а брзина тапкања се оцењује као мера брадикинезије. Брзина тапкања може да се смањи за неколико секунди, што је знак умора. У терапијским испитивањима, тапкање прстом се процењује помоћу механичког тапача који има два кључа на удаљености од 20 цм причвршћена за шалтер. Брзина тапкања се добија сабирањем бројева два бројача. Овај метод је користан за клиничка испитивања, али је ограничен јер не мери промену брзине тапкања током времена. Електронска тастатура опремљена технологијом дигиталног интерфејса музичких инструмената је моћнији алат за проучавање тапкања прстима. Ауторова лабораторија је користила ову технику за објективно мерење физичког умора код ПД.[32] У овом задатку, од субјекта се тражи да притисне два тастера на удаљености од 20 цм што је брже могуће у трајању од 30 секунди. Рачунар бележи време и трајање сваког притиска на тастер. Користећи ове податке, у могућности смо да измеримо тренутну фреквенцију тапкања, време задржавања (трајање током којег прст притиска тастер) и време кретања (време од отпуштања тастера до почетка следећег притиска на тастер) да бисмо испитали како умор се развија током 30-другог периода.

4.2 Генерисање силе за мерење физичког умора

Два протокола за генерисање силе се обично користе у лабораторији за процену физичког умора: протокол континуиране максималне силе и протокол вежбања повремене субмаксималне силе.[33] У протоколу континуираног вежбања максималне силе, субјект генерише трајну максималну вољну контракцију (МВЦ) мишића (на пример, екстензор карпи радиалиса) током одређеног временског периода (на пример, 30 секунди) и ниво силе се бележи непрекидно. Током трајне МВЦ, сила опада и умор се развија у кратким временским периодима (<60 seconds).="" the="" maximal="" force="" protocol="" mimics="" activities="" such="" as="" lifting="" heavy="" objects.="" the="" area="" under="" the="" force-time="" curve="" (auc)="" is="" calculated="" by="" a="" computer.="" fatigability="" is="" measured="" by="" the="" decay="" of="" the="" maximal="" force="" during="" continuous="" exercise.="" fatigue="" or="" fatigability="" index,="" a="" quantitative="" measure="" of="" fatigability,="" is="" calculated="" as="" the="" difference="" between="" the="" measured="" auc="" and="" the="" hypothetical="" auc="" (i.e.="" what="" would="" have="" been="" measured="" if="" maximal="" force="" was="" maintained="" without="" fatigue="" throughout="" muscle="" activation).[33]="" in="" the="" intermittent="" submaximal="" force="" protocol,="" subjects="" generate="" submaximal="" contractions="" intermittently="" (usually="" 50%="" of="" mvc="" with="" three="" to="" five="" repetitions="" every="" minute).="" performance="" can="" be="" maintained="" at="" the="" target="" intensity="" for="" long="" periods="" (10–30="" minutes).[33]="" the="" submaximal="" force="" protocol="" mimics="" activities="" such="" as="" walking="" or="" cycling.="" in="" an="" intermittent="" submaximal="" exercise="" protocol,="" we="" first="" measure="" the="" baseline="" mvc="" (bmvc)="" in="" the="" muscles="" of="" interest,="" such="" as="" wrist="" extensors.="" bmvc="" is="" the="" contraction="" of="" the="" greatest="" force="" out="" of="" three="" trials="" in="" which="" a="" subject="" performs="" mvc.="" once="" the="" bmvc="" is="" determined,="" the="" subject="" sustains="" a="" contraction="" of="" 50%="" mvc="" for="" 7="" seconds="" and="" rests="" for="" 3="" seconds="" repeatedly="" (i.e.="" the="" duty="" cycle="" is="" 70%).="" the="" subject="" attempts="" to="" perform="" an="" interval="" mvc="" (imvc)="" every="" three="" cycles.="" this="" series="" is="" repeated="" until="" the="" subject="" is="" unable="" to="" generate="" an="" imvc="" above="" 60%="" of="" the="" bmvc.="" we="" use="" the="" slope="" of="" the="" imvcs="" to="" measure="" the="" fatigability="" associated="" with="" intermittent="" submaximal="" force="">

5. Патофизиологија физичког умора у ПД: транскранијална магнетна стимулација

Transcranial magnetic stimulation (TMS) has been a very useful tool for researchers investigating the pathophysiology of fatigability in PD. TMS is a safe and well-established method for stimulating the motor cortex in awake human subjects.[34] During TMS, a coil is held on the top of the head and an electric pulse is discharged. This pulse flows through the coil and generates a time-varying magnetic field, which in turn induces a current in the brain and excites neurons.[34] Because TMS is noninvasive and painless, it has been used extensively to study corticomotoneuron excitability in humans.[35] In single-pulse TMS, a single stimulation is delivered through a coil over the motor cortex and the motor-evoked potentials (MEPs) are recorded from the muscles of interest. In a typical TMS study, the researchers first determine the threshold required to activate a muscle. The threshold is typically defined as the stimulation intensity (the percentage of the TMS machine's maximal output) required to evoke an MEP of >50 мВ забележено из циљног мишића у пет од десет испитивања. Повећање ексцитабилности кортико-моторнеурона се дефинише као смањење прага или повећање амплитуде МЕП када се примени исти интензитет стимулације. Код нормалних субјеката, повремене субмаксималне вежбе праћене су олакшавањем после вежбања током вежбања[36] и депресијом после вежбања након што се умор развије. Фацилитација после вежбања се односи на повећање амплитуде МЕП изазване ТМС-ом у односу на почетну вредност током вежбања пре него што се умор развије, док се депресија после вежбања односи на смањење амплитуде МЕП-а у односу на почетну линију након умора. Фацилитација после вежбања и депресија после вежбања су највероватније посредовани кортикалним механизмима.[36,37] Пацијенти са ПД у 'офф-стању имају израженију фацилитацију после вежбања и одсуствују депресију после вежбања у поређењу са нормалним контролама,[36,37]. 38] према ТМС студији спроведеној на девет испитаника са ПД (средњи Хоехн и Иахр резултат=2.2 – 0,7 СД) и осам контрола. Истраживачи су користили интермитентни субмаксимални протокол вежби са МЕПс снимљеним из мишића екстензора карпи радиалиса у мировању пре (основна линија), током и после заморне вежбе.

Резултати су показали да су пацијенти са ПД у 'офф-стању' имали повећане апсолутне амплитуде МЕП у поређењу са контролама. Ефекат је био присутан у сва три периода вежбања. Мала доза леводопе/карбидопе (100/25 мг) смањила је амплитуде МЕП код пацијената са ПД, али не и код контролне групе (слика 2). Фацилитација после вежбања била је израженија код пацијената са ПД пре леводопе него код контролне групе, али се депресија после вежбања није значајно разликовала између пацијената и контролне групе. Апсолутна амплитуда МЕП показала је негативну корелацију са физичким умором (мерено протоколом континуираног вежбања) код пацијената са ПД пре леводопе. Истраживачи су закључили да допамин може играти улогу у погоршању физичког умора код ПД јер је леводопа нормализовала абнормалну кортикомотонеуронску ексцитабилност код ових пацијената.[38] Основни механизми за повећану амплитуду МЕП и израженију фацилитацију после вежбања у ПД нису јасни. Једно од могућих објашњења је кортикални компензациони механизам за недостатак допамина узрокован дегенерацијом супстанције нигре. Студије су сугерисале да се компензациони механизми за дегенерацију ниграла могу проширити изван базалних ганглија и укључити церебрални кортекс.[27] На основу тренутног модела базалних ганглија, [28] недостатак допамина у супстанцији нигра доводи до смањења таламокортикалног ексцитаторног инпута у премоторне и додатне моторне области, што заузврат доводи до смањеног ексцитаторног уноса у примарни моторни кортекс. Повећана амплитуда МЕП и израженија фацилитација после вежбања код пацијената са ПД, који указују на повећану кортико-мотонеуронску ексцитабилност, могу представљати компензациони механизам за смањене ексцитаторне инпуте из премоторних и суплементарних моторичких области. Ова идеја је подржана функционалном студијом магнетне резонанце која је показала да је неуронска активност повезана са кретањем повећана у дорзалном премоторном кортексу.[29] Лонгитудинална студија која је тренутно у току у ауторовој лабораторији испитује како прогресија болести утиче на кортико-мотонеуронску ексцитабилност и физички умор. Аутор је претпоставио да како болест напредује, компензаторни механизми могу отказати (мање повећање амплитуде МЕП) и да ће пацијенти имати већи физички замор.

Слика 2.Леводопа нормализује кортико-моторну ексцитабилност код пацијената са Паркинсоновом болешћу. Амплитуда апсолутних моторно изазваних потенцијала (МЕП) пре, током и после вежбања код (а) пацијента са Паркинсоновом болешћу и (б) нормалног контролног субјекта пре и после примене леводопе. Обратите пажњу на разлику у размерама на и-оси на сликама (а) и (б) [прештампано од Лоуа ет ал., [38] цопиригхт 2003, уз дозволу Елсевиера].

6. Лечење физичког умора и умора код ПД

Да би испитали утицај леводопе на замор код пацијената са ПД, аутор и сарадници су спровели двоструко слепу, плацебом контролисану, унакрсну студију код пацијената са ПД (средњи Хоехн и Иахр резултат=2.3 – {{5 }}.6 СД) који нису узимали своје редовне лекове против ПД најмање 12 сати.[32] Студија је мерила замор повезану са тапкањем прстима и повременим стварањем силе. Тапкање прстима и стварање силе су поновљени 1 сат након примене леводопе/карбидопе (10{{30}}/25 мг) или плацеба. Резултати су показали да се нагиб времена задржавања смањио код леводопе/карбидопе (п=0.004), али не и код плацеба. Стопа опадања силе ИМВЦ такође се смањила са леводопом (п=0.01), али не и са плацебом. Аутор и сарадници су закључили да је леводопа/карбидопа смањила физички умор док су пацијенти са ПД били у „искљученом“ стању и да је физички умор код ПД барем делимично повезан са недостатком допамина. Студија спроведена у лабораторији аутора показала је да је модафинил, лек који се обично користи за лечење нарколепсије, ефикасан у смањењу субјективног физичког умора и умора код пацијената са ПД када узимају своје редовне лекове против ПД.[39] Ми смо рандомизирали 19 пацијената са ПД (средњи УПДРС резултат=34 – 13 СД) који су пријавили значајан замор на МФИ на модафинил или плацебо на двоструко слеп начин. Пацијенти су остали на својим редовним лековима и узимали су модафинил (100 мг два пута дневно) или плацебо током 2 месеца. Користили смо тапкање прстима и повремено стварање силе за процену физичког умора и МФИ за мерење субјективног умора. Пацијенти су такође испунили Епвортову скалу поспаности (ЕСС), ЦЕС-Д и вишедимензионални МцГилл упитник квалитета живота. Није било значајних разлика на почетку и након 1 месеца у тапкању прстом, МФИ скору и ЕСС резултату између модафинил и плацебо група. У другом месецу, група која је примала модафинил је имала вишу учесталост тапкања (п < 0,05),="" краће="" време="" задржавања="" (п="">< 0,05)="" и="" мање="" замора="" при="" тапкању="" прстима,="" и="" имала="" је="" тенденцију="" да="" има="" ниже="" есс="" резултате="" (п="">< 0,12)="" од="" плацеба="">

У другом месецу, група која је примала модафинил је такође пријавила значајно мањи физички замор од контролне групе (п < 0.01).="" закључили="" смо="" да="" модафинил="" смањује="" умор="" повезану="" са="" тапкањем="" прстима="" и="" стварањем="" силе="" у="" пд="" када="" су="" пацијенти="" на="" редовном="" режиму="" пд.="" две="" друге="" студије[40,41]="" су="" испитивале="" ефикасност="" модафинила="" у="" поспаности="" код="" пацијената="" са="" пд="" (средњи="" моторни="" упдрс="" скор="26.7" –="" 9.8="" сд;[41]="" средњи="" хоехн="" и="" иахр="" резултат="" {{="" 10}}.0="" –="" 0,5="" сд[40]).="" обе="" ове="" студије="" су="" користиле="" фсс="" као="" секундарну="" меру="" исхода="" и="" показале="" да="" модафинил="" није="" ефикасан="" у="" смањењу="" субјективног="" умора="" код="" пд.="" ниједна="" од="" ових="" студија="" није="" испитивала="" ефекат="" модафинила="" на="" физички="" умор.="" насумично="" контролисано="" испитивање="" је="" показало="" да="" метилфенидат="" побољшава="" субјективни="" замор="" код="" пд.[14]="" метилфенидат="" инхибира="" поновно="" преузимање="" допамина="" и="" норепинефрина="" на="" пресинаптичким="" терминалима="" и="" повећава="" екстрацелуларне="" нивое="" оба="" неуротрансмитера.[42]="" у="" овој="" студији,="" 36="" пацијената="" је="" рандомизирано="" или="" на="" метилфенидат="" (10="" мг="" три="" пута="" дневно="" током="" 6="" недеља)="" или="" на="" плацебо.[14]="" метилфенидатна="" група="" (средња="" хоехн="" и="" иахр="" резултат="2.38" –="" 0,3="" сд),="" али="" не="" и="" плацебо="" група="" (средња="" хоехн="" и="" иахр="" резултат="2," 58="" –="" 0,5="" сд),="" показала="" је="" значајно="" побољшање="" у="" фсс="" бодови="" и="" генерално="" подскори="" замора="" и="" укупни="" резултати="" за="" мфи.="" студија="" није="" испитивала="" ефекат="" метилфенидата="" на="" физички="" умор.="" укратко,="" неколико="" студија="" је="" испитивало="" различите="" лекове="" као="" третмане="" за="" умор="" и="" умор="" код="" пд.="" леводопа="" побољшава="" физички="" замор="" код="" пд="" када="" су="" пацијенти="" у="" „искљученом“="" стању.="" модафинил="" може="" бити="" ефикасан="" у="" смањењу="" физичког="" умора="" када="" пацијенти="" са="" пд="" узимају="" своје="" редовне="" лекове="" за="" пд.="" метилфенидат="" је="" такође="" ефикасан="" у="" смањењу="" субјективног="">

7. Мерење менталног умора: процена умора у менталној (когнитивној) функцији помоћу мрежног теста пажње

Тренутно није доступна дефиниција менталног умора. Паралелно са дефиницијом физичког умора, што је „погоршање перформанси моторичког задатка у дужем временском периоду“,[30] аутор предлаже да се ментални замор дефинише као „погоршање извођења задатака пажње током дужег временског периода“. период''. Пажња се односи на фокусирану активацију мождане коре која побољшава обраду информација.[43] Пошто се пажња често испитује коришћењем парадигме времена реакције (РТ), [43] ментални замор се може квантитативно проценити мерењем РТ или стопа грешака током дужег временског периода у РТ парадигми. Повећање РТ или стопа грешака током времена би указивало на ментални умор. Пажња обухвата три анатомски дефинисане мреже мозга: мрежу за узбуњивање, мрежу за оријентацију и извршну мрежу.[44] Ове три мреже пажње су повезане са специфичним кортикалним местима и неуротрансмитерима. Мрежа за узбуњивање укључује могућност одржавања стања упозорења. Укључује кортикалну пројекцију норепинефринског система од лоцус цоерулеуса до паријеталног и фронталног кортекса.[45] Мрежа за оријентацију подразумева селекцију информација из сензорних улаза. Укључује кортикалну пројекцију холинергичког система од нуцлеус басалиса до темпорално-паријеталног споја, горњег паријеталног режња и фронталних очних поља.[46]

Извршна мрежа укључује саморегулацију спознаја и решавање конфликата. Укључује пројекцију допаминергичког система од супстанције нигре до предњег цингуларног кортекса и латералних префронталних кортикалних региона.[47] Тест мреже пажње (АНТ) је развијен да обезбеди меру понашања ефикасности три мреже пажње у оквиру једног задатка (слика 3).[48] АНТ је дизајниран да пружи општу процену мреже пажње са минималним бројем покушаја. Мери РТ у 12 различитих експерименталних услова (три различита типа мете пута четири различита стања сигнала). АНТ користи разлике у РТ изведене из различитих експерименталних услова за мерење алармних, оријентационих и извршних мрежа. Овај тест даје мере исхода које указују на ефикасност мрежа које обављају функције узбуњивања, оријентације и извршне (решавање сукоба) пажње. АНТ је коришћен као тест понашања за процену перформанси нормалне деце,[49,50] деце са синдромом делеције хромозома 22к11.2,[51,52] одраслих са граничним поремећајем личности[53] и пацијената са шизофренијом. [53] Пошто пацијенти са ПД имају недостатке у сва три неуротрансмитерска система (норадренергички, холинергички и допаминергички)[54,55] који играју кључну улогу у мрежама пажње, користили смо АНТ (слика 3) да испитамо мреже пажње у ПД и да истражимо ако је АНТ користан за мерење менталног умора код ПД.[56]

Слика 3.Шема теста мреже за пажњу. У сваком покушају, фиксациони крст се све време појављује у центру екрана. Зависно од стања ознаке, ниједан знак или знак (централни знак, двоструки знак или просторни знак) се не појављују током 100 мс. Након 400 мс, циљ (средња стрелица), бочне стране цртица или двоструке стрелице лево и десно (неутралне, конгруентне или неконгруентне бочне стране) се приказују све док учесник не одговори притиском на дугме, али не дуже од 1700 мс. Након што учесник одговори, мета и бочници одмах нестају и период фиксације после мете се наставља у променљивом трајању (укупно време=3500 мс) [прилагођено од Фан ет ал.[48] уз дозволу]. РТ=време реакције.

Дали смо АНТ на 16 пацијената са ПД и девет контрола. Пацијенти са ПД процењени су у две одвојене посете са (ПДмед) или без (ПДномед) њиховим редовним лековима за ПД. Редовни лекови за ПБ пацијената укључивали су различите комбинације леводопе/карбидопе, агониста допаминских рецептора и антихолинергика. Користили смо лаптоп лични рачунар са екраном од 15-инча за администрацију АНТ-а. Наша верзија АНТ-а се састоји од 24-пробног блока за вежбање и девет 96-пробних блокова (48 услова: 4 типа знакова · 2 циљане локације · 2 циља циља · 3 типа мета, са два понављања у сваком блокирати). АНТ је користио разлике у медијани РТ изведене из различитих сигнала и циљних услова за мерење алармних, оријентационих и извршних мрежа да би израчунао следеће ефекте. Ефекат упозорења=РТно цуе – РТдвоструки знак (ниједан од ових услова није давао информације о просторној локацији мете; одузимање је дало меру упозорења) Оријентациони ефекат=РТцентре цуе – РТпросторни знак (у оба услови да је пацијент упозорен, али само просторни знак пружа просторне информације о томе где да се оријентише) Извршни ефекат=РТинконгруентан – РТконгруентан (пет стрелица је приказано у оба стања; пацијенти су одређивали да ли је средња стрелица показивала у истом или другом смеру као и остала четири).

Наши резултати[56] су показали да пацијенти са ПД, и на и без узимања лекова, имају дуже средње вредности РТ (п < 0.001)="" и="" веће="" стопе="" грешака="" (п="">< 0,001)="" него="" контролни="" субјекти.="" и="" пацијенти="" са="" пдмед="" и="" пдномед="" развили="" су="" више="" менталног="" умора="" од="" контролне="" групе="" у="" ант="" тесту="" са="" девет="" блокова="" (п="">< 0,001).="" наши="" резултати="" су="" такође="" показали="" да="" су="" упозоравајући,="" оријентациони="" и="" извршни="" ефекти="" абнормални="" у="" пд.="" ниједна="" студија="" није="" покушала="" да="" лечи="" ментални="" умор="" код="" пд.="" пошто="" пацијенти="" са="" пд="" имају="" недостатке="" у="" сва="" три="" неуротрансмитера="" (норадреналин,="" ацетилхолин="" и="" допамин)="" који="" играју="" критичну="" улогу="" у="" мрежама="" пажње="" и="" ант="" је="" показао="" да="" пацијенти="" са="" пд="" имају="" абнормалне="" ефекте="" узбуњивања,="" оријентације="" и="" извршне="" функције,="" лекови="" који="" ступају="" у="" интеракцију="" са="" ова="" три="" неуротрансмитера="" имају="" потенцијал="" за="" побољшање="" менталног="" умора="" код="" пацијената="" са="" пд.="" укратко,="" ментални="" замор="" је="" нова="" област="" истраживања="" у="" којој="" има="" много="" тога="" да="" се="" истражи.="" аутор="" је="" показао="" да="" је="" ант="" тест="" моћно="" средство="" за="" квантификацију="" менталног="" умора="" код="" пд.="" пацијенти="" са="" пд="" имају="" већи="" ментални="" замор="" од="" контролне="" групе.="" пацијенти="" са="" пд="" такође="" имају="" абнормалне="" ант="" резултате.="" није="" познато="" да="" ли="" ментални="" умор="" корелира="" са="" субјективним="" менталним="" или="" физичким="" умором="" или="" физичким="" умором.="" терапије="" које="" циљају="" на="" побољшање="" индивидуалних="" мрежа="" пажње="" могу="" помоћи="" у="" побољшању="" менталног="">

8. Трагање за златним стандардима у процени субјективног умора и умора– велики изазов у ​​истраживању умора

Неколико збуњујућих фактора отежава развој златних стандарда за процену умора и умора. Први збуњујући фактор су различите конструкције различитих упитника. Развијено је много различитих упитника за процену субјективног умора. Међутим, различити упитници имају различите конструкције. Они мере различите аспекте субјективног умора различитим фразама, што отежава поређење између студија. На пример, ПФС-16 је дизајниран да мери искључиво физичке аспекте субјективног умора и његовог утицаја на свакодневну активност.[6] 29-Ставка ФСС садржи ставке које се односе и на субјективне физичке карактеристике („Умор омета моје физичко функционисање“) и на ментални умор („Када сам уморан, тешко се концентришем“).[8] Пајперова скала умора укључује 22 карактеристике умора у четири различите димензије: (и) понашање/озбиљност; (ии) ефективно значење; (иии) сензорни; и (ив) когнитивно/расположење.[10] Пошто је сваки упитник другачије конструисан, давање сва три групи испитаника може дати три различита резултата у погледу тежине умора. Други збуњујући фактор је варијабилност међу субјектима у процени умора појединаца. Пошто упитник о умору субјективно мери умор, исте оцене које су дала два испитаника користећи исте упитнике могу имати веома различита значења. На пример, маратонка може дати оцену „Веома сам уморна“ када се опусти након што је претрчала 2 миље у поређењу са 5 миља пре годину дана. Насупрот томе, пацијент везан за кревет са конгестивном срчаном инсуфицијенцијом може дати оцену „Уопште нисам уморан“ на дан када може устати и ходати по соби. Разлике у физичкој спремности могу бити разлог зашто упитници о умору ретко корелирају са мерама умора. Декондиционирање као резултат прогресије болести може бити још један разлог зашто пацијенти са ПД пријављују више умора него контролне групе. Детаљније студије умора у ПД треба да помогну да се одговори на ово питање, али контрола физичке спремности остаје проблем у истраживању умора. Трећи збуњујући фактор је пристрасност померања одговора.[57] До промене у одговору долази када субјект редефинише осећај умора током времена на основу новог искуства.[58]

Како симптоми умора постају јачи, пацијент може да напусти своје претходно искуство осећања „уопште није уморно“, тако да претходни одговор „мало уморан“ постаје нови „уопште није уморан“. '. Слично, претходно „ја сам веома уморан“ може постати ново „умерено сам уморан“. Четврти збуњујући фактор је недостатак корелације између субјективног умора и умора. Озбиљност субјективног умора не мора нужно бити у корелацији са озбиљношћу умора код испитаника. Пацијент са озбиљнијим субјективним умором може имати мањи умор од другог пацијента који је пријавио мањи умор. Субјективни умор се мери упитницима. Тренутно доступни упитници често процењују тежину умора током дана или недеља. На пример, ФСС тражи од пацијената да попуне упитник на основу свог искуства током протекле недеље. МФИ процењује осећања пацијента о умору током последње 2 недеље. Насупрот томе, физички и ментални умор се мере у лабораторији коришћењем задатака који се крећу од<1 minute="" (such="" as="" finger="" tapping="" or="" maximal="" force="" generation)="" to="" tens="" of="" minutes="" (such="" as="" the="" ant="" and="" intermittent="" submaximal="" force="" generation).="" because="" fatigability="" is="" measured="" over="" minutes,="" it="" may="" fluctuate="" during="" the="" day.="" furthermore,="" measurement="" of="" fatigability="" depends="" on="" patients'="" determination="" to="" put="" out="" their="" maximal="" effort.="" therefore,="" a="" patient="" who="" generates="" a="" higher="" maximal="" force="" with="" maximal="" effort="" may="" develop="" more="" fatigability="" than="" another="" patient="" who="" does="" not="" generate="" 'real'="" maximal="" force="" because="" of="" lack="" of="" effort.="" for="" these="" reasons,="" subjective="" evaluation="" of="" fatigue="" based="" on="" experience="" over="" days="" therefore="" may="" not="" correlate="" with="" fatigability="" measured="" over="" minutes.="" developing="" gold="" standards="" to="" assess="" the="" severity="" of="" subjective="" fatigue="" and="" fatigability="" is="" one="" of="" the="" major="" challenges="" in="" fatigue="" research.="" work="" to="" validate="" questionnaires="" and="" develop="" commonly="" accepted="" protocols="" for="" studying="" fatigability="" is="" the="" first="" step="" in="" developing="" gold="" standards.="" when="" doing="" this,="" researchers="" should="" be="" cognizant="" of="" the="" limiting="" factors="" outlined="" in="" this="">

9. ЗакључакПацијенти са ПД пријављују више субјективног физичког и менталног умора него нормалне контроле.

Њихов умор се разликује од оног који су искусили пре него што су имали ПД, обично је упоран током прогресије болести и повезан је са депресијом, анксиозношћу и поремећајем сна. ТМС студије су показале да промене у ексцитабилности кортекса током заморних вежби могу бити посредоване допамином. Леводопа и модафинил су ефикасни у смањењу физичког умора, а метилфенидат смањује субјективни физички умор. Ментални замор је нова област истраживања и може се мерити помоћу АНТ. Пацијенти са ПД-ом имају већи ментални замор и абнормалне резултате мреже пажње у поређењу са контролама. Будућа истраживања би требало да се фокусирају на природну историју, патофизиологију и однос између субјективног умора и умора код ПД. Потребно је боље разумевање ових области да би се развили ефикасни третмани. Дијаграм тока на слици 4 резимира како се умору може приступити систематски. Морамо да истражимо неколико питања у будућности. Какав је однос између субјективног умора и умора (мерено задацима стварања силе или задацима пажње)? Који фактори предвиђају развој субјективног умора и умора код ПД? Да ли је депресија фактор? Подаци аутора су показали да депресија корелира са тежином субјективног менталног умора, али не и са тежином физичког умора. Могу ли генетски фактори играти улогу у умору или умору? Да ли физичко декондиционирање игра улогу у умору или умору код ПД? Које су етиологије умора и умора код ПД? Подаци аутора сугеришу да недостатак допамина игра делимичну улогу у физичком умору. Како се могу минимизирати штетни ефекти допаминергичких агенаса на когнитивне функције и ментални умор? Скоро сви допаминергични агенси који побољшавају моторичку функцију (а самим тим и смањују физички умор) погоршавају когнитивне функције и имају потенцијал да повећају субјективни ментални замор или умор. Да ли ће лечење депресије побољшати субјективни физички или ментални умор или умор? Да ли ће вежба смањити субјективни умор или умор?

Ово је наш производ против умора! Кликните на слику за више информација!

Референце

1. Карлсен К, Ларсен ЈП, Тандберг Е, ет ал. Умор код пацијената са Паркинсоновом болешћу. Мов Дисорд 1999, мар; 14: 237-41

2. Схулман ЛМ, Табацк Р, Рабинстеин АА, ет ал. Непрепознавање депресије и других немоторичких симптома код Паркинсонове болести. Паркинсонизам повезан поремећај 2002, 8. јануар; 193-7

3. Фауци АС, Браунвалд Е, Каспер ДЛ, ет ал. Харисонови принципи интерне медицине. 17тх ед. Њујорк: МцГрав Хилл Медицал, 2008

4. Лоу ЈС, Кеарнс Г, Окен Б, ет ал. Појачани физички умор и ментални замор код Паркинсонове болести. Мов Дисорд 2001 Мар; 16: 190-6

5. Сметс ЕМА, Грассен Б, Бонке Б, ет ал. Психометријски квалитети инструмента за процену умора Мултидимензионални инвентар умора (МФИ). Ј Псицхосом Рес 1995 Апр; 39 (3): 315-25

6. Бровн РГ, Диттнер А, Финдлеи Л, ет ал. Паркинсонова скала умора. Паркинсонизам повезан поремећај 2005; 11: 49-55

7. Крупп ЛБ, ЛаРоцца НГ, Муир-Насх Ј, ет ал. Скала озбиљности умора: примена код пацијената са мултиплом склерозом и системским еритематозним лупусом. Арцх Неурол 1989 Оцт; 46: 1121-3

8. Крупп ЛБ, Аварез ЛА, Лароцца НГ, ет ал. Умор код мултипле склерозе. Арцх Неурол 1988; 45: 435-7

9. Пипер ПФ, Диббле СЛ, Додд МЈ, ет ал. Ревидирана Пајперова скала умора: психометријска процена код жена са раком дојке. Онцол Нурс Форум 1998; 25: 677-84

10. Пипер ПФ, Линдсеи АМ, Додд МЈ, ет ал. Развој инструмента за мерење субјективне димензије умора. У: Функ СГ, Торнкуист ЕМ, Цхампагне МТ, ет ал., уредници. Кључни аспекти удобности: управљање болом, умором и мучнином. Њујорк: Спрингер, 1989: 199-208

11. Деан ГЕ, Спеарс Л, Феррелл БР, ет ал. Умор код пацијената са раком који примају интерферон-алфа. Цанцер Працт 1995; 3: 164-72

12. Варваро ФФ, Сереика СМ, ​​Зулло ТГ, ет ал. Умор код жена са инфарктом миокарда. Хеалтх Царе Вомен Инт 1996; 17: 593-602

13. Гради Ц, Андерсон Р, Цхасе ГА. Умор код ХИВ-инфицираних мушкараца који примају испитивани интерлеукин-2. Нурс Рес 1998; 47: 227-34

14. Мендонца ДА, Менезес К, Јог МС. Метилфенидат побољшава резултате умора код Паркинсонове болести: рандомизовано контролисано испитивање. Мов Дисорд 2007 Оцт; 22 (14): 2070-6

15. Хавликова Е, ван Дијк ЈП, Росенбергер Ј, ет ал. Умор код Паркинсонове болести није повезан са претераном поспаношћу или квалитетом сна. Ј Неурол Сци 2008; 270: 107-13

16. Овед Д, Зив И, Тревес ТА, ет ал. Ефекат спољашњих ритмичких знакова (слушних и визуелних) на ходање током функционалног задатка у домовима људи са Паркинсоновом болешћу. Арцх Пхис Мед Рехабил 2005. мај; 86: 999-1006

17. Хавликова Е, Росенбергер Ј, Нагиова И, ет ал. Утицај умора на квалитет живота пацијената са Паркинсоновом болешћу. Еур Ј Неурол 2008; 15: 475-80

18. Роцхестер Л, Хетхерингтон В, Јонес Д, ет ал. Праћење задатка: интерференцијални ефекти функционалних задатака на ходање код Паркинсонове болести и улоге когниције, депресије, умора и равнотеже. Арцх Пхис Мед Рехабил 2004; 85: 1578-85

19. Хавликова Е, Росенбергер Ј, Нагиова И, ет ал. Клинички и психосоцијални фактори повезани са умором код пацијената са Паркинсоновом болешћу. Паркинсонизам Релат Дисорд 2008; 14: 187-92

20. Овед Д, Зив И, Тревес ТА, ет ал. Утицај агониста допамина на умор и сомноленцију код Паркинсонове болести. Мов Дисорд 2006; 21: 1257-61

21. Роцхестер Л, Јонес Д, Хетхерингтон В, ет ал. Ход и активности везане за ход и умор код Паркинсонове болести: какав је однос? Дисабил Рехабил 2006; 28: 1365-71

22. Зензола А, Маси Г, Де Мари М, ет ал. Умор код Паркинсонове болести. Неурол Сци 2003; 24: 225-6

23. Фриедман Ј, Фриедман Х. Умор код Паркинсонове болести. Неурологи 1993 Оцт; 43: 2016-8

24. Хунт СМ, МцКенна СП, МцЕвен Ј, ет ал. Нотингемски здравствени профил: субјективно здравствено стање и медицинске консултације. Соц Сци Мед 1981. мај; 15А: 221-9

25. Схулман ЛМ, Табацк РЛ, Беан Ј, ет ал. Коморбидитет немоторних симптома Паркинсонове болести. Мов Дисорд 2001. мај; 16 (3): 507-10

26. Фридман ЈХ, Фридман Х. Умор код Паркинсонове болести: деветогодишње праћење. Мов Дисорд 2001; 16: 1120-2

27. Алвес Г, Вентзел-Ларсен Т, Ларсен ЈП. Да ли је умор независан и упоран симптом код пацијената са Паркинсоновом болешћу? Неурологи 2004; 63: 1908-11

28. Гарбер ЦЕ, Фриедман ЈХ. Ефекти умора на физичку активност и функцију код пацијената са Паркинсоновом болешћу. Неурологи 2003 Апр; 60: 1119-24

29. Херлофсон К, Ларсен ЈП. Утицај умора на здравствени квалитет живота пацијената са Паркинсоновом болешћу. Ацта Неурол Сцанд 2003 Јан; 107 (1): 1-6

30. Гоетз ЦГ, Фахн С, Мартинез-Мартин П, ет ал. Ревизија Јединствене скале за процену Паркинсонове болести (МДС-УПДРС), коју спонзорише Друштво за поремећаје кретања: процес, формат и план клиниметријског тестирања. Мов Дисорд 2007 Јан; 22 (1): 41-7

31. Воллестад НК. Мерење замора људских мишића. Ј Неуросци Метходс 1997; 74: 219-27

32. Лоу ЈС, Кеарнс Г, Бенице Т, ет ал. Леводопа побољшава физички умор код Паркинсонове болести: двоструко слепа, плацебом контролисана унакрсна студија. Мов Дисорд 2003 Оцт; 18 (10): 1108-14

33. Лоу ЈС. Приближавање умора код неуромускуларних болести. Пхис Мед Рехабил Цлин Н Ам 2005 Нов; 16: 1063-79

34. Баркер АТ, Јалиноус Р, Фреестон ИЛ. Неинвазивна магнетна стимулација људског моторног кортекса. Ланцет 1985. мај; 1: 1106-7

35. Ротхвелл ЈЦ, Халлетт М, Берарделли А, ет ал. Магнетна стимулација: моторички евоцирани потенцијали. Међународна федерација клиничке неурофизиологије. Елецтроенцепхалогр Цлин Неурол Суппл 1999; 52: 97-103

36. Брасил-Нето ЈП, Цохен ЛГ, Халлетт М. Централни замор као што је откривено смањењем моторичких евоцираних потенцијала након вежбања. Мусцле Нерве 1994 Јул; 17: 713-9

37. Таилор АЕ, Саинт-Цир ЈА, Ланг АЕ, ет ал. Паркинсонова болест и депресија: критична реевалуација. Браин 1989 Апр; 109 (Пт 2): 279-92

38. Лоу ЈС, Бенице Т, Кеарнс Г, ет ал. Леводопа нормализује абнормалности ексцитабилности кортико-мотонеурона у вези са вежбањем код Паркинсонове болести. Цлин Неуропхисиол 2003. мај; 114 (5): 930-7

39. Лоу ЈС, Димитрова ДМ, Јохнсон СЦ, ет ал. Модафинил смањује умор код ПД: двоструко слепа, плацебом контролисана пилот студија [сажетак]. Анн Неурол 2007; 62 (С11): С8

40. Адлер ЦХ, Цавинесс ЈН, Хентз ЈГ, ет ал. Рандомизовано испитивање модафинила за лечење субјективне дневне поспаности код пацијената са Паркинсоновом болешћу. Мов Дисорд 2003; 18: 287-93

41. Ондо ВГ, Фаиле Р, Атасси Ф, ет ал. Модафинил за дневну сомноленцију код Паркинсонове болести: двоструко слепо, плацебо контролисано паралелно испитивање. Ј Неурол Неуросург Псицхиатри 2005; 76: 1636-9

42. Цхаллман ТД, Липски ЈЈ. Метилфенидат: његова фармакологија и употреба. Маио Цлин Проц 2000; 75: 711-21

43. Окен БС, Салински МЦ, Елсас СМ. Будност, будност или стална пажња: физиолошка основа и мерење. Цлин Неуропхис 2006; 117 (9): 1885-901

44. Поснер МИ, Петерсен СЕ. Систем пажње људског мозга. Анну Рев Неуросци 1990, децембар; 13: 25-42

45. Марроццо РТ, Давидсон МЦ. Неурохемија пажње. У: Парасураман Р, уредник. Пажљиви мозак. Кембриџ (МА): МИТ, 1998: 35-50

46. ​​Цорбетта М, Схулман ГЛ. Контрола циљано усмерене и стимулисане пажње у мозгу. Нат Рев Неуросци 2002, мар; 3 (3): 201-15

47. Бенес ФМ. Појавни принципи измењених неуронских кола код шизофреније. Браин Рес Браин Рес Рев 2000 Мар; 31 (2-3): 251-69

48. Фан Ј, МцЦандлисс БД, Соммер Т, ет ал. Тестирање ефикасности и независности мрежа пажње. Ј Цогн Неуросци 2002 Апр; 14 (3): 340-7

49. Меззацаппа Е. Узбуњивање, усмеравање и извршна пажња: развојна и социо-демографска својства у епидемиолошком узорку младе, урбане деце. Цхилд Девел 2004 Сеп–Окт; 75 (5): 1373-86

50. Руеда Р, Фан Ј, МцЦандлисс БД, ет ал. Развој мрежа пажње у детињству. Неуропсицхологиа 2004; 42 (8): 1029-40

51. Бисх ЈП, Ферранте СМ, МцДоналд-МцГинн Д, ет ал. Праћење маладаптивног конфликта као доказ извршне дисфункције код деце са синдромом делеције хромозома 22к11.2. Дев Сци 2005 Јан; 8 (1): 36-43

52. Собин Ц, Килеи-Брабецк К, Даниелс С, ет ал. Мреже пажње код деце са синдромом делеције 22к11. Дев Неуропсицхол 2004; 26 (2): 611-26

53. Ванг К, Фан Ј, Донг И, ет ал. Селективно оштећење мреже пажње оријентације и извршне контроле код шизофреније. Сцхизопхр Рес 2005 Оцт; 78 (2-3): 235-41

54. Манн ДМ, Иатес ПО. Патолошка основа за промене неуротрансмитера код Паркинсонове болести. Неуропатхол Аппл Неуробиол 1983; 9 (1): 3-19

55. Гаспер П, Греи Ф. Деменција код идиопатске Паркинсонове болести: неуропатолошка студија 32 случаја. Ацта Неуропатхол 1984; 64 (1): 43-52

56. Лоу ЈС, Димитрова ДМ, Арнолд ГЦ, ет ал., Екацербатед објективни ментални умор у ПД [апстракт бр. 950438]. Међународни конгрес друштва за поремећаје кретања; 2008. јун 22-26; Чикаго (ИЛ)

57. Бреетвелт ИС, Ван Дам ФС. Недовољно пријављивање пацијената од рака: случај промене одговора. Соц Сци Мед 1991; 32 (9): 981-7

58. Спрангерс МА. Пристрасност промене одговора: изазов за процену квалитета живота пацијената у клиничким испитивањима рака. Цанцер Треат Рев 1996; 22 Суппл. О: 55-62

59. Лоу ЈС. Умор код амиотрофичне латералне склерозе. Пхис Мед Рехабил Цлин Н Ам 2008; 19 (3): 533-43