Постхируршки масни тумор: да ли су ангиомиолипоми (АМЛ) повезани са хируршком техником?

ali.ma@wecistanche.com

Бенигне бубрежне масе које су откривене након операције која штеди нефрон: „Постхируршки масни тумор“. Да ли је то повезано са хируршком техником?

Мехмет Баласар, Мехмет Серкан Озкент, Ариф Аидин, Хакан Хакки Таскапу, Ахмет Атици, Гокхан Ецер, Мехмет Гираи Сонмез

Апстрактан

После операције која штеди нефрон (НСС), постхируршка маснатумормогло би се погрешно извести каоангиомиолипомтоком радиолошког снимања неких пацијената. У овом раду проучавали смо постхируршке масноћетумороткривено након НСС-а, али раније није обрађено у литератури. Поред тога, такође смо проценили да ли је постхируршка маснатуморје било повезано са примењеном хируршком техником. Ретроспективно су процењени пацијенти који су примљени на одељење урологије наше универзитетске болнице од 2014. до 2019. године и оперисани са отвореним НСС. Открили смо да је тих 156 пацијената оперисано НСС. Девет пацијената саангиомиолипомкао примарна патологија и четири пацијента са позитивним хируршким границама су искључени из студије. Пацијенти су подељени у две групе на основу поправкетуморрегион екстракције. У Групи 1 за поправку је коришћено масно ткиво, а Група 2 је примарна група за поправку. Укупно, 143 пацијента (Група 1=79 и Група 2=64) су укључена у студију. Нема демографских и радиолошких разлика, као што су број пацијената, старост, пол, положајтумор, масовна локализација,туморпречник, и РЕНАЛ нефелометријски систем бодовања, откривени су између две групе. Постхируршки маснитумориоткривени су код 28 пацијената у групи 1 и код два пацијента у групи 2 (П < 0.001).="" код="" пацијената="" са="" негативним="" хируршким="" маргинама="" након="" делимичне="" нефректомије,="" лезије="" које="" су="" радиолошки="" откривене="" имитирају="">ангиомиолипомје дефинисана као „постхируршка маснатумор." Ова маса која садржи масно ткиво само није приказивала васкуларизацију и повећање нити повећање величине током најмање 1 године. Претпоставили смо да се ове лезије морају пратити као бенигне лезије које не захтевају додатни третман.

Увод

Карциноми бубрежних ћелија (РЦЦ) чине 90–95 процената маса откривених у бубрезима. РЦЦ су трећи најчешћи малигнитет међу урогениталнимтумори(1). Њихова преваленција се повећала у Европи, као и широм света у последњих 20 година. Лечење обухвата потпуну или делимичну хируршку ресекцију бубрега (2). Док су у прошлости све бубрежне масе лечене радикалном нефректомијом, сада је парцијална нефректомија постала прва опција за лечење бубрежних маса. У почетку је ова техника примењена само у лечењу бубрежних маса мањих од 4 цм; међутим, операција која штеди нефрон (НСС) се користи чак иу случају бубрежних маса веће од 7 цм (3-5). Према смерницама Европског удружења уролога (ЕАУ), планирање НСС се предлаже за лечење свих одговарајућих Тла маса(6). Отворене, лапароскопске и роботске апликације су начини који се примењују за делимичну нефректомију. Многе студије су показале сличне онколошке резултате за сва три приступа. Главни принцип је да се маса потпуно уклони, остављајући максимални капацитет нормалног паренхимског ткива без остаткатуморскиткива (7-10).

Методе као што су клинаста ресекција и енуклеација примењују се на основу искуства хирурга. Након потпуног уклањања масе, отвор се санира првенствено стављањем масног ткива или хемостатских средстава, као што су Сургицел и спонгостан, за контролу крварења(11).

Ангиомиолипоми(АМЛ) се сматрају бенигним бубрежним масама. У прошлости су се сматрали хамартомима, али данас их формирају хетерогенитуморгрупа. Они углавном садрже масно, мишићно и васкуларно ткиво(12). Иако сви АМЛ (Ангиомиолипоми)су периваскуларне епителоидне ћелијетумори, већина присутних различитих патологија, карактеристика снимања и клиничког понашања. Пошто већина АМЛ-а (Ангиомиолипоми)садрже значајну количину масног ткива, генерално се дијагностикују коришћењем компјутерске томографије (ЦТ) или магнетне резонанце (МРИ) дефинисањем карактеристика снимања масног ткива у маси(13). Иако АМЛ (Ангиомиолипоми), који су богати мастима и могу се дијагностиковати путем снимања, називају се „класични АМЛ (Ангиомиолипоми)”, недавни развоји су их представили као различите врсте бубрежних АМЛ (Ангиомиолипоми). На пример, познато је да поред класичних АМЛ (Ангиомиолипоми), неки трофазни АМЛ (Ангиомиолипоми), познате као АМЛ са ниским садржајем масти (Ангиомиолипоми), садрже само малу количину масних ћелија и понекад се погрешно сматрају раком бубрега (14). Термин „постхируршка масноћатумор" није раније објављено у литератури. Овај термин смо дефинисали као бенигне лезије које садрже само масно ткиво и опонашају АМЛ на радиолошком снимању, вероватно због поправке масног ткива у региону нефректомије код пацијената који су били подвргнути делимичној нефректомији; међутим, то су нису прави АМЛ (Ангиомиолипоми).

Постхируршка масттуморје пријављено у снимању неких пацијената након НСС. Наш циљ у овој студији био је да поделимо информације о постхируршким масним ткивиматуморкоје смо детектовали после НСС али се раније нису бавили литературом. Даље, проценили смо да ли је то повезано са примењеном хируршком техником.

Кликните на Цистанцхе НЗ за нефрологију

Материјали и методе

Процењивани су пацијенти примљени у нашу уролошка поликлиника са различитим тегобама или пре-дијагнозом бубрежне масе између 2014. и 2021. године. Примењени су отворени НСС након детекције бубрежне масе. Парцијалну нефректомију имало је укупно 156 пацијената. Девет пацијената са АМЛ (Ангиомиолипоми)као примарна патологија и четири пацијента са позитивним хируршким границама су искључени из студије. Укупно, 143 пацијента су била укључена у студију.

Након комплетног прегледа, евидентирани су налази као што су притужбе пацијената на пријему у болницу, присуство додатне болести, преоперативна димензија и локализација масе, време операције, количина крварења, трајање хоспитализације и патолошки резултати. Контрастни ЦТ абдомена (ЦАЦТ) свих укључених пацијената је рађен преоперативно да би се проценила бубрежна маса. Сви пацијенти су такође имали ЦТ торакса ради преоперативног стадијума.

За одлучивање о хируршкој интервенцији коришћен је систем бодовања РЕНАЛНЕ нефелометрије. Пре- и постоперативни хемограм и биохемијске мере су снимљене и упоређене између две групе. Сви пацијенти су подељени у ризичне групе за рутинску контролу 15 дана након отпуста. Протокол постоперативног праћења је процењен како је поменуто у ЕАУ смерницама (15).

За популацију пацијената коришћен је протокол праћења Америчког уролошког удружења (АУА) и/или ЕАУ (15,16). Постоперативна евалуација код пацијената ниског ризика урађена је ултрасонографијом (УСГ) у 6. месецу, ЦАЦТ у 12. месецу, УСГ у 2. години и ЦАЦТ у 3. години. Пацијенти са просечним и високим ризиком су процењени са ЦАЦТ у 6., 12., 24. и 36. постоперативним месецима. Пацијенти са бенигном патологијом су евалуирани ултразвуком у 6. постоперативном месецу. Забележени су сви налази УСГ и ЦАЦТ постоперативног праћења пацијената.

Локални етички комитет истраживања људи (Универзитет Нецметтин Ербакан, Етички комитет Медицинског факултета Мерам) одобрио је протокол "2015/236." Анализа и прикупљање података обављени су након Хелсиншке декларације након што је добијен писмени информисани пристанак свих пацијената.

Хируршка техника

Операција је обављена у општој анестезији примењеној код свих пацијената. Клинаста ресекција или енуклеација планирана је на основу преференција хирурга или стања пацијента. У перитонеум је уведен после предњег субкосталног реза на страни операције. Силазно или узлазно дебело црево је сецирано на основу позиционирањатумор; дебело црево је ослобођено дисекцијом, а ретроперитонеално подручје је достигнуто након медијализације. Герота фасција и периренално масно ткиво потпуно су сецирани из бубрега и ексцидирани. Масно ткиво на маси је изрезано и послато у патологију. Топла исхемија је изведена на пацијентима на основу билотуморвеличина и систем бодовања РЕНАЛНЕ нефелометрије или преференција хирурга, или је операција завршена без примене исхемије. Код пацијената са примењеном исхемијом примењена је хируршка процедура са трајањем исхемије мање од 20 минута.Туморткиво је потпуно уклоњено са 2-3- мм нормалног ткива са ивице код пацијената који су применили клинасту ресекцију. У енуклеацији, маса је потпуно уклоњена ексцизијом са ивице псеудо капсуле кроз тупу дисекцију. Пацијенти су подељени у следеће две групе на основу поправкетуморрегион екстракције.

Група 1. Група у којој је масно ткиво коришћено за поправку: Припремљено је умотавањем као ролат Сургицел-ом око масног ткива узетог из не-туморскиобласти. Масно ткиво умотано хемостатским средством (СУРГИЦЕЛ⑧, Јохнсон & Јохнсон, Сомервилле, Њ), унапред припремљено, налазило се у отвору итуморје уклоњен са овог подручја. Отвор је затворен 2/0 упијајућим шавом. Примењена техника је приказана на слици 1.

Група 2. Група примарне поправке: Отвор где јетуморуклоњен је прво затворен са 3/0 упијајућим шавом, а затим са 2/0 упијајућим шавом. Хируршки и/или фибрински гел (ФЛОСЕАЛ, Бактер Хеалтхцаре, Фремонт, ЦА) је коришћен као хемостатски агенс без употребе масног ткива за заустављање крварења између шавова.

У било којој од наведених техника, катетер је постављен у периреналну област након контроле крварења, а операција је прекинута шивањем слојева у анатомској равни. Забележени су налази као што су време операције и количина крварења. Катетери постављени код свих пацијената уклоњени су првог постоперативног дана и примећена је спонтана диуреза. Пацијенти су отпуштени након уклањања катетера. Позвани су на рутинску контролу и праћење у 2. недељи отпуста.

Дефиниција постхируршког масног тумора

Пацијенти који нису имали АМЛ (Ангиомиолипоми)као примарна патологија и имале су негативну хируршку границу након парцијалне нефректомије, такође су дефинисане за лезије откривене радиолошки и које опонашају АМЛ (Ангиомиолипоми). Такви пацијенти су укључивали само масно ткиво, нису имали васкуларизацију и контраст и нису имали повећање димензија током најмање 1-годишње праћења. Радиолошка слика постхируршке масноћетуморје представљен на слици 2.

Статистичка анализа

Анализе скупова података су направљене коришћењем Статистичког пакета за друштвене науке, том 23.0(ИБМ Цорп., ИЛ, Цхицаго). Континуиране варијабле су представљене као средње вредности и стандардне девијације. За анализу две групе коришћени су независни т-тест и Манн-Вхитнеи У тест. За анализу односа између категоричких варијабли примењен је хи-квадрат(к) тест. П<0.05 was="" accepted="" as="" statistically="">

Резултати

Делимична нефректомија је примењена након ретроспективног скенирања података код 143 пацијента. Није откривена разлика између две групе у погледу демографских и радиолошких параметара као што су број пацијената, старост, пол, положајтумор, масовна локализација,туморпречник, и систем бодовања РЕНАЛНЕ нефелометрије. Демографски и радиолошки параметри група су дати у табели 1.

Слика 1:Периренално масно ткиво узето из нетуморског подручја (лево); изглед након што је Сургицел омотан око масног ткива (средина); Масно ткиво умотано у Сургицел које је коришћено за поправку дефекта (десно)

Патологија код 119 пацијената (83,2 одсто) у целокупној популацији пацијената је откривена као малигна. Просечно време операције је било 101,3 ±14,4 мин (75-145 мин), а средња количина крварења измерена је као 263,9±147,6 цц (50-750 цц). Средње време праћења је одређено као 32 месеца (13-95 месеци). Процена резултата лабораторијских, преоперативних и постоперативних параметара обе групе није показала никакву значајну разлику осим присуства масног ткива након операције.тумор. Постхируршки маснитумору Групи 1 откривен је код 28 пацијената (35,4 одсто), код којих је за поправку коришћено масно ткиво. У Групи 2, примарна група за поправку, постхируршка масноћатумороткривен је код само два пацијента (3,12 одсто) (П<0.001).in addition,="" a="" positive="" correlation="" was="" observed="" between="" the="" presence="" of="" a="" postsurgical="" fatty="">тумори хируршка техника која се користи за поправку масног ткива (П<0.001). laboratory,="" preoperative,="" and="" postoperative="" results="" of="" both="" groups="" are="" provided="" in="" table="" 2.="" it="" was="" observed="" that="" in="" the="" following="" period="" distant="" metastasis="" developed="" in="" four="" patients(2.8%).in="" addition,="" local="" relapse="" was="" observed="" in="" four="" patients(2.8%)during="" the="" follow-up="" period.="" there="" was="" no="" difference="" in="" metastasis="" and="" relapse="" rates="" between="" both="" groups(p="0.831" and="" p="">

Слика 2: Слика постхируршког масног тумора путем компјутерске томографије абдомена са контрастом

Радиолошки је уочено да постхируршка масттумору региону нефректомије укључивао је само масно ткиво и није имао васкуларизацију и захватање контраста. Није примећено повећање величине масе откривене постхируршке масноћетуморинакон праћења од најмање 1-године.

Дискусија

Коришћење НСС је у последњих 20 година порасло осам пута. Користи се у 90 процената Тла бубрегатумори(17). Као НСС методе користе се енуклеација и клинаста ресекција. У обе хируршке методе, различите технике и материјали се користе у областима бубрежног дефекта како би се покрио сабирни систем и бубрежни паренхим и спречило постоперативно крварење наконтуморресекција (18). Урлесбергер и сарадници наводе да су фибрински лепкови коришћени у хирургији бубрежног паренхима (19). Левинсон ет ал. пријавили су успешну хемостазу коришћењем фибринских лепкова код седам пацијената за поправку после делимичне нефректомије (20). Слично, у прегледу, Ито и сарадници су пријавили успешну хемостазу фибринским лепком(21). Гилл и сарадници су упоредили Сургицел са комбинацијом желатинског матрикса тромбинског заптивача (ФЛОСЕАЛ, Бактер Хеалтхцаре, ЦА) за поправку после лапароскопске делимичне нефректомије. Аутори су навели да је примена комбинације била ефикасна у смањењу нехемостатских компликација(22) због потпуне биокомпатибилности и храњења које се врши путем осмозе, а не крвних судова(23). У почетку се користи техника отварања и затварања бубрега лоцирањем масног ткива омотаног Сургицел-ом у дефектном делу паренхима бубрега наконтуморресекција. Употреба масног ткива спречава цурење урина, обезбеђује успешну хемостазу и поправку без напетости. Озкан и др. назвао је ову технику "липокортикопластика" у студији објављеној 2011 (24). Примењена је поправка масним ткивом код 79 пацијената и репарација без масног ткива код 64 пацијента. Нисмо приметили разлику у онколошким резултатима између техника. Сличне количине крварења и периоди операције примећени су у обе групе. Током постоперативне евалуације уочили смо појаву постхируршке масноћетуморкод 28 (35,4 одсто) пацијената у Групи 1 који користе масно ткиво, и код само два пацијента (3,12 одсто) у групи 2, примарној репарационој групи, који не користе масно ткиво за поправку. Ови налази су нас навели да размишљамо о томе да АМЛ (Ангиомиолипоми)пријављени током постоперативног периода нису били стварни АМЛ (Ангиомиолипоми)али радиолошки пријављени АМЛ (Ангиомиолипоми)због масног ткива које се користи током операције. Назвали смо их пост-хируршким маснимтумори.

Ангиомиолипомису бенигне бубрежне масе. Њихова преваленција се мења приближно између 0.3 процената и -5 процената (25). Дефинишу се као бенигне масе које углавном имају спор и уједначен раст и узрокују минималан морбидитет. Иако 80 посто има спорадичну појаву и неважно је, скоро 20 посто је повезано са атеросклерозом. Могу се насумично открити и такође могу изазвати клиничке манифестације као што је крварење опасно по живот(26). Хистолошки, бубрежна АМЛ се може класификовати као типична и атипична. Типични АМЛ (Ангиомиолипоми)су трофазни и садрже све три компоненте у различитим пропорцијама, наиме, проширене крвне судове (ангио), ћелије глатких мишића (мио) и зреле адипоситете (липо). Сматра се да се ова три ткива развијају из исте матичне ћелије. Већина АМЛ-ова (Ангиомиолипоми)припадају овој групи. Међутим, некитуморисастоје се од скоро искључиво једне компоненте, док су друге присутне у веома малим количинама. Зову се монофазни АМЛ (Ангиомиолипоми), на пример, епителоидне варијанте АМЛ (Ангиомиолипоми). Епителоидни АМЛ (Ангиомиолипоми)не садрже или имају врло мало масног ткива. Обично садрже бројне епителоидне мишићне ћелије са обилном еозинофилном и грануларном цитоплазмом. Могу имати агресиван локални напредак и малигну трансформацију. Хистолошки, могу се погрешити са РЦЦ(27). Неки аутори су тврдили да бубрежни АМЛ (Ангиомиолипоми)могу се класификовати радиолошки путем ЦТ и МРИ налаза. Класификовани су као АМЛ са високим, ниским садржајем и без масти (Ангиомиолипоми)на основу количине масти откривене у студијама снимања(28). У литератури постхируршки маснитуморније пријављен ни у једној дефиницији.

Ове лезије смо дефинисали као постхируршке масноћетуморијер су се састојале само од масног ткива и нису садржавале глатка мишићна и васкуларна ткива. Они су грешком пријављени као АМЛ (Ангиомиолипоми)у постоперативном периоду.

Ови налази нас наводе да верујемо да је појава пост-хируршке масноћетуморисе односи на масно ткиво које се налази у региону због примењене хируршке технике. Иако коришћена хируршка метода има предности, као што је краће трајање операције, иако статистички безначајна, погрешна дијагноза АМЛ (Ангиомиолипоми)током постоперативног периода је примарни недостатак. Међутим, претпоставили смо да ове лезије нису праве АМЛ (Ангиомиолипоми)али грешком пријављени као АМЛ (Ангиомиолипоми)због њихове високо масне радиолошке слике.Док већина АМЛ (Ангиомиолипоми)праћени активним снимањем, они који изазивају клиничке манифестације попут бола или ризика од крварења морају се лечити. Лечење се такође мора планирати у случају АМЛ (Ангиомиолипоми)мерење веће од 4-5 цм због ризика од крварења(12, 29). Напротив, васкуларизација није примећена код откривене постхируршке масноћетумор. Није примећено повећање њихових димензија током праћења. Није био потребан додатни третман због недостатка васкуларизације, укључивања контраста или повећања димензија.

Његова већа преваленција у Групи 1, коришћење масног ткива за поправку, уз појаву постхируршких маснихтуморје недостатак ове технике. Код пацијената Групе 2 (група примарне поправке), код којих масно ткиво није коришћено за поправку, верујемо да се ова слика појавила због других хемостатских агенаса који се користе независно од масног ткива.

Постхируршка масттуморпојављује се као бенигне лезије које не захтевају додатни третман у процени маса откривених постоперативно код пацијената који су имали делимичну нефректомију и чија патологија није пријављена као АМЛ (Ангиомиолипоми). Верујемо у постхируршке масноћетумори. Садржале су само масно ткиво и нису приказивале васкуларизацију и повећање нити повећање величине током најмање 1 године. Верујемо да се ове лезије морају пратити као бенигне лезије, које не захтевају додатни третман.

Референце

1.Цурти БД. Карцином бубрежних ћелија. ЈАМА.2004;292(1):97-100. хттпс://дои.орг/10.1001/јама.292.1.97

2. Ксу Ц, Лин Ц, Ксу З, Фенг С, Зхенг И.Туморенуклеација наспрам делимичне нефректомије за Т1 карцином бубрежних ћелија: систематски преглед и мета-анализа. Фронт Онцол.2019;9:473.хттпс://дои. орг/10.3389/фонц.2019.00473

3. Ли В, Цхенг И, Цхенг И, Рен Х, Хан Н. Клиничка ефикасност радикалне нефректомије наспрам операције која штеди нефрон код локализованог карцинома бубрежних ћелија.Еур Ј Мед Рес.2014;19(1):58.хттпс:/ /дои.орг/10.1186/с40001-014-0058-4;

хттпс://дои.орг/10.1186/ с40001-015-0148-и

4. Бадалато ГМ, Катес М, Виснивески ЈП, Цхоудхури АР, МцКиернан ЈМ. Преживљавање након делимичне и радикалне нефректомије за лечење стадијума Т1бНОМО карцинома бубрежних ћелија (РЦЦ) у САД: приступ бодовању склоности.БЈУИнт.2012;109(10):1457-62.хттпс:/дои.орг/10.111л/ ј.1464-410Кс.2011.10597.к

5. Јанссен М, Линквеилер Ј, Тервеи С, Ругге С, Охлманн ЦХ, Бецкер Ф, ет ал. Исходи преживљавања код пацијената са карциномом бубрега великих (27 цм) јасних ћелија лечених операцијом која штеди нефрон у односу на радикалну нефректомију: Резултати мултицентричне кохорте са дуготрајним праћењем. ПлоС Оне.2018;13(5). хттпс://дои.орг/10.1371/јоурнал.поне.0196427

6. Љунгберг Б, Албигес Л, Абу-Гханем И, Бенсалах К, Дабестани С, Фернандез-Пелло С, ет ал. Смернице Европског удружења за урологију о карциному бубрежних ћелија: ажурирање за 2019. Еур Урол.2019;75(5):799-810.хттпс://дои.орг/10.1016/ј. еуро.2019.02.011

7. Волпе А, Блуте МЛ, Фицарра В, Гилл ИС, Кутиков А, Порпиглиа Ф, ет ал. Бубрежна исхемија и функција након парцијалне нефректомије: колаборативни преглед литературе. Еур Урол.2015;68(1):61-74.хттпс://дои.орг/10.1016/ј.еуруро.2015.01.025

8. Мир МЦ, Ерцоле Ц, Такаги Т, Зханг З, Велвет Л, Ремер ЕМ, ет ал. Смањење функције бубрега након делимичне нефректомије: