Предиктори одложене функције графта у трансплантацији бубрега

Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ ВхатсАпп: 008618081934791

Каролине Керниг, ет ал

Апстрактна сврха:

Ова студија је имала за циљ да анализира наше податке о одложеној функцији графта (ДГФ) и идентификује повезане факторе.

Методе:Ово је ретроспективна студија случај-контрола свих пацијената трансплантираних у нашем центру у периоду од 11 година (1. јануара 2003. до 31. децембра 2014.) упоређујући пацијенте са тренутном функцијом графта (н=332) са онима са ДГФ (н=165). ДГФ је дефинисан као потреба за хемодијализом у првих 7 дана након трансплантације. Карактеристике донатора и примаоца, као и процедурални фактори, упоређени су униваријантном и мултиваријантном логистичком регресионом анализом.

Резултати:Све у свему, 33 процента пацијената је имало ДГФ. Стопа ДГФ-а је опала од 2003 до 2011. У случајевима са ДГФ-ом, донатори и примаоци су били значајно старији (п=0.004 и п=0.005, респективно), имали су дуже времена хладне исхемије (п=0.039), више ревизионих операција (п < 0,001)="" и="" више="" хла="" неподударања="" (п="0.001)," посебно="" у="" др="" локусу="" (п="" {{13="" }}.002).="" ни="" пол="" даваоца="" ни="" примаоца,="" време="" чекања,="" ни="" цмв="" статус="" нису="" имали="" утицаја.="" у="" мултиваријабилној="" анализи,="" значајни="" фактори="" ризика="" били="" су="" време="" исхемије="" и="" неподударности="" на="" хла-др="">

Закључци:ДГФ је честа компликација у трансплантацији бубрега која се догодила у 33 одсто наших случајева. Важни идентификовани фактори били су старост донора и примаоца, време исхемије, неподударање ХЛА и ревизиона операција.

Кључне речи:Трансплантација бубрега · Одложена функција графта · Компликација

цистанцхе критике

Увод

Одложена функција графта (ДГФ) је честа појава код трансплантације бубрега. Дефинишући ДГФ као потребу за дијализом у првих 7 дана од трансплантације, пријављено је да стопа ДГФ-а у великим регистрима износи 25 процената код умрлих примаоца донора и до 5 процената код приматеља живих давалаца [1, 2]. Недавно су амерички регистри пријавили 30,8 процената ДГФ-а у трансплантацији умрлог донора [3]. Бројеви ће се разликовати у различитим регистрима у зависности од коришћене дефиниције ДГФ-а [4].

ДГФ је назван "акутна повреда бубрега" трансплантације бубрега, описујући акутну, али пролазну инсуфицијенцију трансплантације бубрега. Механизми који доводе до ДГФ нису у потпуности схваћени, али постоје индикације да активација комплемента и ослобађање инфламаторних цитокина након исхемије и реперфузије („реперфузиона повреда“) играју важну улогу [5, 6].

Трансплантације са ДГФ такође имају лошије дугорочне исходе. ДГФ је повезан са повећаном инциденцом акутног одбацивања. Ризик од отказивања графта повезан са ДГФ је највећи у року од 1 године од трансплантације код пацијената који су такође имали епизоду акутног одбацивања [4]. Дакле, иако је ДГФ пролазан, он има импликације за будућност.

Иако су разлози за ДГФ слабо схваћени, јасно је да су они вероватно мултифакторски. Не постоји валидан третман за ДГФ, а клинички, не постоји стварна алтернатива пацијенту. Ова студија је предузета да би се анализирали фактори повезани са ДГФ у нашем центру како би се избегли идентификовани фактори ризика за ДГФ колико год је то могуће.

Материјали и методе

Извршили смо ретроспективну студију случај-контрола свих узастопних 531 пацијента који су били подвргнутибубрежнитрансплантацијана нашем одељењу током 11-годишњег периода од 1. јануара 2003. до 31. децембра 2014. године, упоређујући пацијенте са тренутном функцијом графта са онима са ДГФ (Слика 1). Дефиниција коришћена за ДГФ у сврху ове студије била је потреба за најмање 1 дијализом у првих 7 дана након трансплантације. Из ове анализе су искључени пацијенти са одређеним степеном кашњења у функцији графта чија се функција појавила у року од 72 х након трансплантације и који нису били на дијализи у првих 7 дана. Такође, из анализе су искључени пацијенти којима су трансплантирани бубрези морали бити уклоњени због примарне нефункционисања и пацијенти који су умрли током истог боравка у болници. Подаци су извучени из болничке документације, а студију је одобрио интерни одбор за ревизију универзитетске болнице.

Трансплантација је урађена стандардном екстраперитонеалном хируршком техником са позиционирањем трансплантата у илијачну фосу и васкуларном анастомозом трансплантационих судова на заједничке илијачне судове примаоца. Стандардна имуносупресија током читавог периода била је трострука терапија са циклоспорином А, микофенолат мофетил (ММФ) и преднизолоном, без индукционог третмана. Употребљен је код 51,2 одсто пацијената. Друга најчешће коришћена комбинација била је такролимус, ММФ и преднизолон (36.0 процената). Комбинација сиролимуса, ММФ-а и преднизолона коришћена је у 3,7 процената. Одступања од стандардног режима (циклоспорин А, ММФ и преднизолон) су одлучивана на индивидуалној основи.

Тридесет четири пацијента су искључена из анализе због краткотрајног кашњења функције графта (види горе) или уклањања графта. Преосталих 497 пацијената подељено је у 2 групе: они са ДГФ (н=165) и они без (н=332). Урађено је клиничко праћење од 12 месеци за све пацијенте. Две групе су упоређене у погледу следећих параметара: старост донора и примаоца, пол, ЦМВ статус, ХЛА неподударности, ревизијске операције, трансплантацијске биопсије, време чекања, време исхемије, имуносупресија и нивои креатинина у серуму после 2 недеље, 3 месеца и 1. године након трансплантације.

Сви подаци су сачувани и анализирани коришћењем Мицрософт Екцел 2013 и ИБМ СПСС Статистицс 22 (СПСС Инц., Чикаго, ИЛ, САД). Дескриптивна статистика је израчуната за континуиране и категоричке варијабле. Израчуната статистика је укључивала средње и стандардне девијације континуираних варијабли и представљена је као средња вредност ± СД и учесталости и проценти категоричких фактора

Тестирање разлика непрекидних варијабли између 2 групе обављено је помоћу 2-узорка т-теста за независне узорке или Манн-Вхитнеи У теста по ранговима према потреби. Избор теста је заснован на процени варијабли за нормалну дистрибуцију применом Колмогоров-Смирнов теста. Поређења између испитиваних група за категоричке варијабле вршена су коришћењем Пирсоновог χ2 теста или Фишеровог егзактног теста. Модел логистичке регресије је коришћен за процену независности ДГФ-а од прогностичких фактора израчунавањем односа шансе (ОР). Прво, извршене су униваријантне анализе како би се откриле неприлагођене значајне везе између прогностичких варијабли и ДГФ-а. Након тога, варијабле које дају п вредности мање од или једнаке 0.10 у униваријантним анализама унете су у мултиваријантни модел да би се истакле неке прилагођене асоцијације између исхода и коваријата које су биле униваријантне барем од граничног значаја . Све п вредности су резултат 2-страних статистичких тестова, а п мање од или једнако 0,05 се сматрало значајним.

Резултати

Непосредна функција графта јавила се код 66,8 процената пацијената (н=332). У овој групи, 217 је било мушкараца (65,4 одсто), 85,5 одсто је добило орган умрлог даваоца (н=284), а 14,5 одсто је имало орган живог даваоца (н=48), просечне старости примаоца била је 50,9 ± 13,6 година (распон 17–75, СД 13,6), а просечна старост донора била је 51,4 ± 15,3 године (распон 4–82, СД 15,3). Од кадаверичних трансплантација, 35 су биле друге трансплантације, а од живих донација 2. Од тога, 11 кадаверичних других трансплантација је имало ДГФ.

ДГФ се јавио код 33,2 процента (н=165) пацијената. Од тога, 66,7 процената су били мушкарци (н=110), 93,3 процената је добило орган од мртвог донора (н=154), а само 6,7 процената (н=11) орган од живог даваоца, просечна старост примаоца била је 54,3 ± 13,3 године (распон 17–74, СД 13,3), а просечна старост даваоца је била 55,7 ± 14,4 године (распон 5–83, СД 14,4). ДГФ група је била значајно старија од не-ДГФ групе (54,3 наспрам 50,9 година, п=0.005). Средње време хладне исхемије (ЦИТ) је било значајно дуже у ДГФ групи (13,3 х [опсег 2,20–28,3] наспрам 12,1 х [опсег 1,3–28,3], п=0.039) (Табела 1).

цистанцхе реддит

Што се тиче трансплантације живог донора и кадаверичне трансплантације, ЦИТ за трансплантацију са тренутном функцијом износио је 2,28 ± 0.14 х и 13,8 ± 4,56 х за живе донације и кадаверичне донације, респективно, и за оне са ДГФ 2,5 ± {{10} }.44 х према 14,1 ± 4,1 х, респективно. Дакле, није било значајне разлике у трансплантацији живих донора са и без ДГФ-а у односу на ЦИТ.

ДГФ је био чешћи након трансплантације кадаверног донора него након трансплантације живог донора (п=0.012). Број неподударања према политици подударања алокације Еуротранспланта локуса ХЛА-А, -Б и -ДР био је бројчано већи у ДГФ групи (средња вредност 3,15 ± 1,64 наспрам 2,59 ± 1,67, п=0.001) (Табела 1).

Пацијенти са ДГФ су подвргнути значајно више хируршких ревизија (нпр. за уклањање хематома, интервенције за стенозу артеријске анастомозе и венску тромбозу) него пацијенти у групи без ДГФ (35 [21,2 процента ] наспрам 30 [9 проценат ], п < 0.001).="" пацијенти="" са="" дгф="" подвргнути="" су="" више="" биопсија="" трансплантације="" него="" пацијенти="" без="" дгф="" (94="" [57,0="" процената]="" наспрам="" 49="" [14,8="" процената],="" п=""><>

Нису нађене значајне разлике у полу донора и примаоца (укључујући различите могуће комбинације), времену чекања пре трансплантације (5,82 ± 2,71 година код пацијената са ДГФ и 5,45 ± 3.09 година код пацијената без ДГФ, п=0.150), или ЦМВ статус донатора и примаоца (укључујући комбинације). Током праћења, нивои креатинина у серуму 2 недеље, 3 месеца и 12 месеци након трансплантације били су значајно виши у сваком тренутку код пацијената са ДГФ него код пацијената са тренутном/раном функцијом графта (п < 0,001="" за="" сваки)="" (табела="">

Израчунати ГФР био је сходно томе нижи код пацијената са ДГФ (после 2 недеље 33,03 ± 16,2 наспрам 40,49 ± 18,7 код трансплантата са тренутном функцијом, респективно). Такође, иста разлика је примењивана након 3 и 12 месеци, иако су сви бубрези до тада већ почели да раде. Међутим, разлика у 12 месеци била је очигледно мања и није значајна (видети табелу 1).

In univariate analysis, significant factors indicating DGF were donor age >55 years versus ≤55 years (OR 1.71 [95% CI: 1.17–2.49], p = 0.005), CIT over 15 h versus ≤15 h (OR 9.33 [95% CI: 1.9–45.9], p = 0.006), 4–6 HLA mismatches (p = 0.007) (4 mismatches vs. no mismatches, OR 2.80 [95% CI: 1.38–5.72], p = 0.005), 5 mismatches versus no mismatches (OR 3.36 [95% CI: 1.55–7.28], p = 0.002), 6 mismatches versus no mismatches (OR 4.73 [95% CI: 1.75–12.8], p = 0.002), and mismatches at 1 HLA-DR locus (p = 0.002) (1 vs. 0: OR 1.77 [95% CI: 1.1– 2.84], p = 0.018) or 2 HLA-DR loci (2 vs. 0: OR 2.57 [95% CI: 1.51–4.37], p < 0.001). By multivariate analysis, significant factors for DGF were CIT >15 h versus ≤15 h (OR 1.99 [95% CI: 1.30–3.04], p = 0.001), CIT >15 х у односу на мање од или једнако 5 х (ОР 3,20 [95 процената ЦИ: 1,54–6,67], п=0.002), и неподударања на 1 ХЛА-ДР локусу (ОР 1,99, 95 процената ЦИ: 1,06–3,72, п=0.032) или 2 ХЛА-ДР локуса (ОР 2,61, 95 процената ЦИ: 1,36–5,09, п=0.005) (слика 2).

Слика 2.Мултиваријантна анализа података. Однос шансе са интервалима поверења од 95 процената иp вредности.

Дискусија

У клиничким серијама, фактори донатора и примаоца повезани са ДГФ најчешће пријављивани за примаоце су мушки пол, БМИ, претходна трансплантација и дијабетес, а за донора женски пол, повећана старост, као и БМИ [5]. Додатни фактори који се често пријављују су време топлоте и хладноће исхемије, претходна сензибилизација и велики број ХЛА неподударања [7].

У овој ретроспективној кохортној студији, укупна стопа ДГФ од 33 процента одговара инциденци која је пријављена у литератури [3, 4]. Међутим, за разлику од већих анализа регистра, стопа ДГФ-а у нашој кохорти се смањила током релативно дугог периода од 2003. до 2015. Пошто се наши хируршки и медицински режими нису значајно променили током тог времена, а старост и коморбидитети и донатора и примаоца су се повећали у складу са општим развојем у немачкомбубрежнитрансплантацијапопулације, немамо уверљиво објашњење за овај ефекат примећен у нашој кохорти.

Старост и даваоца и примаоца, као и време исхемије, потврђено је у нашој студији као важни фактори за развој ДГФ (Табела 1). О томе су извештавале друге студије и подаци из регистра раније [3, 5, 7]. Ојо и др. [8] је известио да за сваки 6-х повећање ЦИТ-а постоји 23 процента већи ризик од ДГФ-а. У нашој кохорти, ДГФ се значајно повећао са ЦИТ-има током 15 х. Такође, ДГФ је био ређи код трансплантација живих донора у складу са другим извештајима у литератури.

Постојала је значајна корелација између ДГФ-а са ревизионим операцијама и/или интервенцијама у нашој студији. Ово није изненађујуће јер се после хируршких компликацијабубрежнитрансплантацијакоје захтевају интервенције често доводе до пролазног оштећења функције трансплантације. Такође, обрнуто, поремећена функција трансплантације може довести до компликација, тако да корелација вероватно не подразумева нужно узрочну везу. Стога је објашњиво да је ДГФ повезан са секундарним хируршким захватима повезаним са компликацијама.

Поред тога, ДГФ је био повезан са узрастом даваоца и примаоца.Бубрезистарији даваоци имају тенденцију да имају више инхерентних проблема (нпр. артеријска атеросклероза), а старији примаоци имају више коморбидитета. Дакле, ДГФ, лоша функција трансплантације и компликације послебубрежнитрансплантацијаповећавају се са повећањем старости донатора и примаоца.

ХЛА подударање је изузетно важан фактор за успехбубрежнитрансплантација[6]. Стога, значајна корелација између неусклађености ХЛА и ДГФ у нашој студији није изненађујућа. Постојала је јасна и значајна веза са већим бројем ХЛА неподударања уочених у нашој студији.

Запажање да је неподударање на ХЛА-ДР локусима био веома значајан фактор ризика за ДГФ у нашој кохорти је налаз који би могао оправдати даљу анализу. Ретроспективна студија Суресхкумара ет ал. [9] сугеришу да би неусклађеност ХЛА-ДР најбоље требало да добије имуносупресију са индукцијом коришћењем антитела која исцрпљују. У нашој клиничкој пракси нисмо рутински користили никакав индукциони третман и то је могло бити важно.

Од значаја је и запажање да су пацијенти са ДГФ у просеку имали лошије стањебубрежнифункцијапосле 12 месеци у поређењу са онима са тренутном функцијом трансплантације. Ово наглашава чињеницу да ДГФ има последице на каснију функцију трансплантације и опстанак трансплантације. Трансплантације са ДГФ имају више епизода акутног одбацивања и лошије дугорочне исходе [10].

Упркос извесном разумевању клиничких фактора који промовишу ДГФ, многа питања остају слабо схваћена. Недавно, у ретроспективним анализама сличним нашој, пријављено је да је рана употреба диуретика или великих количина интравенозног нормалног физиолошког раствора повезана са ДГФ [11, 12]. Насупрот томе, Цхаумонт ет ал. [10] су пријавили одсуство периоперативног пуњења физиолошким раствором као предиспозицију за ДГФ. Пријављено је да интраоперативна колор дуплексна сонографија трансплантата показује повећане индексе периферне резистенције већ 30 минута након васкуларне анастомозе код трансплантата који су касније показали ДГФ [13].

Наша студија има недостатке у томе што се не могу анализирати сви могући фактори који доприносе и у томе што је то ретроспективна анализа са ризицима пристрасности. Нисмо проценили БМИ у нашој кохорти; добро је познато да је БМИ фактор ризика за ДГФ [14]. Међутим, као поређење случаја и контроле, потврђује важне факторе старости и ЦИТ, као и неусклађеност ХЛА са посебним освртом на ХЛА-ДР.

Не постоји валидиран третман за ДГФ, нити постоји поуздана стратегија превенције. Пошто не можемо да променимо популацију донатора и примаоца, можемо само да тежимо да ЦИТ буде што краћи, да што је могуће боље избегнемо хируршке компликације и да прилагодимо имуносупресију с обзиром на пацијенте са ризиком од ДГФ. Такође, можда би посебну пажњу требало посветити било каквој неподударности на ДР локусима ако су присутни други фактори који предиспонирају на ДГФ.

Још увек се расправља о томе да ли ће методе за смањење ДГФ-а, као што је перфузија машине за графт, бити ефикасне [15, 16]. Пошто је рандомизована, контролисана студија показала значајно смањење ДГФ-а и побољшање 3-годишњег преживљавања трансплантата од 4 процента [17], створено је значајно интересовање за процену ове технике која би могла да постане део стратегије за смањење ДГФ-а. .

флавоноиди цистанцхе биљни додаци

Закључци

ДГФ је повезан са узрастом донатора и примаоца, неусклађеношћу ЦИТ и ХЛА. ХЛА-ДР локус може бити од посебног значаја у овом погледу. Мадабубрежни функцијапобољшан код пацијената са ДГФ, ово је и даље мање добро након 12 месеци него код пацијената без ДГФ.

Изјава о сукобу интереса

Аутори овог рукописа немају сукоб интереса за откривање.

Референце
1 Хуаман МА, Вилцхез В, Меи Кс, Давенпорт Д, Гедали Р. Донорска позитивна хемокултура је повезана са одложеном функцијом графта код примаоца трансплантације бубрега: анализа резултата склоности УНОС базе података. Цлин Транспл. 2016;30:415–20.
2 Кхалил А, Мујтаба МА, Табер ТЕ, Иакуб МС, Гоггинс В, Повелсон Ј, ет ал. Трендови и исходи нефректомије десног наспрам левог живог донора: Анализа ОПТН/УНОС базе података о исходима давалаца и примаоца – да ли би требало да радимо више нефректомија на десној страни? Цлин Транспл. 2016;30:145–53.

3 Потлури ВС, Парикх ЦР, Халл ИЕ, Фицек Ј, Досхи МД, Бутримовицз И, ет ал. Валидација раних исхода након трансплантације пријављених за примаоце трансплантације бубрега преминулог донора. Цлин Ј Ам Соц Непхрол. 2016;11:324–31.

4 Иарлагадда СГ, Цоца СГ, Гарг АКС, Досхи М, Поггио Е, Марцус РЈ, ет ал. Изражене варијације у дефиницији и дијагнози одложене функције графта: систематски преглед. Непхрол Диал Транспл. 2018;23:2995–3003.
5 Насхан Б, Аббуд-Филхо М, Циттерио Ф. Предвиђање, превенција и управљање одложеном функцијом трансплантата: где смо сада? Цлин Трансплантатион. 2016;30:1198–208.
6 Виллиамс РЦ, Опелз Г, МцГарвеи ЦЈ, Веил ЕЈ, Цхаккера ХА. Ризик од неуспеха трансплантације са неусклађеношћу ХЛА код првих одраслих алотрансплантата бубрега од преминулих донора. Трансплантација. 2016. мај;100(5):1094–102.
7 Редфиелд РР, Сцалеа ЈР, Зенс ТЈ, Мутх Б, Кауфман ДБ, Дјамали А, ет ал. Предиктори и исходи одложене функције графта на трансплантацији бубрега кадавера и живог донора. Транспл Инт. 2016;29:81–7.

8 Ојо АО, Волфе РА, Хелд ПЈ, Порт ФК, Сцхмоудер РЛ. Одложена функција графта: фактори ризика и импликације за преживљавање бубрежног алографта. Трансплантација. 1997;63:968–74.

9 Суресхкумар КК, Цхопра Б. Тип индукције и исходи у трансплантацији бубрега који не одговара ХЛА-ДР. Транспл Проц. јул-авг 2019; 51(6):1796–800.
10 Цхаумонт М, Рацапе Ј, Броедерс Н, Ел Моунтахи Ф, Массарт А, Баудоук Т, ет ал. Одложена функција графта у трансплантацији бубрега: временска еволуција, улога акутног одбацивања, фактори ризика и утицај на исход пацијента и графта. Ј Транспл. 2015;2015:163757.
11 Баар В, Кауфманн К, Силбацх К, Јаениген Б, Писарски П, Гоебел У, ет ал. Рана постоперативна употреба диуретика након трансплантације бубрега показала је повећање одложене функције графта. Прог Транспл. 2020. 3. април;30:95.

12 Несселер Н, Рацхед А, Росс ЈТ, Лаунеи И, Вигнеау Ц, Бенсалах К, ет ал. Повезаност периоперативног нормалног физиолошког раствора и одложене функције графта у трансплантацији бубрега од преминулог донора: ретроспективна опсервациона студија. Цан Ј Анаестх. 2020. април;67(4):421–9.

13 Прависани Р, Баццарани У, Лангиано Н, Мерои Ф, Авитал И, Бове Т, ет ал. Предиктивна вредност интраоперативне доплер фловметрије за одложену функцију графта у трансплантацији бубрега: пилот студија. Транспл Проц. 2020. 27. март; 52(20): 1556–8.

14 Хилл ЦЈ, Цоуртнеи АЕ, Цардвелл ЦР, Маквелл АП, Луцарелли Г, Вероук М, ет ал. Гојазност примаоца и исходи након трансплантације бубрега: систематски преглед и мета-анализа. Непхрол Диал Транспл. 2015;30:1403–11.
15 Сцхнуелле П, Друсцхлер К, Сцхмитт ВХ, Бенцк У, Зеиер М, Крамер БК, ет ал. Интервенција органа донора пре трансплантације бубрега: директно поређење терапеутске хипотермије, машинске перфузије и претходног третмана допамином донора. Шта је доказ? Ам Ј Транспл. 2019. април;19(4):975–83.
16 Рекуиао-Моура ЛР, Дурао Јуниор МС, Матос АЦ, Пацхецо-Силва А. Исхемија и реперфузиона повреда у трансплантацији бубрега: хемодинамске и имунолошке парадигме. Еинстеин. 2015;13(1):129–35.
17 Моерс Ц, Пиренне Ј, Паул А, Плоег РЈ. Машинска перфузија или хладно складиштење у трансплантацији бубрега од преминулог донора. студијска група за испитивање очувања машина. Н Енгл Ј Мед. 2012;23(8): 770–1.