Лимфангиектазија бубрега, ретка компликација након трансплантације бубрега

Контакт: ali.ma@wecistanche.com

Агхилес Хамроун и др

Цлицк то цистанцхе нежељена дејства и Цистанцхе за болест бубрега

УВОД

Хируршке компликације су важно питање послебубрегатрансплантација.Лимфничести су поремећаји, посебно лимфокела, лимфореја или лимфорагија који се најчешће јављају у првим месецима након трансплантације и погађају до 40 одстобубрегапримаоци трансплантације.¹Поред хируршких фактора ризика, други фактори су све више препознати као што су гојазност, одређени имуносупресивни лекови и епизоде ​​акутног одбацивања.²Дијагноза је побољшана заједно са развојем најсавременијих прегледа имиџинга и широком употребом магнетне резонанце (МРИ).³До 15 одсто лимфоцела захтева специфичан третман, чија је најефикаснија опција лапароскопска фенестрација, с обзиром на висок ризик од рецидива након једноставне перкутане дренаже.⁴

Лимфангиектазија бубрега, такође позната као бубрежналимфнигиоматоза,^5–7је неуобичајена компликација наконбубрегатрансплантација. Ово ретко стање, најчешће бенигно, карактерише ектазија карличне, периреналне и/или интрареналнелимфнипосуде. У литератури је забележено неколико описа, изузетно послебубрегатрансплантација,⁷ и тренутно постоје само ретки подаци о клиничкој презентацији,патофизиологијеи терапијске опције код примаоца трансплантације бубрега.

Овде представљамо два случајабубрегатрансплантацијалимфангиектазија откривена упорним асцитесом и атипичним болом у стомаку, безбубрегадисфункција графта.

СЛУЧАЈ 1

34--годишњак је упућен на наше одељење за рефракторни асцитес 10 година након првогбубрегатрансплантација за крајњу болест бубрега која је секундарна идиопатској фокалној и сегментној гломерулосклерози. Доживео је биопсијом доказано акутно субклиничко хуморално одбацивање откривено појавом де ново специфичних антигена за донор 4 године након трансплантације. Одбацивање је лечено кортикостероидима, интравенским имуноглобулинима и имуноадсорпцијом (10 сесија). Ниво креатинина у серуму је остао стабилан на 0,9 мг/дл, као и однос албумин-креатинин у урину на 50 мг/г. Затим је држан на комбинацији такролимуса, мофетилмикофенолата и стероида. Асцитес се постепено појавио 8 година након трансплантације, што је довело до све веће нелагодности. Није било повезаних знакова периферног едема. Срчана функција је била нормална и није било нефротског синдрома. Асцитес је био трансудативни, нехилозни и без доказа за инфективну или малигну болест. МРИ абдомена није показала абнормалност у структури јетре, а позитронска емисиона томографија није пронашла никакве доказе о раку или лимфоматозној болести. Такође није било знакова ретроперитонеалних лимфних чворова или фиброзе. Урађена је и биопсија јетре и није открила значајне абнормалности. Имајући у виду хипотезу о регенеративној нодуларној хиперплазији изазваној микофенолатом, која се можда неће открити на налазима биопсије, извршена је конверзија инхибитора рапамицина (мТОР) у циљ сисара (мТОР). Урографија магнетном резонанцом (МР-урографија) показала је значајну нефромегалију (13,7 цм, 603 ццс) са вишеструким периферним плурилокуларним колекцијама течности на горњем и доњем полу бубрежног графта, као и екстензивне асцитете одговорне за ингвиноскроталну хидрокелу (Слике 1а и 1б). Урађена је биопсија графта бубрега и открила је хронично активно хуморално одбацивање и значајан интерстицијски едем, али није било аргумента за посттрансплантациони лимфопролиферативни поремећај. Ретроспективно, трансплантирани бубрег је имао нормалан изглед у време набавке без откривене цисте. Међутим, 4 године пре недавне епизоде ​​асцитеса (6 година након трансплантације), ултразвучни преглед је урађен због повременог бола у пределу графта: његова величина се већ повећала (13 цм) и значајна количина течности ({{23 }} мм дебљине) оцртао је трансплантат, што је доказивало периреналну лимфангиектазију (Слика 2). Ово нас је навело да закључимо кортикалне и периреналне лимфангиоматозе. Годину дана након конверзије мТОР, пацијент је доживео бољу контролу асцитеса и ублажавање бола, али се запремина бубрежног графта и даље умерено повећавала (14,3 цм, 654 ццс). Што се тиче функције графта, ниво креатинина у серуму је остао стабилан на 1,1 мг/дл. Предложена је и протетска паријетална операција по Лихтенштајнској процедури за лечење ингвиноскроталне хидрокеле, али је пацијент радије одбио тај предлог.

СЛУЧАЈ 2

35--годишњи мушкарац је упућен на наше одељење због хроничног карличног бола повезаног са симптомима мокраће 8 година након прве трансплантације бубрега због болести бубрега у завршној фази која је последица типичног хемолитичког и уремијског синдрома у детињству. Пет година након трансплантације, доживео је биопсијом доказано субклиничко акутно хуморално одбацивање (биопсија графта урађена због де ново специфичног антигена даваоца). Због тога је подвргнут третману који комбинује кортикостероиде, интравенске имуноглобулине и шест сесија замене плазме. Ниво креатинина у бубрежном серуму остао је стабилан на 1,1 мг/дл, као и однос албумина према креатинину у урину од 32 мг/г. Имуносупресивна терапија одржавања ослањала се на комбинацију такролимуса, мофетилмикофенолата и стероида. С обзиром на недавне симптоме, урађен је ултразвук абдомена и утврђена је значајна нефромегалија (16 цм), повезана са нормалним пијелокалицеалним шупљинама, вишеструким периферним цистама, перихепатичним и периспленичним асцитесом. Приликом физичког прегледа није било знакова периферног едема. Такође се сматрало турбулентним. Урађена је МР абдомена и нису пронађени докази за перитонеалну лимфоматозну болест, патолошке ретроперитонеалне лимфне чворове или фиброзу. Венографија илио-вена кава искључила је било какву венску стенозу графта. Коначно, МР-урографија и МР-ангиографија бубрежног графта потврдиле су велику нефромегалију (8.5 - 12.5 - 17 цм, 729 ццс), вишеструке парафилетске цисте, перикапсуларне лимфангиектазије и едематозну инфилтрацију периреналне масти, цело биће одговорно за компресију бешике. Ретроспективно, у тренутку трансплантације, трансплантација бубрега је имала 11,3 цм, без цисте. Није описана периферна циста у време трансплантације, нити на другом ултразвуку обављеном 2 године после. Када је урађена биопсија трансплантата бубрега да би се дијагностиковала субклиничко акутно хуморално одбацивање 3 године након трансплантације, величина бубрега била је 13,5 цм. На основу резултата снимања (посебно МР-урографије) постављена је дијагноза лимфангиоматозе графта бубрега са специфичним перихиларним развојем (Слике 1ц и 1д) и мофетилмикофенолат је пребачен на мТОР. Иако је асцитес био боље контролисан, величина графта се значајно повећала 6 месеци касније (8.5 - 13.5 - 18 цм, 910 ццс). мТОР је затим повучен и мофетилмикофенолат је поново покренут. Три месеца касније, запремина трансплантата бубрега се делимично смањила (17 цм, 770 ццс), али се асцитес поново појавио.

ДИСКУСИЈА

Описујемо два случаја лимфангиектазије бубрежног графта одговорне за упорни асцитес и симптоматску нефромегалију откривену атипичним хроничним болом у карлици и локалним механичким компликацијама: ингвиноскротална хидрокела (пацијент 1) и компресија бешике (пацијент 2).

Лимфангиектазија бубрега је изузетно ретка патологија. Пријављено је само 50 случајева, скоро искључиво у нативним бубрезима.⁷ Његова патофизиологија остаје нејасна. Претпостављена је дефектна веза између лимфних судова бубрега и великих ретроперитонеалних лимфних канала. То би довело до акумулације лимфне течности и изазвало хипер-притисак и ектазију лимфних судова, доприносећи формирању интра- и перинефричних колекција. Анатомски, лимфни судови су посебно богати у кортексу, за разлику од медуле.8,9 Развој лимфних судова контролишу про-лимфангиогени фактори (фактори раста васкуларног ендотела [ВЕГФ] Ц и Д) који се везују за ВЕГФ3 рецепторе. Колико нам је познато, само један претходни извештај је описао лимфангиектазију у трансплантату бубрега.⁷ Механичка хипотеза не може у потпуности да објасни патофизиологију болести јер се анастомоза лимфних судова никада не врши током трансплантације бубрега. Међутим, увек треба искључити још један узрок механичке лимфне опструкције: у случају пацијента², на пример, МР-ангиографија је такође урађена с обзиром на почетну хипотезу савијања вена. Предложена је генетска предиспозиција, али је исход упарених бубрега непознат у оба наша случаја. Ипак, морфологија ових трансплантација бубрега је била нормална у време набавке. Коначно, чини се да је хипотеза о прекомерној производњи лимфе и појачаној лимфангиогенези услед проинфламаторних догађаја, као што су акутно одбацивање или акутна повреда бубрега, најатрактивнија, ове ситуације управо промовишу секрецију ВЕГФЦ/ВЕГФД од стране кортикалних и медуларних тубуларних епителних ћелија.^1,8,9Због сталног напретка у управљању одбацивањем трансплантата бубрега у последњих неколико година, ово такође може објаснити зашто је овај патолошки ентитет тек недавно први пут описан код прималаца трансплантације бубрега.

С обзиром на атипични асцитес и нефромегалију, првенствено смо били забринути због дијагнозе посттрансплантационог лимфопролиферативног поремећаја. Наша два пацијента су била трансплантирана скоро 10 година и оба графта су дали млади донатори (23, односно 28 година). Занимљиво је да су у два случаја која су претходно описали Давидек ет ал.⁷донатори су били педијатријски. Још једна заједничка карактеристика између наших случајева и оних који су претходно описани је прошла историја акутног одбацивања. Стационарно², активне лезије повезане са хроничним хуморалним одбацивањем су још увек биле присутне у време постављања дијагнозе. Дакле, као што је горе поменуто, стање хроничне упале је могло да подстакне лимфореју. За разлику од реналне лимфангиектазије у нативним бубрезима, која је често повезана са дисфункцијом бубрега, функција графта је била добро очувана код ових пацијената са трансплантацијом упркос њиховим претходним епизодама одбацивања.⁷Може се претпоставити да би висок ВЕГФЦ могао играти заштитну улогу против бубрежне фиброзе.⁸

Ова два случаја показују различите анатомске обрасце презентације, од кортикалних до перихиларних захвата, и наглашавају како дијагностички приступ може бити посебно изазован.3,5,6 Претходни сликовни прегледи открили су прогресивно увећање трансплантата бубрега код оба пацијента, а ултразвук бубрежног графта је већ био сугерисали су дијагнозу лимфангиектазије 3 године раније код пацијента 1. Код оба пацијента, пре појаве клиничких симптома, радиолози су већ описали присуство танког периреналног хипоехоичног слоја или периферних циста, што указује на интра- или периреналну лимфангиектазију. Ренална лимфангиектазија је стога дијагноза искључивања која се ослања на комбиноване налазе секвенцијалних имиџинг прегледа (ултразвук, компјутеризована томографија, МРИ).6 Чини се да је асцитес важан дијагностички критеријум који деле сви описани случајеви до сада. Такође је могуће да, у одсуству асцитеса, дијагноза никада неће бити постављена с обзиром на тежак дијагностички приступ и абнормалности снимања које се не могу лако уочити у раној фази болести.

Пошто је патофизиологија још увек слабо схваћена, тренутно не постоји ефикасан третман, а примењене су стратегије које се користе за лечење лимфоцела.^1,7У серији случајева Давидек ет ал.,⁷ упркос неколико инвазивних процедура (перкутана дренажа, марсупијализација, склерозација бубрежне капсуле и заптивање), исход је на крају резултирао рефракторним асцитесом који је довео до трансплантационе ектомије код оба пацијента. Поменута је употреба лимфангиографије и емболизације, али ова процедура би била посебно ризична и не би допринела с обзиром на практичну потешкоћу катетеризације лимфних судова графта, који нису анастомозирани са дренажним системом примаоца. Питање нефростомије и марсупијализације је такође покренуто, али није задржано с обзиром на њен низак очекивани принос: заиста, за разлику од великих класичних лимфоцела, лимфангиектазија бубрега је направљена од сложене мреже вишеструких малих цистичних колекција развијених око или чак унутар бубрежног паренхима. Због неуспешног искуства које су известили Давидек ет ал.7 са овим опцијама лечења, и значајног ризика од губитка трансплантата док је бубрежна функција још увек била очувана код наших примаоца, нисмо се одлучили за било какво инвазивно лечење након колегијалне расправе. Како се мТОР широко користи у трансплантацији бубрега и може инхибирати лимфангиогенезу, што може објаснити њихову значајну повезаност са повећаним ризиком од лимфоцеле, 1,9 предложили смо прелазак са мофетилмикофенолата на еверолимус. Код оба пацијента, приметили смо бољу контролу асцитеса, али без утицаја на увећање графта, што сугерише ограничавајући ефекат на лимфангиогенезу и/или лимфну дренажу без утицаја на хиперпродукцију лимфе. Након прекида мТОРи код пацијента², запремина графта се смањила, али се асцитес брзо поново појавио. Штавише, због очуване бубрежне функције и одсуства периферног едематозног синдрома код оба наша пацијента, нисмо преписивали никакав диуретички третман. Стога је мало вероватно да би контрола асцитеса била повезана са било којом варијацијом запремине крви. Међутим, с обзиром на недостатак мТОРи ефекта на ток лимфангиектазије у студији Давидек ет ал.,⁷ сваки закључак у вези са овом опцијом лечења треба донети са опрезом. Коначно, у одсуству ефикасне терапије, о трансплантационој ектомији би се могло разговарати у складу са штетним утицајем лимфангиектазије на квалитет живота.

Лимфангиектазија је изузетан узрок нефромегалије и атипичног асцитеса код пацијената са трансплантацијом бубрега.⁷Његова прогноза зависи од локалних механичких компликација. Два садашња случаја и претходно пријављени деле неколико заједничких карактеристика: касни почетак након трансплантације (5 до 10 година након трансплантације), млађи примаоци и донатори и историја акутног одбацивања, али очувана дугорочна функција графта. Снимање показује веома хетерогене анатомске презентације. Исход након увођења и укидања мТОР-а доноси нове увиде у патофизиологију лимфангиектазије. Мултидисциплинарни дијагностички приступ, заснован на секвенцијалном снимању, може помоћи да се избегне погрешна дијагноза, као и бројни инвазивни и скупи прегледи (Табела 1).

ПРИЛОЗИ АУТОРА

Концептуализација: АХ, ПП, ММ, СБ, МХ, АЛ. Прикупљање података: АХ, ПП, ММ, МХ, АЛ. Израда рукописа: АХ, АЛ, ПП, МХ. Критичка ревизија: АХ, ПП, ММ, СБ, МХ, АЛ. Одобрење рукописа: сви аутори.

ОТКРИВАЊА

Аутори изјављују да немају сукоб интереса.

САГЛАСНОСТ ПАЦИЈЕНАТА

Оба пацијента у овим извештајима су дала сагласност за објављивање.

РЕФЕРЕНЦЕ

1. Рангхино А, Сеголони ГП, Ласапонара Ф, Бианцоне Л. Лимфни поремећаји након трансплантације бубрега: нови увиди за стару компликацију. Цлин Киднеи Ј. 2015; 8: 615–622.

2. Минетти ЕЕ. Лимфокела након трансплантације бубрега, медицинска компликација. Ј Непхрол. 2011;24:707–716.

3. Сарикаиа Б, Актурк И, Бекар У, Топалоглу С. Билатерална ренална лимфангиоматоза која опонаша хидронефрозу: мултидетекторски ЦТ урографски налази. Абдом Имагинг. 2006;31: 732–734.

4. Луцевицз А, Вонг Г, Лам ВВТ, ет ал. Лечење примарне симптоматске лимфоцеле након трансплантације бубрега: систематски преглед. Трансплантација. 2011;92:663–673.

5. Вани НА, Косар Т, Гојвари Т, Куресхи УА. Колекције перинефричне течности због реналне лимфангиектазије. Ам Ј Киднеи Дис. 2011;57:347–351.

6. Елбанна КИ, Алмутаири БМ, Зидан АТ. Билатерална лимфангиектазија бубрега: радиолошки налази ултразвуком, компјутерском томографијом и магнетном резонанцом. Ј Цлин Имагинг Сци. 2015;5:6.

7. Давидек МТ, Акуил С, Алогаили Р, ет ал. Лимфангиектазија бубрега у трансплантираном бубрегу: серија случајева и преглед литературе. Трансплантација. 2020;104:172–175.

8. Танабе К, Вада Ј, Сато И. Циљање ангиогенезе и лимфангиогенезе код болести бубрега. Нат Рев Непхрол. 2020;16: 289–303.

9. Русселл ПС, Хонг Ј, Виндсор ЈА, Иткин М, Пхиллипс АРЈ. Бубрежна лимфа: анатомија, физиологија и клиничке импликације. Фронт Пхисиол. 2019;10:251.