Бубрежна пункција уз помоћ робота вођена флуороскопијом за ендоскопску комбиновану интрареналну хирургију: пилот једно-центрично клиничко испитивање
Mar 15, 2022
Развој нових и побољшаних ендоскопских уређаја довео је до тога да се перкутана нефролитотомија (ПЦНЛ) широко користи за лечење великихбубрежникамење [1]. Иако ова техника обезбеђује високу стопу без каменца (СФР), она је такође повезана са разним компликацијама, нпр.бубрежни приступ. Дакле, чак и током ендоскопске комбиноване интрареналне хирургије (ЕЦИРС),бубрежни приступ, а посебно папиларна пункција, треба да се води помоћу ултразвука (УС) или флуороскопије, што захтева приличну обуку за савладавање [2]. Нова стратегија укључује електромагнетно навођење путем уретероскопа како би се постигла ретроградна пункцијабубрежнипапила [3]. Ове технике могу омогућити чак и неискусним хирурзима да постигну правилан приступ бубрезима, иако ручно подешавање пункције остаје изазован корак.
ЦИСТАНЦХЕ ЋЕ ПОБОЉШАТИ БОЛЕСТИ БУБРЕГА/БУБРЕГА
Роботски перкутани приступбубрегаје први пут представљен 2002. [4] и развијена је аутоматска игла са рендгенским зрацима (АНТ-Кс) за навигацијубубрежнипункција током ПЦНЛ [5]. Софтвер користи вештачку интелигенцију да би одредио оптималну путању за убод игле користећи једнократну флуороскопску слику и израчунавање растојања између маркера роботске руке и локације врха игле на кожи пацијента. Процењивали смо безбедност и ефикасност АНТ-Кс запункција бубрегау студији на клупи која користи фантомбубрегамоделу и касније током ЕЦИРС-а [6]. На основу прелиминарних резултата који указују да је АНТ-Кс процес потенцијално користан, осмислили смо пилот студију за истраживање клиничке безбедности и изводљивости флуороскопије вођене (РАФ)-ЕЦИРС уз помоћ робота.
Садашња пилот студија једног центра са једном руком спроведена је у Универзитетској болници у Нагоји између јануара 2020. и јуна 2020. Протокол студије је одобрио Институционални одбор за ревизију (#2019А002) и регистрован је у Јапанском регистру клиничких испитивања (# јРЦТс042190074). Сви субјекти су дали информисани пристанак пре уписа. Регрутовали смо пацијенте који су били старости 16–80 година, имали су великебубрежни каменци(diameter >15 мм) и захтевао је минијатуризовани ЕЦИРС. Искључили смо пацијенте ако су биле труднице, имале активну УТИ, биле подвргнуте антиагрегационој/коагулационој терапији или су анестезиолози сматрали да је општа анестезија тешка. Примарне крајње тачке биле су СФР 3 месеца након процедуре и стопа успешностибубрежнипункција. Секундарне крајње тачке укључивале супункција бубрега time, fluoroscopy time, total operation time, and perioperative complications. The SFR was calculated as the number of cases with no residual fragments that were >3 мм, на основу ЦТ налаза.
Кључне речи:бубрег; пункција бубрега; приступ бубрезима; бубрежна папила; бубрежни каменци
ЦИСТАНЦХЕ ЋЕ ПОБОЉШАТИ ФУНКЦИЈУ БУБРЕГА/БУБРЕГА
Све РАФ-ЕЦИРС процедуре је извео један хирург (КТ) који никада није извршио процедуру која је укључивала флуороскопију.бубрежни приступ.Током захвата, пацијенти су били позиционирани у положеном положају подељених ногу под општом анестезијом. Флексибилни уретероскоп је убачен кроз омотач за приступ уретеру и контрастни медиј је убризган из уретероскопа да би се флуороскопски визуализоваобубрежнисистем прикупљања. Хирург је затим започео ПЦНЛ тако што је монтирао руку робота на пацијента и означио врх игле на кожи пацијента на основу флуороскопске сликебубрежнисистем прикупљања. Софтвер је одредио оптималну путању за пункцију чашице користећи флуороскопску слику и игла је убачена у циљану чашицу из погледа нагнуте Ц-краке. Уметање је такође вођено флуороскопијом и уретероскопијом ако је могуће. Детаљи РАФ-абубрежни приступсу илустроване на слици 1. Остатак процедуре је настављен коришћењем 16.5/17.5-Ф перкутаног тракта са 12-Ф нефроскопом (Карл Сторз, Тутлинген, Немачка) и пнеуматским литотриптером.
ЦИСТАНЦХЕ ЋЕ ПОБОЉШАТИ БУБРЕЗУ/БУБРЕЗУ
Упркос пандемији коронавируса, током 6-месечног периода студије уписали смо 19 пацијената, укључујући 14 мушкараца и пет жена. Просечна старост била је 55 година, а средњи индекс телесне масе (БМИ) био је 24,18 кг/м2. Седам случајева је укључивало камење јелена, а 14 није укључивало хидронефрозу. Табела 1А и Б сумирабубрежнипараметри пункције и хируршки исходи између РАФ-ЕЦИРС руке и историјске групе пацијената из наше институционалне базе података који су били подвргнути ЕЦИРС-у под контролом САД између јануара 2016. и децембра 2019. Историјска кохорта је упарена 2:1 према старости, полу, БМИ , преоперативна хидронефроза и оптерећење/густина камена. Рука РАФ-ЕЦИРС имала је средње вредности једног покушаја увођења игле, 3,6 мин за укупно време убацивања игле, 10 с за време поравнања игле и 1,2 мин за време озрачивања токомбубрежниприступ. Успешанбубрежни приступје постигнуто из доњих чашица у 10 случајева, средњих чашица у шест случајева и горњих чашица у три случаја. Крива учења за абубрежнипункција током РАФ ЕЦИРС је процењена на основу поређења са првих 10
Слика 1 Хируршка техника РАФ перкутаног приступа. (а) Тачка убода игле на кожи пацијента одређена је флуороскопијом. (б) Роботска рука АНТ-Кс је постављена преко пацијента. (ц, д) Софтверски приказ АНТ-Кс интегрисаног са флуороскопском сликом. Врх игле је изабран за подешавање. (ц) Након завршетка поравнања путање убода, игла је формирала 'биково око' у циљубубрежничашица. (д) Хирург је убацио иглу кроз држач игле са роботском руком, е: спољашњи поглед (црвене стрелице=18-Г игла) и (ф) флуороскопски приказ.
случајева, што је открило да је последњих девет случајева имало значајно ниже средње вредности за укупно време убацивања игле (2,8 наспрам 8,5 мин, П=0.006) и време озрачивања токомбубрежни приступ(0.9 наспрам 3.1 мин, П=0.002). Такође смо упоредили резултате између РАФ-ЕЦИРС руке и историјске ЕЦИРС кохорте вођене САД, која генерално није открила значајне разлике у времену операције, времену флуороскопије и СФР. Један изузетак је била значајна разлика у промени процењене ГФР (еГФР). Колико нам је познато, ова студија је прво искуство са РАФ-ЕЦИРС помоћу АНТ-Кс уређаја. Путања ка циљубубрежничашица је израчуната помоћу вештачке интелигенције, што је олакшало брзубубрежни приступкористећи технику 'биковог ока', чак и за хирурга који није имао претходног искуства са флуороскопијомпункција бубрега. Исходи за апункција бубрегатоком ЕЦИРС изгледа разумно, на основу средњих вредности једног покушаја увођења игле и 3,6 минута за успешно уметање игле, што је укључивало подешавање уређаја. Што је још важније, поређење РАФ-ЕЦИРС крака и одговарајуће историјске ЕЦИРС кохорте под вођством САД није открило значајне разлике у погледу хируршких исхода, укључујући СФР, време операције, време флуороскопије и стопу компликација. Ипак, РАФ-ЕЦИРС група је имала значајно смањење еГФР-а, што сугерише да постоји простор за побољшање ове технике. Не постоје јасни подаци о томе да ли је ПЦНЛ вођен флуороскопијом или вођен у САД пожељнији [7], и било би корисно и за клиничаре и за пацијенте да имају алтернативни модалитет. Наши садашњи резултати сугеришу да је РАФЕЦИРС који користи АНТ-Кс изводљив за лечење великих бубрежних каменаца у клиничкој пракси. Такође смо приметили да је крива учења
може бити релативно кратак за РАФ-ЕЦИРС који користи АНТ-Кс, пошто смо открили значајна побољшања након првих 10 случајева у погледу покушаја увођења игле, времена увођења игле и времена зрачења током уметања игле. Дакле, ова техника може олакшати тачностпункција бубрегаи безбедан ПЦНЛ или ЕЦИРС, чак и за неискусне хирурге или приправнике. Ова студија има нека ограничења. Прво, пилот природа студије резултирала је малом величином узорка и ограниченом снагом статистичких анализа. Друго, рука РАЦ-ЕЦИРС није упоређена са групом која је била подвргнута конвенционалној ручној флуороскопији.бубрежни приступ. Треће, природа студије у једном центру сугерише да се различити резултати могу приметити у другим центрима или када се изводи ПЦНЛ. Развили смо нову РАФ-ЕЦИРС технику за лечење великихбубрежникамење, што се чини као безбедна и ефикасна процедура када се комбинује са АНТ-Кс, слично вођеној ЕЦИРС техници.
