С Циљни систолни крвни притисак КДИГО<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Ⅱ
Aug 14, 2024
ПОТЕНЦИЈАЛНЕ ОПАСНОСТИ ОД ВОЖЊЕ ПРЕНИЗАКОГ ДИЈАСТОЛНОГ БП
Иако КДИГО смерница не предвиђа дијастолни циљ, у покушају да се снизиСБП <120 mm Hg inпацијенти са ЦКД, такође постоји ризик од прениског дијастолног крвног притиска, посебно код старијих пацијената, који често имају низак дијастолни крвни притисак због узнапредовале атеросклерозе.27 Дијастолни крвни притисакважан је за адекватно пуњење коронарних артерија. Многе студије су показале да је низак дијастолни крвни притисак<70 mm Hg is associated with a higher risk of CVD, recurrent CV events, and stroke compared with diastolic BP between 71 and 89 mm Hg.27–30 Људи са ЦКДвећ имају ависок ризик од КВБ.4
Практичне тачке КДИГО смерница о препоруци за циљни крвни притисак наглашавају потенцијалне опасности повезане са ниским циљним крвним притиском и сугеришу да клиничари могу разумно понудити мање интензивну терапију за снижавање крвног притиска код оних са симптоматскимпостурална хипотензија.
ИЗАЗОВИ ИМПЛЕМЕНТАЦИЈЕ СТАНДАРДИЗОВАНОГ МЕРЕЊЕ БП У РУТИНСКОЈ КЛИНИЧКОЈ ПРАКСИ
Стандардизовано мерење крвног притиска као што је описано у претходном одељку захтева значајне ресурсе, укључујући потребу за обуком особља, додатни простор на клиници, додатно време за медицинске сестре, обезбеђивање употребе валидираних уређаја за крвни притисак, итд. Процењује се да додаје најмање 7 минута на консултације.31 Ово захтева додатно време, радну снагу и друге ресурсе који захтевају реструктурирање амбулантних клиника. Ово поставља питање да ли се стандардизовано мерење крвног притиска може рутински применити ван истраживачких и специјализованих клиника за хипертензију, посебно у заузетим нефролошким клиникама у великим центрима. Већина пацијената са КББ у раној фази за које је вероватно да ће имати користи од ниског циљаног СБП-а се збрињава у примарној здравственој заштити. Непотребно је рећи да ће ово вероватно бити још теже спровести у клиникама примарне здравствене заштите где је време предвиђено за сваког пацијента много краће него у специјалистичким клиникама секундарне заштите. Познато је да временски притисак у клиникама примарне здравствене заштите угрожава поштовање смерница.32 Сличан временски притисак постоји у већини европских земаља и у Сједињеним Државама.33
Оно што смо описали горе су изазови имплементације стандардизованог мерења крвног притиска у развијеном свету, где може бити потребна широка реформа здравствене заштите да би се стандардизовано мерење крвног притиска применило у рутинској нези. Смернице КДИГО су такође намењене земљама у развоју, где верујемо да ће бити још изазовније, ако не и немогуће, спровести рутинско стандардизовано мерење крвног притиска у клиникама за хроничну болест бубрежног удара у окружењима са оскудним ресурсима.
Пандемија ЦОВИД-19 довела је до значајних промена у клиничкој пракси широм света са реконфигурацијом већине амбулантних услуга у виртуелне клинике. У будућности, вероватно је да ће многи пацијенти са хроничним болестима бити праћени виртуелно путем видео или телефонских консултација. Биће од кључног значаја да се добију поуздана очитавања крвног притиска ван канцеларије, заједно са мерењем еГФР и електролита, како би се пратило лечење код људи са ЦКД. Због тога постоји хитна потреба за препорукама заснованим на кућним очитањима крвног притиска, добијеним на стандардизован начин, коришћењем валидираних монитора. Пацијенти ће морати да буду едуковани о исправним техникама праћења и бележењу очитавања која се могу електронски пренети, где је то могуће, у електронске картоне пацијената. Ово ће побољшати ангажовање пацијената, али клиничари ће морати да буду свесни ризика да неоптимална нега буде пружена онима који немају ресурсе. Праћење крвног притиска код куће оснажује пацијенте и побољшава контролу крвног притиска.34 Верујемо да је лечење хипертензије, за оне са и без ЦКД, засновано на стандардизованом кућном праћењу крвног притиска, пут напред.
ПОЛИПХАРМАЦИ
Polypharmacy is defined as the use of ≥5 pharmacological agents in a person to treat multiple chronic conditions.35 It is common in the elderly and multimorbid individuals. It is a major and growing public health problem and poses a huge prescribing challenge to clinicians, especially in primary care.36 Polypharmacy is common in people with CKD who are often multimorbid requiring multiple medications.37 In a recent German study of people with mild-to-moderate CKD (eGFR, 30–60 mL/ min per 1.73 m2, >60 with proteinuria >500 мг/дан), преко две трећине њих је на полифармацији не узимајући у обзир лекове без рецепта, које многи често користе.38
У СПРИНТ-у, учесници интензивне контролне групе узимали су у просеку 2,8 антихипертензивних лекова у поређењу са стандардном контролном групом која је узимала 1,8 антихипертензивних лекова.7 Међутим, према протоколу, СПРИНТ је искључио пацијенте који нису адхерентни. Око 50% људи са хипертензијом резистентном на лечење је или потпуно или делимично неадхерентно,39 и непридржавање је главни проблем код људи са ЦКД.40 Додатне таблете преписане за постизање<120 mmHg SBP goal are likely to further compound the problem of polypharmacy in people with CKD, which would probably hurt adherence to medications in these people who already have a high pill burden. Nonadherence increases steadily when the total number of prescribed drugs is over 3 to 4.41
Полифармација је повезана са многим проблемима који могу озбиљно да утичу на пацијенте.42 То укључује повећање нежељених реакција на лекове, интеракције лекова и, као што је дискутовано, непридржавање лека, најчешћи узрок очигледне хипертензије отпорне на лечење.39 Такође је повезана са падовима због до постуралне хипотензије, уринарне инконтиненције, лоше исхране, когнитивног оштећења и лошег функционалног статуса, што све доводи до лошег квалитета живота. Додатно, полифармација је повезана са вишим директним и индиректним трошковима здравствене заштите.42
Слика 1. Тхекрвни притисак (БП) за пацијенте са хроничном болешћу бубрегапрепоручује савремене главне међународне смернице. АЦЦ означава Америцан Цоллеге оф Цардиологи; АЦР, однос албумин креатинина у урину; АХА, Америчко удружење за хипертензију; ЕСЦ, Европско кардиолошко друштво; ЕСХ, Европско друштво за хипертензију; КДИГО, глобални исход за побољшање исхода болести бубрега; и НИЦЕ, Национални институт за изврсност здравља и неге.
ОСТВАРИВОСТ ЦИЉА
У лечењу хипертензије у општој популацији делује правило половина – половина људи са хипертензијом је свесна дијагнозе, половина свесних добија лечење, а од приближно лечених, половина постиже циљни крвни притисак (140/90 ммХг). конвенционално).43 Ситуација можда неће бити значајно другачија код особа са ЦКД. Студија заснована на подацима Националног истраживања о здрављу и исхрани (НХАНЕС) Сједињених Држава за 1999–2006. сугерише да око 50% оних са ЦКД постиже циљ од 140/90 ммХг, око 30%, циљ од 130/80 упркос савременом Заједничком националном комитету (ЈНЦ) смерница за БП за ЦКД постала је строжија током овог периода.44
Од објављивања упутства, студија је погледала колико (%) од 35,3 милиона људи са ЦКД у Сједињеним Државама испуњава различите циљеве СБП екстраполацијом из постигнутих циљева у НХАНЕС популацији. Открили су да 69,5% има СБП изнад 120 ммХг, 49,8% преко 130 ммХг и 31% преко 140 ммХг.45 Наше искуство у РИИСЦ студији (Ренал Импаирмент ин Сецондари Царе)46 кохорте је изузетно слично. У овој студији, стандардизовано мерење крвног притиска је урађено код 834 пацијента на почетку и при свакој контролној посети током 3 године, ≈68% је имало СБП већи или једнак 120 ммХг, 47% систолни већи или једнак 130 ммХг, и 30% систолног Већа или једнака 140 ммХг током периода праћења (Индра нил Дасгупта, необјављени подаци, 2021). С обзиром на то<50% of patients achieve the modest target of 130/80 mmHg recommended by other contemporary guidelines, we believe that the majority of people with CKD in the real world are unlikely to achieve the KDIGO SBP target of <120 mmHg
КДИГО ТАРГЕТ ЈЕ НАЈБОЉИ МЕЂУ ГЛАВНИМ МЕЂУНАРОДНИМ ЦИЉНИМ СМЕРНИЦАМА БП ЗА ЦКД
Различити комитети стручних смерница – наиме Амерички колеџ кардиологије/Америчка асоцијација за хипертензију,
Слика 2. Кључне поруке. АЦЦОРД означава акцију за контролу кардиоваскуларног ризика код дијабетеса; АДПКД, полицистична болест бубрега одраслих; БП, крвни притисак; ЦКД,хронична болест бубрега; ГН, гломерулонефритис; КДИГО,Болести бубрегаПобољшање глобалног исхода; и СПРИНТ, испитивање интервенције систолног крвног притиска.
Европско кардиолошко друштво/Европско друштво за хипертензију, Национални институт за изврсност у здравству и нези, УК, и КДИГО – проценили су исте доказе, што је кључно укључујући испитивање СПРИНТ, али су дали различите препоруке за циљни крвни притисак код хроничне болести бубрега. Смернице Америчког кардиолошког колеџа/Америчке асоцијације за хипертензију (2017) препоручују циљ<130/80 mmHg47; the European Society of Cardiology/European Society of Hypertension guideline recommends systolic BP of 130 to 139 mmHg48; National Institute for Health and Care Excellence Hypertension Guideline (2019)49 recommends <140/90 mmHg and systolic BP of 120 to 129 mmHg for those with Дијабетичка болест бубрега or ACR >70 мг/ммол док КДИГО (2021) препоручује систолни крвни притисак од<120 mmHg.5 The National Institute for Health and Care Excellence CKD guideline,50 which has been published more recently, recommends a BP target of <140/90 mmHg in CKD and ACR <70 mmol/mol with the lowest SBP of 130 mmHg and <130/80 mmHg (lowest SBP, 120 mmHg) for those with CKD with ACR >70 ммол/мол (слика 1). Препорука КДИГО је ван граница међу главним међународним смерницама за хипертензију. Ово ће вероватно збунити клиничара у погледу тога који циљ да прати током лечења хипертензије код особе са ЦКД.
Укратко (слика 2), циљни циљ КДИГО БП за систолни<120 mmHg is based on weak evidence from just 1 RCT (SPRINT) and its CKD subgroup analysis. SPRINT excluded people with several primary kidney diseases. As such, strictly speaking, this target does not apply to the majority of patients with CKD, including those with diabetes who form the largest group of CKD patients across the world. Furthermore, as the guideline workgroup admits, it is hazardous to apply this target without standardized BP measurement. A large proportion of CKD patients are elderly, infirm, and multimorbid, and are likely to experience falls, fractures, AKI, and stroke leading to increased hospitalization and death. Standardized BP measurement is challenging to implement outside research and specialized hypertension clinics, especially in primary care and in resource-poor settings. To lower SBP <120 mmHg, there is a risk of driving diastolic BP too low, which in turn is likely to further increase the risk of CV events in people with CKD, who are already at a high risk of developing CVD. This target is likely to promote polypharmacy, which increases the risks of drug nonadherence (the commonest cause of antihypertensive drug resistance), adverse drug reactions, drug interactions, falls, incontinence, and cognitive impairment. Lastly, recent hypertension guidelines by eminent international societies and guideline bodies have recommended differing targets, KDIGO being an extreme outlier. This may easily confuse physicians treating patients with CKD. Therefore, considering above, one would argue that lowering SBP <120 mmHg in people with CKD is not underpinned by firm evidence of benefit, and it may even be hazardous to apply this target in real-world clinical practice.
ИНФОРМАЦИЈЕ О ЧЛАНКУ
Припадности
Одељење за бубрежну медицину, Универзитетске болнице Бирмингем НХС фондације Труст и Универзитет Варвик, Уједињено Краљевство (ИД). Ренал Ресеарцх Ин Институте, Нев Иорк, НИ (ЦЗ). ИПНЕТ ц/о Нефрологиа е ЦНР, Гранде Оспедале Метрополитано, Реггио Цал, Италија (ЦЗ).
Извори финансирања Нема.
Откривања И. Дасгупта је добио грантове за истраживање од Медтрониц-а и Санофи-Гензиме-а, национални је водећи УК за 3 ГСК испитивања, добио је хонораре за саветодавни одбор ГСК-а и хонораре за говорнике од АстраЗенеца-е и Санофи-Гензиме-а. Други аутор наводи да нема сукоба.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ротх ГА, Менсах ГА, Јохнсон ЦО, Аддолорато Г, Аммирати Е, Баддоур ЛМ, Баренго НЦ, Беатон АЗ, Бењамин ЕЈ, Бензигер ЦП, ет ал;ГБД-НХЛБИ-ЈАЦЦ Група за писање глобалног терета кардиоваскуларних болести. Глобално оптерећење кардиоваскуларним болестима и фактори ризика, 1990- 2019: ажурирање из студије ГБД 2019. Ј Ам Цолл Цардиол. 2020;76:2982– 3021. дои: 10.1016/ј.јацц.2020.11.010
2. Сарнак МЈ, Греене Т, Ванг Кс, Бецк Г, Кусек ЈВ, Цоллинс АЈ, Левеи АС. Ефекат нижег циљног крвног притиска на прогресију болести бубрега: дуготрајно праћење модификације исхране у студији бубрежне болести. Анн Интерн Мед. 2005;142:342–351. дои: 10,7326/0003- 4819-142-5-200503010-00009
3. Кеитх ДС, Ницхолс ГА, Гуллион ЦМ, Бровн ЈБ, Смитх ДХ. Лонгитудинално праћење и исходи међу популацијом са хроничном бубрежном болешћу у великој организацији управљане неге. Арцх Интерн Мед. 2004;164:659–663. дои: 10.1001/арцхинте.164.6.659
4. Го АС, Цхертов ГМ, Фан Д, МцЦуллоцх ЦЕ, Хсу ЦИ. Хронична болест бубрега и ризици од смрти, кардиоваскуларни догађаји и хоспитализација. Н Енгл Ј Мед. 2004;351:1296–1305. дои: 10.1056/НЕЈМоа041031
5. Цхеунг АК, Цханг ТИ, Цусхман ВЦ, Фуртх СЛ, Хоу ФФ, Ик ЈХ, Кнолл ГА, Мунтнер П, Пецоитс-Филхо Р, Сарнак МЈ, ет ал. Извршни резиме КДИГО 2021 смерница за клиничку праксу за управљање крвним притиском код хроничне болести бубрега. Киднеи Инт. 2021;99:559–569. дои: 10.1016/ј.кинт.2020.10.026 6. Болест бубрега: Радна група за крвни притисак за побољшање глобалних исхода (КДИГО). КДИГО водич за клиничку праксу за управљање крвним притиском код хроничне болести бубрега. Киднеи Иинтер Суппл. 2012;2:337–414.
7. Вригхт ЈТ Јр, Виллиамсон ЈД, Вхелтон ПК, Снидер ЈК, Синк КМ, Роццо МВ, Ребоуссин ДМ, Рахман М, Опарил С, ет ал; СПРИНТ Ресеарцх Гроуп. Насумично испитивање интензивне у односу на стандардну контролу крвног притиска [објављена корекција се појављује у Н Енгл Ј Мед. 2017;377:2506]. Н Енгл Ј Мед. 2015;373:2103–2116. дои:10.1056/НЕЈМоа1511939
8. Цхеунг АК, Рахман М, Ребоуссин ДМ, Цравен ТЕ, Греене Т, Киммел ПЛ, Цусхман ВЦ, Хавфиелд АТ, Јохнсон КЦ, Левис ЦЕ, ет ал; СПРИНТ Ресеарцх Гроуп. Ефекти интензивне контроле крвног притиска у ЦКД. Ј Ам Соц Непхрол. 2017;28:2812–2823. дои: 10.1681/АСН.2017020148
9. Оби И, Калантар-Задех К, Схинтани А, Ковесди ЦП, Хамано Т. Процењена стопа гломеруларне филтрације и профил ризика и користи од интензивне контроле крвног притиска међу пацијентима без дијабетеса: пост хоц анализа рандомизованог клиничког испитивања. Ј Интерн Мед. 2018;283:314–327. дои: 10.1111/јоим.12701
10. Цусхман ВЦ, Еванс ГВ, Биингтон РП, Гофф ДЦ Јр, Гримм РХ Јр, Цутлер ЈА, Симонс-Мортон ДГ, Басиле ЈН, Цорсон МА, Пробстфиелд ЈЛ, ет ал; АЦЦОРД студијска група. Ефекти интензивне контроле крвног притиска код дијабетес мелитуса типа 2. Н Енгл Ј Мед. 2010;362:1575–1585. дои: 10.1056/НЕЈМоа1001286
