Симултана трансплантација панкреаса и бубрега (СПК) и само трансплантација бубрега (КТА): коју је боље изабрати за лечење завршне фазе болести бубрега?
Mar 19, 2022
Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ ВхатсАпп: 008618081934791
Део Ⅰ: Метаболички исходи и функција бубрега након истовремене трансплантације бубрега/панкреаса у поређењу са само трансплантацијом бубрега за пацијенте са дијабетесом меллитусом типа 2
Јингкин Фу, Иу Цао, Хуи Ванг, Јие Зхао, Зхен Ванг, Цхунбаи Мо, Ксиаофенг Схи, Ганг Фенг и Венли Сонг
Увод
Дијабетес типа 2 чини огромну већину (отприлике 90 процената) дијабетеса широм света [1] и примарни је узрок болести бубрега у завршној фази (ЕСКД) [2]. У Сједињеним Државама, 90–95 процената пацијената са дијагнозом дијабетес мелитуса има дијабетес типа ИИ (Т2ДМ) [3]. Недавно је преваленција дијабетеса у Кини порасла [4]. Са највећим бројем пацијената са дијабетесом у свету, Кина је заузела 1. место на листи одраслих са дијабетесом у Извештају Атлас о дијабетесу Међународне федерације за дијабетес за 2019. [1,4]. Од када је прва трансплантација панкреаса обављена на Универзитету у Минесоти 1966. године, и са побољшањима у хируршким техникама и увођењем имуносупресивних агенаса као што је циклоспорин, број трансплантација панкреаса се стално повећава, посебно за истовремену трансплантацију панкреаса и бубрега [ 5–8]. За пацијенте са ЕСКД са Т2ДМ,само трансплантација бубрега(КТА) иистовремена трансплантација панкреаса и бубрега(СПК) су опције [7]. У клиничким сценаријима, постоји недостатак консензуса о томе да ли је СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)или КТА(само трансплантација бубрега) треба препоручити пацијентима са Т2ДМ пацијентима са ЕСКД и какав исход се очекује да постигну; посебно, због нејасног механизма Т2ДМ, такође постоји недостатак консензуса о томе да ли би периоперативни ризици трансплантације панкреаса могли бити надокнађени добробитима нормалне контроле гликемије. У Смерници клиничке праксе за болест бубрега: побољшање глобалних исхода (КДИГО), СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)је препоручено за кандидате са ЕСКД и дијабетес мелитусом типа 1 (Т1ДМ), а неколико предлога је било доступно за пацијенте са ЕСКД са Т2ДМ [9]. Аустријска студија Марграјтера и др. [10] су открили да након прилагођавања за коваријате прималаца и донатора, није примећена значајна разлика у преживљавању између СПК и КТА(само трансплантација бубрега) међу примаоцима Т2ДМ. Међутим, недавна студија Алхамад ет ал. [11] је известио да након квантификације помоћу мултиваријабилне инверзне вероватноће анализе преживљавања пондерисане третманом, СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)примаоци су имали боље исходе преживљавања трансплантата бубрега и пацијената од КТА(само трансплантација бубрега) примаоци. Хан ет ал. [12] је известио да су грубе стопе преживљавања СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)и КТА(само трансплантација бубрега) значајно су се разликовали. Тренутно је доступно мало информација у погледу поређења метаболичких исхода и бубрежне функције СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)и КТА(само трансплантација бубрега) код пацијената са Т2ДМ, посебно међу кинеском популацијом која има највећи терет Т2ДМ. Ова студија је имала за циљ да опише карактеристике СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)и КТА(само трансплантација бубрега) примаоце са Т2ДМ у једном трансплантационом центру у Кини, као и да пружи доказе за поређење метаболичких профила, функције бубрега и исхода преживљавања између СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)и КТА(само трансплантација бубрега).
Цистанцхетубулоса спречава болест бубрега, кликните овде да бисте добили узорак
Пацијенти и методе
Студија популације и прикупљање података
Трансплантације за пацијенте са Т2ДМ са ЕСКД-ом од августа 2015. до јануара 2020. године у Првој централној болници Тиањин су ретроспективно прегледане, са укупно 229 идентификованих прималаца. Након искључивања прималаца млађих од 18 година и оних који нису били подвргнути примарној трансплантацији, 156 учесника са 71 СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)и 85 КТА(само трансплантација бубрега) су коначно анализирани. Праћење ове кохорте завршено је у септембру 2020. године, а сви учесници су праћени најмање девет месеци. Дијаграм тока процеса селекције је приказан на слици 1. Сви органи су добијени од умрлих давалаца (ДД), а ниједан донор није био затвореник у време набавке органа [13,14]. Донације органа вршене су након срчане смрти (ДЦД) и мождане и срчане смрти (ДБЦД) и обично су биле изражене као преминули донатори (ДД) у клиничкој пракси и националним базама података у Кини [15,16]. Медицинска документација је преузета из система електронске медицинске документације нашег центра. Да би се обезбедила конзистентна документација, клинички картони су сакупили медицински асистенти, а затим су их прегледали виши лекари за трансплантацију. Нејасни случајеви се расправљају на редовним семинарима. Додатне информације добијале су се из медицинске документације или путем телефона. Студију је одобрила етичка комисија болнице. Пацијенти или јавност нису били укључени у дизајн, спровођење, извештавање или планове ширења нашег истраживања.
цистанцхе бодибуилдинг
Основне карактеристике и коморбидитети
Основне клиничке карактеристике и коморбидитети пре трансплантације су забележени у време трансплантације, укључујући старост, пол, индекс телесне масе (БМИ) примаоца и донора, тип дијализе примаоца, берба дијализе, имуносупресивну индукцију и одржавање лекова, доза инсулина, ниво глукозе наташте, Ц-пептид, панел-реактивна антитела (ПРА; позитивни/негативни) и коморбидитети пре трансплантације. Т2ДМ је заснован на смерницама СЗО из 1999. и Смерницама за превенцију и контролу дијабетеса типа 2 у Кини из 2013. [17,18]. Критеријуми за избор СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)кандидати су засновани на кинеским смерницама за трансплантацију панкреаса [19] у којима се наводи да ако пацијент са Т2ДМ са ЕСКД има следеће:<60 years,="" bmi=""><30 kg/m2,="" effective="" insulin="" treatment,="" low="" risk="" of="" cardiovascular="" disease,="" and="" good="" adherence="" to="" treatment="" and="" diet,="" then="" they="" would="" be="" recommended="" to="" undergo="">(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега). The cardiac workups for candidates in our center are electrocardiogram, echocardiography, tests of troponin, lactic dehydrogenase, glutamic pyruvic transaminase (ALT), and glutamic oxaloacetic transaminase (AST). Dialysis vintage was defined as the period between the initiation of dialysis and transplantation. Regarding the PRA result, if the percentage of PRA was >10%, then the PRA result was positive, otherwise, the PRA result was negative; pretransplantation comorbidities included cardiovascular diseases, cerebrovascular diseases, and hypertension. Cardiovascular diseases were identified if there were previous myocardial infarctions and previous coronary interventions documented in the records. Patients with cerebrovascular diseases had documented transient ischemic attack (TIA) or ischemic stroke in their case histories. Hypertension was defined as blood pressure >140/90 ммХг или ако је пацијент лечен антихипертензивним лековима.
Слика 1 Дијаграм тока селекције учесника и аналитичких процедура.
Исходи
Примарни исходи били су метаболички исходи, бубрежна функција и исходи преживљавања након трансплантације. Пацијенти су праћени месечно првих шест месеци након трансплантације, а затим једном годишње након 12 месеци. Отказивање бубрежног графта је дефинисано као смрт пацијента, ретрансплантација бубрега или повратак на дијализу. Неуспех трансплантата панкреаса је дефинисан као наставак дневно планираног инсулина, панкреатектомија алографта или смрт пацијента. Функција бубрега је процењена процењеном брзином гломеруларне филтрације (еГФР) и израчуната је на основу модификације исхране у једначини студије бубрежне болести (МДРД). Метаболички исходи укључивали су проценат теста гликованог хемоглобина (ХбАлц), ниво глукозе у крви наташте, ниво триглицерида, ниво холестерола и ниво липопротеина ниске густине (ЛДЛ). Компликације су укључивале одбацивање, инфекцију, кардиоваскуларне болести, цереброваскуларне болести и хируршке компликације, укључујући анастомозу, цурење, крварење, ваздушну емболију и друге компликације везане за операцију током периоперативног периода. Одбијање је дијагностиковано биопсијом. Одложена функција графта (ДГФ) је дијагностикована као повратак на дијализу у року од седам дана након трансплантације.
цистанцхе бодибуилдинг
Техника операције
Урађени су симултани рад панкреаса и бубрега коришћењем целог панкреаса-дуоденалног и бубрежног графта набављеног од донора више органа. Операција је изведена техником ентеричке дренаже-системске венске дренаже у општој анестезији, а графти су постављени интраперитонеално кроз десни рецтус абдоминални рез направљен на истој страни. Гастродуоденална артерија је реконструисана током превијања донора. И-графт донорске илијачне артерије коришћен је за реконструкцију артерије бубрега и панкреаса. Метода операције је дата на слици С1.
Слика 2 Графикон дистрибуције модела резултата склоности у свакој групи пре и после подударања резултата склоности (ПСМ)
Имуносупресија
Током операције, пацијенти су индуковани или са анти-тимоцитним глобулином (рАТГ) плус стероиди или моноклонским антителом на интерлеукин 2 рецептор (анти-ИЛ-2Р) са стероидима. На основу кинеских смерница за трансплантацију панкреаса, за ПРА(-) пацијенте пре трансплантације, анти-ИЛ-2Р је био примарни избор, док је за оне са високим имунолошким ризиком пожељан рАТГ [19]. Након трансплантације, пацијенти су лечени троструким имуносупресивним режимима који су укључивали такролимус [Тац; или циклоспорин А(ЦсА) као алтернатива], микофенолат мофетил (ММФ; или ентерички обложен микофенолат натријум или мизорибин као алтернативе), и стероиди. Емпиријски, рАТГ, Тац и ММФ су углавном давани СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)примаоци [20,21]. Што се тиче протокола смањења стероида, ињекција стероида од 500 мг је давана узастопно током прва три дана након трансплантације. Након тога, примаоцима је давана орална доза од 20 мг. Месец дана касније, орална доза је смањена на 5-10 мг, у зависности од стања појединца.
Статистичка анализа
Да би се минимизирала потенцијална пристрасност избора и побољшала упоредивост учесника студије између КТА(само трансплантација бубрега) и СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега), имплементирана је процедура подударања склоности (ПСМ) [22]. Резултати склоности испитаника су процењени коришћењем мултиваријабилног модела логистичке регресије заснованог на основним карактеристикама прималаца и донатора (Табела 1). Коришћен је најближи сусед 1:1 ПСМ са калибром ширине једнаке 0.2 стандардне девијације логита скора склоности. Даље, спроведене су анализе осетљивости са процедуром пондерисања резултата склоности инверзне вероватноће пондерисања третмана (ИПТВ) (Табела С1). За ИПТВ, СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)примаоци су пондерисани као инверзна вредност процењене склоности, иКТА(само трансплантација бубрега)примаоци су пондерисани као инверзни од један минус процењени резултат склоности.
Имајући у виду временско променљиве параметре (ХбАлц, ниво глукозе, ниво триглицерида, холестерол, ЛДЛ и еГФР) који су више пута процењивани током праћења, извршена је анализа мешовитог модела, која је користила групе третмана, временске тачке за процену , и интеракција група третмана, са временским тачкама процене као фиксним ефектима и појединачним пацијентима као случајним ефектом [23].
Све статистичке анализе су обављене коришћењем Р Студио-а (верзија 1.4.1106). Нормално распоређене континуиране варијабле су изражене као средња вредност и стандардна девијација (СД) и упоређене коришћењем Студентовог т-теста. Подаци који нису нормално дистрибуирани су представљени као медијана и интерквартилни опсег (ИКР) и упоређени коришћењем Вилцоконовог теста рангирања са предзнаком. Категоричке варијабле су представљене као апсолутне (н) и процентуалне (Ирб проценат) вредности унутар сваке групе и упоређене коришћењем хи-квадрат теста или Фишеровог теста. Каплан-Меиерова анализа у кохорти пре ПСМ, после ПСМ (подудараној) кохорти и у узорку заснованом на ИПТВ (Табела С2) је извршена да би се процениле и упоредиле кумулативне стопе преживљавања. Статистичка значајност је дефинисана као двострана П-вредност<>
цистанцхе бодибуилдинг
Резултати
Карактеристике пацијената пре и после ПСМ-а Основне карактеристике између група пре и после ПСМ-а су приказане у табели 1. Пре ПСМ-а, укупно 156 пацијената, од којих је 135 мушкараца и 21 жена, просечне старости 50,7±8,3 година и БМИ од 24,8 ±3,3 кг/цм², анализирани су. Пацијентима у обе групе дијагностикована је ЕСКД као последица дијабетеса. У поређењу са КТА (само трансплантација бубрега) група, примаоци и донатори СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)група је била млађа, са просечном годином примаоца од 49.0 ± 8.0 година за СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)рсВС. 52,1±8,3 година за КТА(само трансплантација бубрега) примаоци (П=0.018) и 32,1±9,8 година за СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)донатори наспрам 47,1±11,7 година за КТА(само трансплантација бубрега) донатори (П<0.001). the="" majority="" of="">(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)предмети су вођени 2018. и 2019. године, који су били знатно већи од оних у КПА(само трансплантација бубрега) група (П= 0.009). Фактори као што су старост примаоца, старост донора и године операције коришћени су за израчунавање резултата склоности како би се добила одговарајућа кохорта. После ПСМ-а, 36 подударних парова СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)и КТА(само трансплантација бубрега) су идентификовани. Слика 2. представља дистрибуцију модела скора склоности за сваку групу пре и после ПСМ. Основне карактеристике пацијената биле су упоредиве између група у подударној кохорти (Табела 1).
Табела 1. Основне карактеристике пацијената у студији пре и после упаривања резултата склоности (ПСМ).
Стратегија имуносупресије
На основу усклађеног узорка, 97,4 одсто СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)примаоци су индуковани рАТГ, док је већина КТА(само трансплантација бубрега) примаоци (92,1 одсто ) су примили анти-ИЛ-2Р(П<0.001)during transplantation.="" tac="" was="" administered="" to="" 94.7%of="">(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)прималаца и 68,4 одсто КПА(само трансплантација бубрега) примаоци (П=0.003; Табела 1). СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)примаоцима, 52,6 одсто је добило ММФ и 44,7 одсто је добило ЕЦ-МПС, док је већина КТА(само трансплантација бубрега) примаоцима је примењен ЕЦ-МПС (78,9 процената, П=0.135; табела 1).
Табела 2. Поређење функције бубрега и метаболичких параметара између КТА и СПК (засновано на узорку студије након подударања резултата склоности).
Функција бубрежног графта и метаболички исходи
Средња вредност година праћења била је 1,89 (1,32, 3,06) наспрам 1,71 (1,01 и 2,71, респективно) (П=0,285) за КТА(само трансплантација бубрега) и СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега), респективно, у подударној кохорти (Табела 1). Основни нивои ХбА1ц, глукозе, триглицерида, холестерола, ЛДЛ и еГФР између две групе били су еквивалентни једни другима (Табела 2). Након трансплантације, нивои метаболичких исхода током периода праћења били су значајно виши у КТА(само трансплантација бубрега) група (табела 2; сл. 3а–ф). Просечна разлика између ХбА1ц, нивоа глукозе, триглицерида, холестерола и ЛДЛ-а током две године након трансплантације била је 1.05 процената [95 процената ЦИ: (0.7–1{{19} }4)], 2,49 [95 процената ЦИ: (1,81–3,17)] ммол/л, 0,65 [95 процената ЦИ: (0,39–0,91) ] ммол/л, 0.699 [95 процената ЦИ: ({{30}}.42–0.98)] ммол/л, и 0.44 [95 процената ЦИ : (0,26–0,62)] ммол/л, респективно. Што се тиче еГФР, оба КТА(само трансплантација бубрега) и СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)показао очигледан тренд раста након трансплантације, са значајним повећањем од 14,5 [95 процената ЦИ: (18,64–10,36)] мл/мин/л,73 м2 у СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)група (табела 2; сл. 3а–ф). Анализа осетљивости ИПТВ процедуре пондерисања показала је доследне резултате (Табела С1). Генерално, постојала је очигледна корист од СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)у поређењу са КТА(само трансплантација бубрега) у погледу функције бубрега.
Слика 3 Поређење ХбА1ц, глукозе у крви, ЛДЛ, триглицерида, холестерола и еГФР између СПК и КТА група у подударној кохорти.
Исходи преживљавања
У оригиналној пре-ПСМ кохорти, један СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)прималац је преминуо због инфаркта миокарда у 1. недељи након операције, а две КТА (само трансплантација бубрега) примаоци су умрли због инфаркта миокарда у 6. месецу и респираторне инсуфицијенције након плућне инфекције у И месецу након операције, респективно (Табела 3; Сл.4). У СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)групи, три губитка бубрежног графта су била узрокована смрћу пацијента, тромбозом у 1. месецу и хроничном дисфункцијом графта у 8. месецу, са трогодишњом стопом преживљавања бубрежног графта од 95,5 процената (Табела 3; Слика 4). Губитак графта панкреаса настао је због смрти пацијента, тромбозе графта панкреаса 2. дана након операције и хроничне дисфункције графта 10. месеца. Трогодишња стопа преживљавања бубрежног трансплантата била је 95,8 процената (Табела 3; Слика 4). У анализи осетљивости подударне кохорте и ИПТВ, стопе преживљавања између група биле су упоредиве (Табела 3; Слика 5; Табела С2).
Табела 3. Поређење преживљавања прималаца и трансплантата између СПК групе и КТА групе пре ПСМ.
Компликације
Што се тиче компликација након трансплантације у подударној кохорти, стопа инфекције је била значајно већа у СПК(истовремено трансплантација панкреаса и бубрега)група (44,7 процената наспрам 15,8 процената , П=0.006; Табела 4). Стопе ДГФ, одбацивања, хируршких компликација, кардиоваскуларних болести након трансплантације, цереброваскуларних болести након трансплантације и хипертензије након трансплантације нису се значајно разликовале (слика 4).
Слика 4 Поређење стопа преживљавања примаоца и бубрежних трансплантата између СПК и КТА група у кохорти након ПСМ.
КЛИКНИТЕ ОВДЕ ЗА ДЕО Ⅱ