Преживљавање старијих пацијената са узнапредовалом ЦКД која се лечи без дијализе: наративни преглед

Заједничко доношење одлука је важно када се одлучује о прикладности дијализе за сваког појединца, посебно за старије пацијенте саузнапредовала хронична болест бубрегакоји имају висок морталитет. Нови докази сугеришу да пацијенти у поодмаклој доби,високо оптерећење коморбидитетом, а лош функционални статус можда неће имати никакву предност у преживљавању на дијализи у поређењу са онима на конзервативном путу управљања бубрезима. Сврха овог наративног прегледа је да сумира постојеће студије о преживљавању старијих пацијената састадијум 4 или 5 хроничне болести бубрегалече се са или без дијализе и да се процене фактори који могу утицати на морталитет како би се клиничарима помогло у заједничком доношењу одлука. Средње процене преживљавања одпацијенти са конзервативним лечењем бубрегавеома варирају, у распону од 1-45 месеци са 1-годишњим стопама преживљавања од 29%-82%, што чини изазовом давање доследних савета пацијентима. У постојећим кохортним студијама, одабрана група пацијената на дијализи генерално преживљава дуже од конзервативне кохорте за лечење бубрега. Међутим, код пацијената са поодмаклој доби (старости више од 80 година), високо оптерећење коморбидитетом, илоше функционално стање, тхекорист за преживљавањедобијена дијализом више није присутна. Постоји општи недостатак података, а варијабилност у исходима одражава хетерогеност постојећих студија; хитно су потребне даље проспективне студије.

КЛИКНИТЕ ОВДЕ ДА ДОБИЈЕТЕ НОВЕ БИЉЕ ЗА БОЛЕСТИ БУБРЕГА

ПОЗАДИНА

Медицински напредак отвара врата новим могућностима лечења, али може доћи са својим штетама. Дијализа је једна таква медицинска технологија која је направила револуцију у пољу нефрологије. Током 1970-их, када је у Сједињеним Државама финансиран Медицаре програм за лечење бубрежне болести у завршној фази, пацијенти којима је понуђена дијализа представљали су најмлађу, најспособнију, најобразованију и високо мотивисану подгрупу популације са затајењем бубрега.1 Иако овај образац још увек може бити истина у многим деловима света у развоју, демографија популације на дијализи у земљама са високим дохотком драматично се променила током последњих неколико деценија од када се дијализа проширила на старију и више коморбидну популацију хроничне болести бубрега (ЦКД). Старији су тренутно најбрже растућа група пацијената на дијализи у развијеном свету. У Аустралији, најчешћа популација пацијената који су примали дијализу у 2019. била је група у доби од 75-84 година, са близу 2.500 пацијената на милион становника.2 Ово искуство није јединствено за Аустралију. Глобално гледано, број старијих пацијената који су започели дијализу је наставио да расте и укупан број пацијената на дијализи одржавања се повећао, при чему је сектор старијих особа показао најбржу стопу раста.4 У Сједињеним Државама, пацијенти старији од 65 година чине половина популације на дијализи у САД до 2007. године, а тај број је само наставио да расте.5 Овај тренд се такође одражава у другим областима индустријализованог света,5 укључујући Канаду,6 Уједињено Краљевство,7 друге делове Европе8 и Азију .9 Разлози за пораст учесталости старијих пацијената на дијализи укључују опуштеније критеријуме за пријем на дијализу и продужени животни век од других коморбидитета као што су гојазност, дијабетес, хипертензија и васкуларне болести у старијој популацији.10 Међутим, стопа смртности пацијенти на дијализи су високи, а квалитет живота и задовољство које сами процењују често значајно опадају након почетка дијализе.11,12 Старије особе имају додатни повећани ризик од морбидитета и морталитета на дијализи,13 су слабији и могу имати различите потребе за медицинском негом и голове у поређењу са својим млађим колегама. Штавише, пацијенти са узнапредовалом болешћу бубрега генерално имају велики терет симптома који утичу на њихов квалитет живота, од којих многи нису нужно ублажени терапијом замене бубрега.14,15

Годишње стопе морталитета пацијената на дијализи премашују 10%, а одустајање од дијализе је чест узрок смрти широм света,10 што одражава лош квалитет живота пацијената на дијализи везан за здравље. Године 2000. Удружење бубрежних лекара Сједињених Држава објавило је смернице које подржавају заједничко доношење одлука и охрабрују клиничаре да разговарају о различитим опцијама лечења затајења бубрега са пацијентима и њиховим породицама како би донели заједничку одлуку у вези са прикладношћу дијализе.16 Иако студије су показали да пацијенти који су више ангажовани у заједничком процесу доношења одлука имају веће задовољство третманом, и даље је недовољно искоришћен у пракси.17

Конзервативно управљање бубрезима (ЦКМ) је недијализни пут лечења за пацијенте са затајењем бубрега који се фокусира на побољшање квалитета живота, решавање оптерећења симптома и напредно планирање неге.18 Такође укључује активно лечење болести бубрега и повезаних симптома без употребе дијализа, за успоравање напредовања бубрежне инсуфицијенције и за медицински третман компликација које могу настати. ЦКМ је алтернативни пут лечења дијализи за пацијенте

који одлуче да не буду на дијализи или за оне који нису у могућности због ограничења ресурса.19 Дискусије око избора ЦКМ су изазовне јер постоји ограничена литература у вези са путањама болести, прогнозом, оптерећењем симптома и квалитетом живота пацијената са затајењем бубрега који се лече без дијализа. Овај преглед има за циљ да испита постојеће доказе о преживљавању старијих пацијената са узнапредовалом ЦКД који се лече без дијализе, уз коментар на неколико значајних радова у нади да би ово могло пружити више информација које ће помоћи у овим дискусијама. У исто време, настојали смо да истакнемо варијабилност међу студијама која може да спречи опште поверење у преношење ових информација пацијентима и њиховим породицама.

ПРЕТРАГА ЛИТЕРАТУРА

Студије су секвенцијално прегледане из база података МЕДЛИНЕ, Ембасе, ПубМед, Библиотеке Универзитета у Сиднеју и Цоцхране библиотеке, при чему су критеријуми укључивања били студије које су укључивале пацијенте старије од или једнаке 65 година, са стадијумом ЦКД 4 или 5, вођени на ЦКМ пут, са или без компараторне кохорте за дијализу (ставка С1). Примарни исход интереса био је опстанак. Студије које су укључивале акутну повреду бубрега, примаоце трансплантације бубрега или педијатријске пацијенте искључене су из прегледа. Сви нацрти студија укључујући секундарну литературу су прегледани. Формални систематски преглед и мета-анализа нису предузети због познате хетерогене природе ових студија.

ОПСТАНАК СА ЦКМ

Средње преживљавање старијих пацијената са ЦКМ кретало се од 1-45 месеци и 1-годишње преживљавање од 29%-82% (табеле 1 и 2, слике 1 и 2). Постојао је висок степен хетерогености у постојећим студијама, што је било евидентно из диспаритета у критеријумима укључивања старости и коморбидитета и варијабилности у изабраним почетним датумима од којих се израчунавало преживљавање.

Јоли и сарадници20 су известили о исходима преживљавања 144 пацијента, укључујући 37 пацијената са ЦКМ, старости 80 година или више, у ретроспективној анализи која је обухватала 12 година и открила да је медијан преживљавања пацијената са ЦКМ од одлуке о путу лечења био 9 месеци (95% интервал поверења [ЦИ], 4-10) у поређењу са 29 (95% ЦИ, 24-38) месеци у кохорти на дијализи. Иако је постојао мултидисциплинарни заједнички тим за доношење одлука, одлука о дијализи била је више „асиметрична него заједничка”,21 при чему је одлуку углавном доносио лекар који лечи, а пацијенту је дата могућност да или одбије или прихвати предложени пут. Шест од 107 пацијената којима је понуђена дијализа је одбило. Утврђено је да пацијенти са ЦКМ имају нижи Карнофски скор (55 ± 18 наспрам 63 ± 20, П=0.03), чешће су били социјално изоловани (П=0.03) и имали су већи проценат касних упућивања (П=0.01) и дијабетеса (П=0.008). Предности ове студије укључивале су њено потпуно извештавање о резултатима и дуго време праћења.

Муртагх и сарадници21 спровели су ретроспективну опсервациону кохортну студију која је испитивала преживљавање пацијената старијих од 75 година са затајењем бубрега који су примали мултидисциплинарну предијализну негу и изабрали пут лечења са заједничким доношењем одлука. ЦКМ пацијенти су имали медијан преживљавања од 18 месеци (интерквартилни опсег [ИКР], 0.1-73.1). Предности ове студије укључују уравнотежену заступљеност и ЦКМ (н=77) и дијализних (н=52) кохорти које су имале сличне основне резултате коморбидитета. Једногодишње преживљавање је било 68% у ЦКМ групи у поређењу са 84% у групи на дијализи; дијализна кохорта је имала 29-путо боље преживљавање (П < 0.001). Важан налаз у овој студији био је да је предност преживљавања коју нуди дијализа изгубљена код пацијената са степеном коморбидитета по Давиесу 2 или више. Сама старост, укупни коморбидитет и исхемијска болест срца значајно су утицали на преживљавање. Присуство исхемијске болести срца имало је јачи утицај на морталитет од укупног степена коморбидитета. Међутим, нису све студије које процењују исхемијску болест срца откриле да је то значајан предиктор морталитета.22

Вонг и сарадници23 су на сличан начин открили да је коморбидитет био независан прогностички фактор за преживљавање, као што је дефинисано Стокеовим степеном коморбидитета (СЦГ) у проспективној анализи 73 пацијента са ЦКМ спроведеном у Енглеској током 3 године. Са повећањем у СЦГ, коефицијент опасности за морталитет је био 2,53 (95% ЦИ, 1.32-4.83; П=0.005). 1-Стопе преживљавања биле су 83% за СЦГ 0, 70% за СЦГ 1 и 56% за СЦГ 2. Укупна медијана преживљавања била је 23 месеца са укупним 1-годишњим преживљавањем од 65%.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >75 година у обе групе су прилагођене у погледу старости, коморбидитета и присуства дијабетеса, предност преживљавања добијена дијализом била је мања од 4 месеца и није била статистички значајна (П=0.83).

У проспективној кохортној студији која је укључивала 124 пацијената са ЦКМ, Да Силва и сарадници11 су пријавили медијан преживљавања од тренутка одлуке о избору модалитета када је средња процењена брзина гломеруларне филтрације (еГФР) била 14 мЛ/мин/1,73 м2 на 30 месеци у ЦКМ групи и 44 месеца у њиховој дијализној кохорти (П < 0.001). Ризик од смртности је скоро преполовљен дијализом у Цок моделима прилагођеним коморбидитету, резултату Карнофског, старости, компоненти физичког здравља (СФ-36) и резултатима склоности (однос опасности, 0,47; 95% ЦИ, 0.{101} {15}}.10; П=0.08). ЦКМ пацијенти су били старији и имали су већи ниво коморбидитета и зависности. Ова студија је користила резултате склоности за прилагођавање пристрасности селекције, иако су збуњујуће ствари вероватно остале с обзиром на приметне демографске разлике у основним карактеристикама пацијената у групама за поређење.