Уобичајене компликације и имуносупресија након трансплантације бубрега

Контакт: Аудреи Ху Вхатсапп/хп: 0086 13880143964 Е-пошта:audrey.hu@wecistanche.com

ДЕО Ⅰ: Посттрансплантациони дијабетес мелитус и избор имуносупресије код старијих и гојазних примаоца бубрега

Давид А & Акелрод, ет ал.

Увод

Посттрансплантацијски дијабетес мелитус (ДМ) је озбиљна и честа компликација након трансплантације чврстог органа, која се обично јавља у првих 2-3 година након трансплантације.^1-6 Упркос напорима да се спречи посттрансплантациони ДМ, јавља се код чак 10 процената -20 процената недијабетичаратрансплантација бубрегапримаоца и повезана је са прераним кардиоваскуларним обољењима, губитком трансплантата и смртношћу.^2,7-17Претходне студије су идентификовале факторе ризика за посттрансплантациони ДМ, укључујући гојазност, метаболички синдром, инфекцију цитомегаловирусом, виремију хепатитиса Ц и терапију инхибиторима калцинеурина (ЦНИ), посебно такролимус.^4,18-26Поред тога, старија старост је снажан и доследан фактор ризика за посттрансплантациони ДМ међу примаоцима трансплантације бубрега и повезана је са већим посттрансплантационим морбидитетом.^{1.8,14,18,27-29}Средња старост у времетрансплантација бубрегаконстантно се повећавао широм света, подстакнут старењем становништва и све већим прихватањем старијих (старих више од или једнаких 55 година)трансплантација бубрегакандидата за чекање и трансплантацију.^30-34 Kтрансплантација бубрегапоказало се да примаоци имају 15-пут већи ризик по деценији старости од развоја ДМ након трансплантације.^18,35

Цистанцхе побољшава функцију бубрега

Имуносупресијаселекција је идентификована као потенцијално променљив фактор ризика за развој ДМ након трансплантације.³⁶Иако су такролимус и сиролимус повезани са повећаним ризиком од посттрансплантацијске ДМ, подаци о избегавању/укидању стероида као стратегији за смањење ризика од ДМ након трансплантације су опречни.^22-26,37-43 Пошто је употреба режима који смањује ризик од посттрансплантационог ДМ [режими засновани на циклоспорину (ЦСА) или избегавање стероида] историјски повезана са повећаним ризиком од одбацивања, препоруке објављене 2014. након међународног консензусног састанка о посттрансплантационом ДМ сугеришу даимуносупресијарежими треба да у потпуности оптимизују преживљавање пацијената и алографта без бриге о повећању ризика од посттрансплантационог ДМ.^5,44Сличне препоруке издале су Британско удружење клиничких дијабетолога и бубрега и Америчко удружење за дијабетес 2021.^5,44,45Ове смернице су се ослањале на податке углавном из ЦсА ере, често без ефикасне индукционе терапије.^22-26,37-43Насупрот томе, смернице за трансплантацију сада препоручују да се такролимус и микофенолат мофетил користе као одржавање прве линијеимуносупресијаагенси са одговарајућим индукционим лековима, смањујући ризик од одбацивања повезаног са избегавањем стероида.^46,47

Претходне студије које су процењивале ризик од посттрансплантационог ДМ нису процениле користи од алтернативног лечењаимуносупресијастратегије, као што је избегавање/престанак стероида, како би се смањио ризик од посттрансплантационе ДМ код старијих и гојазних прималаца, који су више изложени ризику од метаболичких компликација.^41-43Старијитрансплантација бубрегапримаоци имају тенденцију да имају мањи ризик од акутног одбацивања због имуносенсценције која смањује ризик од одбацивања и, потенцијално, потребу за дуготрајном троструком терапијом.^48,49Недавни докази нашег тима сугеришу да је нижи интензитетимуносупресијарежими (нпр. режими који штеде стероиде) изгледају корисни код старијихтрансплантација бубрегапримаоцима, смањујући смртност након трансплантације и губитак трансплантата.⁵⁰Слично томе, гојазни пацијенти имају више од 2-пута повећања инциденце посттрансплантационог ДМ у поређењу са пацијентима који нису гојазни; међутим, они имају повећан ризик од одбијања.¹⁸У овој студији смо испитали утицајимуносупресијаселекција о развоју посттрансплантационе ДМ на савременом националном узорку одтрансплантација бубрегапрималаца. Посебно смо размотрили ризик од посттрансплантацијске ДМ и код старијих и код гојазнихтрансплантација бубрегапримаоци који користе везу између података националног клиничког регистра и захтева за наплату Медицаре-а.

отказивање бубрега: трансплантација бубрега

МЕТОДЕ

Извор података и узорковање

Подаци студије су извучени из евиденције америчког Ренал Дата Систем-а, која интегрише записе Мреже за набавку и трансплантацију органа (ОПТН)/Уједињене мреже за дељење органа са захтевима за наплату Медицаре-а. Студија је идентификовалабубрега- само примаоци трансплантације старији од или једнаки 18 година од 2005. до 2016. у Сједињеним Државама. Млађе и старије одрасле особе су дефинисане као узраст 18-54 година и више од или једнако 55 година, респективно. Пацијенти су одабрани за укључивање ако су имали Медицаре као примарног платиоца у време трансплантације и имали рецепте и испуне за имуносупресивне лекове које им је рефундирала Медицаре у прва 3 месеца након трансплантације. Изузели смо пацијенте са документацијом о дијабетесу у обрасцима за регистрацију кандидата за ОПТН трансплантацију или примаоца. Кохорта је укључивала пацијенте са Медицаре примарним осигурањем и без дијабетеса пре трансплантације (на основу информација о регистрацији ОПТН-а или захтева Медицаре за дијабетес у року од 1 године пре трансплантације). Институционални одбор за ревизију Универзитета Саинт Лоуис сматрао је да су ова студија људски субјекти изузети.

Дефиниција режима имуносупресије

Утврдили смо употребу индукционих агенаса на основу података из ОПТН-а које је пријавио центар. Рано смо одредилиимуносупресијарежим заснован на тврдњама апотеке Медицаре заимуносупресијаагенти поднети у прва 3 месеца након трансплантације и надокнађени кроз бенефиције из дела Б или дела Д. Пацијенте смо категорисали на основу индукције и одржавањаимуносупресијарежиме у 7 студијских режима, како следи:

(1) Троструко одржавање (такролимус плус микофенолна киселина/азатиоприн плус преднизон), након индукције исцрпљивања Т-ћелија: анти-тимоцитни глобулин (ТМГ) или алемтузумаб (АЛЕМ) (референца)

(2) Троструко одржавање након антитела на ИЛ-2 рецептор (ИЛ2рАб): ИЛ2рАб плус трострука терапија

(3) Избегавање/престанак стероида након индукције исцрпљивања Т-ћелија: ТМГ/АЛЕМ плус без преднизона

(4) Избегавање стероида након индукције ИЛ-2рАб: ИЛ2рАб плус без преднизона

(5) Избегавање антиметаболита: само такролимус или такролимус плус преднизон са било којом индукцијом

(6) Режими засновани на режимима заснованим на инхибиторима рапамицина (мТОР) код сисара

(7) Режими засновани на ЦсА

цистанцхе бенефит

Спољашње мере

The outcome of interest was posttransplant DM >3 месеца до -1 године након трансплантације. Утврдили смо дијагнозу ДМ из Медицаре потраживања користећи међународну класификацију болести, девета ревизија, клиничка модификација (до септембра 2015.) и Међународна статистичка класификација болести и сродних здравствених проблема, десета ревизија (почев од октобра 2015.) дијагностичких кодова на потраживањима за фактурисање (шифре 250. к и Е08-Е13, респективно) који су се појавили или опстали дуже од 3 месеца након трансплантације.

Статистичка анализа

Клиничке карактеристике узорка студије описане су као пропорције. Груписали смо континуиране варијабле у клинички релевантне категорије. Податке који недостају у регистру класификовали смо као „непријављени“ и укључили овај индикатор у регресијске анализе, према претходним методама.51-55 За сваку варијаблу, пропорција података који није пријављена је сажета у табели 1. Упоредили смо дистрибуцију клиничких карактеристика премаимуносупресијарежим коришћењем χ2 теста.

Табела 1. Дистрибуција Рана употреба режима имуносупресије према основним особинама примаоца трансплантације бубрега, типу донора и факторима трансплантације

Моделирали смо повезаност измеђуимуносупресијаселекцију и развој ДМ након трансплантације користећи Цок-ов модел пропорционалне опасности од слабости, омогућавајући груписање по центру за трансплантацију и дозвољавајући корелацију између неуспеха унутар истог центра за трансплантацију, са временом настанка модела 3 месеца након трансплантације (након периода одимуносупресијаclassification). The DM incidence >3 месеца до -1 године након трансплантације повезане са сваким режимом упоређен је са референтним режимом ТМГ/АЛЕМ плус троструке терапије. Прилагодили смо модел за потенцијално збуњујуће разлике у дистрибуцији клиничких карактеристика користећи инверзну вероватноћу пондерисања третмана, као у претходним методама.56,57 Инверзна вероватноћа пондерисања третмана користи пондере склоности да креира аналитичке узорке који су сличнији и омогућавају бољи процена независног утицаја одимуносупресијаселекција о развоју посттрансплантационе ДМ. Да бисмо конструисали тежине, моделирали смо вероватноћу развоја ДМ након трансплантације, упоређујући свакиимуносупресијарежим са референтним режимом (ТМГ/АЛЕМ плус трострука терапија), с обзиром на старост пацијента, пол, расу, број неподударања хуманих леукоцитних антигена, панел реактивно антитело, статус вируса хепатитиса Ц, старост донора, тип донора (живи или преминули), проширени критеријуми донора, и донација након срчане смрти. Тежине су стабилизоване; коришћен је робусни сендвич проценитељ да би се спречило потцењивање варијансе. Добар баланс је постигнут на свим конфузерима (стандардизована апсолутна средња разлика:<0.2 for="" all="" covariates="" and=""><0.1 overall="" for="" all="" models).="" patients="" with="" death="" or="" graft="" failure="" were="" censored="" at="" the="" time="" of="" these="" events.="" all="" other="" patients="" were="" followed="" to="" the="" first="" post-transplant="" anniversary="" or="" loss="" of="" medicare="" coverage.="" given="" the="" known="" association="" of="" recipient="" body="" mass="" index="" (bmi)="" and="" age="" with="" the="" development="" of="" diabetes,="" we="" performed="" a="" prespecified="" subgroup="" analysis="" based="" on="" age=""><55 years="" vs="" ≥55="" years)="" and="" obesity="" (bmi="" <="" 30="" kg/m2="" vs="" bmi="" ≥="" 30="" kg/m2="" )="" and="" investigated="" the="" potential="" interaction="" of="">имуносупресијаса годинама и гојазношћу на ризик од посттрансплантационе ДМ. АП вредност од<0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" the="" data="" management="" and="" analysis="" were="" performed="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="">

КЛИКНИТЕ ОВДЕ ЗА ДЕО Ⅱ