Циљани микромехурићи: Нова примена за лечење камена у бубрегу

Кришна Рамасвами, Ванеса Маркс*

Болест бубрежних каменацаје ендемичан. Екстракорпорална литотрипсија ударним таласима је била први велики технолошки пробој где су фокусирани ударни таласи коришћени за фрагментацију камења убубрегаили уретер. Ударни таласи изазвали су формирање кавитационих мехурића, чији је колапс ослободио енергију на камену, а енергија је фрагментиралабубрегакамењена комаде довољно мале да се спонтано проследе. Може ли се концепт микромехурића користити без гломазне машине? Логичан напредак је био производња ових моћних микромехурића ек виво и убризгавање ових мехурића директно у систем за сакупљање. Спољашњи извор се може користити за изазивање кавитације када микромехурићи дођу до циља; кључ је циљање ових микромехурића да се специфично вежу за камен у бубрегу. Установљена су два важна запажања: (и) бисфосфонати се везују за кристале хидроксиапатита са високим афинитетом; и (ии) у већини има значајног хидроксиапатитакамен у бубрегу. Микромехурићи могу бити опремљени бисфосфонатним ознакама за специфично циљањекамен у бубрегу. Ови мехурићи ће се првенствено везати за камен, а не за околно ткиво, смањујући колатерална оштећења. Ултразвук или други одговарајући облик енергије се затим примењује како би микромехурићи изазвали кавитацију и фрагментирали камење. Ово се може користити као додатак уретероскопији или перкутаној литотрипсији да би се помогло у фрагментацији. Рандалл-ови плакови, који такође садрже кристале хидроксиапатита, такође могу бити циљани да превентивно униште ове камене прекурсоре. Поред тога, циљани микромехурићи могу помоћи у дијагностици камена у бубрегу јер се користе као додатак традиционалним методама снимања, посебно корисним у популацијама пацијената са високим ризиком. Ова нова примена циљане технологије микромехурића не само да представља следећу границу у минимално инвазивној хирургији камена, већ и платформску технологију за друге области медицине.

Кључне речициљани, микромехурићи,камен у бубрегу, минимално инвазивна

Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ ВхатсАпп: 008618081934791

цистанцхеможе лечитибубрегаболести симптоми

Увод

Доживотна инциденција уринарног камена је 10 процената за мушкарце и 7 процената за жене, што одговара преваленцији од 2–3 процента у општој популацији. Све у свему, 50 процената пацијената са претходним уринарним камењем ће доживети рецидив у року од 5 година [1–3]. Велика интраабдоминална хирургија била је ослонац у лечењубубрегаи камена у уретеру пре 1980-их, али је био препун морбидитета и морталитета, чак и међу искусним уролозима [4,5]. Међутим, током последњих неколико деценија дошло је до велике експанзије у минимално инвазивним техникама које су довеле до драматичног смањења хирургије отвореног камена [4,6]. ЕСВЛ је био први велики пробој у хирургији камена, који је фрагментирао камење путем акустичних импулса које генерише машина која се налази изван тела пацијента [7]. Ови уролози са технологијом лече пацијенте са уринарним камењем без морбидитета и инвазивности отворене операције. Како су се технологија и оптика унапређивали, развијене су и друге минимално инвазивне методе за симптоматско лечење уринарног камена, укључујући перкутану нефролитотомију (ПЦНЛ) и уретероскопију (УРС), али њихова упоредна дискусија је ван оквира овог прегледа.

ЕСВЛ

ЕСВЛ је првобитно развијен 1980. од стране Дорниер Медизинтецхник ГмбХ (сада Дорниер МедТецх Системс, Немачка) и широко се користио од увођења првог комерцијалног литотриптора Дорниер Хуман Модел 3 (ХМ3) 1983. [8]. Коришћен је у неинвазивном третману многих врста камена, укључујућибубрега, бешике, пљувачке и жучи, користећи хиљаде фокусираних ударних таласа генерисаних изван тела да разбију камење у мале фрагменте. Уринарни каменци пролазе спонтано, али жучни каменци обично захтевају секундарне процедуре за уклањање. Литотриптери се разликују једни од других по методи

(електромагнетни, електрохидраулични, пиезокерамички) који се користе за генерисање ударних таласа, али сви они производе сличне акустичне таласе. Ударне таласе карактерише брзи високоенергетски врх, који се разликује од ултразвучних синусоидних таласа по изузетно великој амплитуди притиска. Поред тога, ултразвук се обично састоји од периодичне осцилације, док је ударни талас један импулс [8]. Механизам фокусирања (флуороскопија и/или ултразвук) литотриптора усмерава ударне таласе ка фиксној другој фокусној тачки (Ф2) при чему ударни таласи постају адитивни на истој локацији на којој су пацијент и њихов камен/и позиционирани за лечење [9] .

Механизам ломљења камена ЕСВЛ

Кавитација је примарни механизам помоћу којег ударни таласи разбијају камење на мале комаде [8]. Ударни таласи су фокусирани на камен и интеракција између ударних таласа и камена ствара реп негативног притиска који индукује формирање кавитационих мехурића који се снажно урушавају [10–13]. Језгро мехурића се у почетку компресује ударним таласима, а затим се брзо шири, а затим колабира (кавитација), што ослобађа енергију што доводи до микро млаза велике брзине са снажном ерозијском способношћу да фрагментира оближње камење [14–16]. Кавитација игра кључну улогу у стварању малих камених фрагмената током литотрипсије. Машина за литотриптор је неопходна да би се обезбедила екстракорпорална енергија која генерише ударне таласе који су адитивни при конвергенцији на Ф2 који стварају кавитационе микромехуриће [8]. Да ли је могуће испоручити ове микромехуриће у уринарне камење без потребе за великом, скупом и гломазном машином?

цистанцхеје добро захорскибубрегаболест

Смањење улоге ЕСВЛ-а

Оригинални Дорниер ХМ3 и други старији општи литотриптери имали су најоптималније спајање и резултирали су најефикаснијом фрагментацијом камена [17]. Литотриптери новије генерације имају мање Ф2 зоне у нади да ће смањити бол и потенцијално оштећење бубрега; нажалост, стопе фрагментације камена су значајно угрожене [18,19]. Додатни фактори који утичу на ефикасност ЕСВЛ укључују састав камена, удаљеност од коже до камена (индекс телесне масе), присуство аномалне анатомије бубрега, локацију каменца и придружену хидронефрозу [4,8]. Типичне нуспојаве укључују велику хематурију након процедуре, субкапсуларни хематом (0,9 процената), повремене акутнебубрегаповреда, и ретко оштећење околних органа [10,17,18,20,21]. Предложене су непотврђене повезаности са хипертензијом и дијабетес мелитусом [22,23].

Друге минимално инвазивне технике, као што су ПЦНЛ и УРС, допуниле су ЕСВЛ у лечењубубрегаи уретерични камен са побољшаном оптиком, мањим инструментима и ласерским литотриптерима који омогућавају директну визуализацију фрагментације камена [4]. За разлику од ЕСВЛ, ови други ендоскопски приступи често захтевају постоперативну дренажу помоћу ЈЈ уретеричних стентова и/или перкутаних нефростомских цеви [4]. Да ли би се принципи кавитације микромехурића могли искористити током ендоскопских приступа, укључујући УРС и ПЦНЛ, без потребе за великом машином за литотриптор за оптимизацију фрагментације камена? Ако би се ово могло применити, то би обезбедило логично проширење да се третман камена учини минимално инвазивнијим.

Мицробуббле Тецхнологи

Микромехурићи су играли све већу и значајну улогу у медицинској терапији и дијагностици као контрастна средства за ултразвучно снимање [24–32]. Прва употреба ове технологије била је у радиографском снимању за идентификацију срчаних структурних аномалија. Угљен-диоксид (ЦО2) инкапсулирани микромехурићи су први пут коришћени као контрастни агенси у венској циркулацији да би се оцртало десно срце за процену сумњивих дефекта вентрикуларног септума. Ови микромехурићи су били састављени од гасова перфлуороугљеника и убризгани у системску циркулацију. Накнадна ехокардиографија је урађена да би се открило присуство ових микромехурића у левој комори, пружајући ултрасонографски метод за идентификацију присуства и величине срчаних шантова [33]. Микромехурићи су коришћени као средство за снимање ултразвука у разним другим деловима тела са великим успехом. Неки су истраживали његову употребу у циљаном уништавању ткива [34,35] или рестаурацији неког виталног ткива као што је миокард [36]. Недавно су на површини микромехурића причвршћени циљани лиганди, који се широко користе у кардиоваскуларном систему, као и за дијагностику и терапију тумора [37–39]. Други су комбиновали микромехуриће и ултразвук за испоруку лекова туморима мозга [40–42] и другим имунолошки привилегованим областима. Друге нове примене ове технологије укључују ефикасно отварање крвно-мождане баријере и терапеутски третман антимикробних филмова [37].

Синтеза и припрема микромехурића

Различити производи од микромехурића су доступни комерцијално; укључујући микромехуриће који се продају под трговачким именом ДЕФИНИТИ- (Лантхеус Медицал Имагинг, Инц., Н. Биллерица, МА, САД) и ОПТИОН- (Генерал Елецтриц Имагинг, Фаирфиелд, ЦТ, САД). Припрема ових комерцијално доступних нециљаних микромехурића одобрених од стране Управе за храну и лекове (ФДА) врши се према већ утврђеним и одобреним процедурама, са одговарајућим модификацијама по потреби [39]. Означени микромехурићи се сами састављају са фосфолипидном површином и перфлуорованим угљеничним гасним центром. Ови микромехурићи имају просечни пречник између 0.1 и 10 лм. Садржај микромехурића може да варира у зависности од примене. На пример, мехур садржи ваздух, ЦО2, флуоровани или перфлуоровани гас, други гас или мешавине различитих гасова. Штавише, микромехурићи могу у почетку да буду на таквој температури да се испухани микромехурићи могу убризгати у пацијента, али ће се надувати док се загревају до физиолошких температура (- 37 степени). Ови микромехурићи могу бити попуњени делимично или потпуно другим теретом осим гаса, као што је фармацеутски активни агенс, цитотоксични агенс, агенс за снимање или слично, и испоручени до циљаног органа или масе. За циљање камена у мокраћи, ови стабилни, краткотрајни микромехурићи (15-20 мин) се синтетишу са бисфосфонатним површинским ознакама како би се олакшало селективно везивање за хидроксиапатит. Након причвршћивања бисфосфонатних хемијских ознака на биокомпатибилне микромехуриће, микромехурићи се затим испоручују пацијенту.

Наш тренутни приступ је инспирисан раствором микромехурића који је развио ДЕФИНИТИ, а који се састоји од мешавине комерцијално доступних фосфолипида које је одобрила ФДА. ДЕФИНИТИ микромехурићи су инкапсулирани по флуоропропану, гасу за који се показало да се издише из плућа без токсичних ефеката [43]. Конкретно, наша стратегија укључује хемијску модификацију главне фосфолипидне компоненте присутне у ДЕФИНИТИ смеши, дипалмитоилфосфатидилхолина (ДППЦ) [44]. У почетку, синтетички напори су усмерени на хемијску модификацију једног од метил супституената на амино групи ДППЦ, пошто се одговарајућим дериватима бисфосфоната може лако приступити из комерцијално доступних почетних материјала коришћењем стандардних трансформација (слика 1). Штавише, хемијска модификација амино групе на овај начин резултира минималном структурном променом ДППЦ. Разумно је очекивати да ће ови нови аналози бисфосфоната резултирати сличним физичким својствима, као што су растворљивост, као и побољшана стабилност ин виво када се уграде у растворе микромехурића, и да ће задржати биокомпатибилност коју показује ДППЦ.

Микромехурићи и дијагностика

Циљани микромехурићи се могу користити у дијагнози камена у бубрегу. Циљани микромехурићи као контрастни материјали захтевају малу дозу и показују одличну осетљивост детекције [27–29]. ЦТ је „златни стандард у радиографској дијагнози камена у бубрегу са највећом осетљивошћу, али неки каменци (тј. каменци од лекова) су невидљиви чак и на ЦТ-у [6]. Циљани микромехурићи могу да се вежу за специфичне мете лека, откривајући их на радиографији. Обичан рендгенски снимак је лош у визуализацији радиолуцентних каменаца (тј. мокраћне киселине, цистина), али ови каменци могу бити посебно циљани како би се омогућило откривање коришћењем једноставних обичних рендгенских снимака. Камење у паренхиму бубрега може се разликовати од каменца у сабирном систему, чиме се доказује тачније мерење каменог оптерећења. Традиционално МРИ је лош у визуелизацији камења [4], али микромехурићи могу бити опремљени лигандима који се могу детектовати МРИ и који имају афинитет за камење у бубрегу, чиме се помаже у детекцији МРИ. Ово може имати вредност у популацији пацијената са високим ризиком, као што су труднице или деца. Поред тога, специфични лиганди (тј. сулфхидрил групе) се могу користити за означавање микромехурића да би се открили специфични типови камена, пружајући јединствену, неинвазивну методу у дијагностици камена у бубрегу.

Циљани микромехурићи и уролошке примене

Микромехурићи обложени липидима могу бити обележени да циљају специфично ткиво [27,36,45–47]. Микромехурићи се могу генерисати ек виво са функционалном групом која је у стању да специфично циља одређену супстанцу или ткиво. Ови микромехурићи би се касније селективно везали за циљно место (тј. камен у бубрегу). Микромехурићи би били изазвани кавитацијом употребом различитих извора енергије. Брзи колапс ових микромехурића би ослободио енергију само на месту интересовања. Ова минимално инвазивна технологија има потенцијал да реплицира микромехуриће генерисане ин виво из ЕСВЛ-а који могу да стварају кавитацију и ломе камење. Кључ је означавање микромехурића да се вежу само за специфичну површину камења како би се минимизирале или елиминисале компликације и повећала ефикасност. Како се конкретно циља уринарни камен користећи микромехуриће да усмери своју енергију кавитације само на камен? Истражујемо запажања која одговарају на ова питања.

Развој циљања бубрежног камена

На основу дифракције рендгенских зрака, инфрацрвене спектроскопије и хемијске анализе, хидроксиапатит се сматра главним неорганским састојком минерала костију, изграђен од кристала који углавном садрже калцијум и фосфат [48–50]. Бисфосфонати су једињења која се користе за лечење или успоравање напредовања остеопорозе и догађаја повезаних са костима, инхибирањем остеокластичне ресорпције костију везивањем за места везивања хидроксиапатита на површинама костију. Имају висок афинитет за површине калцијум фосфата (хидроксиапатит или апатит) у неорганском матриксу људске кости где се првенствено везују [51–53]. Скенирање костију се рутински изводи са дифосфонатима обележеним са 99мТц који су слични бисфосфонатима који се користе за терапеутске примене. Основни механизам преузимања укључује

адсорпција на или у кристалну структуру хидроксиапатита након ив примене [54]. Квантитативна сцинтиграфија костију помоћу ц-камере омогућава кинетичко моделирање за процену аспеката перфузије и метаболизма костију, укључујући стања са дифузном променом ремоделирања кости (као што је примарни хиперпаратиреоидизам, ренална остеодистрофија и остеопороза), као и за процену перфузије костију, регионалне метастазе, виталност кости (графта) и остеонекроза [55–57]. Може ли се овај исти афинитет бисфосфоната према хидроксиапатиту искористити у болести мокраћних каменаца?

Већина мокраћних каменаца је на бази калцијума, а значајан део се састоји од хидроксиапатита. Многи мисле да већина биоминерализације почиње са кристалима хидроксиапатита. Поред тога, ово камење садржи бројне шупљине неправилно распоређене по целој унутрашњости које затрпавају мале сфере хидроксиапатита у решеткама кристалних плоча [58–61]. Теоретски, са микромехурићима означеним бисфосфонатима, уринарни каменци могу бити посебно циљани; и може се користити као алтернативни минимално инвазивни третман за фрагментацију камена. Микромехур може имати специфичан циљни део (као што је бисфосфонатни лиганд) створен ек виво, који ће имати афинитет за хидроксиапатит у уринарном камењу након убризгавања у уринарни систем. Сматра се да је Рендалова плоча почетно место за многе камење. Др Алекандер Рандалл [62] је претпоставио да су ови папиларни интерстицијски плакови састављени од калцијум фосфата (хидроксиапатита), а не калцијум оксалата, и да су служили као место за касније формирање камена. Убризгавањем микромехурића који се преферентно везују за хидроксиапатит ових папиларних плакова, теоретски би се могли удубити и уништити их у нади да ће смањити ниди за будуће формирање камена.

Друге уролошке примене

Технологија истраживања која се зове хистотрипсија је нова техника која користи пулсни ултразвук који узрокује брзе циклусе компресије и ширења, који заузврат формирају микромехуриће који су коришћени за фрагментацију и хомогенизацију нежељеног ткива. Развио га је истраживачки тим Универзитета у Мичигену као потенцијални третман за бенигну хиперплазију простате са добрим резултатима на животињским моделима. Студије на људима су на чекању [63–65]. Хистотрипсија показује свестраност и моћ технологије микромехурића, али циљање специфичног ткива врши спољна машина, али појединачни микромехурићи нису циљани посебно.

Испорука микромехурића

Ова технологија микромехурића може се брзо припремити у амбулантним или болничким условима. Ови микромехурићи се могу убризгати у уринарни систем и трају око 15-20 минута пре спонтаног растварања. Ови циљани микромехурићи напуњени бисфосфонатима могу се концентрисати и причврстити за површине и унутрашње пукотине уринарног камена. Сваки вишак мехурића који није причвршћен за жељену мету може се испрати комбинацијом наводњавања диуретиком и/или течношћу. Ово је важно јер вишак мехурића може да заштити било који примењени извор енергије, ометајући ефекат локално везаних микромехурића. Пролазак вишка мехурића ће омогућити селективност циљаног камена и избећи колатералне повреде.

Циљање микромехурића

Раније медицинске примене кавитације су користиле екстракорпоралне изворе енергије за стварање и колапс микромехурића у ткиву [32,63,66–68]. Ова нова технологија се разликује од таквих процедура коришћењем микромехурића специфичних за примену који садрже гас који се производе ек виво. Произведени микромехурићи садрже ознаке за циљање (нпр. бисфосфонате) које им омогућавају да се концентришу на или близу циљаног ткива (нпр. уринарни каменци). Затим се посебно испоручују на површину или у близину жељене мете.

Извори енергије за кавитацију

Енергија потребна за изазивање кавитације може бити испоручена у облику електромагнетног зрачења (нпр. радио или микроталаси), или ултразвучних таласа. Због ниске електричне проводљивости, електромагнетне фреквенције између 400 и 10 000 кХз могу бити прикладне јер се простире кроз ткиво без јаких интеракција, док се фокусира на намеравану мету [69]. На пример, стандардне ултразвучне јединице се примењују унутар или поред тела са довољном снагом да иницирају кавитацију претходно постављених мехурића.

Микромехурићи за лечење бубрежних каменаца

Преференцијално циљање камена у бубрегу

Преференцијално циљање камена у бубрегу Бисфосфонатне ознаке на микромехурићима, као што је претходно описано, имају афинитет за хидроксиапатит присутан у већини уринарних камена, тако да се микромехурићи везују за циљ, а не за околну течност или ткиво. Енергија из оближњег извора (ултразвук, радиофреквентна енергија или слично) се затим примењује да изазове кавитацију. Конструисани микромехурићи делују као кавитационо језгро након интеракције са испорученом енергијом и могу фрагментирати циљани камен (слика 2 и пратећи видео снимци С1 и С2). Теоретски, када лечи пацијента са камењем у бубрегу или уретеру, уролог може да испоручи ове обележене микромехуриће на место унутар пацијента (уретер или бубрег) користећи рутинске ендоскопе.

Испорука микромехурића до камена у бубрегу. Достављање микромехурића у или близу циљаног уринарног камена може се постићи на различите начине. Код камена у уретеру, ови микромехурићи се могу убризгати директно у уретерску канцеларију помоћу флексибилног опсега или чак на камен помоћу малог катетера постављеног уз камен. Ако је камен у бубрегу, микромехурићи се могу убризгати ретроградно или антероградно перкутано у зависности од анатомије пацијента и локације фрагмената камена (слика 3). Рандалл-ови плакови, који су претходници уринарног камења на бази калцијума, такође могу бити превентивно циљани у време ПЦНЛ или УРС. Многи уролози имају осећај слутње након ендоскопске литотрипсије знајући да ће ови плакови вероватно постати рецидивирајући каменци – само је питање времена [62,70]. Микромехурићи се теоретски могу користити за циљање ових плакова у време УРС или ПЦНЛ да би их превентивно уништили; дакле, потенцијално смањење рецидива камена. Поред тога, ова технологија се може користити као додатак УРС-у или ПЦНЛ-у, где се камење у почетку може фрагментирати традиционалним средствима, а микромехурићи се накнадно могу распоредити како би се завршила конверзија ових остатака камена у прашину. Ово би био начин на који би покушали да се поново створи 'ефекат кокица', где се мали фрагменти бришу у прашину или шљунак који би спонтано пролазили.

Извор енергије за кавитацију бубрежних каменаца

Енергија потребна за покретање кавитације може се испоручити ек виво као у традиционалним литотриптерима. Алтернативно, микро-енергетски извор се може применити са врха катетера или ендоскопа, који се може усмерити под флуороскопским навођењем или директним видом. Ово би омогућило урологу да посматра резултујућу фрагментацију у реалном времену. Ови катетери су лако доступни и широко се користе у другим минимално инвазивним медицинским областима [71,72].

Платформ Тецхнологи

Примена ове циљане технологије микромехурића може се проширити ван уролошких индикација. У зависности од специфичних потреба, различите формулације и препарати могу се конструисати за јединствене циљеве коришћењем сурфактаната или других адитива за дисперзију [73]. Испорука специфично означених микромехурића може се испоручити кроз природне отворе као што су уста, нос, очи, вагина, уретра и уши. Такође се може применити сц ињекцијом и/или спрејом [74].

Цистанцхедесертицола спречавабубрегаболест, кликните овде да бисте добили узорак

Закључци

Нова примена циљане технологије микромехурића представља следећу границу у минимално инвазивној хирургији камена, а наш тим то замишља као платформску технологију у медицини. Традиционални ЕСВЛ користи екстракорпорални извор енергије који ствара микромехуриће на циљаном камену, а каснија кавитација доводи до фрагментације камена. Циљани, означени микромехурићи елиминишу потребу за великом, гломазном машином, а ови јединствени микромехурићи могу да се испоруче директно на камење које вређа. Извор енергије примењен из екстракорпоралног или интрателесног извора може покренути процес кавитације, што доводи до фрагментације камена. Ово је очигледно проширење минимално инвазивног третмана камена. Предвиђамо да се принципи ове технологије примењују на друга уобичајена патолошка стања у медицини.

Референце

1 Виллард СД, Нгуиен ММ. Алати за анализу трендова претраживања интернета могу пружити податке у реалном времену о бубрежним каменцима у Сједињеним Државама. Урологи 2013; 81: 37–42

2 Стамателоу КК, Францис МЕ, Јонес ЦА, Ниберг ЛМ, Цурхан ГЦ. Временски трендови пријављене преваленције камена у бубрегу у Сједињеним Државама: 1976-1994. Киднеи Инт 2003; 63: 1817–23

3 Портис АЈ, Сундарам ЦП. Дијагноза и почетно лечење камена у бубрегу. Ам Фам Пхисициан 2001; 63: 1329–38

4 Матлага Б, Лингеман ЈЕ. Хируршко лечење уринарне литијазе. У Веин АЈ, Кавоусси ЛР, Новицк АЦ, Партин АВ, Петерс ЦА едс, Цампбелл-Валсх Урологи, Пхиладелпхиа: Саундерс: 2010.

5 Срисубат А, Потисат С, Лојанапиват Б, Сеттхавонг В, Лаопаибоон М. Екстракорпорална литотрипсија ударним таласом (ЕСВЛ) у односу на перкутану нефролитотомију (ПЦНЛ) или ретроградну интрареналну хирургију (РИРС) за бубрежне каменце. Цоцхране Датабасе Сист Рев 2009; 4: ЦД007044.

6 Пеарле МС, Голдфарб ДС, Ассимос ДГ ет ал. Медицински третман камена у бубрегу: АУА водич. Ј Урол 2014; 192: 316–24

7 Цхаусси Ц, Брендел В, Сцхмиедт Е. Екстракорпорално индуковано уништавање камена у бубрегу ударним таласима. Ланцет 1980; 2: 1265–8

8 Еисенменгер В. Механизми фрагментације камена у ЕСВЛ. Ултразвук Мед Биол 2001; 27: 683–93

9 МцАтеер ЈА, Еван АП. Акутни и дугорочни штетни ефекти литотрипсије ударних таласа. Семин Непхрол 2008; 28: 200–13

10 Локхандвалла М, Стуртевант Б. Модел механике лома уситњавања камена у ЕСВЛ и импликације за оштећење ткива. Пхис Мед Биол 2000; 45: 1923–40

11 Пишчалников ИА, Сапозхников ОА, Баилеи МР ет ал. Активност кластера кавитационих мехурића у разбијању камена у бубрегу ударним таласима литотриптера. Ј Ендоурол 2003; 17: 435–46

12 Зху С, Цоцкс ФХ, Премингер ГМ, Зхонг П. Улога таласа стреса и кавитације у уситњавању камена у литотрипсији ударних таласа. Ултрасоунд Мед Биол 2002; 28: 661–71

13 Цлевеланд РО, Сапозхников ОА, Баилеи МР, Црум ЛА. Двоструки пасивни детектор кавитације за локализовано откривање кавитације изазване литотрипсијом ин витро. Ј Ацоуст Соц Ам 2000; 107: 1745–58

14 Баилеи МР, Писхцхалников ИА, Сапозхников ОА ет ал. Детекција кавитације током ударно-таласне литотрипсије. Ултрасоунд Мед Биол 2005; 31: 1245–56

15 Леигхтон ТГ, Цлевеланд РО. Литотрипсија. Проц Инст Мецх Енг Х 2010; 224: 317–42

16 Јохнсен Е, Цолониус Т. Колапс мехура гаса изазван ударом у литотрипсији ударним таласом. Ј Ацоуст Соц Ам 2008; 124: 2011–20

17 Ацкаерт КС, Сцхродер ФХ. Ефекти екстракорпоралне литотрипсије ударног таласа (ЕСВЛ) на бубрежно ткиво. Преглед. Урол Рес 1989; 17: 3–7

18 Сколарикос А, Аливизатос Г, де ла Росетте Ј. Екстракорпорална литотрипсија ударним таласом 25 година касније: компликације и њихова превенција. Еур Урол 2006; 50: 981–90

19 Аргиропоулос АН, Толлеи ДА. Оптимизација литотрипсије ударних таласа у 21. веку. Еур Урол 2007; 52: 344–52

20 Кнапп ПМ, Кулб ТБ, Лингеман ЈЕ ет ал. Периренални хематоми изазвани екстракорпоралним ударним таласом литотрипсијом. Ј Урол 1988; 139: 700–3