Лечење опстипације - Хируршко лечење

1. Пацијенти са констипацијом спорог транзита који не успевају у свеобухватном конзервативном лечењу могу имати користи од операције (ниво доказа: Ц, снага препоруке: јака).

За рефракторну констипацију спорог транзита која не успева нехируршки третман, операција је ефикасан третман. Међутим, постоперативна дијареја и хронични бол у стомаку такође ће утицати на квалитет живота пацијента, тако да се хируршке индикације морају строго контролисати: (1) Испуњавање дијагностичких критеријума Рим ИВ за функционалну констипацију; (2) Тест цревног транзита показује одложено време проласка кроз дебело црево; (3) ) Ток болести је углавном дужи или једнак 2 године и неефикасан је након систематског нехируршког лечења; (4) Искључити тешку опструкцију излазног отвора констипацију и мегаколон; (5) Искључити органске колоректалне болести; (6) Озбиљно утиче на рад и живот, спремност пацијента на операцију је била јасна; (7) није било контраиндикација за операцију према менталној и психолошкој процени.

Кликните на кућне лекове за затвор

Проблеми у вези са хирургијом углавном укључују обим ресекције дебелог црева и избор методе реконструкције црева. Тотална или субтотална колектомија је тренутно најпризнатији обим ресекције. Они са опструкцијом излазног отвора, као што су интраректални пролапс и ректокеле, праћени очигледним симптомима опструкције излазног отвора, морају бити лечени унапред или одговарајући третман у исто време [45]. Делимичну колектомију треба изводити са опрезом због високе стопе рецидива констипације.

2. Пацијенти са рефракторном констипацијом спорог пролаза могу имати користи од тоталне колектомије и илеоректалне анастомозе (ниво доказа: Б, снага препоруке: јака).

Тотална колектомија са илеоректалном анастомозом (ТЦ⁃ИРА) је тренутно уобичајена хируршка процедура за лечење споре транзитне констипације у свету. Пошто се пацијенту уклања цело дебело црево са спорим транзитом, време транзита цревног садржаја је релативно скраћено, а симптоми констипације код пацијената са спорим транзитним затвором могу се значајно побољшати. Дугорочна ефикасност је висока, а стопа понављања опстипације ниска [46-47]. Араби и др. [46] је систематски анализирао 48 докумената од 1989. до 2{{42}08. Укупно 1.046 (72%) од 1.443 пацијената са хроничном опстипацијом подвргнуто је операцији ТЦ⁃ИРА, а 9 студија је пријавило стопу задовољства мању од 100%. % и 18 студија је пријавило нивое задовољства у распону од 80% до 96%. У 2017. Кновлес ет ал. [48] ​​систематски је анализирао 40 докумената од 1988. до 2015. са укупно 2.045 пацијената. Међу њима, 1.321 случај (64,6%) у 30 студија је подвргнут операцији ТЦ⁃ИРА, а стопа задовољства била је 65%. ~100%[49⁃50]. Учесталост дефекације се значајно повећава након ТЦ⁃ИРА, чиме се постиже сврха отклањања опстипације. Међутим, тешка дијареја у кратком року и фекална инконтиненција код појединих пацијената су главни проблеми и захтевају контролу лекова. Број дефекације пацијената може се смањити на просечно 4 до 5 пута дневно 1 до 2 године након операције, што је прихватљиво за већину пацијената [49, 51-52]. Најчешће краткорочне компликације након операције су инфламаторна опструкција црева (6,7%-27.0%), дугорочне компликације су адхезивна опструкција црева (8%-20%), а друге укључују хроничну абдоминалну опструкцију бол (13,0%-20.7%). итд [49, 51, 53]. Ово су главни разлози који утичу на квалитет живота након операције, али како време буде пролазило, ове компликације ће имати значајан тренд побољшања и генерално ће достићи задовољавајуће стање две године након операције [49]. Резултати ретроспективне студије случај-контрола показали су да је лапароскопска ТЦ⁃ИРА операција била значајно нижа од отворене операције у смислу инциденције постоперативне опструкције црева, рецидива констипације и дијареје [54].

3. Субтотална колектомија у комбинацији са различитим методама анастомозе је такође хируршки третман избора за спору транзитну констипацију (ниво доказа: Ц, снага препоруке: јака).

Субтотална колектомија је такође уобичајена хируршка процедура за хируршко лечење констипације спорог транзита и широко се користи у Кини. Углавном обухвата две категорије: (1) субтоталну колектомију и цекално-ректалну или узлазну колоректалну анастомозу са очувањем илеоцекалне валвуле; (2) субтотална колектомија и илеосигмоидна анастомоза са очувањем дисталног сигмоидног колона. Обе хируршке методе могу ефикасно да побољшају симптоме смањене учесталости дефекације код пацијената са спорим транзитним затвором, али постоје значајне разлике у резултатима пријављеним у различитим студијама, са укупном ефективном стопом и стопом задовољства пацијената у распону од 39% до 100% [49]. ]. Први може донекле ублажити постоперативну дијареју која се тешко може решити јер чува илеоцекалну валвулу; овај други чува део сигмоидног колона, што је од помоћи у ублажавању постоперативне дијареје, али ће оба вероватно повећати поновну појаву постоперативног затвора [55]. Субтотална колектомија са очувањем илеоцекалне валвуле укључује узлазну колоректалну бочну анастомозу (операција Јинлинг) [56], анастомозу слепог црева крај на страну са 90- ротацијом у степену и ректумом [57], и ретроперисталтичка анастомоза краја цекума и ректума [58]. Неке студије верују да Јинлинг хирургија може истовремено да исправи анатомске абнормалности и функционалне поремећаје ректума и аналног канала, и погодна је за пацијенте са углавном спорим пролазом кроз дебело црево и истовременом опструкцијом излаза [56]. Међутим, ултра-ниска асцендентна колоректална анастомоза повећава тежину операције и ризик од цурења анастомозе; неки људи верују да се необављањем одвајања карлице може избећи утицај на уринарну и сексуалну функцију [59].

4. Антеградно испирање дебелог црева, операција дебелог црева или илеостома и операција искључења дебелог црева могу се размотрити када су старије особе слабе или не могу да толеришу друге операције, а такође су опције у екстремним случајевима након што друге операције не успеју (ниво доказа: Ц, снага препоруке: слаб).

Антеградно испирање дебелог црева углавном користи апендистомију или цекалну цев. Извештаји о употреби антеградног испирања дебелог црева, дебелог црева или илеостомије и операције искључења дебелог црева за пацијенте са рефракторном констипацијом у специфичној популацији су углавном опсервационе студије са малим узорцима. Они имају недавне ефекте на ублажавање опстипације, али постоји мало података о дуготрајном праћењу[60]. Предности ове врсте операције су једноставне операције, кратко време операције и минимална траума. Међутим, постоје многе постоперативне компликације, као што је синдром слепе петље након искључења, што лако може довести до абдоминалне дистензије и болова у стомаку; антеградно испирање може лако довести до блокаде цеви или стенозе, течност за испирање се враћа назад; јављају се компликације повезане са ентеростомијом [61-62]. Опште се верује да за пацијенте који су изузетно слаби и не могу да толеришу колектомију, или који имају тешке симптоме опструкције црева због затвора и безусловно су обавезни да се подвргну колектомији, или код којих се констипација поновила након неуспешне претходне операције и не могу да поднесу веће ризик од операције итд., можете размотрити избор апликација.

5. За умерени до тешки интраректални пролапс повезан са симптомима опструкције излаза, операција се може размотрити када конзервативно лечење не успе (ниво доказа: Б, снага препоруке: јака).

За пацијенте са тешким симптомима опструкције излаза за које је потврђено да имају умерен до тешки интраректални пролапс на основу сликовног прегледа, операција се може размотрити када је конзервативно лечење неефикасно. Хируршке методе се могу поделити у две категорије: трансабдоминалне и трансперинеалне: трансабдоминална хирургија укључује различите врсте ректалне суспензије или фиксације; трансперинеална хирургија укључује Делорме операцију, хефтану трансаналну ресекцију ректума (СТАРР)) сачекајте. Свака од ових процедура има предности и мане, а клиничка селекција је контроверзна.

За трансабдоминални приступ препоручује се лапароскопски минимално инвазивни приступ. Различита ректопексија шавова је класична хируршка процедура за лечење пролапса ректума. У литератури је описано много хируршких процедура. Главне разлике леже у томе да ли се фластер користи и локацији на којој је фластер фиксиран. Стопа ослобађања од затвора је 40% до 90% [63-64]. Међу њима, репрезентативна хируршка процедура, лапароскопска вентрална мрежаста ректопексија (ЛВМР), била је веома цењена последњих година и преферирана је хируршка процедура за лечење интраректалног пролапса од стране европских колоректалних хирурга [65-66]. Стопа ублажавања констипације након ЛВМР-а је преко 90%, нова констипација је ретка, а стопа понављања је око 6% [67-68]. Постоперативне компликације ЛВМР укључују ерозију мреже, инфекцију и померање, а стопа инциденције ерозије мреже је 2% до 3% [69-70]. Неке студије верују да биолошке закрпе могу смањити учесталост ерозије [70]. Поред тога, операција ЛВМР може изазвати проблеме као што су бол у карлици и сексуална дисфункција [71]. Ефикасност вентралне ректопексије уз помоћ робота је еквивалентна оној код ЛВМР [72]. Ресекциона ректопексија је сигмоидектомија која се изводи на основу ректопексије [73]. Неке студије верују да ова операција може побољшати стопу побољшања симптома опстипације [63]; неће повећати инциденцу постоперативних компликација [74]. Међутим, треба узети у обзир опрез када користите фиксацију фластера како бисте избегли интраоперативну контаминацију.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10% [75]. Рандомизована контролисана студија је доказала да операција ЛВМР има бољу дугорочну ефикасност од СТАРР хирургије код старијих [75]. Међутим, ретроспективна студија од 450 случајева закључила је да је укупно побољшање опстипације код две хируршке методе било слично [76]. Генерално се верује да трансабдоминални приступ има ниску стопу рецидива и високу стопу побољшања симптома, али нешто већу стопу компликација; док трансперинеални приступ има нижу стопу компликација, али већу стопу рецидива. Са популарношћу лапароскопских и роботских минимално инвазивних операција, трансабдоминални хируршки приступ се све више препоручује на међународном нивоу. Међутим, постоје контраиндикације за операцију трансабдоминалног приступа, они који не толеришу општу анестезију и млади и средовечни мушкарци који су опрезни због потенцијалног утицаја операције на репродуктивну функцију. Када је погођена, трансперинеална хирургија је такође разумна опција. Клинички, индивидуалну селекцију треба извршити на основу стања, искуства и навика лекара и захтева пацијента.

6. Када ректокела може да објасни клиничке симптоме опструкције излаза и опстипације, може се размотрити операција (ниво доказа: Б, снага препоруке: јака).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >2 цм када су симптоми тешки, такође се може узети у обзир [77]; кеса која стрши има остатке контрастног средства и захтева ручни притисак на вагину или руке. Помоћ при дефекацији је такође важна основа за све већи број хируршких разматрања [13, 78]. Тренутно пријављени хируршки приступи за ректокеле укључују трансанални, трансвагинални, трансперинеални и трансабдоминални приступ [13,78-83].

Трансанална поправка ректоцеле обухвата традиционалну трансаналну поправку ректоцеле, СТАРР операцију и друге трансаналне поправке ректоцеле са трансаналним резовима и спајалицама [13, 79-83]. Пацијенти са ризиком од аналне инконтиненције треба да користе трансаналну хирургију са опрезом [13]. Према извештајима из литературе, укупна ефикасност традиционалне трансаналне поправке ректокеле је око 70% [84]; укупна постоперативна стопа задовољства након СТАРР-а износи 68% до 99% [80, 85]. Постоперативни резултат констипације био је значајно нижи него пре операције [80]. Уобичајене компликације укључују хитност дефекације, крварење из анастомозе и ректални бол. Како се време праћења повећава, стопа понављања опстипације се повећава [76, 85-86].

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80 %, а стопа рецидива је ниска [85]. Стопа инциденције компликација диспареуније пријављена у литератури је 0 до 36% [87].

Трансперинеални приступ поправци ректокеле често се комбинује са постављањем фластера или ангиопластиком леватора, што је посебно погодно за пацијенте са ректоцелом праћеном дефектом сфинктера или ризиком од фекалне инконтиненције. Стопа побољшања симптома опструкције излаза је 70% до 91%. [88⁃89]. Уобичајене компликације укључују инфекцију ране, крварење или хематом, диспареунију, ректовагиналну фистулу и ерозију закрпа [89-90]. Недавна РЦТ студија је закључила да трансвагинални приступ има бољу стопу побољшања опстипације и квалитет сексуалног живота [88].

За пацијенте са ректоцелом праћеном анатомским абнормалностима као што су ректални пролапс, перитонеална хернија карличног дна или утеро-везикални пролапс, препоручује се операција ЛВМР [13, 78, 85, 91-92]. Неке студије верују да су у поређењу са трансвагиналним и трансаналним поправком ректокеле, пацијенти у групи ЛВМР постигли бољи постоперативни квалитет живота, анатомску корекцију и ниже стопе рецидива [91-92].

7. Биофеедбацк третман треба да буде први избор за спастичну констипацију мишића карличног дна. Може се изабрати и затварач за ињекцију карнитина типа А. Ефекат операције на спастичну констипацију мишића карличног дна је неизвестан и потребна је пажљива селекција (квалитет доказа: Ц, снага препоруке: јака).

Типични дисинергични поремећаји дефекације (ДД) који су клинички уобичајени укључују синдром спазма карличног дна и пуборектални синдром. Клиничке манифестације ова два су сличне и тешко их је разликовати помоћу снимања. Главна манифестација је да унутрашњи и спољашњи анални сфинктер, пуборекталис и други мишићи карличног дна не могу да се опусте или недовољно опусте током дефекације, па чак ни абнормално да се контрахују [93]. Стопа успеха третмана биофеедбацком је између 33% и 80% [94-95]. Може се користити као метода лечења првог избора и испробана је много пута.

За пацијенте који су неефикасни у лечењу биофеедбацком, перианална ињекција карнитина типа А може се размотрити као затворени третман. Обично се под надзором дигиталног аналног прегледа у 3 и 9 сати убризгавају пуборектални мишић и/или спољашњи анални сфинктер, а симптоми се побољшавају. Стопа је 29,2%~100%, са великом хетерогеношћу [96]. Када су различити конзервативни третмани неефикасни, може се покушати парцијална ампутација пуборекталног мишића, али има мало релевантних извештаја, ефикасност је неизвесна и постоји одређени ризик од инконтиненције, а индикације за операцију морају бити строго контролисане [95].

8. Хирсцхспрунгова болест одраслих је посебна врста опстипације са јединственом патогенезом и различитим хируршким методама. Присуство ове болести мора бити разјашњено током преоперативне процене хроничног затвора (Ниво доказа: Б, снага препоруке: Јака)

Мегаколон одраслих укључује Хирсцхспрунгову болест (ХД) и идиопатски мегаколон одраслих (ИМЦ). Због различите патогенезе, хируршке процедуре су различите [97-98].

ХД је узрокован недостатком ганглијских ћелија у дисталном дебелом цреву, ректалног субмукозног плексуса и миентеричног плексуса. Хируршка интервенција је ефикасан метод лечења болести. Основни принцип операције је уклањање стенотичног сегмента, прелазног сегмента и очигледно проширеног сегмента црева. Током операције, ткиво је брзо замрзнуто и исечено како би се посматрала дистрибуција ганглијских ћелија у мишићном слоју цревног зида. Ганглијске ћелије треба да се јасно виде и на крајњим и на блиским ивицама ресекције пре него што се може извршити реконструкција црева [99].

ИМЦ има много сличности са ХД, али ИМЦ нема очигледно уски цревни сегмент. Његов проширени цревни сегмент је болесни сегмент црева. Број ганглија у овом сегменту црева је смањен и дегенерисан, слој глатких мишића цревног зида је танак, а перисталтика црева је слаба. Принципи хируршког лечења ИМЦ се такође разликују од ХД. У првом случају, проширени цревни сегмент треба да се ресекује. Треба изабрати субтоталну колектомију плус илеоректалну анастомозу или узлазну колоректалну анастомозу. Овај други задржава функцију илеоцекалног вентила и може смањити постоперативну дијареју. Симптоми[100].

Пошто су узроци мегаколона код одраслих различити, стратегије хируршког лечења су такође различите. Само ако урадимо што је могуће свеобухватнију и детаљнију преоперативну процену, можемо добити задовољавајуће резултате лечења.

Природни биљни лек за ублажавање опстипације-Цистанцхе

Цистанцхе је род паразитских биљака који припада породици Оробанцхацеае. Ове биљке су познате по својим лековитим својствима и вековима се користе у традиционалној кинеској медицини (ТЦМ). Цистанцхе врсте се претежно налазе у сушним и пустињским регионима Кине, Монголије и других делова Централне Азије. Цистанцхе биљке се одликују својим меснатим, жућкастим стабљикама и веома су цењене због својих потенцијалних здравствених користи. У ТЦМ-у се верује да Цистанцхе има тоник и да се обично користи за исхрану бубрега, повећање виталности и подршку сексуалне функције. Такође се користи за решавање проблема везаних за старење, умор и опште благостање. Док Цистанцхе има дугу историју употребе у традиционалној медицини, научна истраживања о његовој ефикасности и безбедности су у току и ограничена. Међутим, познато је да садржи различита биоактивна једињења као што су фенилетаноидни гликозиди, иридоиди, лигнани и полисахариди, што може допринети његовим лековитим ефектима.

Вецистанцхе-ов цистанцхе прах, цистанцхе таблете, цистанцхе капсуле и други производи су развијени користећи пустињски цистанцхе као сировине, а сви они имају добар ефекат на ублажавање опстипације. Специфичан механизам је следећи: Верује се да Цистанцхе има потенцијалне користи за ублажавање опстипације на основу његове традиционалне употребе и одређених једињења која садржи. Док су научна истраживања посебно о ефекту Цистанцхеа на констипацију ограничена, сматра се да има више механизама који могу допринијети његовом потенцијалу за ублажавање опстипације. Лаксативни ефекат: Цистанцхе се дуго користи у традиционалној кинеској медицини као лек за затвор. Верује се да има благи лаксативан ефекат, који може помоћи у промовисању пражњења црева и изазвати затвор. Овај ефекат се може приписати различитим једињењима која се налазе у Цистанцхеу, као што су фенилетаноидни гликозиди и полисахариди. Влажење црева: На основу традиционалне употребе, сматра се да Цистанцхе има хидратантна својства, посебно усмерена на црева. Промовисање хидратације и подмазивања црева може помоћи у омекшавању алата и олакшавању пролаза, чиме се ублажава затвор. Анти-инфламаторни ефекат: Затвор понекад може бити повезан са упалом у дигестивном тракту. Цистанцхе садржи одређена једињења, укључујући фенилетаноидне гликозиде и лигнане, за која се верује да имају антиинфламаторна својства. Смањењем упале у цревима, може помоћи у побољшању редовности пражњења црева и ублажавању затвора.