Практични приступ хроничној болести бубрега у примарној здравственој заштити Сенг Вее Цхео, Кин Јиан Ⅱ

3.0 Управљање ЦКД

3.1 Опште управљање

Циљевиуправљање ЦКДсу следећи23: а) За одлагањепрогресија ЦКДб) Засмањити кардиоваскуларни ризикц) Засмањити даље оштећење бубрега, иизбегавање нефротоксичних лековад) да идентификује пацијенте којима је потребна терапија замене бубрега е) дауправљати компликацијама ЦКДф) Прилагођавање лекова на основу ГФР Генерално, лечење ХББ зависи одфазе ЦКД. Већина пацијената са ХББ у стадијуму 1-3 може да се лечи у поставкама примарне здравствене заштите, док ХББ 4-5 треба да се лечи у болничком окружењу. Код ЦКД 1-3, лечење углавном има за циљ да зауставипрогресија ЦКД(Табела 10).

3.2 Прогресија ЦКД

Пацијенти са ЦКД ће неизбежно напредовати. Прогресија ЦКД се дефинише као пад у категорији ГФР или пад у категорији ГФР праћен падом еГФР од 25% или већим у односу на почетну линију.10 Пацијенти са ЦКД 1-3 треба да редовно прате еГФР {{3 }} пута годишње. Практичнији начин процене прогресије ЦКД је праћење путање еГФР, односно годишње промене еГФР или нагиба еГФР. Ова пракса може да подстакне лекаре примарне здравствене заштите да прате промене еГФР током времена. Пацијенте са факторима ризика за брзи пад треба рано идентификовати, а ако се потврди брзи пад, упутити их на нефролог.

Фактори ризика за прогресију ЦКД укључују24:

а) Протеинурија

б) Субоптимална контрола крвног притиска

ц) Субоптимална контрола гликемије

д) Пушење

д) Кардиоваскуларне болести

ф) Акутна повреда бубрега

г) Анемија

ОРГАНСКО БИЉЕ ЗА ЛЕЧЕЊЕ ЦКД

3.3 Промена начина живота

Општи савети о модификацијама начина живота односе се насве фазе ЦКД. Промене животног стила укључују престанак пушења, смањење телесне тежине, исхрану са мало соли (<2 g/ day), and avoidance of nephrotoxic agents.13 Patients with CKD should be encouraged to engage in physical activities compatible with cardiovascular health and tolerance (at least 30 minutes, 5 times per week).10 Smoking is associated with a higher rate of CKD progression.25 Smoking cessation will reduce the risk of CKD progression as well as cardiovascular risk. Dietary input from a dietitian may help in providing advice regarding a low-salt and low-potassium diet (Table 11). 

3.4 Хипертензија и протеинурија

Контрола крвног притиска и смањење протеинурије су 2 најважније интервенције у одлагању прогресије ЦКД и смањењу кардиоваскуларног ризика код пацијената са ЦКД.20 Конкретно, контрола хипертензије, која је присутна код више од 80% пацијената са ЦКД, често је субоптимална код ових пацијената. 14 Многе студије и смернице заговарају строгу контролу крвног притиска код пацијената са ЦКД. Поред тога, циљеви крвног притиска су различити за оне са дијабетес мелитусом и оне без. Циљни крвни притисак за дијабетичаре је<130/80 mmHg, which has been shown to reduce the risk of CKD progression. This finding is supported by the RENAAL study revealing that patients who achieved a systolic BP <130 mmHg had a significantly lower risk of ESRD or mortality26 and further supported by the ADVANCE-ON trial where mortality benefits were observed in diabetic patients treated with BP-lowering therapy.27 For non-diabetic patients with CKD, the target is <140/90 mmHg if the patient's proteinuria is less than 1 g per day and <130/80 mmHg when proteinuria is more than 1 g per day.13 Any antihypertensive can be used to control BP in patients with CKD. 

The most critical issue in prescribing antihypertensive medications is probably medication adherence.28 A renin-angiotensin system (RAS) blockade by way of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB) is the preferred first-line option for those with diabetic kidney disease or those with heavy proteinuria (proteinuria >1 г дневно).13 Показало се да блокада РАС смањује протеинурију и има ефекат успоравања прогресије ЦКД независно од контроле крвног притиска.23 Овај исход подржавају РЕНААЛ студија и ИДНТ студија. Имајте на уму да је праћење профила бубрега и калијума у ​​серуму у року од 2-4 недеља након почетка терапије АЦЕИ или АРБ или 2 недеље након повећања дозе од виталног значаја. Штавише, не препоручује се комбиновање АЦЕи и АРБ, јер су компликације чешће без јасне користи.1

3.5 Контрола гликемије

Тренутни циљ контроле гликемије је ХбА1Ц од 6,5% до 7.0%.1,10,13 Одржавање оптималног ХбА1ц смањује кардиоваскуларни ризик, као и развој албуминурије и губитак функције бубрега током времена.1 Предности стриктне контроле дијабетичара морају се одмерити у односу на ризик од хипогликемије, посебно код старијих одраслих и пацијената са узнапредовалом ЦКД. Лекове треба редовно преиспитивати, а дозирање ће можда морати да се прилагоди у складу са еГФР, посебно код употребе сулфонилуреје (хипогликемија) и метформина (лактацидоза).

Недавно је откривено да инхибитори СГЛТ2 имају заштитни ефекат на бубреге. Испитивање ЦРЕДЕНЦЕ из 2019. показало је да је лечење канаглифлозином за пацијенте са дијабетесом типа 2 и албуминуричним стадијумом ЦКД 1-3 (медијан еГФР 56 мл/мин) повезано са смањеним ризиком од ЕСРД, смањеном прогресијом ЦКД и мањим ризиком кардиоваскуларних догађаја.25 Испитивање ДАПА-ЦКД је такође потврдило предности инхибитора СГЛТ2 код пацијената са ЦКД (медијан еГФР 43 мл/мин) без обзира на присуство или одсуство дијабетеса. У овом испитивању, показало се да употреба дапаглифлозина одлаже напредовање ЦКД и смањује ризик од ЕСРД, као и ризик од смрти од бубрежних или кардиоваскуларних узрока.29 Слично, у студији ЕМПА-РЕГ, употреба емпаглифлозина такође побољшали су кардиоваскуларни исход код пацијената са дијабетесом са ЦКД (медијан еГФР 70-80 мл/мин).30 Без обзира на еГФР, инхибитори СЛГТ2 су доследно показивали предности код пацијената са ЦКД у свим испитивањима.

3.6 Дислипидемија

Dyslipidaemia is a major risk factor for a cardiovascular event. All patients with newly diagnosed CKD should have a lipid profile evaluation. In adults aged >50 years with CKD not on RRT, treatment with lipid-lowering therapy is recommended. This suggestion is supported by the SHARP trial, in which statin plus ezetimibe therapy led to a significant 17% reduction in the relative hazard of the primary outcome involving a major atherosclerotic event. In adults aged 18-49 years with CKD not on RRT, lipid-lowering therapy is recommended if the patient has 1 of the following conditions: known coronary artery disease, diabetes mellitus, prior ischaemic stroke, or 10-year risk of cardiovascular event >10%.31 

3.7 Ризик од АКИ и инфекције

Пацијенти са ЦКД имају већи ризик од развоја АКИ и инфекције. Свака епизода АКИ ће додатно смањити број одрживих нефрона и убрзати напредовање ЦКД. Инфекција и нефротоксични лекови су фактори ризика за АКИ.25 Кључно разматрање укључује идентификацију пацијента са ризиком од АКИ (хиповолемија, сепса), добро управљање лековима, имунизација и праћење ГФР.20 Задржавање метформина, инхибитора СГЛТ2, или АЦЕи/АРБ се препоручује ако пацијент има ризик од дехидрације или хиповолемије, на пример, има дијареју или повраћа, посебно ако пацијент захтева болнички пријем.23 Осим ако није контраиндикована, пацијентима са ЦКД треба понудити годишњу вакцинацију против грипа.

4.0 Лечење компликација ЦКД

4.1 Анемија

Анемија се дефинише као ниво хемоглобина<13 g/dl in men and <12 g/dl in women.10 As CKD progresses, patients are at increased risk of developing anemia, as erythropoietin production decreases with a low GFR. It is recommended that patients with stage 3 CKD should have their hemoglobin level measured at least annually or even more frequently as renal function declines. Anemia usually starts to develop when GFR <60 ml/ min/1.73 m2. The treatment of anemia in CKD includes iron supplementation, the use of an erythropoietin-stimulating agent (ESA), and blood transfusion. All CKD patients with iron deficiency should be treated with iron supplementation. Once iron deficiency has been corrected, the use of an ESA can be considered after discussion with a nephrologist. The optimal Hb target in CKD is 10-12 g/dl. 

4.2 Минерална болест костију

Поремећај ЦКД-минерала и костију (ЦКД МБД) је честа компликација ЦКД. Пацијенти са ЦКД стадијума 3 и изнад треба да имају најмање серумски калцијум, фосфат, алкалну фосфатазу и паратироидни хормон (ПТХ) мерене годишње – или чешће ако постоје абнормалности. Принцип лечења ЦКД-МБД је смањење нивоа фосфата ка нормалном нивоу.10 Почетни третман почиње ограничењем фосфата у исхрани када нивои фосфата и ПТХ почну да расту. Ограничење фосфата у исхрани такође укључује исхрану са ниским садржајем протеина. Пацијенти који могу да се придржавају исхране са ниским садржајем протеина обично показују нижи ниво фосфата.32 Терапију лековима везивним фосфатом треба размотрити ако пацијент показује упорну хиперфосфатемију упркос ограничењу у исхрани. Треба избегавати вишак калцијума и аналога витамина Д, јер ова комбинација може повећати ризик од васкуларне калцификације.

4.3 Преоптерећење течности

Прогресија ЦКД доводи пацијенте у ризик од развоја преоптерећења течношћу, углавном због смањене производње урина. Сходно томе, процена статуса течности у клиници је од суштинског значаја, тражећи симптоме и знаке преоптерећења течношћу као што су неконтролисани крвни притисак, повишен југуларни венски притисак, крепитације у плућима и едем педала. Пацијенти који показују преоптерећење течношћу могу се лечити ограничењем течности и соли и диуретицима у петљи.1

4.4 Кардиоваскуларни ризик

Низак ГФР, протеинурија и ЦКД-МБД са васкуларним калцификацијама су сви повезани са кардиоваскуларним морбидитетом и морталитетом.33 Управљање кардиоваскуларним ризиком код пацијената са ЦКД је слично оном за оне без ЦКД, укључујући контролу крвног притиска, контролу гликемије и липида- снижавање терапије. Антитромбоцитну терапију треба понудити само као секундарну превенцију због повећаног ризика од крварења код ове групе пацијената.20 4.5 Метаболичка ацидоза је компликација ЦКД-а која може бити присутна од 3. до 5. стадијума и захтева пажњу примарне лекари неге. Показало се да лечење метаболичке ацидозе повезане са ЦКД оралним алкалијама одлаже напредовање ЦКД. На пример, натријум бикарбонат се може започети када је ниво бикарбоната у серуму пацијента мањи од 22 ммол/Л.1,34

Закључак У закључку, ХББ је уобичајен клинички проблем у пракси примарне здравствене заштите чија ће преваленција вероватно расти у складу са старењем популације и растућим бројем фактора ризика повезаних са ХББ. Ова болест је често асимптоматска у својим раним фазама. Лекари примарне здравствене заштите играју кључну улогу у идентификацији и скринингу оних пацијената који су у ризику, утврђивању узрока (узрока) ХББ и у складу са тим у вођењу ових пацијената у раним стадијумима ХББ. Можда ће бити потребно упућивање нефрологу да би се идентификовао примарни узрок ЦКД за специфичан третман. Они са узнапредовалом ЦКД треба одмах да буду упућени на терцијарну негу како би се успорило напредовање ка ЕСРД и припремио пацијент за дуготрајну РРТ.

Сукоб интереса Аутори изјављују да немају сукоба интереса.

Финансирање Аутори нису добили финансијску подршку за ову публикацију.

Захвалнице Желели бисмо да се захвалимо генералном директору за здравство Малезије на његовој дозволи да објавимо овај чланак.

Референце

1. Вассалотти ЈА, Центор Р, Турнер БЈ, ет ал. Практични приступ откривању и лечењу хроничне болести бубрега за лекара примарне здравствене заштите. Ам Ј Мед. 2016;129(2):153–162.е7. дои:10.1016/ј. амјмед.2015.08.025

2. Хилл НР, Фатоба СТ, Оке ЈЛ, ет ал. Глобална преваленција хроничне болести бубрега систематски преглед и мета-анализа. ПЛоС Оне. 2016;11:е0158765. дои:10.1371/јоурнал. поне.0158765

3. Миллс КТ, Ксу И, Зханг В, ет ал. Систематска анализа података базираних на светској популацији о глобалном оптерећењу хроничне болести бубрега у 2010. Киднеи Инт. 2015;88:950–957. дои:10.1038/ки.2015.230

4. Хоои ЛС, Онг ЛМ, Ахмад Г, ет ал. Студија заснована на популацији која мери преваленцију хроничне болести бубрега међу одраслима у Западној Малезији. Киднеи Инт. 2013;84(5):1034-1040. дои:10.1038/ ки.2013.220 5. Саминатхан ТА, Хоои ЛС, Мохд Иусофф М, ет ал. Преваленција хроничне бубрежне болести и њених повезаних фактора у Малезији; налази из националне популацијске студије пресека. БМЦ Непхрол. 2020;21:344. дои: 10,1186/с12882-020-01966-8.

6. Малезијско друштво за нефрологију. Поглавље 2, 26. Извештај Малезијског регистра за дијализу и трансплантацију 2018. Национални регистар бубрега.

7. Институт за јавно здравље 2020. Национална анкета о здрављу и морбидитету (НХМС) 2019: Незаразне болести, потражња за здравственом заштитом и здравствена писменост – кључни налази; Перпустакаан Негара Малаисиа; 2020. 40 п.

8. Сурендра НК, Абдул Манаф МР, Хоои ЛС, ет ал. Анализа трошкова и корисности лечења бубрежне болести у завршној фази у центрима за дијализу Министарства здравља, Малезија: хемодијализа наспрам континуиране амбулантне перитонеалне дијализе. ПЛоС Оне. 23. октобар 2019;14(10):е0218422. дои:10.1371/јоурнал.поне.0218422

9. Исмаил Х, Абдул Манаф МР, Абдул Гафор АХ, ет ал. Економско оптерећење ЕСРД-а на малезијски здравствени систем [објављена исправка се појављује у Киднеи Инт Реп. 2019. Дец 03;4(12):1770]. Киднеи Инт Реп. 2019. 29. мај;4(9):1261–1270. дои:10.1016/ј. екир.2019.05.016

10. Група КДИГО. КДИГО 2012 водич за клиничку праксу за процену и лечење хроничне болести бубрега. Киднеи Инт. 2013;3:1.