Акупресура ушног вагусног нерва за пацијенте са емоционалним стресом у време пандемије ЦОВИД{0}}: насумично контролисано испитивање засновано на паметном телефону

За више информација:ali.ma@wecistanche.com

Апстрактан

Циљ: Потврдити да ли је самопримењени АВНА третман ефикасан у побољшању емоционалног стреса подЦОВИД-19 пандемија. Методе: Онлине, рандомизовано, контролисано испитивање засновано на паметном телефону је дизајнирано од 26. фебруара 2020 до 28. априла 2020 на четири студијска места, укључујући Вухан, Пекинг, Шењанг и Гуангџоу из Кине. Регрутовани су локални становници који су имали значајан емоционални стрес са резултатом на скали за анксиозност и депресију у болници (ХАДС) већим или једнаким 9. Учесници су насумично распоређени на три пута АВНА (н=191) дневно, ујутру, око поднева и увече или уобичајену негу (УЦ, н=215) једном дневно током 14 дана. Примарни исход је била стопа одговора, што је био удео учесника чији је резултат на скали болничке анксиозности и депресије (ХАДС) смањен у односу на почетну вредност за више или једнако 50 процената. Процена је спроведена на почетку, 3 дана и 14 дана. Резултати: АВНА група је имала значајно већу стопу одговора од УЦ групе након 3 дана (35,6 процената наспрам 24,9 процената, П=0.02) и 14 дана (70,7 процената наспрам 60,6 процената, П {{ 24}}.02). АВНА група је показала значајно веће смањење резултата ХАДС-а на две тачке мерења и БАИ-а за 3 дана (П мањи или једнак 0,03), са просечном величином ефекта од 0,217 и 0,195. Учесници са АВНА-ом провели су мање времена заспавајући и оценили су свој квалитет сна као значајно виши од оних са УЦ на крајњој тачки. Закључак: ТокомЦОВИД-19 пандемијапериода, третман самопримењеном АВНА је био ефикаснији од УЦ у смањењу емоционалног стреса изолованих популација. Ови налази подржавају самопримену АВНА као опцију лечења за пацијенте са емоционалним стресом исподЦОВИД-19 пандемијаили других хитних догађаја.

Кључне речи:Неурологи, психијатрија, емоционални стрес, стимулација ушног вагусног нерва,ЦОВИД- 19

Позадина

Глобално ширење болести корона вируса из 2019. (ЦОВИД-19) постало је ванредна ситуација у јавном здравству од међународног значаја. Иако су мере управљања заразним болестима, укључујући затварање у граду и изолацију домаћинства, смањиле ризик од преношења вируса, то је такође изазвало значајан број пацијената са емоционалним стресом, као што су анксиозност, депресија и лош сан [1. Стога ће терапијски приступи који показују ефикасност и погодност имати значајно обећање за лечење емоционалног стреса под ЦОВИД-19.

Неколико студија је потврдило ефикасност акупресуре у ублажавању несанице пацијената и емоционалног стреса неговатеља [2-4]. Спољашње уво је специфична анатомска регија у којој су нервна влакна и терминали из аурикуларне гране вагусног нерва (АБВН) обилно распоређени у шкољкама и околним подручјима (Слика 1А)[5-8]. Акумулирани докази из клиничких студија су потврдили да је стимулација аурикуларне акупунктуре ефикасна у побољшању квалитета сна и смањењу анксиозности и депресивног расположења са ниским споредним ефектима [9-12]. Такође смо показали ефикасност неинвазивне транскутане стимулације ушног вагусног нерва (таВНС) код пацијената са емоционалним стресом [13, 14]. Ове студије су довеле до хипотезе да би акупресура ушног вагусног нерва (АВНА) могла бити ефикасна интервенција за управљање емоционалним стресом.ЦОВИД-19 пандемија.

Цлицк то Цистанцхе користи за имунитет

Да би се тестирала ова хипотеза, спроведено је рандомизовано контролисано испитивање путем онлајн мини програма заснованог на паметном телефону. Упоредили смо ефикасност самопримењеног АВНА третмана са уобичајеном негом (УЦ) у смањењу емоционалног стреса локалних становника током ЦОВИД-19закључавања и изолације домаћинства у Кини. Вежбе усмерене на дисање и код куће, најчешће препоручене активности код куће токомпандемија ЦОВИД-19,биле укључене као главне интервенције УЦ [15, 16].

Методе

Критеријуми укључивања и искључења

Пацијенти су укључени ако су упознали дијагнозу емоционалног стреса, користећи болничку скалу анксиозности и депресије (ХАДС).

Критеријуми за укључивање су укључивали: (1) субјекте старости између 18 и 75 година; (2) ХАДС постиже 29 поена током основне фазе, (3) живот у градовима који се проучавају најмање пола године.

Они којима је дијагностикована психијатријска болест, који су узимали антипсихотике, који су

неписмени или који нису могли да користе ВеЦхат, који су имали нестабилно здравствено стање, инфекцију или кожне лезије спољашњег уха, или нису били у стању да сами спроводе акупресуру, били су искључени.

Рандомизација и заслепљивање

Пацијенти који испуњавају услове су насумично распоређени да примају АВНА или УЦ у омјеру од отприлике 1:1. Секвенца рандомизације је генерисана у мини-програму, Масажа на аурикуларним акупунктурним тачкама и Ослободите се несанице и стреса, и стратификована по локацијама. Догађај да је учесник кликнуо на дугме покренуо је генерисање семена случајног броја. Временска ознака дугмета за окидање била је милисекундна прецизност, коју је покренуо корисник који је приступио стварном насумичном процесу.

Свим истраживачима са најмање пет година праксе акупунктуре није било дозвољено да добију приступ информацијама о учесницима током периода студије осим једног техничара (Јуниинг Ванг) који је био одговоран за одржавање мини програма и дневних оперативних записа. Све процене су урадили сами учесници у мини-програму без учешћа истражитеља. Такав дизајн је обезбедио потпуну слепило истражитеља за алокацију групе.

Интервенције и осигурање усклађености

Учесници АВНА групе су били упућени и обучени да узимају АВНА три пута дневно, ујутру, око поднева и увече током 14 дана. Оваква дужина интервенције била је у складу са периодом обавезног самоизолације. Такође су добили инструкције да примају једну сесију интервенције УЦ дневно током истих дана. Да би се осигурала усклађеност, учесницима у групи је наложено да приме интервенцију УЦ-а као што је урађено у АВНА групи; у међувремену, обавештени су да ће АВНА која сама себи управља бити упућена након 14 дана интервенције УЦ. АВНА процедуре су успостављене на основу дистрибуције аурикуларне гране вагусног нерва [6-8] и договорене консензусом након консултација са старијим акупунктуристима и практичарима традиционалне кинеске медицине.

АВНА која се самостално примењује састоји се од 3 корака (Слика 1Б-Д). Корак 1: коришћењем јастучића врхова кажипрста нежно притисните и гнетите шупљину шкољке у смеру казаљке на сату и супротном смеру казаљке на сату 25-30 пута у сваком смеру; Корак 2: помоћу јастучића врхова кажипрста нежно масирајте шкољку чинела напред и назад 25-30 пута у сваком смеру. Корак 3: коришћењем јастучића врха кажипрста да се чврсто притисне Схенмен, Суб-цортек, Оцципитал и Стомацх, 4 аурикуларне акупунктуре које имају посебне ефекте у ублажавању емоционалних симптома и несанице према пракси ТЦМ[16], 1 минут за сваку тачку. Учесницима је саветовано да вежбају сваки корак док не осете одређени осећај, обично бол, утрнулост или тежину, али силе не могу бити прејаке, иначе би кожа ушију била повређена. Било је потребно око 6-7 мин да се заврше сва три корака.

За УЦ групу, сви учесници су добили хигијену, личну заштиту, исхрану и едукацију о спавању при уласку у студију. Консултације су даље пружене на захтев. У међувремену, сви учесници су добили инструкције да практикују вежбе фокусиране на дах и вежбе у затвореном код куће. Детаљан поступак вежбе усмерене на дах је дат у мини-програму. Вежбе у затвореном код куће укључивале су џогирање по кући и вежбе голих руку, као што су склекови, чучњеви, трбушни трбушни трнци, подизање ногу, бочно савијање и истезање мишића. Учесници су вежбали вежбе фокусиране на дах 5 минута и вежбе у затвореном код куће 30 минута дневно.

Скала за оцењивање постављена је у виду електронске скале у мини-програм. У одговарајућој временској тачки, мини-програм је подсетио пацијенте да заврше скалу. Од учесника се тражило да бележе своје дневне интервенције и активности на онлајн платформи. Да би се осигурала потпуна усклађеност и квалитет интервенција, одређени истраживачи на локацији (Леи Ванг у Пекингу, Линглинг Иу у Вухану, Цхунзхи Танг у Гуангџоу, Јиази Донг у Шењангу) свакодневно су пратили активности учесника путем ВеЦхат видео или гласовног позива.

Процене исхода

Примарни исход била је стопа одговора, што је био удео учесника чији је ХАДС резултат смањен у односу на почетну вредност за 50 процената. Неодговор значи смањење ХАДС резултата за<50%. the="" worst="" response="" means="" a="" greater="" score="" after="" randomization.="" these="" definitions="" were="" based="" on="" the="" distribution="" of="" normative="" values="" for="" hads="" score="" in="" the="" general="" population="">

Секундарни исходи, укључујући болничку скалу анксиозности и депресије (ХАДС)[17, Беков инвентар анксиозности (БАИ)[18], упитник о здрављу пацијената (ПХК-9)[19] и ревидирану скалу за хитне случајеве (ИЕС-Р )[20], додатно су коришћени за мерење тежине анксиозности, депресије и стресног одговора на ЦОВИД-19, респективно. Учесници су такође замољени да забележе укупне сате спавања, време за спавање, број буђења и квалитет сна по ноћи током прошле недеље, што је модификовано из Питсбуршког индекса квалитета спавања [21]. Квалитет сна је мерен коришћењем 5-тачке Ликертове скале самооцењивања где виши резултати указују на лошији квалитет сна. Процена је спроведена на почетку.3 дана и 14 дана након рандомизације. Сврха процене након 3 дана била је да се открију краткорочни ефекти АВНА, јер су претходне студије сугерисале да акупресура може брзо да побољша анксиозност и несаницу [2-4]. Поред тога, од учесника се захтевало да пријаве нежељене догађаје на телу. свакодневно.

Процена величине узорка и статистичка анализа Примарни циљ ове студије је био да се утврди да ли самопримењени АВНА третман може да произведе клинички већу стопу ефикасности одговора од УЦ. Наша прелиминарна студија је открила стопу одговора ефикасности од 76 процената у АВНА групи наспрам 59 процената у УЦ групи. Величина узорка од 204 у свакој групи била би довољна да открије 17 процената разлике у стопи одговора ефикасности између две групе при 80 процената снаге и статистичком нивоу од 0,05, уз узимање у обзир процењеног напуштања стопа од 20 одсто .

Анализа исхода је спроведена на основу скупа података о намери да се лечи (ИТТ), дефинисаног као подскуп учесника који су завршили најмање једну сесију интервенције, почетну линију и најмање једну процену након почетне вредности. Привремена и зауставна анализа је спроведена само када је кућна изолација укинута према владиној политици превенције епидемије.

Примарни исход, одговор дефинисан ХАДС-ом, неодговор и стопа погоршања, анализирани су коришћењем мултиномалног модела генерализоване једначине за процену. Линеарни модел мешовитог ефекта за анализу поновљених мера коришћен је за анализу секундарних исхода са местом истраживања и данима изолације као коваријатима. Интеракција третмана, посете и третмана × посете служила је као фиксни ефекат. Локалитет и интеракција између места и третмана послужили су као насумични ефекти који узимају у обзир разлике у центру. Основне разлике у демографским и клиничким карактеристикама анализиране су коришћењем Хи-квадрат （и²） теста или т-теста

Величина ефекта између група је израчуната дељењем разлике између група у средњим вредностима после третмана са здруженом стандардном девијацијом. Величине ефеката 0.20,0.50, 0.80 и 1.30 представљају „мали“, „средњи“, „велики“ и „веома велики“ ефекат, респективно [22].

Сви подаци су прикупљени аутономно из мини програма и реорганизовани од стране Иуфенг Зхаоа. Статистичку анализу извршили су независни статистичари (Иуфенг Зхао, Зонгсхи Кин) користећи САС статистички софтвер, верзија 9.4 (САС Институте Инц., Цари, НЦ). Ниво значаја је постављен на2-острано П<>

Резултати

Основне карактеристике учесника студије Међу 975 локалних становника који су присуствовали скринингу путем мини програма од 26. фебруара 2020. до 28. априла 2020. године, 406 који су испунили критеријуме за укључивање и били вољни да учествују у студији насумично су додељени АВНА(н =191) и УЦ(н=215) ​​група, 404 (99,5 процената) је завршило све процене и интервенције према протоколу (Слика 2). Два учесника који су изгубљени због праћења без икакве процене и интервенције након рандомизације искључени су из анализе података. Све основне варијабле су биле добро избалансиране између две групе (Табела 1), али су примећене значајне разлике у основним варијаблама исхода на четири места (додатни материјали). Локација је стога служила као коваријанта у анализи исхода.

Примарни исход: стопа одговора дефинисана ХАДС-ом

Резултати ХАДС дефинисаног одговора, неодговора и стопе погоршања илустровани су у табели 2 и слици 3. Након 3 дана, стопа одговора групе АВНА била је значајно већа од оне у групи УЦ [35,6 процената (68/ 191) наспрам 24,9 процената (53213).П=0.02]. Након 14 дана, АВНА група је имала значајно већи одговор од УЦ групе [70,7 процената (135/191) наспрам. 60,6 процената (129/213), П=0.02], са значајно нижом стопом егзацербације од групе УЦ [3,7 процената (7191) наспрам. 9,4 одсто (20213), П= 0.02].

Секундарни исходи: континуиране варијабле

Континуиране варијабле исхода су резимиране у табели 3. У поређењима унутар групе, примећена су упадљива смањења резултата ХАДС.ПХО-9, БАИ. ИЕС-Р, број буђења и скала квалитета сна за 3 дана и 14 дана у поређењу са почетном линијом (П мањи или једнак .0015) у свакој групи. Укупни сати спавања по ноћи били су значајно већи током 14 дана од почетне вредности у обе групе (П мање или једнако .0046). Време за спавање је било непромењено током времена у обе групе.

У поређењима између група, АВНА група је имала значајно смањење ХАДС резултата за 3 дана (П =.01) и 14 дана (П=.0 2) у поређењу са групом, са величинама ефекта од 0.217 и 0.218, респективно. Бал резултат АВНА групе је такође био значајно нижи од оног у УЦ групи за 3 дана (П=.03), са величином ефекта од 0,195. Групи АВНА требало је много краће време да заспи (П=.02) и оценила је свој квалитет сна као значајно виши (П=,04) него УЦ групи након 14 дана, са ефектом величине 0,214 и 0,234, респективно.

Дискусија

Ова студија је по први пут применила самопримењену АВНА за управљање емоционалним стресом током периода пандемије ЦОВИД{1}}. Открили смо да је АВНА која се сама примењује била супериорнија од УЦ у побољшању симптома повезаних са узнемиреношћу. АВНА група је пријавила приближно 10 процената већу стопу одговора од УЦ групе, док је стопа егзацербације била скоро 6-7 процената нижа од оне у групи УЦ у две тачке мерења после основне линије. Самопримењена АВНА је изазвала значајно веће смањење средњих резултата ХАДС-а након три дана и 14 дана лечења и средњих резултата Бал након три дана лечења. Веће смањење ПХК резултата АВНА групе за 3 дана такође је достигло маргину на нивоу статистичке значајности. Штавише, учесници у АВНА групи провели су много мање времена заспавајући и са бољим квалитетом сна у односу на УЦ групу. Нису пријављени нежељени догађаји између две групе. Ови резултати указују на то да би АВНА која се примењује самостално могла брзо да ублажи анксиозност и депресивно расположење и у великој мери побољша поремећај сна. Оваква ситуација самомасаже пружа погодност за пацијенте који не могу да добију медицинску помоћ током изолације.

АВНА је лакша за научити и практиковати самостално од других мера које се не препоручују за ублажавање анксиозности и депресије, као што су акупунктура тела, терапија биофеедбацком, терапија опуштања медитације, терапија игрицама, уметничка терапија, НаиКан терапија, Таији терапија, јога терапија и поновљена транскранијална магнетна стимулација, посебно током градске изолације и социјалне изолације изазвала је пандемије.

Иако су уочени позитивни ефекти АВНА били мали, са просечном величином ефекта од приближно 2,1, с обзиром на брзу реакцију, практичност и безбедност, АВНА заслужује да се препоручи пацијентима са емоционалним стресом у оквиру актуелне пандемије ЦОВИД-19 и други хитни догађаји. У ствари, аурикуларна акупресура је уведена код оних који су доживљавали ментални стрес код студената медицинских сестара, пацијената са раком, жена на вантелесној оплодњи и након царског реза [9-12].

За разлику од конвенционалне стимулације вагусног нерва (ВНС), у којој је ВНС уређај уграђен испод зида грудног коша и електроде се имплантирају на цервикални вагусни стабло хируршким захватом [23], транскутана стимулација ушног вагусног нерва (таВНС) није инвазивна. сигурније и изводљивије. У нерандомизованој клиничкој студији [24] са 160 пацијената са великим депресивним поремећајима (МДД), ефикасност таВНС је испитивана обучавањем пацијената да примењују билатерални таВНС код куће. Интервенција таВНС-а је примењена првој кохорти пацијената (н=91) током 12 недеља. Пацијентима (н=69) у другој кохорти је понуђен лажни таВНС током 4 недеље, а затим 8 недеља прави таВНС. Пацијенти у групи таВНС су имали више смањења 24-скор Хамилтонове депресије (ХАМД) него они из лажне таВНС групе после четврте недеље. Ефекат смањења ХАМД-а у обе групе се наставио на крајњој тачки. Конг и сарадници [14] су открили да у поређењу са лажним таВНС, таВНС третман током једног месеца такође може да ублажи анксиозност, поремећај сна и безнађе код пацијената са МДД. Техника таВНС се све више уводи у лечење неуролошких и психијатријских поремећаја, укључујући епилепсију, бол, мождани удар, депресију, несаницу и деменцију[8]. АБВН се углавном састоји од дебелих мијелинских аферената који преносе механорецептивне сензације, као што су додир, притисак и кретање, од спољашњег уха до мозга [8,25]. АБВН влакна и њихови терминали су распоређени у шупљини конхе и чинеле конхе са највећом густином иу околним подручјима са сродном великом густином као што је приказано на слици 1 [7,8]. Доказано је да је активација дебелих мијелинизираних, аферентних влакана АБВН-а од суштинског значаја за постизање терапеутске ефикасности таВНС-а[26,271. Велики број доказа неуроимаџинга потврђује да таВНС у великој мери модулира широко распрострањену мрежу мозга, укључујући језгро солитарног тракта, лоцус цоерулеус, дорзално језгро, парабрахијално језгро, хипоталамус, хипокампус, амигдалу, цингулат и префронтални мождани кортекс, који су сви директно или индиректно укључени у обраду емоционалних информација и циклус спавања/будности [8]. Стога се чини да се анти-дистрес ефекти АВНА-е уочени у овој студији могу у великој мери приписати његовој широкој модулацији вагалне мождане мреже активирањем механорецептора преко акупресуре на аурикуларним подручјима богатим АБВН-ом.

У поређењу са традиционалним клиничким испитивањима која су захтевала личну посету, дизајн заснован на паметном телефону би могао да побољша регрутовање испитаника из свих демографских група, побољша усаглашеност учесника са интервенцијом и умањи пристрасност проценитеља. Стога је нудио већу погодност са курсом који штеди време. Наше искуство да је завршетак целокупне студије трајао само два месеца, са занемарљивом стопом напуштања, одражава такве предности дизајна клиничких испитивања заснованих на паметним телефонима.

Ограничења

Треба узети у обзир неколико ограничења ове студије. Прво, трајање интервенције АВНА било је нешто кратко, са само 14 дана. Даље студије су оправдане да би се проценила терапијска вредност дуготрајне АВНА интервенције. Друго, можда има веће шансе да изазове велику хетерогеност у процедурама интервенције и мерама исхода због одсуства упутстава истражитеља на лицу места 28]. Ова студија која је показала разлике на локацијама у варијаблама исхода одражава такву слабост. У овој студији, трендови промена у варијаблама исхода током времена били су доследни на четири локације. Сајт је такође служио као коваријанта укључена у анализу исхода. Коначно, због чињенице да учесници нису били заслепљени за своје интервенције, чини се да утицаји очекивања учесника на исходе нису искључени.

Закључак

Током периода пандемије ЦОВИД-19, лечење самопримењеном АВНА је било ефикасније од УЦ у смањењу емоционалног стреса изолованих популација. Ови налази подржавају самопримену АВНА као опцију лечења за пацијенте са емоционалним стресом током пандемије ЦОВИД-19 или других хитних догађаја.

Референце

1 Виндегаард Н, Ериксен Бенрос М. Последице пандемије ЦОВИД-19 и менталног здравља: ​​Систематски преглед тренутних доказа. Браин Бехав Иммун. 2020:С0889-1591(20):30954-5.

2. Иеунг ВФ, Хо ФИ, Цхунг КФ, ет ал. Самопримењена акупресура за поремећај несанице: пилот рандомизовано контролисано испитивање. Ј Слееп Рес. 2018;27(2):220-231.

3. Цхеунг ДСТ, Тивари А, Иеунг ВФ, ет ал. Акупресура која се самостално примењује за неговатеље старијих чланова породице: рандомизовано контролисано испитивање. Ј Ам Гериатр Соц. 2020;68(6):1193-1201.

4. Тивари А, Лао Л, Ванг АКС, ет ал. Самопримењена акупресура за управљање симптомима међу кинеским породичним неговатељима са стресом неговатеља: рандомизовано испитивање контролисано на листи чекања. БМЦ Цомплемент Алтерн Мед. 2016;16(1):424.

5. Бутт МФ, Албусода А, Фармер АД, ет ал. Анатомска основа за транскутану стимулацију ушног вагусног нерва. Ј Анат. 2020;236(4):588- 611.

6. Бермејо П, Лопез М, Ларраиа И, ет ал. Инервација људске шупљине конхе и слушног канала: анатомска основа за транскутану стимулацију ушног нерва. Биомед Рес Инт. 2017;2017:7830919.

7. Каниусас Е, Кампусцх С, Титтгемеиер М, ет ал. Тренутни правци у стимулацији аурикуларне вагусне нерве И - физиолошка перспектива. Фронт Неуросци. 2019;13:854.

8. Еллрицх Ј. Транскутана стимулација ушног вагусног нерва. Ј Цлин Неуропхисиол. 2019;36(6):437-442.

9. Цхуех КХ, Цханг ЦЦ, Иех МЛ. Ефекти аурикуларне акупресуре на квалитет сна, анксиозност и депресивно расположење код ученика РН-БСН са поремећајем спавања. Ј Нурс Рес. 2018;26(1):10-17.

10. Лин Л, Зханг И, Киан ХИ, ет ал. Аурикуларна акупресура за умор повезан са раком током хемотерапије рака плућа: рандомизовано испитивање. БМЈ подржава Паллиат Царе. 2019;0:1-8.

11. Ку Ф, Зханг Д, Цхен ЛТ, ет ал. Аурикуларна акупресура смањује нивое анксиозности и побољшава исходе вантелесне оплодње: проспективна, рандомизована и контролисана студија. Сци Реп. 2014;4:5028.

12. Куо СИ, Тсаи СХ, Цхен СЛ, ет ал. Аурикуларна акупресура ублажава анксиозност и умор и смањује нивое кортизола код жена након царског реза: једно-слепа, рандомизована контролисана студија. Инт Ј Нурс Студ. 2016;53:17-26.

13. Фанг Ј, Ронг П, Хонг И, ет ал. Транскутана стимулација вагусног нерва модулише мрежу подразумеваног режима код великог депресивног поремећаја. Биол Псицхиатри. 2016;79(4):266-73.

14. Конг Ј, Фанг Ј, Парк Ј, ет ал. Лечење депресије транскутаном стимулацијом ушног вагусног нерва: стање уметности и будуће перспективе. Фронт Псицхиатри. 2018;9:20.

15. Брандмеиер Т, Делорме А, Вахбех Х. Неурознаност медитације: класификација, феноменологија, корелати и механизми. Прог Браин Рес. 2019;244:1-29.

16. Сцхвендингер Ф, Поцеццо Е. Супротстављање физичкој неактивности током пандемије ЦОВИД{1}}: препоруке засноване на доказима за вежбање код куће. Инт Ј Енвирон Рес Публиц Хеалтх. 2020;17(11):3909.

17. Бјелланд И, Дахл АА, Хауг ТТ, ет ал. Ваљаност болничке скале анксиозности и депресије. Ажурирани преглед литературе. Ј Псицхосом Рес. 2002;52(2):69-77.

18. Кроенке К, Спитзер РЛ, Виллиамс ЈБ. ПХК-9: валидност кратке мере озбиљности депресије. Ј Ген Интерн Мед. 2001;16(9):606-13.

19. Бецк АТ, Епстеин Н, Бровн Г, ет ал. Инвентар за мерење клиничке анксиозности: психометријска својства. Ј Цонсулт Цлин Псицхол. 1988;56(6):893-897.

20. Веисс ДС, Мармар ЦР. Ревидиран утицај скале догађаја. У: Процена психолошке трауме и ПТСП-а. Гуилфорд Пресс; 1997:399-411.

21. Буиссе ДЈ, Реинолдс ЦФ, Монк ТХ, ет ал. Индекс квалитета сна у Питсбургу: нови инструмент за психијатријску праксу и истраживање. Психијатријска истраживања. 1989;28(2):193-213.

22. Боренстеин М. Тестирање хипотеза и процена величине ефекта у клиничким испитивањима. Анн Аллерги Астхма Иммунол. 1997;78(1):5-11.

23. Мертенс А, Раедт Р, Гадеине С, ет ал. Недавни напредак у уређајима за стимулацију вагусног нерва. Екперт Рев Мед Девицес. 2018;15(8):527-539.

24. Ронг П, Лиу Ј, Ванг Л, Лиу Р, Фанг Ј, Зхао Ј, ет ал. Ефекат транскутане стимулације ушног вагусног нерва на велики депресивни поремећај: нерандомизована контролисана пилот студија. Ј Аффецт Дисорд. 2016;195:172-179.

25. Сафи С, Еллрицх Ј, Неухубер В. Мијелинизирани аксони у ушној грани људског вагусног нерва. Анат Рец (Хобокен). 2016;299(9):1184- 91.

26. Јохнсон РЛ, Вилсон ЦГ. Преглед стимулације вагусног нерва као терапијске интервенције. Ј Инфлфламм Рес 2018; 11:203–213.

27. Вонцк К, Боон П, Ван Роост Д. Анатомске и физиолошке основе и механизам деловања неуростимулације за епилепсију. Ацта Неуроцхир Суппл 2007;97:321–328.

28. Тøннинг МЛ, Кессинг ЛВ, Бардрам ЈЕ, ет ал. Методолошки изазови у рандомизованим контролисаним испитивањима о лечењу заснованом на паметним телефонима у психијатрији: систематски преглед. Ј Мед Интернет Рес. 2019;21(10):е15362.