Кардиоренални Нексус: Преглед са фокусом на комбиновану хроничну срчану и бубрежну инсуфицијенцију и увиде из недавних клиничких испитивања

ПАТОФИЗИОЛОГИЈА

Кардиоренални синдроми се развијају дуж међусобно повезане патофизиолошке путање (Фигура).1–3Код синдрома типа 2, присуство дуготрајногсрчана дисфункцијаанд тхеповезане хроничне адаптациједосмањен минутни волумен срцаипротоки подигнутавенски притисакдоводе до хроничне хипоперфузије бубрега. Као одговор, постоји хронична компензаторна активација система ренин-ангиотензин-алдостерон (РААС) и симпатичког нервног система. Ангиотензин подстиче вазоконстрикцију и повећање запремине крви као резултат задржавања натријума и воде изазване алдостероном. Вишак алдостерона може стимулисати маладаптивну интерстицијалну фиброзу и допринети развоју и прогресији КВБ и ЦКД.35Разлике у повратку након акутне декомпензације код пацијената са хроничном ХФ су вероватно због статуса бубрежног паренхима и укупне функције остатака интактних или хиперфилтрирајућих нефрона – постоји неслагање између тренутног мерења или процене ГФР и ефективног ГФР који се може постићи ( такође се назива бубрежна функционална резерва), која се рутински не мери код пацијената.36Хронични кардиоренални синдроми код особа са ХФ са очуваном ејекционом фракцијом укључују последице системске инфламације, повишен централни венски притисак и ендотелну, дијастолну и дисфункцију десне коморе.37

КЛИКНИТЕ ОВДЕ ДА ДОБИЈЕТЕ ПРИРОДНИ ЕКСТРАКТ ЦИСТАНЦХЕ ЗА ЦКДБЕЗ НЕЖЕЉЕНИХ ЕФЕКАТА

Смањење бубрежног крвотока, ако је довољно озбиљно, резултираће смањењем ГФР. Смањење функције бубрега доводи до смањења срчане функције изазване прогресивним преоптерећењем срца натријумом и водом, абнормалностима калцијума и калијума и анемијом повезаном са ЦКД. До развоја хроничности може доћи у окружењу у којемакутна повреда бубрега, изазван акутном ХФ, убрзава кардиоваскуларну патофизиологију путем активације инфламаторног пута. У ултрасонографској студији бубрега код пацијената са хроничном ХФ (н=68), особе са бубрежним Доплеровим пулсативним индексом изнад средњег имале су погоршање стадијума ЦКД после 6 месеци у поређењу са онима са нижим пулсирајућим индексом.38 Пулсативно индекс—индикатор отпора и крутости бубрежних артерија низводно—био је независни предиктор промене еГФР-а.38 Резултати сугеришу да бубрежни пулсни притисак расте код хроничне ХФ због повећане крутости артерија, што доводи до повећања реналног васкуларног отпора и смањења у бубрежном крвотоку и ГФР.38

Код синдрома типа 4, анемија повезана са ЦКД, неравнотежа електролита, повећање уремичних токсина, хронична упала и оксидативни стрес доводе до срчане и васкуларне дисфункције.1–3 Са прогресивноопадање функције бубрега, повећава се задржавање фосфата, а хомеостаза фосфата је поремећена упркос повишеним нивоима ФГФ23 (фактор раста фибробласта 23) и паратироидног хормона.39 Повећање нивоа ФГФ23 и хиперфосфатемија покрећу путеве којипромовишу хипертензију, хипертрофија леве коморе и васкуларна калцификација, што доприноси прогресији КВБ.39 Прогресија ЦКД је често последица основног дијабетеса и/или хипертензије. Хронична бубрежна дисфункција је повезана са поремећајем сигнализације еритропоетина и прометом црвених крвних зрнаца, што доводи до анемије, која је важан коморбидитет ЦКД и ХФ.40 Кахексија је уобичајена код особа са хроничним кардиореналним синдромом и може повећати патофизиолошку интеракцију измеђусрца и бубрегапреко имунолошких, неуроендокриних и проинфламаторних путева.41

Десна ХФ и хемодинамска дисфункција услед плућне хипертензије могу такође довести до развоја хроничних кардиореналних синдрома, као и допринети прогресији ЦКД.42,43 Код пацијената са завршном стадијумом ЦКД на хемодијализи, артериовенска фистула потребна за приступ може изазвати плућни проток крви, што доводи до повећања преоптерећења десног срца и плућне хипертензије.43,44

Дијабетес типа 2 је уобичајени узрочни фактор код ХФ иЦКД. Поред своје везе са ендотелном дисфункцијом и атеросклеротском васкуларном болешћу, дијабетес типа 2 је такође повезан са хиперфилтрацијом гломерула и експанзијом запремине, и поремећајима повратне спреге тубулогломерула.45 Васкуларна теорија дијабетеса типа 2 описује дисрегулацију вазоактивних фактора и инактивацију повратне спреге у тубулогломеру. дијабетес типа 2, који доводе до дилатације бубрежне аферентне артериоле и сужења еферентних артериола, што доводи до гломеруларне хипертензије и хиперфилтрације.46

БРИГА О ПАЦИЈЕНТИМА

Међусобно повезана патофизиологија између срца и бубрега код кардиореналних синдрома захтева холистички, свеобухватан приступ лечењу. Постоји потреба за примарном и секундарном превенцијом нежељених исхода код пацијената са КВБ, ЦКД, дијабетесом типа 2 и ХФ. ЦКД и хронична ХФ се прогресивно погоршавају и њима је потребно проактивно управљати. Поред тога, ризик од еволуције акутног стања у хроничност захтева брзу идентификацију ризичних пацијената и спровођење превентивних мера. Кључно је да се водећи фактори ризика као што су хипертензија и дијабетес, као и важни коморбидитети као што је анемија, контролишу. Комуникација између пацијента и лекара је важан део неге. Планирање неге укључује одлуке о управљању око често високог оптерећења симптома, што укључује умор, хронични бол и депресију.3

Слика 1. Дијаграм тока који приказује међудејство кардиоваскуларног и бубрежног система код хроничне болести бубрега и кардиоваскуларних болести. РААС указује на ренин-ангиотензин-алдостерон

Оптимално управљање прво захтева скрининг и рано препознавање болести. Пацијенти са ХФ, као и они са ранијим облицима ЦКД који имају протеинурију али сачувану ГФР, морају бити идентификовани у рутинској клиничкој нези. Међутим, стопа скрининга ризичних популација рутинским тестирањем (нпр. годишњом проценом УАЦР) је ниска (35%–57%) у примарној заштити,42,47 наглашавајући потребу за повећаном свешћу о кардиореналном нексусу у установа примарне здравствене заштите. УАЦР је сада позициониран као важан покретач за циљеве нижег систолног крвног притиска од 120 мм Хг или ниже у складу са смерницама за побољшање глобалних исхода болести бубрега из 2021. године.48 Када се једном идентификује, сложеност хроничних кардиореналних синдрома захтева колаборативни приступ управљању, укључујући мултидисциплинарни тим који укључује лекара примарне здравствене заштите, кардиолога, нефролога и ендокринолога. Смернице дијететичара могу помоћи пацијентима да прате исхрану здраву за срце и бубреге. Потребно је обезбедити континуитет неге између болничког и ванболничког праћења. Транзиција неге и придржавање лекова су значајне стратегије у превенцији болести и ублажавању прогресије болести.

Историјски гледано, терапија за ублажавање симптома ХФ је била ограничена страхом од штетног утицаја на опадање функције бубрега. Страх од нежељених догађаја као што је хиперкалемија може бити препрека за терапију антагонистима алдостерона јер су многи пацијенти са узнапредовалом ЦКД – посебно они који примају инхибиторе ензима који конвертује ангиотензин или терапију блокаторима ангиотензинских рецептора – већ изложени повећаном ризику од хиперкалемије.49

Сада постоји низ опција лечења, од РААС инхибитора до, недавно, инхибитора котранспортера натријум-глукозе-2 (СГЛТ2) – оба имају позитивне податке о исходу у наменским испитивањима ХФ и ЦКД – и пептида сличан глукагону -1 антагонисти рецептора, који имају позитивне податке о дијабетесу типа 2.6,50 Рани, хипотеза генеришући резултате испитивања кардиоваскуларног исхода са антагонистима рецептора пептида сличног глукагону-1, приметили су одређени степен заштите бубрега код ових агенси, поред њихове способности да смање исходе КВБ код пацијената са дијабетесом типа 2.51 Процена ефекта антагониста рецептора пептида сличног глукагону-1 на бубрежне исходе код пацијената са дијабетесом типа 2 је у току (НЦТ03819153) . Недавни резултати са антагонизмом алдостерона, из ФИДЕЛИО ДКД и ФИГАРО-ДКД, показују смањене појаве ЦКД и ЦВД код пацијената са ЦКД и дијабетесом типа 2.28,29 Класа инхибитора СГЛТ2 нуди нову опцију која може имати значајне ефекте на кардиоренални нексус: Инхибиција СГЛТ2 смањила је прогресију ЦКД и КВБ догађаје код пацијената са ЦКД у ДАПА-ЦКД23 и смањила нежељене исходе повезане са КВБ, укључујући погоршање ХФ код ДАПА-ХФ,24 ЕМПЕРОР-смањена,25 и ЕМПЕРОР-сачувана,30 без обзира на присуство или одсуство дијабетес типа 2.

СГЛТ2 инхибитори имају мултифакторску улогу у ублажавању инзулта кардиореналних синдрома. Поред побољшања гликемијске контроле, инхибитори СГЛТ2 могу повећати масу црвених крвних зрнаца и хематокрит преко производње еритропоетина у бубрезима и потенцијално имају улогу у смањењу оксидативног стреса и упале инхибирањем проинфламаторних путева, изазивањем аутофагије и активирањем некласичних РААС путева СГ552,35 инхибиција канаглифлозином смањила је ризик од хиперкалемије код пацијената лечених инхибиторима РААС (инхибитори ензима који конвертује ангиотензин или блокатори ангиотензин рецептора) у ЦРЕДЕНЦЕ, што може допринети кардиореналној користи.54 Међутим, секундарна анализа ДАПА ЦКД није показала статистички значајну разлику у хиперкалемија између дапаглифлозина и плацеба (без обзира на употребу антагониста минералокортикоидних рецептора).55 Ризик од хиперкалемије је мањи код нестероидних него код стероидних антагониста минералокортикоидних рецептора.56 Постоје различити механизми који се могу претпоставити о томе како инхибитори СГЛТ2 могу утицати на РААС,57 укључујући хемодинамска модификација гломеруларног крвотока и нивоа хиперфилтрације у интактним нефронима. Хиперфилтрација индукује активацију профибротичких путева и самим тим модулацију хиперфилтрације, а тубуларна активност може имати утицај на дуготрајну функцију нефрона.

БУДУЋИ ПРАВЦИ

Са корисним потенцијалом нових лекова долази и нови фокус на кардиоренални нексус. Основна патофизиологија кардиореналног нексуса остаје да се даље разјасни. Уочавање основне патофизиологије омогућиће лекарима да раније изаберу одговарајући третман. Шире препознавање кардиореналног нексуса ће нагласити потребу за проценом и лечењем ЦКД код пацијената који се примарно лече од КВБ проблема и обрнуто. Обраћање пажње на основне кардиореналне синдроме омогућиће лекарима примарне здравствене заштите и ендокринолозима да заузму свеобухватан приступ нези својих пацијената са хипертензијом, дијабетесом типа 2 и гојазношћу. Развој комбинованог система топлотне мапе који визуелно представља ризик од кардиореналног синдрома у електронском медицинском картону на основу тежине КВБ и ЦКД, и како на овај ризик утиче дијабетес типа 2, помогао би ранијој идентификацији и лечењу пацијената са високим ризиком. Даља истраживања механизама деловања лекова који потенцијално модификују болест и улоге коју ови лекови могу имати када се користе у комбинацији, побољшаће алгоритме лечења. Даља истраживања о здравственој економији и исходима ће довести до побољшања у дугорочном континуитету неге.

РЕФЕРЕНЦЕ

1. Ронцо Ц, Хаапио М, Хоусе АА, Анавекар Н, Белломо Р. Цардиореналсиндром.Ј Ам Цолл Цардиол. 2008;52:1527–1539. дои:10.1016/j. јацц.2008.07.051

2. Ронцо Ц, МцЦуллоугх П, Анкер СД, Ананд И, Аспромонте Н, БагсхавСМ, Белломо Р, Берл Т, Бобек И, Цруз ДН, ет ал. Кардио-ренални синдроми:извештај са консензус конференције иницијативе за квалитет акутне дијализе. Еур Хеарт Ј. 2010;31:703–711. дои:10.1093/еурхеартј/ехп507

3. Рангасвами Ј, Бхалла В, Блаир ЈЕА, Цханг ТИ, Цоста С, Лентине КЛ,Лерма ЕВ, Мезуе К, Молитцх М, Мулленс В, ет ал. Кардиоренални синдром:класификација, патофизиологија, дијагностика и стратегије лечења: анаучна изјава Америчког удружења за срце.Циркулација. 2019;139:е840–е878. дои:10.1161/ЦИР.{2}}000664 

4. Ронцо Ц, Цицоира М, МцЦуллоугх ПА. Кардиоренални синдром тип 1:патофизиолошки преслушавање које доводи до комбиновања срца и бубрегадисфункција у окружењу акутно декомпензоване срчане инсуфицијенције.ЏемЦолл Цардиол. 2012;60:1031–1042. дои:10.1016/ј.јацц.2012.01.0775. Баетхге Ц, Голдбецк-Воод С, Мертенс С. САНРА—скала запроцена квалитета наративних прегледних чланака.Рес Интегр Пеер Рев. 2019;4:

5. дои:10.1186/s41073-019-0064-8 6. Рангасвами Ј, Бхалла В, де Боер ИХ, Старусцхенко А, Схарп ЈА, СингхРР, Ло КБ, Туттле К, Вадуганатхан М, Вентура Х, ет ал. Кардиоренална заштитаса новијим антидијабетицима код пацијената са дијабетесом ихронична болест бубрега: научна изјава америчког срцаУдружење.Циркулација. 2020;142:е265–е286. дои:10.1161/ЦИР.{2}}00000000920

7. , Алонсо А, Бењамин ЕЈ, Биттенцоурт МС, Цаллаваи ЦВ, Царсон АП,Цхамберлаин АМ, Цханг АР, Цхенг С, Деллинг ФН, ет ал. Болест срцаи статистика можданог удара — ажурирање за 2020.: извештај америчког срцаУдружење.Циркулација. 2020;141:е139–е596. дои:10.1161/ЦИР.{2}}00000000757 

8. Цонрад Н, судија А, Тран Ј, Мохсени Х, Хедгецотт Д, Цреспилло АП,Аллисон М, Хемингваи Х, Цлеланд ЈГ, МцМурраи ЈЈВ, ет ал. Темпоралтрендови и обрасци инциденције срчане инсуфицијенције: студија заснована на популацијиод 4 милиона појединаца.Ланцет. 2018;391:572–580. дои:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. Сцхраубен СЈ, Цхен ХИ, Лин Е, Јепсон Ц, Ианг В, Сциалла ЈЈ, ФисцхерМЈ, Ласх ЈП, Финк ЈЦ, Хамм ЛЛ, ет ал. Хоспитализације код одраслихса хроничном болешћу бубрега у Сједињеним Државама: кохортна студија.ПЛоСМед. 2020;17:е1003470. дои:10.1371/јоурнал.пмед.1003470

10. Центри за контролу и превенцију болести. Хронична болест бубрегасистем надзора — Сједињене Америчке Државе. Доступно на:хттпс://нццд.цдц.гов/цкд. Приступљено 7. априла 2021.

Услуга подршке Вецистанцхе-а - највећи извозник цистанцхеа у Кини:

Е-пошта:wallence.suen@wecistanche.com

Вхатсапп/тел:+86 15292862950

Продавница:

хттпс://ввв.кјцистанцхе.цом/цистанцхе-схоп