Скрининг за кардиоваскуларне болести у ЦКД: КОМЕНТАР

Кардиоваскуларне болести(КВБ) је водећи узрок морбидитета и морталитета међу пацијентима саЦКД, са вероватноћом развоја коронарнеболест артерија(ЦАД) расте како еГФР пада испод 60 мл/мин на 1,73 м2 (1). Одлука о скринингу асимптоматских пацијената са ЦКД на КВБ, међутим, остаје контроверзна. У овом коментару фокусирамо се на скрининг за ЦАД, а не на све облике КВБ, јер је укључивање свих других врста васкуларних болести – као што су болест периферних артерија и болест каротидних артерија – ван оквира ове дебате. Признајемо да Јаин, МцАдамс и Хедаиати (за аргумент) расправљају о процени ризика и скринингу за опструктивнеЦАДкористећи имиџинг и тестове стреса, док Рамос и Цхаритан (спор аргумент) расправљају само о скринингу за опструктивну ЦАД. Овде укратко разматрамо процену ризика, али већину наше дискусије фокусирамо на скрининг за опструктивну ЦАД.

КЛИКНИТЕ ОВДЕ ДА ДОБИЈЕТЕ 25% ЕЦХИНАОЦИД ЦИСТАНЦЕХ ЗА ФУНКЦИЈУ БУБРЕГА

Са професионалне стране, Јаин, МцАдамс и Хедаиати сугеришу да би процену ризика за популацију пацијената без ЦКД требало екстраполирати напацијенти са ЦКД. Они представљају препоруке смерница Америчког кардиолошког колеџа/Америчког удружења за срце из 2019. о примарној превенцији кардиоваскуларних болести (2), које подржавају процену ризика свих асимптоматских особа коришћењем калкулатора ризика од атеросклеротичних кардиоваскуларних болести (АСЦВД). Овај калкулатор служи као водич за подстицање примарних превентивних мера, као што су контрола крвног притиска (БП), почетак терапије статинима и друге мере животног стила које помажу у смањењу ризика од будуће ЦАД. За асимптоматске појединце са 10--годишњим оценама ризика од АСЦВД граничног или средњег ризика (између 5% и 20%), смернице предлажу разматрање скенирања компјутерске томографије како би се проценио терет калцификације коронарне артерије (ЦАЦ) како би се утврдило да ли треба започети узимање статина; за високоризичне резултате .20%, они препоручују почетак узимања статина без обзира на то. Слажемо се са општим концептом процене ризика код пацијената са ЦКД и подржавамоОбољење бубрегаСмернице за побољшање глобалних исхода (КДИГО) за липиде, које наводе да је велика већина пацијената старијих од 0,50 година и који имају ЦКД под високим ризиком од ЦАД и да треба да узимају статине (3). Такође се слажемо са строгом контролом крвног притиска, здравом исхраном и побољшаном контролом гликемије, као што је наведено у КДИГОСмернице за ЦКД(4,5). Међутим, не бисмо препоручили скрининг асимптоматских пацијената са ЦКД, без обзира на њихов скор ризика од АСЦВД, скенирањем срчане компјутеризоване томографије ради процене ЦАЦ. Разлози за ово укључују: (1) као што је горе наведено, ми верујемо да, без обзира на тачан резултат АСЦВД, традиционалним факторима ризика КВБ треба агресивно управљати и статини инкорпорирати у рутинску негу код већине пацијената; (2) немамо никаквих доказа да би подаци о ЦАЦ-у променили управљање; и (3) иако је ЦАЦ повезан са кардиоваскуларним морталитетом међу пацијентима са ЦКД (6), мање је јасан степен са којим је повезан са опструктивним лезијама ЦАД као у популацији без ЦКД или допринос минерала повезаних са ЦКД и болести костију (ЦКД-МБД) до ове калцификације (7). Јаин ет ал. такође изазива забринутост да би медицински менаџмент за претпостављену ЦАД, без скрининг теста, могао имати потенцијалне ризике код неких појединаца. Иако је ова забринутост теоретски валидна на индивидуалном нивоу, нисмо свесни доказа о значајним ризицима заједно са медицинским управљањем традиционалним факторима ризика КВБ.

Са стране, Рамос и Цхаритан фокусирају своје коментаре на скрининг на присуство опструктивне ЦАД. Они тврде да постоји недостатак података који би подржали скрининг асимптоматских пацијената са ЦКД за ЦАД, и уместо тога тај фокус треба ставити на оптимизацију медицинског управљања без обзира на документовану ЦАД или не. Они представљају податке из Међународне студије компаративне здравствене ефикасности са медицинским и инвазивним приступима –Хронична болест бубрега(ИСЦХЕМИА-ЦКД) испитивање у којем је 777 асимптоматских пацијената са еГФР од ,30 мл/мин на 1,73 м2 са умереном или тешком исхемијом рандомизовано на инвазивни третман или конзервативну медицинску терапију, и није било разлике у примарном исходу смрти или нефаталног миокарда забележен је инфаркт (8). Поред тога, они истичу да је постојао значајно већи ризик од можданог удара у инвазивној руци ИСХЕМИА-ЦКД у поређењу са медицинском руком. Друге студије су показале не само ризике повезане са реваскуларизацијом као што је АКИ (9), већ и ризике повезане са инвазивним дијагностичким тестирањем, укључујући излагање интравенском контрасту и компликације на месту приступа. Са овом неравнотежом потенцијалних перипроцедуралних ризика од штете и недостатком јасне користи од инвазивне реваскуларизације за стабилну ЦАД међу пацијентима са ЦКД, слажемо се да асимптоматски пацијенти са ЦКД не треба да се прегледају на ЦАД. Рамос и Цхаритан такође истичу да Радна група за превентивне услуге Сједињених Држава (УСПСТФ) препоручује скрининг за ЦАД међу асимптоматским пацијентима са ниским ризиком; за пацијенте средњег ризика, УСПСТФ не даје препоруку, позивајући се на недостатак доказа.

Иако није било рандомизованих контролисаних студија за процену скрининга за ЦАД међу асимптоматским пацијентима са ЦКД, можда је могуће екстраполирати из рандомизованог испитивања спроведеног међу асимптоматским пацијентима са дијабетесом типа 2, још једном популацијом пацијената са високим срчаним ризиком. У студији Детецтион оф Исцхемиа ин Асимптоматиц Диабетес (ДИАД), 1123 пацијента са дијабетесом типа 2 су рандомизирани 1:1 на скрининг са аденозин-стрес радионуклидним тестом перфузије миокарда или не (10). У оквиру скрининга, 83 пацијента су имала дефект перфузије (од којих је 33 имало умерени или велики дефект), од којих је 25 подвргнуто реваскуларизацији; у руци без скрининга, три пацијента су подвргнута реваскуларизацији. Свеукупно, било је 15 нефаталних инфаркта миокарда или срчаних смртних случајева у руци скрининга и 17 нефаталних инфаркта миокарда или срчаних смрти у групи која није била тестирана током просечног праћења од 4,8 година (однос ризика 50,88; 95% интервал поузданости, 0,44 до 1,88). Иако би укупна ниска стопа срчаних догађаја могла да изазове забринутост у вези са недостатком адекватне статистичке моћи, није било отвореног сугестија о користи од скрининга. Такође је приметно да је у овом испитивању средњи ниво липопротеина ниске густине био 114 мг/дл, а систолни крвни притисак око 130 мм Хг. Ниже стопе срчаних догађаја од очекиваних могу потенцијално да одражавају свеукупно медицинско управљање које је уграђено у оба крака студије, иако то није директно процењено.

Један од кључних фактора у овој дебати је да модалитети скрининга за опструктивну коронарну болест имају нижу осетљивост и специфичност код пацијената са ЦКД (Табела 1) (11,14). Међутим, чак и ако би се предвиђање високоризичних лезија значајно побољшало, испитивања као што је ИСХЕМИА-ЦКД нису показала никакву корист од инвазивне стратегије.

Иако не препоручујемо универзални скрининг за опструктивну ЦАД код асимптоматских пацијената са ЦКД, признајемо датрансплантација бубрегакандидати су јединствена популација пацијената са ЦКД-ом где може бити потребно пажљивије разматрање због великих улога. Може се тврдити да недостатак доступних органа, који није пропорционалан огромном броју пацијената којима је орган потребан, доводи до друштвене обавезе за пажљиву процену ризика ко може имати користи од донираног органа (12). Канадско-аустралијско насумично испитивање скрининга у токуТрансплантација бубрегаПримаоци за коронарну болест (ЦАРСК; НЦТ03674307), дизајнирани да тестирају да ли елиминисање асимптоматских ЦАД скрининг тестова након активације на листи чекања за трансплантацију није инфериорно у односу на скрининг у редовним интервалима, допринеће овој области контроверзи (13).

Будући правци истраживања обухватају, али нису ограничени на: развој једначина ризика које укључују албуминурију и еГФР и нове факторе повезане са ЦКД да би се боље дефинисао ризик од опструктивне ЦАД и прогнозе ЦАД у целом старосном спектру КББ; побољшано разумевање патофизиологије ЦАД, посебно доприноса калцификације, упале и старења атеросклеротским лезијама; истраживање нових модалитета скрининга за предвиђање високоризичне опструктивне ЦАД; и на крају испитивања скрининга асимптоматских особа са високим ризиком са клиничком ЦАД као исходом.

Укратко, традиционалне факторе ризика за КВБ треба агресивно третирати у популацији пацијената са ХББ. Међутим, не бисмо препоручили скрининг асимптоматских пацијената са ЦКД за ЦАД (ван кандидата за трансплантацију) јер тренутно коришћени неинвазивни тестови имају нижу осетљивост и специфичност за откривање опструктивне ЦАД, скрининг може довести до инвазивног дијагностичког тестирања са повезаним ризицима и испитивања. поређење инвазивне реваскуларизације са конзервативним медицинским третманом код пацијената са познатом исхемијом није показало никакву корист.

Референце

1. Мањунатх Г, Тигхиоуарт Х, Ибрахим Х, МацЛеод Б, СалемДН, Гриффитх ЈЛ, Цоресх Ј, Левеи АС, Сарнак МЈ: Ниво бубрегафункционишу као фактор ризика за атеросклеротичне кардиоваскуларне исходеу заједници.Ј Ам Цолл Цардиол41: 47–55, 2003 хттпс://дои.орг/10.1016/С0735-1097(02)02663-3

2. Арнетт ДК, Блументхал РС, Алберт МА, Бурокер АБ, ГолдбергерЗД, Хахн ЕЈ, Химмелфарб ЦД, Кхера А, Ллоид-Јонес Д,МцЕвои ЈВ, Мицхос ЕД, Миедема МД, Му~ ноз Д, Смитх СЦ Јр,Вирани СС, Виллиамс КА Ср, Иебоах Ј, Зиаеиан Б: 2019 АЦЦ/АХА смерница о примарној превенцији кардиоваскуларних болести: Извештај Америцан Цоллеге оф Цардиологи/АмерицанРадна група удружења за срце за смернице за клиничку праксу[објављене исправке се појављују уЈ Ам Цолл Цардиол74: 1429–1430 10.1016/ј.јацц.2019.07.011 иЈ Ам Цолл Цардиол75: 840 10.1016/ј.јацц.2019.12.016].Ј Ам Цолл Цардиол74: e177–е232, 2019 хттпс://дои.орг/10.1016/ј.јацц.2019.03.010

3. Ваннер Ц, Тонелли М; Болест бубрега: побољшање глобалних исходаЧланови радне групе за развој смерница за липиде:КДИГО Упутство за клиничку праксу за управљање липидима уЦКД: Сажетак изјава о препорукама и клиничкиприступ пацијенту.Киднеи Инт85: 1303–1309, 2014 хттпс://дои.орг/10.1038/ки.2014.31

4. Цхеунг АК, Цханг ТИ, Цусхман ВЦ, Фуртх СЛ, Хоу ФФ, Ик ЈХ,Кнолл ГА, Мунтнер П, Пецоитс-Филхо Р, Сарнак МЈ, Тобе СВ,Томсон ЦРВ, Литвин Л, Цраиг ЈЦ, Тунницлиффе ДЈ, Ховелл М,Тонелли М, Цхеунг М, Еарлеи А, Манн ЈФЕ: РезимеСмерница за клиничку праксу КДИГО 2021 зауправљање крвним притиском код хроничне болести бубрега.Киднеи Инт99: 559–569, 2021 хттпс://дои.орг/10.1016/ј.кинт.2020.10.026 

5. де Боер ИХ, Царамори МЛ, Цхан ЈЦН, Хеерспинк ХЈЛ, Хурст Ц,Кхунти К, Лиев А, Мицхос ЕД, Наванеетхан СД, Олову ВА,Садуски Т, Тандон Н, Туттле КР, Ваннер Ц, Вилкенс КГ,Зоунгас С, Литвин Л, Цраиг ЈЦ, Тунницлиффе ДЈ, Ховелл М,Тонелли М, Цхеунг М, Еарлеи А, Россинг П: РезимеКДИГО смерница за управљање дијабетесом у ЦКД 2020:Напредак у праћењу и лечењу заснован на доказима.БубрегИнт98: 839–848, 2020 хттпс://дои.орг/10.1016/ј.кинт.2020.06.024 

6. Цхен Ј, Будофф МЈ, Реилли МП, Ианг В, Росас СЕ, Рахман М,Зханг Кс, Рои ЈА, Лустигова Е, Нессел Л, Форд В, Рај Д, ПортерАЦ, Солиман ЕЗ, Вригхт ЈТ Јр, Волф М, Хе Ј; ЦРИЦ истражитељи:Калци коронарне артеријефикација и ризик од кардиоваскуларних болестии смрт међу пацијентима са хроничном болешћу бубрега.ЈАМАЦардиол2: 635–643, 2017. хттпс://дои.орг/10.1001/јамацардио.2017.0363

7. Басхир А, Мооди ВЕ, Едвардс НЦ, Ферро ЦЈ, Товненд ЈН,Стеедс РП: Процена калцијума у ​​коронарној артерији у ЦКД: Корисносту процени ризика и лечењу кардиоваскуларних болести?СамЈ Киднеи Дис65: 937–948, 2015 хттпс://дои.орг/10.1053/ј.ајкд.2015.01.012 

8. Бангалоре С, Марон ДЈ, Флег ЈЛ, О'Бриен СМ, Херзог ЦА, СтонеГВ, Марк ДБ, Спертус ЈА, ​​Алекандер КП, Сидху МС, ЦхертовГМ, Боден ВЕ, Хоцхман ЈС; ИСХЕМИА-ЦКД РесеарцхГрупа: Међународна студија компаративне здравствене ефикасностиса медицинским и инвазивним приступима-хронична бубрежна болест(ИСХЕМИЈА-ЦКД): Образложење и дизајн.Ам Хеарт Ј205: 42– 52, 2018 хттпс://дои.орг/10.1016/ј.ахј.2018.07.023

9. Цханг ТИ, Леонг ТК, Боотхроид ДБ, Хлатки МА, Го АС: Ацутеповреда бубрега после ЦАБГ у односу на ПЦИ: опсервациона студијакористећи 2 кохорте.Ј Ам Цолл Цардиол64: 985–994, 2014 хттпс://дои.орг/10.1016/ј.јацц.2014.04.077

10. Иоунг ЛХ, Вацкерс ФЈТ, Цхиун ДА, Давеи ЈА, Барретт ЕЈ,Таиллефер Р, Хеллер ГВ, Искандриан АЕ, Виттлин СД, Филипцхук Н,Ратнер РЕ, Инзуццхи СЕ; Истраживачи ДИАД-а: Кардијални исходинакон скрининга на асимптоматску болест коронарних артерија упацијенти са дијабетесом типа 2: Студија ДИАД: рандомизиранаконтролисано суђење.ЈАМА301: 1547–1555, 2009 хттпс://дои.орг/10.1001/јама.2009.476