Комбиновани коронарни артеријски бајпас трансплантација и трансплантација јетре/бубрега код пацијената са затајењем јетре са акутном хроничном бубрежном инсуфицијенцијом и антифосфолипидним синдромом

Коегзистирајућа коронарна артеријска болест (ЦАД), крајња болест јетре (ЕСЛД), бубрежна инсуфицијенција и хиперкоагулабилно стање представљају огроман клинички изазов. Овде говоримо о првом познатом случају пацијента са антифосфолипидним синдромом (АПЛС), ЕСЛД компликованим хепатореналним синдромом (ХРС) и тешком коронарном коронарном болести који је успешно прошао комбиновану коронарну премосницу (ЦАБГ) и истовремену трансплантацију јетре/бубрега (СЛК). .

КЛИКНИТЕ ОВДЕ ДА ДОБИЈЕТЕ ЦИСТАНЦХЕ ЗА ЗДРАВЉЕ БУБРЕГА

1|ПРИКАЗ СЛУЧАЈА

Жена стара 63- година са хистолошки доказаним аутоимуним хепатитисом (АИХ), антифосфолипидним синдромом (АПЛС), претходном тромбозом дубоких вена фемура (ДВТ) и хроничном бубрежном болешћу ИИИ стадијума, пријављена је у спољну болницу са декомпензованим АИХ. Утврђено је да има асцитес великог волумена који захтева парацентезу, преоптерећење течношћу које захтева подршку позитивном притиску у дисајним путевима у двослојном нивоу и акутно на хроничној бубрежној инсуфицијенцији која је секундарна у односу на ХРС која захтева терапију замене бубрега. Снимање је такође открило делимично оклузивну порто-спленичну венску тромбозу која је лечена капањем хепарина. Пацијент је пребачен у јединицу интензивне неге (ИЦУ) нашег центра ради хитне евалуације трансплантације јетре/бубрега. Њен модел за крајњу фазу болести јетре (МЕЛД-На) био је 41 (укупни билирубин 24,8 мг/дл, ИНР 2,4, креатинин 3,8 мг/дл, На 123 ммол/Л), а скор по Карнофском био је 10.

Процена срчаног ризика пре трансплантације открила је ејекциону фракцију од 75–80% на ехокардиограму, али тешку четвороструку болест крвних судова (стенозе: 60% лева предња силазна [ЛАД], 70% циркумфлекс, 70% тупи маргинални [ОМ], 100% десна коронарна) је пронађен на катетеризацији левог срца. Мултидисциплинарна дискусија која укључује кардиологију, кардиоторакалну (ЦТ) хирургију, хематологију, хепатологију трансплантације, нефрологију трансплантације и хирургију трансплантације сматрала је да је пацијент лош кандидат за перкутану коронарну интервенцију (ПЦИ) због ризика од тромбозе у стенту у окружењу АПЛС-а. посредовано хиперкоагулабилно стање. Такође се сматрало да је пацијент под високим ризиком од крварења ако је на дуалној антиагрегационој терапији (ДАПТ) после стентирања с обзиром на њену декомпензовану болест јетре. Донета је одлука да се пацијент стави на листу чекања и настави са комбинованом секвенцијалном коронарном бајпасом (ЦАБГ) и симултаном трансплантацијом јетре/бубрега (СЛК). ЦТ операција је утврдила да пацијент може безбедно да се подвргне ЦАБГ и да се одвикне од кардиопулмоналног бајпаса (ЦПБ) пре трансплантације. Пацијент је био свестан да би значајна компликација након ЦАБГ-а спречила наш тим да настави са трансплантацијом јетре и бубрега.

Понуда за јетру/бубрег компатибилна са АБО од 18--годишњег преминулог донора је постала доступна. МЕЛД-На у време операције је био 46. Када је донор био унакрсно стегнут и јетра је оцењена као задовољавајућа, пацијент је доведен у операциону салу. Пацијенту је урађен ЦАБГ × 3 (трансплантат леве унутрашње млечне артерије на ЛАД артерију, трансплантат вене сафене на ОМ 2 артерију, трансплантат вене сафене на задњу десцендентну артерију) под ЦПБ уз стандардну дозу хепарина. На крају случаја је одвикла од ЦПБ-а, а интраоперативни ехокардиограм је показао добру бивентрикуларну функцију. Ортотопска трансплантација јетре (ОЛТ) је затим изведена применом пиггибацк технике са 92-х хладном исхемијским временом (ЦИТ). Пацијент је пребачен на интензивну терапију након затварања грудног коша и абдомена ради оптимизације хемодинамике. Постоперативни доплер ултразвук јетре показао је отворену јетрену васкулатуру. Касније је истог дана била подвргнута трансплантацији бубрега са 24.{11}}х ЦИТ.

Пацијент је екстубиран постоперативног дана (ПОД). Имуносупресију базиликсумаба пратили су микофенолат мофетил, такролимус и стероиди. Кућни ривароксабан је поново покренут на ПОД 7. Постоперативни ток је био компликован лошим оралним уносом који је захтевао постављање гастростомске сонде за храњење и билијарну анатомотичну стриктуру и холангитис ниског степена који је захтевао постављање билијарног стента и антибиотике. Отпуштена је на ПОД 56 са лабораторијама које су показале На 136 ммол/Л, БУН 39 мг/дл, креатинин 1,1 мг/дл, укупан билирубин 0,5 мг/дл и ИНР 1,2.

Годину дана након операције, пацијент се враћа у почетни функционални статус. Она је потпуно независна са ЕЦОГ {{0}} и клинички је добро. Ендобилијарни стентови су уклоњени 1 годину након трансплантације и пацијент наставља да показује нормалну функцију срца и алографта (На 142 ммол/Л, БУН 21 мг/дл, креатинин 0.97 мг/дл, укупан билирубин 0,5 мг /дл, ИНР 1,2).

2|ДИСКУСИЈА

Наш случај истиче две јединствене области неизвесности са СЛК трансплантацијом—1. присуство значајног ЦАД и 2. АПЛС-посредовано хиперкоагулабилно стање у време трансплантације. Извођење кардиохирургије код пацијената са коегзистирајућим ЦАД и ЕСЛД је подухват високог ризика са стопом морталитета чак 68% међу пацијентима са цирозом Ц Цхилд.1 пацијенти са ЕСЛД често имају коагулопатију, тромбоцитопенију и бубрежну инсуфицијенцију што доприноси лошим хируршким исходима . Пацијенти са ЕСЛД такође имају низак системски васкуларни отпор који може угрозити реперфузију миокарда код оних који су подвргнути кардиохирургији.2 Насупрот томе, некоригована ЦАД може угрозити исходе код пацијената који су подвргнути трансплантацији органа због ризика од периоперативног инфаркта миокарда и неадекватног протока ка новокапљеним органима.3 Упркос овим ризицима, комбинована трансплантација и кардиохирургија могу бити оправдане у одређеним случајевима, посебно ако оптимизација срчане функције са медицинском интервенцијом или интервенцијом заснованом на катетеру није изводљива. Једна серија случајева је показала да су пацијенти који су били подвргнути комбинованом ЦАБГ-ОЛТ имали просечну стопу преживљавања трансплантата и пацијената од 80% током 2- година праћења, иако су пацијенти укључени у ту студију имали ниже МЕЛД-На резултате од наших пацијената (опсег 9–31).4 Студије су такође показале да пацијенти који су подвргнути истовременој операцији на отвореном срцу и трансплантацији бубрега имају сличне стопе морбидитета и морталитета у поређењу са онима који одлажу трансплантацију до након кардиохирургије.5 Значајно, забележена су два случаја успешне комбиноване кардиохирургија са СЛК трансплантацијом, иако су обе укључивале замену аортног вентила за разлику од ЦАБГ.3

Још један значајан аспект нашег случаја односи се на пацијентово хиперкоагулабилно стање посредовано АПЛС-ом. У једној мета-анализи, истраживачи су открили већу преваленцију тромботичких компликација код пацијената са АИХ када је антифосфолипидно антитело било присутно, иако су ови резултати у великој мери засновани на извештајима случајева.6 Најчешћа хепатична манифестација код пацијената са АПЛС је венска тромбоза порто-слезине, што је документовано у ограниченим студијама случаја.7,8 Од ових случајева, већина се адекватно лечи антикоагулацијом или трансјугуларним интрахепатичним портосистемским шантом.9 Само они са клиничким манифестацијама цирозе су на крају наведени за трансплантацију, што је био случај и за нашег пацијента.

Док се ПЦИ често користи за ЦАД у окружењу пре трансплантације, наш пацијент је био под високим ризиком од рестенозе у стенту с обзиром на њено хиперкоагулабилно стање посредовано АПЛС-ом. Истовремено, њена основна коагулопатија излагала ју је ризику од пре- и периоперативног поновног крварења са ДАПТ-ом. Штавише, с обзиром на њен висок МЕЛД-На резултат и потребу за хитном трансплантацијом, донета је одлука да одлагање операције до након пуних 6 месеци ДАПТ терапије препоручене за елективне некардијалне случајеве није опција. Док операција на отвореном срцу заиста представља већи степен ризика у поређењу са ПЦИ,10,11 ургентни ЦАБГ-СЛК се сматра најбољом опцијом у случају наше пацијентице и она је успешно прошла све три операције

Логистика организовања процедуре на отвореном срцу праћена СЛК трансплантацијом била је изазовна, па је координација између тимова била кључна. Након што је пацијент наведен, хирурзи су разговарали о логистици случаја и обавезали се на флексибилност заказивања како би дали приоритет случају када донаторски органи постану доступни. Тимови за анестезију и особље ОР су такође добили обавештење о логистици случаја — ЦАБГ је одмах требало да уследи трансплантација јетре, а затим трансплантација бубрега. Планирање је такође узело у обзир детаље донатора и логистику. Срећом, нашем пацијенту су додељени органи од 18-годишњег донора са индексом профила донора бубрега од 8, чиме је обезбеђено да се толерише нешто дужи ЦИТ. Резервни пацијент са јетром је такође био у кући у случају компликација од ЦАБГ пресађивања СЛК

Све у свему, пацијенти са значајном коронарном болести и инсуфицијенцијом јетре/бубрега захтевају мултидисциплинарну преоперативну евалуацију. Наш случај истиче да упркос великом периоперативном ризику, комбинована ЦАБГ и СЛК трансплантација може бити успешно изведена код пацијената зависних од дијализе са МЕЛД > 40 и основним хиперкоагулабилним стањем.

РЕФЕРЕНЦЕ

1. Татум ЈМ, Куинн АМ, Геник ИС, ет ал. Кардиохирургија увреме симултане трансплантације јетре и бубрега.Ј Цурр Сург. 2016;6(1):37-40.

2. Ецкхофф ДЕ. Комбинована кардиохирургија и трансплантација јетре.Ливер Транспл. 2001;7(1):60-61. 

3. Лопез-Делгадо ЈЦ. Утицај цирозе на исход кардиохирургије. Свет Ј Хепатол. 2015;7(5):753-760. 

4. Акелрод Д, Коффрон А, ДеВолф А, ет ал. Безбедност и ефикасност комбинованогортотопска трансплантација јетре и премосница коронарне артеријекалемљење.Ливер Транспл. 2004;10(11):1386-1390. 

5. Текин С, Зенгин М, Текин И, ет ал. Симултана кардиохирургија итрансплантација бубрега у поређењу са трансплантацијом бубрега послекардиохирургија.Трансплант Проц. 2015;47(5):1340-1344. 

6. Амбросино П, Луполи Р, Спадарела Г, ет ал. Аутоимуне болести јетреи позитивност антифосфолипидних антитела: мета-анализастудија књижевности.Ј Гастроинтестин Ливер Дис. 2015;24(1):25-34. 10.15403/јглд.2014.1121.амб

7. Стецкелберг РЦ, Антонгиорги ЗД, Стеадман РХ. Трансплантација јетретација код пацијената са антифосфолипидним синдромом.АА случај Реп. 2017;9(5):148-150. 10.1213/КСАА.0000000000000551

8. Решетњак Т.М., Середавкина Н.В., Сатибалдјева МА, Насонов ЕЛ.Решетњак ВИ. Трансплантација јетре код болесника са примарномантифосфолипидни синдром и Будд-Цхиари синдром.Свет ЈХепатол. 2015;7:2229-2236. 

9. Манцусо А. Управљање Будд-Цхиари синдромом: светла и сенке. Свет Ј Хепатол. 2011;3(10):262-264. 10.4254/вјх.в3.и10.262

10. Каплан М, Цимен С, Кут МС, Демиртас ММ. Срчане операцијеза пацијенте са хроничним обољењем јетре.Хеарт Сург Форум. 2002;5(1):60-65.

Служба подршке:

Е-пошта:wallence.suen@wecistanche.com

Вхатсапп/тел:+86 15292862950

Продавница:

хттпс://ввв.кјцистанцхе.цом/цистанцхе-схоп