Контрола оштећења код трауме бубрега: што је хирург конзервативнији, то боље за бубрег
Feb 28, 2022
Апстрактан
Уролошка траума се често јавља код пацијената са продорном траумом. Тренутно су компјутеризована томографија и васкуларни приступ путем ангиографије/емболизације стандардни приступибубрежни трауме. Међутим, менаџмент избубрежниили трауме уринарног тракта код пацијената са хемодинамском нестабилношћу и критеријумима за хитну лапаротомију, тема је дискусије. Овај чланак представља консензус Групе за трауму и хитну хирургију (ЦТЕ) из Калија за управљање пенетрирајућимбубрежнии трауме уринарног тракта кроз операцију контроле оштећења. Карактеристике интрахируршког периреналног хематома, као што је ширење или активно крварење, могу бити референца за одлучивање да ли је могућ конзервативни приступ са накнадним радиолошким студијама. Међутим, ако постоје докази о тешкимбубрегатрауме, хируршка експлорација је обавезна и подразумева велику вероватноћу да ће бити потребна нефректомија. Контрола оштећења уринарног тракта треба да буде конзервативна и одложена, јер ова врста трауме не представља ризик у лечењу акутне трауме.
Кључне речи:Траума бубрега, траума уринарног тракта, операција контроле оштећења, хематурија мокраћне бешике, бубрега, нефректомија
ЦИСТАНЦХЕ ЋЕ ПОБОЉШАТИ БУБРЕЗУ/БУБРЕЗУ
Ресумен
Ел траумабубрежнии де лас виас уринариас се пресента цон релатива фрецуенциа ен пациентес цон траума пенетранте. Ел естандар цуррент де манејо ес реализар уна евалуацион имагенологица, пор медио де томографиа цомпутаризада и ун абордаје васцулар, а травес де тецницас де ангиографиа/емболизацион. Син ембарго, ел манејо де ун пацијенте хемодинамицаменте инестабле цон Цритериос де лапаротомиа де емергенциа, цон халлазгос де траумабубрежнио де виас уринариас ес аун тема де дисцусион. Ел сигуиенте артицуло пресента ел цонсенсо дел групо де Циругиа де Траума и Емергенциас (ЦТЕ) де Цали респецто ал манејо дел траума пенетрантебубрежнии де виас уринариас медианте циругиа де цонтрол де данос. Лас царацтеристицас интра куирургицас дел хематома перирренал талес цомо си ес екпансиво о си тиене сигнос де санградо ацтиво, сон пунтос де референциа пара децидир ентре ун абордаје цонсервадор, пор естудиос имагенологицос постериорес. Ен цамбио, си екисте ла соспецха де ун траумабубрежнисеверо, се дебе реализар екплорацион куирургица цон алта пробабилидад де уна нефрецтомиа. Ел манејо де цонтрол де данос де лас виас уринариас дебе сер цонсервадор и диферидо, ла лесион де естос органос но репресента ун риесго ен ел манејо агудо дел траума.
Увод
Уролошка траума има ниску преваленцију и најчешће је повређен органбубрега1 . У 80 одсто случајева,повреде бубрегасу због тупе трауме. Велике промене у дијагностици и лечењубубрежнитрауме су направљене због напретка у дијагностичком имиџингу и неоперативном лечењу 2 . Тренутно се ендоваскуларне технике и ангиоемболизација сматрају каменом темељцем тупебубрежнизбрињавање трауме и смањили су употребу инвазивнијих техника као што је тотална нефректомија 3. Ипак, збрињавање пацијената са пенетрирајућимбубрежнитраума и хемодинамска нестабилност захтевају хитну хируршку експлорацију без дозволе претходне радиолошке процене. С друге стране, уретери, бешика и други уролошки органи су ређе повређени4 и имају низак ризик од развоја хемодинамске нестабилности 1,2,5,6. Овај чланак је консензус који синтетизује искуство стечено током последњих 30 година у лечењу тешко повређених пацијената из Групе за хирургију за трауму и хитну хирургију (ЦТЕ) из Калија, Колумбија. Овај консензус су изградили стручњаци из Универзитетске болнице Фундасион Валле дел Лили, Универзитетске болнице дел Валле „Еваристо Гарциа“, Универзитета Валле и Универсидад Ицеси, Асоциацион Цоломбиана де Циругиа, Панамеричког удружења за трауматологију, и са сарадницима домаћих и међународних специјалиста Сједињених Америчких Држава и Европе. Овај чланак има за циљ да опише алгоритам доношења одлука за лечење уролошке трауме код пацијената са хемодинамском нестабилношћу који су подвргнути операцији контроле оштећења.
Епидемиологија
Повреде генитоуринарног тракта могу се идентификовати код 8-10 процената пацијената са тупом траумом абдомена и код око 6 процената пацијената са пенетрантном траумом 6,7. Орган који се најчешће повређује јебубрега, налази се код 65 одсто пацијената са уролошком траумом 3 .Реналтраума чини 1-5 процената свих пријема у одељење хитне помоћи [2, 8]. Ова врста трауме је често повезана са лезијама у другим органима, углавном код трауме абдомена, у којој су јетра (37 процената) и слезина (29 процената) најчешће повређени органи 8-10. Иако је већина случајевабубрежнитрауме су тупе трауме, урбано насиље је повећало учесталост пенетрирањабубрежнитраума 11. Ово је показано у студији коју су спровели Минголи ет ал., која описује 13.824бубрежнитрауматских пацијената, од којих је 10.826 (78,3 посто) имало продорну трауму, а 2.998 (21,7 посто) тупу трауму. Осамдесет један одсто је имало високу оценубубрежнитрауму, а 18,5 процената је имало трауму ниског степена. Осамдесет два посто је подвргнуто нехируршком третману, а 17,3 посто је било потребно операцију. Хируршки третман је био чешћи код пацијената са повредама високог степена и пенетрирајућом траумом 12. Повреде уретера чине 1 до 5 процената повреда уринарног тракта 9,13. Најчешћи механизам повреде је пенетрирајућа траума, а најчешће повређени анатомски део је дистална трећина уретера 6,14. Траума бешике чини око 12 процената повреда уринарног тракта 9 . 65 до 86 процената случајева трауме бешике је тупим механизмом. Ова врста повреде је повезана са преломом карлице у 60 до 90 одсто случајева. Међутим, пацијенти примљени са преломима карлице имају ниску стопу повреда бешике (6-8 процената) 7,15,16.
ЦИСТАНЦХЕ ЋЕ ПОБОЉШАТИ ФУНКЦИЈУ БУБРЕГА/БУБРЕГА
Иницијална процена и дијагноза
Иницијални третман мора бити усмерен ка хемодинамској стабилизацији пацијента у складу са смерницама Адванцед Траума Лифе Суппорт (АТЛС) 17,18. Клинички знаци који указују на повреду уринарног тракта су лумбални хематом или екхимоза, хематурија и преломи ребара 1,5,15. Употреба е-ФАСТ или неке друге ултразвучне технике има ниску осетљивост, што значи да негативан резултат не искључује дијагнозу 19-23. Уколико је пацијент хемодинамски стабилан или је пролазно стабилизован, треба урадити компјутеризовану томографију са двоструким контрастом (ЦТ) са аквизицијом артеријске, венске и касне фазе у циљу потпуне визуализације уринарног тракта 15,24,25, што омогућава стадијум пацијента и да се одреди оптимални третман 15. Морају се обезбедити заједничка феморална артерија и венски приступ како би се обезбедила континуирана хемостатска реанимација, инвазивно хемодинамско праћење и, у случају упорне хемодинамске нестабилности, уметање ресусцитативне ендоваскуларне балон оклузије аорте (РЕБОА) 25. Уколико пацијент има продорну рану са хемодинамском нестабилношћу или знацима перитонеалне иритације, он или она морају бити одмах пребачени у Операциону салу (ОР).бубрег,Повреде уретера и мокраћне бешике морају се класификовати током операције помоћу скора Америчког удружења за хирургију трауме (ААСТ) (Табеле 1, 2, 3 и 4). Светско друштво за хитну хирургију је поставило систем класификације забубрегатрауму која укључује обабубрегаанатомска повреда и хемодинамски статус болесника (табела 5) 15,26.
Хируршки приступ
Током експлоративне лапаротомије, хирург траума треба да процени и покуша да контролише све изворе текућег хируршког крварења и контаминације црева. Ако пацијент остане са хемодинамском нестабилношћу са трајним СБП (70 мм Хг, упркос реанимацији са оптималном контролом оштећења, постављање РЕБОА у зону 1 треба размотрити као додатак хемостатској реанимацији 27. Касније хирург треба да процени могуће повреде трбушних органа.Ако се пронађе ретроперитонеални хематом, ондабубрежниили се мора посумњати на повреду уринарног тракта. Група за хирургију за трауму и акутну негу (ЦТЕ) из Калија, Колумбија, предлаже следећи приступ управљања забубрежнии повреде уринарног тракта (Слика 1):
Периренални хематом ААСТ степен ИИ (Слика 2): Ако се визуализује хематом средње величине који се не шири и пацијент је хемодинамски стабилан, лечење мора бити конзервативно. Наша препорука је да напуститебубреганетакнута и неистражена, за потпуну контролу оштећења на другим органима и за премештај пацијента на Јединицу интензивне неге (ИЦУ). Када је пацијент хемодинамски стабилан, препоручује се ЦТ целог тела (ВБЦТ) за проценуповреда бубрега, да донесе одлуку о коначном збрињавању и процени потребу за консултацијом уролога Пери-бубрежнивелики хематом, који се не шири и без активног крварења ААСТ степен ИИ-ИИИ (Слика 3): Ако се пронађе велики периренални хематом, али се не шири и има неактивно крварење, онда је периренално паковање препоручено.Реналистраживање се мора избегавати из свих разлога и не препоручује се отварање Геротине фасције. Запамтите: „дирнутбубрег,уклоњенабубрега". Хирург треба да заврши операцију контроле оштећења остављајући абдомен отворен и постављајући систем негативног притиска. Требало би да уследи континуирана хемостатска реанимација и хитна ЦТ. Ако ЦТ покаже било какве доказе обубрежниартеријско крварење, селективна ангиоемболизација захваћене гране или главнебубрежниартерија (као последњи ресурс) треба извршити (слика 4). Ако постоје докази о повредибубрежникарлице или уретера, пацијент треба да добије хитну урологију како би се одлучио да ли треба поставити дупли Ј катетер и планирати коначан третман. Масивни периренални хематом, који се шири са или без активног крварења ААСТ степен ИВ-В (Слика 5): Сумња на ААСТ степен ИВ-Вбубрежниповреда са захватањем пијелокалицеалног система или уринарном екстравазацијом чинибубрегаобавезна хируршка експлорација. Препоручује се приступбубрежнихилум кроз бочни рез, изводећи леви или десни колопариетални лифт. Геротина фасција се отвара кроз њен бочни део. Уколико постоји могућност очувања функционалногбубрегапаренхима,
Хирург може да изврши лобектомију захваћеног подручја или нефрорафију са шавом материје помоћу монофиламента и додавањем локалног хемостатика (оксидована регенерисана целулоза, фибрински заптивач, између осталог). Затимбубрежнифоса треба да се спакује и операција контроле оштећења треба да се заврши. Трбух се мора оставити отворен са системом негативног притиска и пацијент мора бити пребачен у интензивну терапију. За 24-48 сати, пацијент мора поново да се интервенише да би се поново проценила трбушна дупља и да би се донео коначан третман са урологом. Ако постоји уништење паренхима бубрега,бубрежнипоремећај артерије или вене, са повредом пијелокалицеалног система и екстравазацијом урина, немогуће је сачуватибубрегаа мора се урадити и нефректомија. Тхебубрежниартерију и вену треба двоструко везати свилом 1.0 али, ако није могуће, може се подвезати цео васкуларни пакет. Затим се нефректомија изводи подвезујући уретер што је могуће ниже. Када се заврши,бубрежнијама је напуњена и оштећена контролна операција је завршена, остављајући стомак отвореним са системом негативног притиска. На крају, пацијент се пребацује у интензивну интензивну терапију како би се завршила хемостатска реанимација. За 24-48 сати, он или она се поново интервенишу да би поново проценили трбушну дупљу, распаковалибубрежнијама и да настави са лечењем других повреда.
Контрола оштећења уретера:Повреде бубрегасу често повезани са повредама уретера. Међутим, у акутној терапији, уретер није важан извор крварења. Стога су мере као што је паковање ретроперитонеума обично довољне. Током операције контроле оштећења, систематска претрага уретера унутар хематома се не препоручује јер може да одузме драгоцено време. Поред тога, када се изврши широка и неодговарајућа дисекција, постоји ризик од деваскуларизације зида уретера. Међутим, ако се процени да је то експедитивно, лигатура са свиленим 2-0 може да се уради • што је могуће дисталније. Трбух се мора оставити отворен са системом негативног притиска и пацијент се пребацује на интензивну терапију ради физиолошке реанимације. Када је пацијент хемодинамски стабилан, мора се урадити ЦТ са контрастом да би се проценило и одредило оштећење. Коначно, уролог се мора консултовати како би се одлучио о постављању двоструког Ј катетера или перкутане нефростоме и дефинисао могући коначни третман. • Контрола оштећења бешике: Повреда бешике или екстравазација мокраће не повећавају ризик од смрти током прва 24 сата лечења. Ако је могуће, бешика се мора зашити у једној равни са континуираним шавом и ресорбујућим 2-0 заједно са паковањем зоне и уметањем фолејевог катетера. Међутим, ако дође до деструкције бешике код пацијента са хемодинамском нестабилношћу, друге повреде морају бити приоритетне, а карлица треба бити спакована уметањем фолејевог катетера. Пацијент мора бити пребачен у интензивну терапију како би се наставила хемостатска реанимација, а затим уролог мора одлучити о коначном лечењу. Сви пацијенти са траумом бубрега и уринарног тракта морају имати уринарни катетер и скоро одмах их прегледа уролог.
Компликације
Послебубрежнитрауме, стопа компликација се може јавити у 3-33 процената случајева 28. Најчешће ране компликације су крварење, перинефритични апсцес, хипертензија и урином 28. Касне компликације укључују крварење, уролитијазу, хидронефрозу, хронични пијелонефритис, артериовенски фистула, иинсуфицијенција бубрега28. Старнес ет ал. проценили учесталост компликација код 889 пацијената према врсти лечења. Утврдили су да 1,3 одсто имаинсуфицијенција бубрега, а ово је било чешће код пацијената који су били подвргнути нефректомији него код оних који нису (4,6 процената према 0,6 процената, п<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Дискусија
Пацијенти са тешкимбубрежнитраума са повредама ААСТ степена ИВ и В имају веће шансе да захтевају нефректомију 30. Исто тако, пацијенти са пенетрирајућом траумом имају већи ризик да захтевају нефректомију од пацијената са тупом траумом 31. Пацијенти са хемодинамском стабилношћу или ААСТ степеном И-ИИ-ИИИ повреде треба да се збрињавају нехируршким путем, проценом имиџинга и, ако је потребно, ендоваскуларним збрињавањем извора крварења. Конзервативно лечење је омогућило смањење стопе нефректомија, боравка у болници и компликација 15. Иако пенетрирајућа траума има већи ризик од нефректомије, то није апсолутна индикација за хируршко лечење. Навсариа и др. извршио проспективну студију која је проценила пацијенте сабубрежнитрауме услед прострелних рана, без индикација за хитну лапаротомију. Неоперативно лечење је било успешно код 90 процената пацијената, без потребе за хируршком експлорацијом трбушне дупље 32. Сцхелленгер и Деметриадес ет ал. пријавило 459 пацијената сабубрежнитрауме изазване раном од ватреног оружја, од којих је већина имала повреде ААСТ степена И-ИИ-ИИИ. Ови пацијенти су лечени неоперативном терапијом и у поређењу са пацијентима који су били подвргнути хируршком лечењу, имали су краћи боравак у болници, мању учесталост компликација и мању потребу за нефректомијом 33. Хоталинг ет ал. 31, спровео ретроспективну анализу Националне банке података о трауми укључујући око 9,000 пацијената сабубрежнитрауме, од којих је 78 процената имало повреде ИВ-В степена ААСТ. Осамдесет три процента ААСТ оцене Вбубрежнитрауме су лечене неоперативним приступом, ендоваскуларним или исчекивањем, без подвргавања нефректомији, упркос томе што је захтевала другу хируршку интервенцију у 88 процената случајева.
ЦИСТАНЦХЕ ЋЕ ПОБОЉШАТИ БУБРЕЖНУ/БУБРЕЗНУ ДИЈАЛИЗУ
Периренални хематом који се не шири са активним крварењем је врућа тема у вези са индикацијама за хируршку експлорацију, чак и код пацијената са пенетрирајућим траумама. Године 1998. Велмахос и Деметриадес ет ал. 34, пријавио серију случајева пацијената сабубрежнитрауме услед прострелних рана, од којих 40 одсто није било потребнобубрежнихируршко истраживање. Такође напомињу да су повреда хилума и континуирано крварење показатељи за хируршку експлорацију, напротив, стабилан периренални хематом не указује на хируршки приступ. Клиничко посматрање периреналног хематома без хируршке експлорације користи се од пре-ЦТ ере. Године 1985, Цасс ет ал. 35, описао је серију случајева од 158 пацијената сабубрежнитрауме. Открили су да је величина хематома директно повезана са врстом повреде. Ако је хематом био мали и не шири се, то је било због абубрежниконтузија ибубрежниартеријска тромбоза. Док већи хематоми и хематоми који се шире, или са активним крварењем, могу бити последица великих раздеротина,бубрегаруптуре или повредебубрежникарлице са великим раздеротинама васкуларних структура. Препорука је да, ако се пацијент не може проценити ЦТ-ом, величина хематома може бити критеријум за одлучивање о важности хируршке експлорације. Поред тога, то такође може бити критеријум за одлучивање да ли да се спроведу мере контроле оштећења и постериорна радиолошка процена, или директна хируршка експлорацијабубрега15,36. Већина повреда уретера, бешике, уретре и спољашњих гениталија захтевају нехируршко лечење или минимално инвазивно лечење. У случајевима када је потребна операција, фазе поправке се морају планирати након операције контроле оштећења. Заједнички рад хирурга трауме и акутне неге, лекара интензивне неге, уролога и ендоваскуларног специјалисте је најбољи начин да се приступи пацијентима са траумом уринарног тракта, с обзиром да често захтевају различите и комбиноване стратегије лечења.
Закључак
Када се лечи пацијент са хемодинамском нестабилношћу ибубрежнитрауме, хирург мора да донесе одлуку током иницијалне лапаротомије за коју не постоје јасне смернице. Препоручљиво је усвојити уверење да што је хирург конзервативнији, то боље забубрега. Хируршку експлорацију треба изводити само ако то захтева повреда, а нефректомију само ако је немогуће спаситибубрега.Траума бешике и уретера не носи висок ризик од смрти, па се препоручује одлагање поправке или извођење хируршких маневара који не ометају операцију контроле оштећења и омогућавају рани трансфер на интензивну терапију ради хемодинамске реанимације.
