Уводник за специјално издање о тренингу памћења за емоционалне поремећаје

Зашто Меморија?

Лична мотивација: Ин Мемориам Гордон Бовер

Сећање је било моје (Ени Бекер) прво научно интересовање (Бецкер ет ал., 1994), и оно је задржало своју фасцинацију самном. Наше памћење је на неки начин наша суштина, која нас дефинише и обликује. Фасцинантна ми је идеја да је памћење наша прошлост и да је стабилно и поуздано, док је сећање прилично променљиво, чак и неухватљиво, па се наша прошлост стално мења. Од почетка ме је занимало како памћење може утицати на ментално здравље и психопатологију.

Кликните да бисте прочитали предности и нежељене ефекте за памћење

Теорија Гордона Бауера о расположењу и памћењу (1981, 1987) била је моја научна полазна тачка (и имао сам велику срећу што сам га имао за спаринг партнера, хвала Гордоне), као и за многе друге. Како су у интеракцији емоције и обрада информација, и шта ако постоји више од „емоције“ ако постоји емоционални поремећај, продужено дисфункционално стање? Професионална мотивација Ми као гостујући уредници овог специјалног издања делимо многе ствари као што су научници о понашању и психолози, живот у БеНеЛук-у у Европи и одличан смисао за хумор.

Такође делимо, као што је Ени већ назначио горе, фасцинацију за памћење. Зашто? Зато што је памћење неопходно за нас као људска бића. Неопходан је јер је тако велики део нашег осећаја 'ја'. Филозоф Џон Лок је веровао да континуитет свести и памћења успоставља 'ја' током времена. Рана искуства обликују наш мозак, укључујући начин на који се информације чувају и сећања која из тога следе.

Нове информације се увек обрађују у светлу постојећих информационих мрежа или сећања. Као што наводи цитат у наслову овог уводника: „Сећања вас греју изнутра. Али и растављају вас”. Они покрећу оно што радимо и како се осећамо, и доприносе адаптивном здравом понашању и оптимизму, али и резултирају тугом, страхом и деструктивним понашањем.

Дакле, памћење је неопходно за нас као људска бића јер обликује нашу личност и наше поступке, оно је основа за учење и стога је логично посматрати промене у функцији памћења да бисмо објаснили психопатологију. А то такође значи да је утицај и мењање процеса памћења вероватно од суштинског значаја за успех терапије.

Сећање се сматра кључним за нас као људска бића, за нашу личност и наш развој, а везе са дисфункционалним понашањем су очигледне. Међутим, савремени теоретичари су тек релативно недавно разматрали ова питања, а у нашем знању остају значајне празнине. Што је још упечатљивије, памћење тренутно не игра значајну улогу у психотерапији, што значи да се чини да врло мало интервенција циља на процесе памћења директно и експлицитно. Овај јаз је био мотивација и полазна тачка за ово специјално издање на тему „Тренинг памћења за емоционалне поремећаје.

Меморијски системи

Када размишљамо о сећању, већина нас помисли на лична сећања: топле реминисценције на прошлост или болна сећања на трауму, неуспех и срамоту. Али систем меморије је веома сложен и има централну улогу у обради информација која превазилази наша сећања. Може се поделити на три функционална система: сензорни регистар (који је уско повезан са пажњом и неће бити део овог посебног издања), радна меморија и дугорочна меморија Дугорочна меморија обухвата наше складиштење знања, процедуралног као као и епизодне.

Епизодична дугорочна меморија садржи оно на шта обично говоримо када говоримо о 'сећањима'. Можемо да свеснемо претходне епизоде, рецимо божићно јутро када смо имали 8 година и коначно добили ауто на даљински управљач који смо толико желели. Епизодично дугорочно памћење садржи наше аутобиографско памћење, као и семантичко памћење, при чему је последње наше апстрактније знање о свету.

А процедурална дугорочна меморија је место где чувамо информације неопходне за свакодневну функцију, на пример, знање потребно за вожњу аутомобила. На неуронској основи, дуготрајно памћење је организовано у три мождана система који добијају информације истовремено и паралелно (МцДоналд ет ал., 2004). Централне структуре ова три меморијска система су хипокампус, одговоран за складиштење епизодног памћења, амигдала за емоционално памћење и дорзални стриатум за формирање навика. Сви ови мождани системи су део дугорочне меморије, али се не мапирају са теоријским ентитетима епизодне и процедуралне меморије.

Иако независно обрађују информације, системи могу да делују кооперативно или конкурентно. Сви су повезани са круговима у префронталном кортексу који су повезани са менталном контролом и процесима радне меморије, повезујући тако радну и дугорочну меморију. Радна меморија је наш „ментални радни простор“, она дефинише колико добро можемо да одржимо понашање усмерено ка циљу, концентришемо се и решавамо проблеме, али је такође наша „капија“ ка дугорочном складиштењу (шта ће бити ускладиштено) или улаз наших сећања (оно што ће се памтити).

Веома је блиско повезан са извршном контролом и регулацијом емоционалних процеса одозго према доле. Епизодична сећања је била један од првих процеса повезаних са психопатологијом, делом зато што су трауматска сећања већ играла важну улогу у Фројдовој теорији психопатологије (1916/1917). Али још више када је постало очигледно да су епизодна сећања делимично „конструисана сећања“, под утицајем информационих мрежа званих „шеме“.

Термин је сковао Бартлет (1932), који је мислио да људи имају опште идеје и шеме о томе како ствари функционишу и да те идеје организују и конструишу њихова сећања. Шеме су ефикасне и структурирају наше знање и искуства, али их такође могу искривити, чинећи их усклађеним са нашим претходним претпоставкама и искуствима.

Ова идеја је преузета у Бековој основној когнитивној теорији депресије (Бецк, 1963, 1964). Али иако су шеме и аутоматске мисли биле у самом центру ове теорије, а њихова промена је циљ когнитивне терапије; процеси памћења нису били детаљно описани у овој теорији. Овај теоријски и фундаменталнији приступ заузела је Боверова теорија мрежа (1981).

Али тада ова теорија није била повезана са психопатологијом. Тако је Бекова теорија мање-више игнорисала когнитивне основе, а Бауер је заузврат игнорисао клиничке аспекте. Срећом, обе теорије су покренуле истраживање процеса памћења у психопатологији. Али требало је доста времена док се ови налази и теорије не преточе у интервенције.

Дугорочно памћење и емоционални поремећаји

Постоје неки прилично чврсти налази који описују централну улогу процеса памћења у емоционалним поремећајима. Постоје добри докази за селективну пристрасност памћења у депресији, при чему депресивни учесници показују пристрасност памћења „конгруентно расположењу“, што значи да се негативне епизодне и/или аутобиографске информације присјећају ефикасније и чешће (Матт ет ал., 1992), иако студије у младости имају више мешовите резултате (Платт ет ал., 2017). Студија кћери депресивних мајки провизорно подржава модел когнитивно-рањивости пристрасности памћења у младости (Асарнов ет ал., 2014).

Модел је предложио да биолошка (тј. генетска) предиспозиција са раним искуствима учења резултира формирањем депресогених когнитивних шема, које би, када би се активирале, резултирале негативним предрасудама у памћењу. Заиста, аутори су открили да су девојчице са породичним ризиком од депресије сећале мање позитивних речи у поређењу са девојчицама без овог породичног оптерећења. Чини се да је анксиозност повезана и са бољим памћењем ставки у вези са претњом (Цолес & Хеимберг, 2002; Митте, 2008).

Подсећање у складу са расположењем и смањена доступност материјала који није у складу са расположењем може повећати потешкоће у регулацији емоција (Јоорманн & Стантон, 2016) и повезан је са пристрасношћу пажње и интерпретације (Евераерт ет ал., 2014), а на тај начин може повећати емоционалне проблеме. Још једно снажно финансирање је преко општег (аутобиографског) памћења у психопатологији; аутобиографско памћење представља пресек сећања, сопства и друштвених процеса.

Преглед (Виллиамс ет ал., 2007) сугерише да особе са депресијом и посттрауматским стресним поремећајем (ПТСП), али и другим психолошким поремећајима, враћају преопшта сећања када покушавају да поврате сећања на специфичне догађаје. Аутори закључују да изгледа да претерана генерализација произилази из трауме и да може имати ефекта на враћање догађаја који немају никакве везе са самом траумом.

Ефекти ове претеране генерализације памћења су прилично озбиљни: утиче на способност особе да решава проблеме и предвиђа ток поремећаја, повезан је са лошијим исходима депресије, ПТСП-а и неколико других стања. Такође умањује суочавање не само са озбиљним претњама, већ иу свакодневном животу, као што је рођење детета (Мацкингер ет ал., 2000), и може ометати терапијски процес.

Радна меморија и емоционални поремећаји

Све су то били примери улоге процеса дуготрајног памћења и психопатологије, али постоји и радно памћење (ВМ). Радна меморија је складиште ограниченог капацитета за задржавање информација на кратак период док се обављају менталне операције над тим информацијама. У том смислу, ВМ се може замислити као просторија одређене запремине кроз коју се перцепција повезује са дуготрајном меморијом, обрадом информација и избацивањем одређених информација кроз прозор.

Радно памћење је стога више од краткорочног памћења јер је оно и „место” на коме се манипулише или враћа у живот дугорочним сећањима, након чега се она евентуално поново складиште (реконсолидација). ВМ је одговоран, између осталог, за усмеравање пажње на релевантне информације, или за потискивање небитних информација, и стога је раван вишезадаћном понашању и понашању усмереном ка циљу.

Стрес и радно памћење су прилично јасно повезани, и није изненађујуће да је стрес у раном детињству повезан са оштећеном радном меморијом, у клиничким и здравим узорцима (Гоодман ет ал., 2019). Оштећени ВМ значи угрожена когнитивна контрола, смањено понашање усмерено ка циљу, доношење одлука или регулација емоција. Неке специфичне теорије се баве ВМ и емоционалним поремећајима (нпр. Хертел, 1997; Исен, 1984; Јоорманн, 2005; Линвилле, 1996). Преглед (Зетсцхе ет ал., 2018) показао је могућу повезаност између радне меморије и репетитивног негативног размишљања (РНТ) које доприноси развоју депресије и ГАД-а.

Појединци са високим нивоом РНТ-а имају специфичне потешкоће у одбацивању више нерелевантног материјала из радне меморије – тачније, имају проблема са одговарајућим уклањањем негативних спознаја и сећања која су активирана негативним расположењем из радне меморије. Ови налази подржавају тренутне теорије о механизмима који леже у основи руминације, као што је хипотеза о оштећеном одвајању од стране Костера ет ал. (2011). Код одраслих са хроничном дијагнозом анорексије нервозе, опсесивно-компулзивне тенденције руминације би требало да буду подржане претераним и ригидним перформансама ВМ (Броокс ет ал., 2017). Дакле, функција радне меморије игра кључну улогу у многим различитим поремећајима, свакако за њихово одржавање, али вероватно и за њихов развој.

Меморија као циљ лечења: механистички приступи

Иако је памћење – било да се ради о дугорочном или радном – велики одлучујући део наше личности и игра суштинску улогу у психопатологији, оно није често директно циљано у лечењу. Један од разлога за то би могао бити тај што се на сећање дуго времена гледало као на складиште наше прошлости, стабилно и истинито, а самим тим и не нешто што се може директно циљати и модификовати.

Овај поглед се делимично променио због третмана усмереног на сећања, 'третмана опорављеног памћења' (Стоцкс, 1998). Овај третман је имао за циљ да помогне особама да опораве сећања на злостављање у детињству често користећи хипнозу и хипнотичку регресију узраста, да би потом лечили последице трауме. Али опорављена сећања нису увек била тачна: 1997. жена је тужила свог психијатра и њихову болницу због изазивања лажних сећања, што ју је навело да верује да је била свештеница у сатанистичком култу. Добила је парницу и добила више од 10 милиона долара да јој надокнади штету. Друштвени, а посебно лични трошкови лажно обновљеног памћења, али и сумње у истинита сећања о злостављању, били су (и још увек су) огромни.

Да би се те појаве боље разумеле, спроведена су интензивна истраживања. Један од најистакнутијих научника у овој области је Лофтус, који је градио на истраживању средином{0}} када су теоретичари све више наглашавали реконструктивну природу памћења. Она је показала да је могуће подметнути лажна сећања (Лофтус, 1997; Лофтус & Бернстеин, 2005). Стварање лажних сећања је велика претња, али то сећање је променљиво може се посматрати и као шанса: можемо да 'променимо' нашу прошлост, а самим тим и садашњост, а можда и будућност.

Ово откриће је коначно довело до третмана који директно циљају на успомене. Није изненађујуће да су напори да се развију интервенције усмјерене на процесе памћења првенствено усмјерене на ПТСП. С једне стране, ПТСП је повезан са променама у когнитивним процесима укључујући памћење (Бревин, 2001; Ехлерс ет ал., 2004), ас друге стране, идеја да се промени прошлост је посебно привлачна код овог поремећаја. Рад Фелпса и Хофмана (2019) почиње: „Ако бисте могли да избришете најгори дан у свом животу, да ли бисте то урадили?“. Тренутно се истражују интервенције које интегришу уређивање меморије.

Ово уређивање може бити могуће при почетном складиштењу, консолидацији или поновном складиштењу након преузимања или поновног консолидовања. У свим тим приступима, појединачна сећања су обично циљана, попут трауме или искуства учења страха. Пример циљане консолидације је употреба лекова, као што је пропранолол, да би се ометало складиштење трауме. До сада су резултати прилично мешани.

Постоје и ограничења за практичну примену јер већину времена нема терапеута док се формира сећање на трауму, док се права траума дешава. Алтернативни приступ је јачање „сигурнијих“/позитивнијих сећања да би се подржало учење о изумирању (Куирк ет ал., 2010) или „циљаној реактивацији меморије“ (ТМР), која има за циљ да промени реактивацију сећања како би утицала на снагу консолидације ( Сцхоутен ет ал., 2017), али додуше, сви ови третмани су још увек у фази развоја.

Циљна поновна консолидација је на неки начин обећавајућа јер то значи измену већ постојеће меморије. Поновна консолидација обезбеђује механизам који може олакшати 'конструктивну' природу меморије, омогућавајући да се меморија ажурира додатним информацијама које се пружају у тренутку проналажења. Иако на тај начин можемо модификовати сећања, клиничке примене (Морина ет ал., 2017) до сада нису много проучаване, или нису биле претерано успешне.

Углавном имамо неке обећавајуће (Брунет ет ал., 2008; Киндт & ван Еммерик, 2016), али и различите студије о том питању (Воод ет ал., 2015, за преглед видети, Елсеи & Киндт, 2017). Друга група интервенција је циљање памћења уз помоћ компјутеризованих програма обуке који имају за циљ да директно циљају меморијске процесе.

Ови типови тренинга могу бити усмерени на радну меморију или процесе дуготрајног памћења. Да би се циљала радна меморија, задаци као што је Пацед Аудитори Сериал Аддитион Тест (ПАСАТ; Сиегле ет ал., 2007) или Н-Бацк (Јаегги ет ал., 2008) се користе за нпр. тренирање когнитивних капацитета пацијената са депресијом кроз смањење регулисање емоционалних одговора, са крајњим циљем да се ублаже емоционални симптоми (Костер ет ал., 2017). За илустрацију, Сиегле ет ал. (2007) су показали да је дорсолатерални префронтални кортекс био ангажован током ПАСАТ-а, заузврат активирајући когнитивну контролну мрежу, смањујући склоности руминацији, а тиме и симптоме депресије.

Додуше, постоји стални научни спор да ли се капацитет радне меморије и функционисање, или когнитивна контрола, уопште могу модификовати (Схипстеад ет ал., 2012; Симонс ет ал., 2016), али постоји низ истраживања која указују на то да интензиван тренинг може имати поуздане ефекте на когнитивне перформансе на сродним задацима на бихевиоралним и неуронским нивоима (видети Ау ет ал., 2015; Клингберг, 2010).

Што је још важније, обука радне меморије може утицати на психопатологију. Ово је најбоље истражено у депресији где је обука когнитивне контроле заснована на ПАСАТ-у обећавајућа интервенција у смањењу руминације и симптома депресије, обично у студијама у којима је обука пружана упоредо са лечењем као и обично (Костер ет ал., 2017). Штавише, утврђено је да повећање радне меморије путем неуромодулације префронталног кортекса (користећи транскранијалну стимулацију једносмерном струјом (тДЦС)) смањује тренутно руминативно размишљање код здравих добровољаца (Вандерхасселт ет ал., 2013), показујући да је радна меморија узрочна механизам који лежи у основи руминације.

Постоји мање студија које циљају на процесе дуготрајног памћења и емоционална сећања, уз помоћ такозваних програма за модификацију когнитивних предрасуда, или ЦБМ-Меморија. ЦБМ-Меморија се заснива на идеји да поновљено проналажење позитивних информација може да се супротстави нефункционалној и нездравој навици руминативног размишљања која се види код особа осетљивих на депресију.

Када му се приступи из перспективе шеме или мреже (уп. Бецкове и Боверове теорије), ЦБМ-Меморија јача позитивне информационе структуре у мозгу и на тај начин нуди конкуренцију негативним шемама или мрежама одговорним за депресију. У ЦБММемори, појединци се више пута подстичу да из сећања извуку позитивне информације (било научене речи или аутобиографске догађаје) (Хертел ет ал., 2017; Виссер ет ал., 2020; Вријсен ет ал., 2016, 2019).

Обука емоционалне меморије се врши преко рачунара или паметног телефона, који оптимизује пренос у свакодневни живот. ЦБМ-Меморија је још увек у повојима, али може бити обећавајућа као будући додатак за лечење или еХеалтх/мХеалтх алат за накнадну негу.

Меморија као циљ лечења: конвенционалнији приступи лечењу

Постоје и конвенционалнији приступи терапији, као што је преписивање слика (ИмРс), такмичарски тренинг меморије (ЦОМЕТ) или шема терапија. Рескриптовање слика покушава да модификује садржај већ постојећих непријатних успомена у бенигније слике или да користи нове позитивне слике да би поновио негативна схематска уверења (Холмес ет ал., 2007).

Обично се негативна или трауматична сећања покрећу, а затим се мењају уз помоћ живописних слика. Могуће је (и претпоставља се) да ово такође циља на процес реконсолидације меморије, али то још није проучено. Мета-анализа (Морина ет ал., 2017) закључује да ИмР могу значајно смањити психолошке тегобе код особа са различитим менталним поремећајима.

Већина клиничких испитивања је била у вези са ПТСП-ом и социјалним анксиозним поремећајима. Имамо доказе о клиничкој употреби ове интервенције, али студије које показују да су сећања промењена су ретке или непостојеће, па стога не можемо бити сигурни у механизме који су укључени. И ЦОМЕТ и схема терапија циљају на неприлагођене когнитивне емоционалне мреже које су у основи психолошких проблема.

ЦОМЕТ су развили Коррелбоом и његове колеге (Коррелбоом ет ал., 2009) и представља трансдијагностички протокол за обуку слика који има за циљ да научи како да осети (искуствено) оно што је већ познато (интелектуално) и да користи слике за побољшање позитивног самопоштовања. Шемску терапију развили су Иоунг ет ал. (2003). Следи много општији приступ и у свом средишту има модификацију раних маладаптивних шема.

Оне се стичу у детињству када нису задовољене основне потребе детета. Ове шеме су наводно засноване на памћењу и разлог су за дисфункционално понашање или неоптималне стратегије суочавања. Не понашање, већ шеме које су циљане у шематској терапији. На неки начин се оба приступа третману заснивају на Бековој теорији неприлагођених шема, али истраживања која пружају доказ о постојању или савитљивости шема мање-више не постоје. Иако третмани обећавају у пружању помоћи пацијентима, за сада, једва да имамо икакве доказе за њихову теоријску основу или наводне механизме промене.

Иновације и Интеграција

Оно што постаје јасно из прегледа који је овде дат је да иако је памћење од суштинског значаја за нас као људска бића (а хеј, такође и за друге животиње у том смислу), и наше акције и емоције, интервенције усмерене на процесе памћења су недовољно заступљене у клиничким психолошким истраживањима. Нарочито у поређењу са радом на на пример пажњи.

Конкретно, механистичком приступу тренингу памћења често недостају докази за клиничку релевантност и обрнуто, механизми промене конвенционалнијих терапијских приступа нису добро схваћени. Дакле, постоје добро проучене интервенције, без тренутне клиничке примене и клиничких приступа са мало научне евалуације онога што се дешава током лечења.

Штавише, различити приступи тренингу памћења тренутно нису интегрисани. У том светлу, важно је напоменути да је спроведено неколико студија на млађим (деца, адолесценти). Поред недостатка доказа о тренингу памћења код млађих узорака, разумевање односа између памћења и психопатологије код млађих особа је тренутно ограничено.

Ово је штета јер може да информише о етиологији емоционалних поремећаја. Прилично скорашњи развојни развој је имплементација (неуро)биолошких стратегија за модификовање обраде и садржаја меморије. Ова област истраживања није покривена у актуелном специјалном издању јер се други медији више фокусирају на (неуро)биологију.

У светлу овог посебног питања, добро је напоменути да постоје многе иновативне истраживачке иницијативе усмерене на повећање (или интерференцију) обраде меморије и ефеката тренинга памћења. Ово је, на пример, применом пропранолола или транскранијалне стимулације једносмерном струјом (тДЦС), применом десензибилизације и поновне обраде покрета очију (ЕМДР) или других облика оптерећења радне меморије, па чак и иницијатива за промену меморије кроз спавање и физичку активност/вежбање .

У овом специјалном издању представљамо иновативни рад на тренингу памћења за (или: у контексту) емоционалних поремећаја, комбиновањем студија исхода лечења са експерименталним радом. Ово специјално издање почиње прегледом (Самид ет ал.) доступне литературе о улози меморијских процеса у области регулације емоција.

Након тога, овај преглед се састоји од научних студија о конвенционалном третману и механичким приступима. Као такви, приказани су ефекти тренинга тражења аутобиографских информација код ученика (Хертел ет ал.). Протокол рескриптовања слика и тренинга специфичности памћења код адолесцената (Пиле ет ал.), као и интервенција на рескриптовању болних сећања код пацијената са социјалним анксиозним поремећајем (Романо ет ал.), такође су укључени у ово специјално издање.

Ефекти тренинга радне меморије коришћењем неемоционалних стимулуса (ПАСАТ) код здравих старијих одраслих особа (Вандерхасселт ет ал.), студената са високом анксиозношћу (Ван ден Бергх ет ал.), пацијената са ремитацијом депресије (Верваеке и колеге) и тренутно депресивних пацијената (Феррари ет ал.) се истражују на различитим мерама исхода. Такође, ефекат такмичарског тренинга памћења (ЦОМЕТ) на пристрасност пажње је истражен у посттрауматском стресном поремећају код пацијената са раком (Фарахиманесх ет ал.).

Штавише, објективни и субјективни индекси учинка током задатка визуелне радне меморије откривају механичке увиде код пацијената са депресијом (Воод-Росс ет ал.). Донекле сродно, тренинг емоционалне радне меморије доводи до побољшања неурокогнитивних и симптома забринутости код веома забрињавајућих појединаца (Лофти ет ал.).

Да би се истакла важност неуронског функционисања у тренингу памћења, узрочна модулација афективног учења помоћу тДЦС префронталног кортекса такође је укључена у ово специјално издање (Оверман и колеге 2020). Пружајући овај ажурирани преглед области тренинга памћења, надамо се да ћемо стимулисати будућу интеграцију приступа тренингу и лечењу, што би вероватно резултирало оптимизованим исходима лечења емоционалних поремећаја.

Како цистанцхе побољшава памћење?

Цистанцхе садржи разна активна једињења, као што су ехинакозид, актеозид и фенилетаноидни гликозиди, за које се верује да побољшавају когнитивне функције и побољшавају памћење. Неке студије сугеришу да Цистанцхе може побољшати памћење и учење тако што штити неуроне од оштећења, смањује упалу у мозгу и повећава доток крви у мозак. Поред тога, нека од активних једињења у Цистанцхе-у могу помоћи у повећању нивоа ацетилхолина, неуротрансмитера који је важан за памћење и учење.