Улога хитне нефректомије за тупе повреде бубрега В. степена

Контакт: Аудреи Хуaudrey.hu@wecistanche.com

Јохн Д. Ехрхардт Јр. & Адел Елкбули

Позадина

Осам до 10 одсто повреда трбушних органа је узроковано траумом бубрега[1]. Савремени третман већине раздеротина бубрега је медицински. Пацијенти који су хемодинамски стабилни или реагују на реанимацију запремине могу бити кандидати за опсервацију или ендоваскуларну терапију чак и ако имају ИВ степен и влезије Америчког удружења за хирургију трауме (ААСТ) (Табела 1)[2], које укључују реноваскуларни компромис и разбијени бубрези [3]. Посматрање укључује серијске прегледе абдомена, мерења хемоглобина у кратким интервалима (сваких 4-6 х) и реанимацију запремине. Ендоваскуларна терапија најчешће подразумева селективну катетеризацију и ангиоемболизацију активне екстравазације бубрежних судова [4]. С обзиром на ове трендове, сценарији у којима пацијенти пролазе акутнинефректомијапостали неуобичајени и вредни пажње. Садашња серија истиче 2 пацијента који су били подвргнутинефректомијанакон што је доживео тупу трауму бубрега. У овим случајевима, одступање од онога што се сматра стандардним нехируршким третманом даје информацију о клиничким сценаријима у којиманефректомијаможе бити од користи када се изврши хитно или хитно. У високо одабраним случајевима, акутнинефректомијанакон тешке тупе трауме може бити спасоносна и заправо умањити пацијентов ризик од морбидитета и морталитета.

цистанцхе може лечити болест бубрега и побољшати функцију бубрега

Извештаји случаја Случај 1

Здрав 18-годишњак се јавио нашем Трауматолошком центру након ударца у леви бок током утакмице америчког фудбала. По доласку, имао је оцену на Глазговској скали коме (ГЦС) 15, био је нормотензиван, добро се засићује на ваздуху у просторији и у нормалном синусном ритму на срчаном праћењу. Његов примарни симптом је био изоловани бол у левом боку и имао је само минималну осетљивост абдомена без перитонеалних знакова. Првобитно компјутеризована томографија (ЦТ) абдомена и карлице открила је раздеран, антеролатерално померен леви бубрег са повезаним перинефричним хематомом који је имао максимални пречник 10,5 цм (Слика 1). Није било доказа о активној екстравазацији. Иако је пацијент био хемодинамски стабилан, његови налази са снимања су оправдали пријем у Јединицу интензивне неге за трауму (ИЦУ) ради серијских мерења хемоглобина и прегледа абдомена. Његове вредности хемоглобина су се преко ноћи смањиле са 14 г/дЛ на 8,5 г/дЛ, а основни дефицит се погоршао на -8. Поновљени ЦТ абдомена и карлице са 5-мин кашњења показао је фрактуру левог бубрега. Перинефрични хематом је нарастао до максималног пречника од 15 цм и дошло је до сегментне дисекције артерије, екстравазације контраста из леве бубрежне педикуле и хемоперитонеума. Током ноћи, пацијент је такође имао тахикардију и прогресивно погоршавајући, дифузни, перитонеални бол у абдомену. С обзиром на његов нови акутни абдомен, растућу тахикардију упркос давању кристалоида и крвних продуката, и интервалну радиографску еволуцију повреде леве бубрега са васкуларним компромисом, пацијент је одведен у Операциону салу (ОР). Истраживачка лапаротомија открила је хемоперитонеум и ретроперитонеални хематом зоне Ил на врху левог бубрега. Васкуларна контрола бубрежних судова добијена је медијално од леве доње мезентеричне вене. Даље ретроперитонеално излагање је постигнуто кроз леву медијалну висцералну ротацију (Матток маневар) за левунефректомијаса поштедом леве надбубрежне жлезде. Остатак истраживања је био негативан и пацијентов стомак је иригиран и извршено је примарно затварање фасције. Добио је трансфузију 5 јединица упакованих црвених крвних зрнаца.

Табела 1. ААСТ ревидирана скала за оцењивање оштећења бубрега из 2018. [2].	Табела 2. Поређење случајева нефректомије.

Након операције, стање пацијента се значајно побољшало и отпуштен је 5. дана из болнице. Његов ниво креатинина по доласку је био 1,3, достигао максимум на 1,8 дан након операције, а порастао је на 1,2 након отпуштања. Није му била потребна хемодијализа током хоспитализације или праћења. Његов даљи опоравак и посете трауматолошкој клиници протекле су без компликација.

Слика 1. Компјутеризована томографија ангиографија пацијента у случају 1.Аксијални поглед (А) показује велики леви перинефрични хематом (бела стрелица). Коронални поглед (Б) показује пуну ширину левог ретроперитонеалног хематома, као и хемоперитонеума, о чему сведочи слободна перихепатична течност (црвена стрелица).

Слика 2. Скенирање пацијената компјутеризованом томографијом са контрастом у случају 2.Аксијални поглед (А) показује деваскуларизацију левог бубрега, осим малог сегмента који је вероватно опскрбљен помоћном граном (бела стрелица), Коронални приказ (Б) показује пуну ширину левог ретроперитонеалног хематома, са хемоперитонеумом преко горњи део стомака (црвена стрелица) Напомена: Овај налаз корелира са позитивном фокусираном проценом пацијента са сонографијом на трауматолошком прегледу у спленореналном прозору по доласку.

Случај 2

Здрава 21-годишња жена представљена је нашем трауматолошком центру као премештај из спољне болнице. Постојала је забринутост за повреду слезине јер је доживела несрећу са теренским возилом и избачена са сувозачевог седишта. По доласку, њен ГЦС резултат је био 15 и имала је тахикардију до 115 откуцаја у минути. Била је нормотензивна, добро се засићена ваздухом у просторији, и имала је јаке болове у стомаку и болове у левом горњем и доњем екстремитету услед ортопедских повреда. Њен абдоминални преглед је био приметан због осетљивости левог стомака уз добровољно чување. Фокусирана процена са сонографијом у трауматском (ФАСТ) прегледу левог горњег квадранта показала је скромну слободну течност у спленореналном прозору. Лабораторијска анализа је била значајна за хемоглобин од 8,9 г/дЛ и базни дефицит од -8. Пре трансфера пацијенткиње, њен хемоглобин је био 11 г/дЛ, што је подржало одлуку да се започне трансфузија крвних продуката. На срећу, пацијентов добро компензован хемодинамски статус омогућио је даљу процену. ЦТ абдомена и карлице са контрастом са 5-мин кашњењем открио је разбијен леви бубрег са активном екстравазацијом бубрежне артерије, потпуну деваскуларизацију бубрега и велики перинефрични хематом (Слика 2). Интервентна радиологија (ИР) је постала укључена, али пре него што је њихова интервенција могла да почне, пацијент је постао тахикардичан до 130 бпм са хипотензијом која није реаговала на трансфузију крвних продуката, што је донело одлуку о хитној лапаротомији. Интраоперативно је дошло до пробоја хемоперитонеума, али пацијентова слезина и остали абдоминални утробе нису повређени. Напети ретроперитонеални хематом је унесен медијално од доње мезентеричне вене, угрушци су евакуисани, а бубрежни судови лигирани шавовима. Пацијенткињи је уклоњен сломљен леви бубрег, њен стомак је систематски истражен ради додатних повреда, а њена трбушна фасција је на крају првенствено затворена. Након операције, пацијенткиња је реанимирана на одељењу за интензивну терапију за трауму и њена ацидоза (која је достигла надир дефицита базе-12) и исправљена је анемија услед акутног губитка крви. Добила је укупно 5 јединица компоненти крвних производа. Екстубирана је дан након операције и отпуштена 4 дана касније. Амбулантно праћење у нашој трауматолошкој клиници показало је да се потпуно опоравила. Није јој била потребна хемодијализа током хоспитализације или праћења. Наставила је да прима амбулантну ортопедску негу у нашем центру више од годину дана и иначе је била функционална, здрава и није имала нежељену дисфункцију бубрега на рутинским лабораторијским анализама.

цистанцхе може лечити болест бубрега и побољшати функцију бубрега

Дискусија

Ова серија истиче 2 случаја изоловане, тупе бубрежне трауме високог степена (Табела 2). Пацијенти из ове серије стигли су са нормалним виталним знацима, али са погоршаним стањем, са шоком и погоршањем абдоминалних прегледа. Обојица су престали да реагују на течности и захтевали су трансфузију више крвних продуката. Одлука о операцији била је заснована на стопи којом су ови пацијенти постали клинички нестабилни упркос текућим реанимацијама.

Савремена терапија за бубрежне повреде заснована на доказима је у великој мери фокусирана на моћ било нехируршког лечења или ИР. Најновија литература је препуна описа напретка у ендоваскуларној терапији трауме бубрега[5,6]. Све у свему, лечи се само око 8 процената свих пацијената са траумом бубреганефректомија[7]. Како се граница за ендоваскуларне технике шири, остаје важно додатно разјаснити и разговарати о томе који случајеви треба хируршки лечити. Из ових разлога, хируршко одлучивање за тешку трауму бубрега је динамично, нијансирано и сложено. У оба случаја представљена овде, ИР је био доступан за могућу ангиоемболизацију и укључен у дискусију о овим случајевима. Међутим, с обзиром на стопу погоршања стања ових пацијената, са знацима хеморагичног шока и акутног абдомена, ИР тим се сложио са хируршким третманом у односу на ендоваскуларни приступ за ангиоемболизацију.

У одређеним околностима, експлоративна лапаротомија може бити најсигурнији маневар за пацијенте са повредама бубрега ИВ и В степена ААСТ који не реагују или имају само пролазни одговор на реанимацију запремине. Смернице за праксу за бубреге и уролошке трауме из 2019. године од Светског друштва за хитну хирургију (ВСЕС) и ААСТ изнеле су доказе о томе када је операција препоручљива (Табела 3)[8]. Ова подкатегорија обухвата пацијенте који су хемодинамски нестабилни или не реагују на трансфузију крвних продуката, као и оне са тешким, неконтролисаним реноваскуларним крварењем. Транзиторни одговори такође могу бити кандидати за операцију током акутног периода. Ова подгрупа пацијената може да реагује на реанимацију запремине током датог, још увек недефинисаног интервала, али по дефиницији у литератури ВСЕС-ААСТ, они се не сматрају довољно клинички стабилним за посматрање или за ИР процедуре.

Требало би размотрити одложену хируршку санацију за пацијенте са цурењем бубрежне карлице који нису подложни ендоскопској терапији. У неким случајевима, деваскуларизација бубрега може изазвати нерегулисану повратну спрегу ренин-ангиотензин-алдостерон, што доводи до непрекидних хипертензивних хитних случајева. Понекад ови случајеви могу бити тешки за решавање без њихнефректомија, посебно када се јављају код одраслих који имају друге кардиоваскуларне коморбидитете.

цистанцхе може лечити болест бубрега и побољшати функцију бубрега

Дефинисање индикације за траумунефректомијапретпоставља да је образац повреде јасно оцртан или да постоји изолована траума бубрега. Када пацијенти имају хемоперитонеум и генерално тешке повреде левог бубрега, постоји природна забринутост због повезане повреде слезине. Чак и код пацијената који немају истовремене абдоминалне висцералне повреде, тешка тупа траума бубрега може створити клиничке и радиографске знакове који доводе хирурге до ОР. Велики перинефрични хематом може се перципирати као позитиван са БРЗИМ прегледом у спленореналном погледу. Трауматски поремећај или постојећи дисконтинуитет у Геротиној предњој бубрежној фасцији може декомпресирати ретроперитонеалну тампонаду са експандирајућим перинефричним хематомом [9]. Резултирајуће цурење ретроперитонеалног хематома ствара хемоперитонеум, што представља континуирано крварење у већи простор. Ово може допринети погоршању шока и перитонитиса, што би се сматрало ваљаним разлогом за операцију.

Интраоперативно откриће разорне повреде бубрега заслужује посебну пажњу. Неки пацијенти се одводе у ОР са акутним абдоменом и хемодинамском нестабилношћу пре него што се добије ЦТ снимак. Случајеви се такође јављају у строгим клиничким условима у којима напредно снимање није доступно. Класична изрека је да се истраже хематоме ретроперитонеалне зоне Ⅱл које прожимају све, али то само у случајевима тупе трауме када су лезије пулсирајуће или се шире[10]. Лева медијална висцерална ротација са Матток маневром обезбеђује експозицију за леви бубрег; експозиција десног бубрега се постиже десном медијалном висцералном ротацијом, познатом као Цаттелл-Браасцх маневар [11,12]. ВСЕС-ААСТ смернице за бубреге и уролошке трауме из 2019. наводе да са деваскуларизацијом бубрега, постојање бубрега који није одржив није индикација за операцију у акутном окружењу. Међутим, анефректомијаоправдано када се разбијени бубрег открије интраоперативно. У неким случајевима, присуство истовремених висцералних повреда може бити извор контаминације, а остављање задржаног деваскуларизованог бубрега може бити место за ретроперитонеални апсцес.

Са становишта критичне неге, збрињавање пацијента са траумом који има задржан, деваскуларизован бубрег није без ризика. За повреде степена М и В које се лече без операције, потенцијал за наставак хеморагије или поновног крварења представља оправдану забринутост. Ови пацијенти се могу пажљиво пратити серијским мерењима хемоглобина и хематокрита у кратким интервалима. Можда постоји улога модуларне, минимално инвазивне, технологије континуираног праћења хемоглобина, као што је Масимо систем[13]. Опет, стрес неконтролисане хиповолемије током фазе реанимације може бити штетан за бубрежну функцију у преосталом усамљеном бубрегу пацијента.

Задржавање сломљеног бубрега такође може предиспонирати пацијента на цурење мокраће или урином, повећавајући ризик од сепсе. Уопштено говорећи, цурење урина треба да се поправи помоћу стентова или да се на одговарајући начин преусмери помоћу дрена које обезбеђују ИР и Урологија [14]. Одложено препознавање и контрола ових компликација може погоршати сепсу. Може доћи до акутног респираторног дистрес синдрома и мултиорганске дисфункције. Лечење сепсе захтева употребу антибиотика широког спектра, од којих су неки нефротоксични, и треба их користити разборито код пацијената који имају само један функционални бубрег. Ово је још важније код пацијената који имају вишеструке медицинске коморбидитете, као што су геријатријски појединци, који су најбрже растућа подскупина пацијената са траумом у Сједињеним Државама [15].

Потенцијалне компликације повезане са нехируршким лечењем тешке трауме бубрега треба упоредити са морбидитетомнефректомија. Генерално, лапаротомија представља инхерентни ризик од инфекције места хируршке интервенције и будућег формирања киле. Краткорочна и дуготрајна амбулантна уролошка нега треба да буде приоритет за пацијенте који су отпуштени након прегледа.нефректомија.

цистанцхе може лечити болест бубрега и побољшати функцију бубрега

Закључци

Лечењем бубрежних повреда ААСТ степена Ⅳ и В доминира медицинска нега са посматрањем, реанимацијом запремине, а понекад и ангиоемболизацијом. За пацијенте који су акутно нестабилни, пролазно реагују на трансфузију крвних продуката или који развију акутни абдомен, још увек постоји улога лапаротомије санефректомија. Нефректомијаможе бити неизбежно у ситуацијама у којима се нестабилни пацијенти са крварењем доводе директно у ОР, а реноваскуларни поремећај се идентификује интраоперативно. У овој серији описали смо 2 случаја трауменефректомијакод младих одраслих који су имали знаке погоршања шока. Задовољавајући исходи се могу приписати интензивном праћењу са малим или никаквим кашњењем у коначном лечењу након њиховог клиничког погоршања. Ендоваскуларна терапија ће наставити да игра значајну улогу у овим случајевима. Знати када прећи са нехируршке терапије на операцију је кључно за лечење пацијената са бубрежним повредама. Код већине пацијената са траумама, морбидитет повезан санефректомијаје повезан са неадекватним волуменом реанимације или кашњењем у коначној контроли повреде. У садашњим случајевима, брза реанимација и хируршка интервенција су праћени некомпликованим опоравком без потребе за хемодијализом. Хирурзи и интервенционисти ће наставити да сарађују како би пружили најквалитетнију негу пацијентима са траумом бубрега, који имају разноврстан спектар повреда, од којих све захтевају намерну и прилагођену негу.

цистанцхе може лечити болест бубрега и побољшати функцију бубрега

Референце:

1. Ертицх Т, Китреи НД. Траума бубрега: тренутна најбоља пракса. Тхер Адв Урол 2018;10(10):295-303

2. Кеихани С, Рогерс ДМ, Путбресе БЕ, ет ал. Тхе Америцан Ассоциатион фор тхе Сургери оф Траума ренал ињури Градинг Скала: Импликације ревизија из 2018. за рекласификацију повреда и предвиђање интервенција крварења. Ј Траума Ацуте Царе Сург 2020;88(3)357-65

3. Петроне П, Перез-ЦавоЈ, Братхваите ЦЕМ, ет ал. Трауматске повреде бубрега: систематски преглед и мета-анализа. ИнтЈ Сург. 2020;74:13.21

4. Јохнсен НВ, Бетзолд Рд, Гуилламондегуи ОД, ет ал. Хируршко лечење повреда чврстих органа Сург Цин Нортх Ам.2017;97(5):1077-105

5. Ланцхон Ц. Фиард Г АрноукВ, ет ал. Висока тупа траума бубрега: Предиктори операције и дугорочни исходи конзервативног лечења. Проспективна студија у једном центру.Ј Урол 2016;195(1):106-11

6. МцЦомбие СП, Тхиер И, Цорцоран НМ, ет ал. Конзервативно лечење трауме бубрега: преглед литературе и практичне клиничке смернице из Аустралије и Новог Зеланда.БЈУ Инт.2014;114(Суппл. 1):13-21

7. Кеихани С, Ксу И, Прессон АП, ет ал. Савремено лечење трауме бубрега високог степена: резултати студије Америчког удружења за хирургију трауме генитоуринарне трауме. Ј Траума Ацуте Царе Сург 2018;84(3):418-25

Белешка:горе наведено није потпуна листа референци