Утицај на функцију калемљеног бубрега рокуронијум-сугамадекса против цисатракуријум неостигмина Стратегија за управљање неуромускуларним блоком.

Дискусија

У овој студији, показало се да сугамадекс примењен да би се поништио НМБ изазван рокуронијумом побољшава опоравак наконтрансплантација бубрега. У поређењу састратегија цисатракуријум-неостигмина, стратегија рокуронијум-сугамадекса је резултирала мањом инциденцом постоперативних респираторних догађаја, бржим отпуштањем на хируршко одељење, мањим пријемом у интензивну интензивну терапију и бољим вредностимафункција бубрегапосле операције.

КОЛИКО ЈЕ ТРЕБА ДА ЦИСТАНЦХЕ проради?

Код пацијената саоштећење бубрега, показало се да сугамадекс ефикасно преокреће и умерени (Стаалс ет ал. 2008; Стаалс ет ал. 2010) и дубоки (Цамму ет ал. 2012; де Соуза ет ал. 2015; Панхуизен ет ал. 2015) НМБ изазван рокуронијумом. Нису пријављене компликације, вероватно или могуће повезане са леком за преокрет (Стаалс ет ал. 2008; Стаалс ет ал. 2010; Цамму ет ал. 2012; де Соуза ет ал. 2015; Панхуизен ет ал. 2015). Код пацијената који су подвргнути трансплантацији бубрега, успешна употреба сугамадекса за поништавање умереног НМБ изазваног рокуронијумом је пријављена у ретроспективним опсервационим студијама (Унтер-Буцхнер, 2016; Оно ет ал. 2018; Арслантас и Цевик, 2019; Адамс ет ал. 2020. Паредес ет ал., 2020.; Потенцијални ефекти сугамадекса, или комплекса сугамадекса рокуронијума, на функцију бубрега и ризик од постоперативног поновног појављивања НМБ су главна забринутост у вези са стратегијом рокуронијум-сугамадекса код субјеката са ЕСРД, укључујући оне који су подвргнути трансплантацији бубрега.

Након примене, сугамадекс (и комплекси сугамадекс-рокуронијум) се излучује (Бом ет ал. 2009; Стаалс ет ал. 2010). У фармакокинетичкој студији, излучивање (14)Ц-обележеног сугамадекса је било брзо, са око 70% дозе излучено у року од 6 х и око 90% у року од 24 х. Сходно томе, главни пут елиминације рокуронијума се мења са јетреног на бубрежни пут (Пеетерс ет ал. 2011). Код пацијената са ЕСРД, укупни клиренс сугамадекса у плазми био је 17 пута мањи, а средње полувреме елиминације било је 16 пута веће у групи са бубрежном инсуфицијенцијом у поређењу са контролном (Стаалс ет ал. 2010). Стога, примена сугамадекса након набавке медијума доводи до продужене изложености бубрежних гломерула и тубула комплексима сугамадекса и сугамадекса-рокуронијума, што доводи до њихове претпостављене улоге у оштећењу бубрега након операције (Бостан ет ал. 2011). Међутим, циклодекстрини су високо растворљиви циклични олигосахариди без интринзичне биолошке активности; стога је мало вероватно да ће се нежељени ефекти појавити након примене (Стаалс ет ал. 2011). Студије токсичности - циклодекстрина су показале да се лекови добро толеришу и да не изазивају токсиколошке ефекте (Мунро ет ал. 2004). Такође, сугамадекс, који припада породици - циклодекстрина, је биолошки неактиван и, примењен у препорученој дози, добро се толерише код пацијената са оштећењем бубрега (Стаалс ет ал. 2008; Стаалс ет ал. 2010; Цамму ет ал. 2012; де Соуза ет ал., 2020.; У експерименталној студији, само сугамадекс примењен у вишој дози (96 мг/кг) од препоручене (мање или једнаке 16 мг/кг) је резултирао значајним повећањем хистопатолошких промена у бубрезима пацова (дилатација, васкуларна вакуолација и хипертрофија, инфилтрација лимфоцита и лупање тубуларних ћелија) у поређењу са контролном групом (Бостан ет ал. 2011). Слични налази су пријављени код дијабетичких пацова изазваних стрептозотоцином. Дијабетичка нефропатија предиспонира променама у ткивима бубрега, укључујући упалу, дегенерацију, некрозу, тубулну дилатацију, дегенерацију тубуларне ћелије, дилатацију у Бовмановом простору, тубуларне хијалинске завоје и инфилтрацију лимфоцита. У узорцима бубрежног ткива пронађено је значајно повећање хистопатолошких промена након третмана сугамадеком 96 мг/кг, али не и сугамадеком 16 мг/кг у поређењу са контролом дијабетеса (Кип ет ал. 2015). Ови резултати сугеришу да, у препорученим дозама, сугамадекс не утиче значајно на бубрежну функцију (Бостан ет ал. 2011), као ни у случају дијабетичке нефропатије (Кип ет ал. 2015). У студији одређивања дозе и безбедности код одраслих пацијената, абнормални нивои Н-ацетил-глукозаминидазе су пронађени само код 5 од 20 пацијената укључених у популацију са намером да се лечи и популацију безбедности (Соргенфреи ет ал. 2006). Међутим, промене у анализи урина пријављене су у групама са активним лечењем (сугамадекс 0.5-4.0 мг/кг), као и у плацебо групи, али се нису сматрале клинички релевантним (Соргенфреи ет ал. 2006).

Утицај сугамадекса на бубрежну функцију у поређењу са неостигмином за поништавање НМБ такође заслужује разматрање. Студија осмишљена за процену цитотоксичних, генотоксичних и апоптотичких ефеката различитих доза оба лека за преокрет на ћелије људског ембриона бубрега (ХЕК-293) показала је да је неостигмин примењен ин витро у дозама од 50, 100, 250 и 500 уг/ мЛ је имао веће цитотоксичне, генотоксичне и апоптотичке ефекте на ХЕК-293 ћелије од еквивалентних доза сугамадекса (Буиукфıрат ет ал. 2018). Код одраслих пацијената који су подвргнути десфлуран/опиоидној анестезији који су примали неостигмин 40 уг/кг и сугамадекс 4 мг/кг да би се поништио НМБ изазван рокронијумом, бубрежна гломеруларна филтрација и тубуларне функције су биле минимално погођене. Међутим, ови ефекти су били већи код неостигмина него код сугамадекса. Нису примећене значајне промене у серумским нивоима креатинина и уреје између две групе. Уместо тога, у анализи у Торину, утврђено је да је постоперативна вредност цистатина Ц, специфичног маркера гломеруларне функције, значајно већа у групи која је узимала неостигмин у поређењу са групом која је примала сугамадек (Исик ет ал. 2016). Упоређујући стратегију рокуронијум-сугамадекса са стратегијом цисатракуријум неостигмина код одраслих пацијената, значајне разлике су пронађене само у анализи урина, при чему је Н-ацетил-глукозаминидаза већа у групи која је примала рокуронијум-сугамадекс, а 2-микроглобулин виши у групи цисатракуријум неостигмин. (Флоцктон ет ал. 2008).

Поређење стратегија рокаронијум-сугамадекс и цисатракуријум-неостигмин је ретроспективно процењено утрансплантација бубрега, али величина узорка није била довољно велика да би се закључили утицаји сугамадекса и неостигмина на бубрежну функцију у таквој популацији пацијената, а нису укључени ни подаци о сугамадексу који је примењен да би се преокренуо дубоки рокронијум изазван НМБ (Варгас ет ал. 2020). Ова студија је потврдила предност рокаронијум-сугамадекса у односу на стратегију цисатракуријум-неостигмина не само у побољшању постоперативне функције бубрега (Варгас ет ал. 2020) већ и у промовисању бољег општег опоравка, независно од нивоа НМБ на крају операције. . Ово се може објаснити различитим утицајима два лека за преокрет на функцију бубрега (Мунро ет ал. 2004; Соргенфреи ет ал. 2006; Флоцктон ет ал. 2008; Стаалс ет ал. 2011; Бостан ет ал. 2011; Кип ет ал. 2015. Исик ет ал. и сар., 2011.) и потенцијални заштитни ефекат сугамадекса (Варгас ет ал. 2020). У експерименталној студији, сугамадекс 16 мг/кг и 100 мг/кг, давани да би се проценила корист циклодекстрина против пролазне глобалне церебралне исхемије, показао је неуропротективни ефекат зависан од дозе у моделу пролазне глобалне церебралне исхемије/реперфузије пацова (Озбилгин ет. ал. 2016). У постоперативном периоду, пролазно повећање серумске урее, које је достигло врхунац трећег дана након операције, може бити последица катаболичких ефеката кортикостероида примењених периоперативно да би се спречило одбацивање графта и диуретика (Варгас ет ал. 2020).

Нивои креатинина у серуму су се значајно смањили током времена након трансплантације бубрега. Старост примаоца је била негативно повезана са њиховим постоперативним вредностима креатинина у серуму. Није пронађена значајна повезаност између нивоа креатинина у серуму и БМИ, пола или историје дијализе (Иоунеспоур ет ал. 2016). На основу наше анализе, постоперативни серумски креатинин значајно зависи од преоперативних вредности. Што је најважније, лекови укључени у управљање НМБ нису утицали на серумски креатинин. Показана је позитивна повезаност између нивоа креатинина у серуму и неуспеха графта, што значи да је већа вероватноћа да ће се неуспех графта појавити код пацијената са вишим постоперативним нивоима креатинина у серуму (Иоунеспоур ет ал. 2016; Марагхи ет ал. 2016). Утврђено је да је повећање нивоа креатинина у серуму за једну јединицу повезано са четири (Иоуне Споур ет ал. 2016) или пет пута (Марагхи ет ал. 2016) већим ризиком од отказивања графта.

Висок афинитет рокаронијума према сугамадексу омогућава комплексу гост-домаћин да постоји у равнотежи са веома високом стопом асоцијације (константа асоцијације од 107 М−1) и веома ниском стопом дисоцијације, тако да је комплекс тесно, а рецидив НМБ је мало вероватан (Бом ет ал. 2{{20}}09). Одсуство рецидива НМБ уочено у нашој великој кохорти пацијената подржава безбедност стратегије рокуронијум-сугамадекс у трансплантацији бубрега и потврђује налазе из других опсервационих студија. Оно и др. (2018) пријавили су успешну употребу сугамадекса код 99 узастопних пацијената који су били подвргнути трансплантацији бубрега, Адамс ет ал. (2020) код 48 пацијената, а Варгас и сар. (2020) код 30 пацијената, без рецидива НМБ. Занимљиво је да је међу 158 пацијената са ЕСРД-ом који су били подвргнути хируршкој процедури, сугамадекс је примењен на 24 пацијента (18%) којима је иницијално поништена стандардна доза неостигмина (70 уг/кг до максималне дозе од 5 мг) за резидуални НМБ , са тренутним и потпуним преокретом губитка мишићне снаге и успешном екстубацијом трахеје на крају операције (Адамс ет ал. 2020). Повољнији опоравак након сугамадекса у поређењу са неостигмином је подржан у литератури. Опоравак на ТОФР > 1,0 се препоручује када се користи акцелеромиографија (Еикерманн ет ал. 2007). Иако ТОФР већи или једнак 0,9 указује на адекватан опоравак од НМБ, то не значи нужно да се неуромускуларна функција вратила у нормалу и може повећати ризик од опструкције горњих дисајних путева, хиповентилације, хипоксије и других постоперативних респираторних компликација (Еикерманн ет ал. 2007. Блобнер ет ал. Показало се да екстубација трахеје код пацијената са ТОФР > 0,95 смањује прилагођени ризик од постоперативних плућних компликација у поређењу са екстубацијом при ТОФР > 0,9 (Блобнер ет ал. 2020). И квантитативно праћење неуромускуларне функције и одговарајућа доза реверзибилног лека титрираног на ниво НМБ се поклапају са потпуним преокретом (ТОФР већи или једнак 1,0) и побољшањем исхода код пацијената (Еикерманн ет ал. 2007; Блобнер ет ал. 2020). У поређењу са неостигмином, сугамадекс је повезан са мањим ризиком од постоперативних компликација (Царрон М, Баратто Ф 2016) и бољим профилом опоравка који омогућава бржи отпуст из операционе сале и ПАЦУ (Царрон ет ал. 2020) и смањен ризик од интензивне неге. пријем (Царрон М, Баратто Ф 2016).

Ова студија има нека ограничења. Прво, то није рандомизована контролисана студија и стога има недостатке свих опсервационих студија. Докази о неинфериорности могу да оправдају специфично перспективно, рандомизовано клиничко испитивање. Друго, временски фактор може бити потенцијална пристрасност, чак и ако је већина пацијената регрутована близу промене стратегије за управљање НМБ-ом и да у периоду студије нису усвојене никакве промене у хируршком тиму или периоперативној нези. Треће, нисмо били у могућности да упоредимо тачне вредности ТОФР веће од или једнако 0.90 пре екстубације, што би могло да изазове неупоредив ниво опоравка након преокрета неуромишићног блока у време екстубације између две студије групе. Четврто, специфичнији маркери (нпр. цистатин Ц, Н-ацетил-глукозаминидаза, 1-микроглобулин, 2- 2-микроглобулин) нису били доступни за циљану анализу постоперативне бубрежне функције.

У закључку, сугамадекс треба размотрити за поништавање НМБ изазваног рокуронијумом код пацијената који су подвргнути трансплантацији бубрега.

Скраћенице

АОР: Прилагођени однос квота; БМИ: Индекс телесне масе; ЦЦ: Коефицијент корелације; ЦрЦл: клиренс креатинина; ДБП: дијастолни артеријски крвни притисак; ЕЦ: Коефицијент процене; еГФР: Процењена брзина гломеруларне филтрације; ЕСРД: Завршна бубрежна болест; ХР: Откуцаји срца; ИЦУ: Јединица интензивне неге; НМБ: Неуромускуларни блок; НМБА: Неуромускуларни блок агент; НРС: Нумеричка скала оцењивања; ПАЦУ: Јединица за негу после анестезије; ПаЦО2: Артеријски парцијални притисци угљен-диоксида; ПаО2: Артеријски парцијални притисци кисеоника; ПОНВ: Постоперативна мучнина и повраћање; СаО2: засићење кисеоником периферне артеријске крви; СБП: систолни артеријски крвни притисак; СЕ: Стандардна грешка; СТРОБЕ: Јачање извештавања о опсервационим студијама у епидемиологији; ТОФР: Траин оф-фоур ратио Захвалнице Није применљиво. Доприноси аутора ЦМ: концептуализација, методологија, истраживање, курирање података, формална анализа, валидација, припрема писања и оригиналног нацрта, и писање-преглед и уређивање, коначно одобрење. АГ, ПЕ: концептуализација, методологија, истраживање, курирање података, формална анализа, валидација и писање-преглед и уређивање, коначно одобрење. ДЦА, ФП, ЛФ, СМ, ДБЦ, ДБМ, НФ, СЦ, ФЛ, НП: методологија, формална анализа, валидација и писање-преглед и уређивање, коначно одобрење. Сви аутори су прочитали и одобрили коначни рукопис.

Финансирање

Није применљиво Доступност података и материјала Скупови података који су коришћени и анализирани током текуће студије доступни су од одговарајућег аутора на разуман захтев. Декларације Етичко одобрење и сагласност за учешће Ову ретроспективну опсервациону студију одобрио је Институционални одбор за ревизију (Етички комитет у клиничким истраживањима-ЦЕСЦ Падова, Италија, прот.н.42587, 16. јул 2020.), који је одустао од захтева за добијање пацијената писмени информисани пристанак. Сагласност за објављивање Није применљиво Конкурентни интереси ЦМ је примио уплате за предавања од Мерцк Схарп & Дохме (МСД), Италија. Други аутори немају интереса да открију у вези са овом студијом.

Детаљи о аутору

1 Медицинско одељење, ДИМЕД, Одсек за анестезиологију и интензивну негу, Универзитет у Падови, Виа В. Галлуцци, 13, 35121 Падова, Италија.

2 Институт за анестезију и интензивну негу, Азиенда Оспедале Университа Падова, Виа Гиустиниани 2, 35128 Падова, Италија.

3 Одељење за анестезију и интензивну негу, Регионална болница Ца' Фонцелло Тревисо, Пиаззале Оспедале 1, 31100 Тревизо, Италија.

4 Одељење за хируршке, онколошке и гастроентеролошке науке, Јединица за трансплантацију бубрега и панкреаса, Универзитет у Падови, Виа Гиустиниани 2, 35128 Падова, Италија.

5 Јединица за трансплантацију бубрега и панкреаса, Азиенда Оспедале Университа Падова, Виа Гиустиниани 2, 35128 Падова, Италија

Референце

Адамс ДР, Толлинцхе ЛЕ, Иеох ЦБ, Артман Ј, Мехта М, Пхиллипс Д, ет ал. Краткорочна безбедност и ефикасност сугамадекса за хируршке пацијенте са завршном стадијумом бубрежне болести: ретроспективна студија са два центра. Анестезија. 2020;75(3):348–52.хттпс://дои.орг/10.1111/анае.14914. 

Арслантас Р, Цевик БЕ. Ретроспективно испитивање функције пресађеног бубрега послепоништавање неуромускуларне блокаде коришћењем неостигмина или сугамадекса.Трансплант Проц. 2019;51(7):2265–7. хттпс://дои.орг/10.1016/ј.транспроцеед.2019.03.051. 

Блобнер М, Хунтер ЈМ, Меистелман Ц, Хоефт А, Холлманн МВ, Кирмеиер Е, ет ал.Употреба односа четири од 0.95 наспрам 0.9 за екстубацију трахеје:истраживачка анализа ПОПУЛАНИХ података. Бр Ј Анаестх. 2020;124(1):63–72. хттпс://дои.орг/10.1016/ј.бја.2019.08.023. 

Бом А, Хопе Ф, Рутхерфорд С, Тхомсон К. Прецлиницал пхармацологи офсугамадек. Ј Црит Царе. 2009;24(1):29–35. хттпс://дои.орг/10.1016/ј.јцрц.2008.10.010. 

Бостан Х, Калкан И, Томак И, Тумкаиа Л, Алтунер Д, Иıлмаз А и др. Преокрет однеуромускуларни блок изазван рокуронијумом са сугамадексом и резултујућихистопатолошки ефекти на бубреге пацова. Рен Фаил. 2011;33(10):1019–24. хттпс://дои.орг/10.3109/0886022Кс.2011.618972. 

Брулл СЈ, Копман АФ. Тренутни статус неуромускуларног преокрета и праћења:изазове и могућности. Анестезиологија. 2017;126(1):173–90. хттпс://дои.орг/10.1097/АЛН.0000000000001409.