Лечење функционалних гастроинтестиналних поремећајаⅢ

Фармакотерапија

Биолошки третман ФГИД-а укључује или лечење основне патофизиологије (тј. неуромодулатори за лечење висцералне преосетљивости) или лечење симптома (нпр. антиеметици за лечење мучнине или лаксативи за лечење затвора). Постоје различити алгоритми који помажу да се ово одреди код функционалне диспепсије и ИБС-а (Слика 2).10,41 За овај преглед, представљен је приступ заснован на симптомима.

Кликните на стимулативни лаксатив

Бол

Опијате треба избегавати јер су повезани са зависношћу, толеранцијом и зависношћу, и могу довести до синдрома наркотичног црева који изазива надимање, затвор, мучнину и парадоксално повећање бола са повећањем доза опијата.42 Уместо тога, прва линија лечења бола укључује антиспазмодике за колики бол. У резистентнијим случајевима, који се често карактеришу хроничним печењем/неуропатским болом, неуромодулатори се користе као терапија друге линије.

Прва линија: антиспазмодик

Антиспазмодици су корисни за болове у стомаку са коликама код ИБС-а. Постоје добри докази за хиосцин (10–20 мг три пута дневно (ТДС); ННТ 3) и дицикловерин (10–20 мг тдс; ННТ 4), мислећи да могу изазвати антихолинергичну страну ефекти сувих очију и сувих уста и могу погоршати затвор. Такође постоје докази за уље нане (нпр. Цоппермине 2 капсуле тдс; ННТ 4). Може да изазове жгаравицу, тако да је најбоље избегавати код пацијената са коегзистирајућим ГОРД-ом.30 Докази за мебеверин (135 мг ТДС) нису тако добри, међутим, он се добро подноси и може бити веома ефикасан у групи пацијената који не реагују на други антиспазмодици.30 Наша пракса је да испробамо други антиспазмодик ако први не успе да контролише колики бол у стомаку.

Друга линија: неуромодулатори

Антидепресиви.

Најчешће коришћени антидепресиви су трициклични антидепресиви (ТЦА) и селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (ССРИ). По правилу, антидепресиви побољшавају симптоме, посебно бол у стомаку, као и психички стрес код ФГИД-а, а ефекат је појачан у секундарном у поређењу са примарном здравственом заштитом, што вероватно одражава већи психолошки и болни коморбидитет код прве.31 На свака четири пацијента лечена антидепресивом , једном ће бити боље.

Већина антидепресива ће имати нежељене ефекте на ГИ и могу изазвати или затвор или дијареју (додатни материјал С1), тако да мудро бирање антидепресива такође може помоћи у лечењу измењене навике црева код ИБС-а. ТЦА (нпр. амитриптилин) су корисни за пацијенте са дијарејом успоравањем ГИ транзита, док су ССРИ (нпр. сертралин, циталопрам, флуоксетин) корисни за оне са опстипацијом тако што убрзавају транзит.

Не постоје РЦТ инхибитори преузимања серотонина норадренергичке киселине (нпр. дулоксетин) у ФГИД, међутим, отворене студије за пацијенте са ИБС-ом и коморбидном анксиозношћу и депресијом показују да се добро подноси при укупној дози од 60 мг дневно и да има побољшане симптоме ИБС-а као и депресију. и анксиозност.43,44

Лечење антидепресивима траје у просеку 18 месеци и престаје након што пацијенти буду без симптома најмање 6 месеци. Да би се побољшала усклађеност, важно је разјаснити пацијентима да се антидепресиви користе првенствено за циљање симптома ИБС-а, посебно бола, а не расположења . Важно је унапред упозорити пацијенте на нежељене ефекте и, ако је потребно, почети са веома ниском (субтерапеутском) дозом и полако радити, како би се смањили нежељени ефекти и самим тим побољшала усклађеност. Упозорили бисмо да не користите више од једног антидепресива истовремено, осим ако нема стручности за ово.

Габапентиноиди. Прегабалин и габапентин се обично користе у стањима хроничног бола и имају улогу у лечењу висцералне преосетљивости код ФГИД. Прегабалин је повезан са побољшањем симптома ИБС-а (надувеност, дијареја и бол у стомаку) у поређењу са плацебом, тако да је добар избор за ИБС-Д.45 Ово треба почети са малом дозом од 50 мг два пута дневно (бд) и постепено повећавати у складу са симптоматским одговором, до максимално 300 мг бд, иако типично није потребно повећавати преко 225 мг бд (3 × 75 мг таблете дневно).45 То узрокује повећање телесне тежине, тако да можда није најбољи избор за гојазне појединце. Клиничари треба да буду свесни да изазива зависност и да се сада сматра дрогом која изазива злоупотребу, тако да би га требало бирати са опрезом код одређених пацијената. Габапентин је алтернатива, али има тенденцију да има лошији профил нежељених ефеката. Иако не постоје РЦТ-ови који процењују ефикасност габапентина на симптоме ИБС-а нити оптималну дозу за побољшање симптома, једна студија је показала да је код пацијената који су користили 300 мг габапентина дневно, дошло до смањења инректалне осетљивости на дистензију и повећања прага за бол у стомаку, надимање, и нелагодност.46

дијареја

Прва линија: лоперамидЛоперамид (Имодиум) смањује учесталост столице и побољшава конзистенцију столице код ИБС-Д, међутим, није ефикасан у смањењу абдоминалног бола или надимања, тако да се лоше толерише код пацијената са ИБС.30 Лоперамид-симетикон производ за жвакање (Имодиумплус) је много бољи подношљиво и резултира бржим олакшањем дијареје и већим олакшањем од нелагодности у стомаку у поређењу са самим лоперамидом или плацебом и стога ово треба првенствено препоручити пацијентима који имају ИБС-Д.47 Од пацијената се може тражити да узму две таблете за почетак и ниједну таблету после сваку неформирану столицу док дијареја не престане (највише осам таблета дневно).

Друга линија: ондансетронОндансетрон, антагонист 5ХТ3, побољшава конзистенцију столице, учесталост, хитност и надимање, али не и болове у стомаку у поређењу са плацебом или мебеверином за пацијенте са ИБС-Д, тако да је посебно користан за пацијенте који имају више проблема са измењеним цревима навика него бол.48 Пошто је антиеметик, такође може да побољша мучнину код пацијената који имају преклапајућу диспепсију. Алосетрон је био прекурсор ондансетрона за ИБС-Д, међутим, био је повезан са исхемијским колитисом и стога је повучен. У мета-анализи пацијената са ИБС-Д и ИБС-М, пацијенти на 5ХТ3 антагонистима су прошли боље од оних онелуксадолина и рифаксимина (видети касније), па је вредно размислити о раној употреби ондансетрона за пацијенте са ИБС-Д.49

Трећа линија: рифаксимин и елуксадолин Рифаксимин је неапсорбујући антибиотик који се користи у лечењу ГИ поремећаја. Мета-анализа је показала да је рифаксиминис бољи од плацеба за смањење симптома дијареје и надимања код пацијената са ИБС без затвора, међутим, није утицао на бол.30,50 Недавни необјављени докази сугеришу да са 550 мг бд током 2 недеље, овај ефекат може треба одржавати најмање 12 недеља након узимања антибиотика. Међутим, рифаксимин остаје нелиценциран за употребу код ИБС-а у УК и дугорочни ефекти на микробиоту су непознати, тако да је тешко дати препоруке засноване на доказима о овом антибиотику у тренутној фази. Елуксадолин је антагонист опиоидних рецептора који смањује учесталост столице и побољшава глобални симптоми ИБС-а, међутим, због повезаности са панкреатитисом, избегавају се код пацијената са фактором ризика за акутни панкреатитис (нпр. анамнеза панкреатитиса, претходна холецистектомија, орални камен у жучи).30 РЕЛИЕФ РЦТ је показао да код пацијената који нису одговорили на Имодиум који имају нетакнуту жучну кесу, елуксадолин може помоћи у смањењу учесталости столице и побољшању болова током 12 недеља у поређењу са плацебом. Типична доза је 100 мгбд, али она се може смањити на 75 мг бд у случају нежељених ефеката (нпр. мучнина, бол у стомаку, затвор и повраћање).51

Затвор

Прва линија: осмотски лаксативи Лаксативи на бази полиетилен гликола (ПЕГ) (као што су Мовицол и Лакидо) као и лактулоза помажу да се вода увуче у црева да омекша столицу. Иако су повезани са повећањем учесталости пражњења црева, не ублажавају бол код ИБС-а. Лактулоза може погоршати надимање. У пракси, корисно је користити осмотске лаксативе за побољшање учесталости столице код пацијената са констипацијом/ИБС-Ц, али ово би требало да буде у комбинацији са другим агенсима да би се помогло код других симптома као што је бол.

Друга линија: прукалопридПрукалоприд је високо селективан 5ХТ4 агонист који делује апрокинетички у цревима. РЦТ је показао своју ефикасност код свих пацијената са хроничном опстипацијом и код жена са хроничном опстипацијом код којих лаксативи нису успели да пруже адекватно олакшање.52 Према НИЦЕ-у, лиценциран је за жене код којих третман са два лаксатива није успео. Типична доза је 2 мг дневно. Већа доза од 4 мг дневно ће довести до побољшања напрезања него у учесталости столице, али ће такође бити повезана са већим нежељеним ефектима (као што су главобоља, мучнина и дијареја).52,53 Пацијенти који не реагују у прве 4 недеље мало је вероватно да ће урадите то уз више третмана, тако да се ово може зауставити. Прукалоприд такође делује као прокинетик желуца, тако да може бити користан за пацијенте са симптомима типа диспепсије/гастропарезе и био би добар избор за пацијенте који имају ИБС-Ц и функционалну диспепсију преклапају.

Трећа линија: секретогоги Ако горе наведене мере не успеју, онда опција треће линије укључује употребу секретагога (линаклотид и лубипростон) који побољшавају учесталост црева и укупне симптоме ИБС-а. Неки пацијенти доживљавају нежељену дијареју са овим, па би у том случају можда било вредно смањити дозу. Линаклотид доводи до повећаног лучења хлорида и бикарбоната у лумен црева што доводи до повећаног лучења течности и цревног транзита. Побољшава рад црева и смањује надимање у поређењу са плацебом; овај ефекат је сличан чак и ако се доза (290 уг) смањи на 72 уг, што смањује дијареју (чест разлог за прекид) и стога може побољшати усклађеност.54,55 Лубипростон у дози од 8 уг бд побољшава бол у стомаку, надимање и столицу учесталост код ИБС-Ц већа од плацеба али може бити повезана са мучнином.56

Функционална диспепсија Ово је друга најчешћа ФГИД и може се поделити на синдром епигастричног бола (ЕПС), који карактерише епигастрични бол и пецкање које није повезано са оброцима, и постпрандијални дистрессиндром (ПДС) који узрокује рано засићење, постпрандијалну пуноћу, мучнину и надимање епигастрија. Део пацијената са ФД ће такође имати благо до умерено кашњење у пражњењу желуца (слика 2б).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 месеци) а не краткорочно (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Третман друге линије: Х2 блокатори и прокинетички Х2 блокатори. У мета-анализи третмана функционалне диспепсије, Х2 антагонисти (као што је ранитидин) су упоредиви са, ако не и ефикаснији од ППИ. Ово није изненађујуће с обзиром на све значајнију улогу коју имају мастоцити и хистамин у развоју функционалне диспепсије.10 Преводећи ову клиничку праксу, вреди испробати Х2 блокаторе за пацијенте са ФД чак и када су ППИ неуспели, иако је, у тренутној клими, снабдевање проблеми са овим лековима могу отежати ову праксу.

Прокинетика. Прокинетици се могу користити у ПДС-у, посебно ако постоји одложено пражњење желуца. Они побољшавају симптоме, али не и квалитет живота.57 Многи прокинетици представљени у РЦТ-има нису доступни у УК (нпр. итоприд, акотиамид, цисаприд и мосаприд), међутим, они нису били ефикаснији од домперидона, који је доступан у УК. Домперидон је повезан са повећаним КТ интервалима који су ограничили његову употребу, међутим, за пацијенте са ненормалним КТ интервалом, домперидон се може безбедно тестирати, иако је важно поново проверити електрокардиографију када се пацијент успостави на домперидону. Не постоје испитивања која процењују друге прокинетике (као што су метоклопрамид и еритромицин) у ФД, међутим, теоретски, они се могу користити краткорочно.

Трећа линија: неуромодулатори. Докази о антидепресивима код функционалне диспепсије су мање јасни, али изгледа да постоји улога ниских доза ТЦА као што су амитриптилин (10–30 мг ноцте) или имипрамин (25 мг дневно током 2 недеље, затим 50 мг дневно) за пацијенте са епигастрични бол (тј. епигастрични болни синдром).58,59 Пацијенте је потребно упозорити на антихолинергичке ефекте, који могу да смање примену. Миртазапин све више добија на популарности, посебно код пацијената са постпрандијалним симптомима (тј. нелагодност, ситост и мучнина након оброка). Побољшава симптоме и толеранцију на хранљиве материје чак и у одсуству коегзистирајуће депресије и анксиозности и изазива повећање телесне тежине, тако да би било идеално за пацијенте са симптомима постпрандијалне ситости који су гојазни.60 Такође побољшава сан и расположење што ће имати благотворан ефекат на глобалне симптоме. Пацијенти треба да започну са 15 мг ноцте и повећавају месечно до максималних 45 мг. Амета-анализа је показала да нема улоге ССРИ (нпр. сертралин, флуоксетин или циталопрам) у ФД.58 Буспирон је анксиолитик који може побољшати акомодацију желуца и може бити користан за пацијенте са пуноћом након оброка и раном ситошћу, али је повезан са лоше подношљивим нежељеним ефектима од вртоглавице и сомноленције тако да није први избор неуромодулатора.10

Закључак

ФГИД су уобичајени, али сложени поремећаји који су повезани са великим бројем морбидитета и повезане психопатологије. Како је етиологија ових поремећаја још увек непотпуно схваћена, за њих не постоји лек. Лечење подразумева добар терапијски однос и холистички приступ лечењу пацијента, а не болести, користећи биопсихосоцијални модел.

Природни биљни лек за ублажавање опстипације-Цистанцхе

Цистанцхе је род паразитских биљака који припада породици Оробанцхацеае. Ове биљке су познате по својим лековитим својствима и вековима се користе у традиционалној кинеској медицини (ТЦМ). Цистанцхе врсте се претежно налазе у сушним и пустињским регионима Кине, Монголије и других делова Централне Азије. Цистанцхе биљке се одликују својим меснатим, жућкастим стабљикама и веома су цењене због својих потенцијалних здравствених користи. У ТЦМ-у се верује да Цистанцхе има тоник и да се обично користи за исхрану бубрега, повећање виталности и подршку сексуалне функције. Такође се користи за решавање проблема везаних за старење, умор и опште благостање. Док Цистанцхе има дугу историју употребе у традиционалној медицини, научна истраживања о његовој ефикасности и безбедности су у току и ограничена. Међутим, садржи различита биоактивна једињења као што су фенилетаноидни гликозиди, иридоиди, лигнани и полисахариди, што може допринети његовим лековитим ефектима.

Вецистанцхе-ов цистанцхе прах, цистанцхе таблете, цистанцхе капсуле и други производи су развијени користећи пустињски цистанцхе као сировине, а сви они имају добар ефекат на ублажавање опстипације. Специфичан механизам је следећи: Верује се да Цистанцхе има потенцијалне користи за ублажавање опстипације на основу његове традиционалне употребе и одређених једињења која садржи. Док су научна истраживања посебно о ефекту Цистанцхеа на констипацију ограничена, сматра се да има више механизама који могу допринијети његовом потенцијалу за ублажавање опстипације. Лаксативни ефекат: Цистанцхе се дуго користи у традиционалној кинеској медицини као лек за затвор. Верује се да има благи лаксативан ефекат, који може помоћи у промовисању пражњења црева и изазвати затвор. Овај ефекат се може приписати различитим једињењима која се налазе у Цистанцхеу, као што су фенилетаноидни гликозиди и полисахариди. Влажење црева: На основу традиционалне употребе, сматра се да Цистанцхе има хидратантна својства, посебно усмерена на црева. Промовисање хидратације и подмазивања црева може помоћи у омекшавању алата и олакшавању пролаза, чиме се ублажава затвор. Анти-инфламаторни ефекат: Затвор понекад може бити повезан са упалом у дигестивном тракту. Цистанцхе садржи одређена једињења, укључујући фенилетаноидне гликозиде и лигнане, за која се верује да имају антиинфламаторна својства. Смањењем упале у цревима, може помоћи у побољшању редовности пражњења црева и ублажавању затвора.