Напредак неуромониторинга и неуропротекције за операцију лука аорте, део 1

Неуролошка повреда остаје једна од најстрашнијих компликација операције лука аорте. Пријављена инциденца постоперативног можданог удара након акутне дисекције аорте типа А креће се од 8,1% до 11,5%.

Однос између неуролошког оштећења и памћења је тема која изазива велику забринутост. Оштећење нерава може довести до губитка памћења или губитка памћења, али морамо бити проактивни како да избегнемо и решимо овај проблем.

Прво, морамо знати утицај неуролошких оштећења на памћење. Оштећење нерава често ремети везе између неурона, узрокујући блокаду у сигнализацији која утиче на формирање и задржавање меморије. То значи да када доживимо неуролошка оштећења, наше памћење може бити погођено.

Међутим, то не значи да не можемо нешто учинити да смањимо утицај неуролошких оштећења на памћење. Ево неколико проактивних корака:

1. Храните се здраво. Правилан унос протеина, витамина и минерала може помоћи у заштити неурона и подстицати регенерацију неурона.

2. Вежбање. Поред физичког здравља, вежбање може подстаћи регенерацију неурона и побољшати стабилност и укупну функцију неуронских веза.

3. Довољно спавајте. Спавање има огроман утицај на памћење. Спавање може помоћи у консолидацији и складиштењу сећања и обезбедити велику количину енергије која помаже у обнављању оштећених неурона.

4. Изазовите свој мозак. Редовни тренинг мозга може ојачати неуронске везе мозга и одржати памћење.

5. Смањите стрес. Продужени стрес може изазвати оштећење неурона, па научите да ефикасно смањите стрес.

У свакодневном животу морамо активно предузимати горе наведене мере како бисмо одржали здравље мозга и избегли негативан утицај оштећења нерава на наше памћење. Иако се ефекти оштећења нерава не могу у потпуности избећи, ризик можемо минимизирати предузимањем проактивних корака. Види се да морамо побољшати памћење, а Цистанцхе десертицола може значајно побољшати памћење, јер Цистанцхе десертицола има антиоксидативна, антиинфламаторна и анти-агинг ефекта, што може помоћи у смањењу оксидације и инфламаторних реакција у мозгу, чиме се штити здравље нервног система. Поред тога, Цистанцхе десертицола такође може да подстакне раст и поправку нервних ћелија, чиме се побољшава повезаност и функција неуронских мрежа. Ови ефекти могу помоћи у побољшању памћења, учења и брзине размишљања, а такође могу спречити развој когнитивне дисфункције и неуродегенеративних болести. Види се да морамо побољшати памћење, а Цистанцхе десертицола може значајно побољшати памћење, јер Цистанцхе десертицола има антиоксидативна, антиинфламаторна и анти-агинг ефекта, што може помоћи у смањењу оксидације и инфламаторних реакција у мозгу, чиме се штити здравље нервног система. Поред тога, Цистанцхе десертицола такође може да подстакне раст и поправку нервних ћелија, чиме се побољшава повезаност и функција неуронских мрежа. Ови ефекти могу помоћи у побољшању памћења, учења и брзине размишљања, а такође могу спречити развој когнитивне дисфункције и неуродегенеративних болести.

Кликните на Знај да бисте побољшали краткорочно памћење

1-3 Чак и код елективних тоталних замена, стопа можданог удара остаје од 3,5% до 8,6%.4,5 У центрима великог обима, могући су одлични резултати. У серији од 114 пацијената који су подвргнути елективној замјени асцендентне аорте (11% укупне замјене лука, 75% замјене хемиарха),<1% stroke rate was reported.6 

Упркос морбидитету ових компликација, проспективне студије о стратегијама за ублажавање ових компликација су ограничене, са ретроспективним прегледима и стручним мишљењем који чине велики део доступне литературе.

Временом, хипотермични циркулаторни арест (ХЦА) са церебралном перфузијом или без ње, неурофизиолошко интраоперативно праћење и фармаколошки додаци постали су ослонац за избегавање неуролошких повреда током операције аортиархије (Слика 1).

ХЦА у замени лука аорте први су описали Гриепп и колеге7 у серији од 4 пацијента. Пацијенти су охлађени на просечну температуру једњака од 14 Ц, а време церебралне исхемије је у просеку 43 минута, без неуролошких повреда.

ХЦА је у различитом степену касније постао главни ослонац хирургије лука аорте.8,9 Стратегије за побољшање морталитета и превенцију неуролошких повреда су се развиле.

Студија Међународног регистра за дисекцију аорте која је испитивала акутну дисекцију асцендентне аорте између 1996. и 2016. године показала је повећање употребе антеградне церебралне перфузије (АЦП) и аксиларне артеријске перфузије и смањење канилације феморалне артерије, са значајним смањењем у болници на 17 смртних случајева. 12,2%, иако неуролошки исходи нису пријављени.9

НЕУРОФИЗИОЛОШКИ ИНТРАОПЕРАТИВНИ МОНИТОРИНГ (НИОМ)

Током година примењивани су различити модалитети за праћење адекватности ХЦА и церебралне перфузије.

Проспективни подаци остају ограничени, а нема убедљивих студија у којима се упоређују технике праћења. Церебрална оксиметрија помоћу блиске инфрацрвене спектроскопије (НИРС) и биспектралног индекса (БИС), континуирани излаз података двоканалне електроенцефалографије (ЕЕГ) обрађених кроз заштићени алгоритам, остаје најчешће коришћени модалитети.

Историјски гледано, вишеканални ЕЕГ се најчешће користио, али га је у великој мери заменио БИС (Цовидиен, Боулдер, Цоло).10 БИС прати само фронталне церебралне регионе, за разлику од традиционалног вишеканалног ЕЕГ-а, а његова употреба се ослања на екстраполацију да фронтални ЕЕГ региони одражавају задњу циркулацију.

Иако БИС није у великој мери потврђен у откривању церебралне исхемије, сада се често користи и вероватно је поузданији за примену.11 Опсервационе студије су показале да се БИС смањује на 0 различитим брзинама између пацијената са дубоком хипотермијом.12

Пошто су и ЕЕГ и БИС под јаким утицајем анестетика (и заиста се користе за праћење дубине анестезије), важно је проценити основна очитавања након увођења у анестезију и пре системског хлађења.

Како се мозак хлади, ЕЕГ служи као мера церебралне метаболичке активности док се не постигне електроцеребрална неактивност. У нашем центру и другима, аБИС очитавање водича нула или близу нуле када се може покренути дубок хипотермични циркулаторни застој (ДХЦА).

Анестетици се често прекидају током процеса хлађења како би се избегла погрешна интерпретација ЕЕГ-а током хипотермије.13 Бавариа и колеге14 су показали да већина пацијената постиже ЕЕГ тишину након 45 минута активног хлађења и да је ово трајање (достизање назофарингеалне температуре између 15 Ц и 20 Ц) генерално довољно за ЕЕГ подаци.

Церебрална оксиметрија је током година широко прилагођена. Историјски гледано, десатурација југуларне луковице инвазивним мониторима била је у корелацији са клиничким исходима, али логистички проблеми су спречили да техника постане широко распрострањена, а употреба церебралне оксиметрије од стране НИРС-а је еволуирала као сурогат.10 Десатурације мерене НИРС-ом интраоперативно су повезане са постоперативним15.

Иако постоји недостатак насумичних података који подржавају њену употребу, церебрална оксиметрија се широко користи и представља важан алат у сармаментаријуму тима за хирургију аорте, који се може користити да помогне у вођењу перфузионих и стратегија хлађења. Церебрална оксиметрија, као и ЕЕГ или БИС, може помоћи у праћењу церебралне перфузије код пацијената са дисекцијом аорте да идентификује динамичке режњеве или каниле које се интраоперативно постављају неправилно.

Поред тога, подаци добијени помоћу НИРС, БИС или ЕЕГ-а могу указивати на неадекватну контралатералну церебралну перфузију у случајевима који су изведени под једностраном церебралном перфузијом, као код пацијената који немају нетакнут Виллисов круг.13

Студија од 71 случаја спроведена под умереним хипотермијским застојем циркулације (МХЦА) са АЦП открила је да је одмах након застоја циркулације 45% пацијената имало нагли губитак електроцеребралне активности, што указује на церебралну исхемију.16

Ова активност је обновљена брзим покретањем једностраног АЦП-а код већине пацијената, али један је захтевао билатерални АЦП да би се обновила електроцеребрална активност, а други је поново стављен на кардиопулмонални бајпас ради даљег хлађења. Иако су резултати код пацијената у овој студији били еквивалентни, ово искуство наглашава потребу за пажљивим НИОМ-ом када се користи умерена хипотермија и једнострани АЦП.16

Соматосензорно изазвани потенцијали (СЕП) су још један модалитет који се понекад користи, али докази за примену ове технологије су ограничени. Као и код ЕЕГ-а, СЕП се могу пратити током процеса хлађења како би се проценило када је церебрална метаболичка активност потиснута, а такође се може користити за локализацију интраоперативне неуролошке повреде и могуће довођење до корективних мера.13
Недавно је преглед 224 случаја који су користили мултимодални НИОМ (НИРС, СЕП, ЕЕГ) открио добру корелацију између НИОМ абнормалности и можданог удара. Међутим, десатурација од стране НИРС-а није била у корелацији са можданим ударом, што сугерише да НИРС процењује другачију патологију од ЕЕГ-а и СЕП-а.17

У другој установи, имплементација протокола акутне дисекције аорте типа А, у којој су сви пацијенти подвргнути континуираном ЕЕГ и СЕП мониторингу, омогућила је хирурзима да по потреби изврше непосредну интраоперативно подешавање перфузионих канила; у овој серији, 15% случајева имало је интраоперативне промене.

У овој студији, абнормалности неуромониторинга су подстакле постоперативне студије имиџинга и неуро интервенције засноване на катетерима када је то било потребно, иако се није расправљало ни о учесталости ових интервенција нити о реверзибилности претпостављених неуролошких последица. Стопе постоперативног можданог удара од 3,6% и 3,3% примећене су за хемиархију и тоталну замену лука, респективно, што је много ниже од других објављених студија.18

ХИПОТЕРМИЈА И ЦЕРЕБРАЛНА ПЕРФУЗИЈА

Хипотермија је главни ослонац за церебралну заштиту током циркулаторног застоја, јер смањује метаболичку потражњу. Стецкер и колеге19 су показали супресију пуцања електроенцефалограма код људи на назофарингеалним температурама од 24,4 Ц 4 Ц, са електроцеребралном тишином на 17,8 Ц 4 Ц.

Дубока хипотермија је уобичајено прихваћена температура асциркулаторног заустављања од 14,1 Ц до 20 Ц и умерена хипотермија од 20,1 Ц до 28 Ц.20 Постоји значајна варијабилност у месту мерења температуре, без обзира да ли се користе назофарингеално, ректално или мерење бешике.19 Иако се користи ХЦА. често у комбинацији са антеградном или ретроградном церебралном перфузијом, сам ДХЦА је безбедан приступ у многим центрима.

Зигансхин и колеге21 су пријавили прихватљиве стопе морталитета и можданог удара са ДХЦА као њиховом једином церебралном заштитном стратегијом, са средњом температуром бешике од 18,7 Ц и временом ДХЦА до 50 минута.

Након 50 минута, уочена стопа можданог удара порасла је са 1,3% на 16,7%. Максимално безбедно трајање ДХЦА када се користи као соленеуропотективна стратегија је спорно, али стопе неуролошких повреда почињу да расту између 25 и 60 минута.22 Немачки регистар за акутну дисекцију аорте типа А (ГЕРААДА) је касније потврдио ову граничну стопу смртности. пењање када само ХЦА (без церебралне перфузије) премаши 30 минута.23

Појавиле су се две стратегије за реконструкције лука које захтевају дуже време ХЦА: (1) умерени хипотермични циркулаторни застој са антеградном церебралном перфузијом (МХЦА þ АЦП), или (2) дубок хипотермични циркулаторни застој са ретроградном церебралном перфузијом (ДХЦА þ РЦП). Студије на животињама су показале супериорну метаболичку подршку од АЦП у поређењу са РЦП током ДХЦА (15 Ц).24

Под умереном ХЦА (28 Ц), студије на животињама су показале да РЦП не подржава церебралне метаболичке захтеве; међутим, заговорници ретроградне церебралне перфузије истичу да ретроградна перфузија може избацити емболије из ваздуха и честица.25А мета-анализа из 2013. 1783 пацијената који су били подвргнути операцији аортиархије упоређивали су само ДХЦА са МХЦА þ АЦП.

Ова студија је открила да је ДХЦА без икакве церебралне перфузије повезан са значајно трајнијим неуролошким дефицитима (12,8% наспрам 7,3%, П=0,0007), дефинисаним као мождани удар или кома.20 Нису пронађене разлике у морталитету или привременом неуролошком дефициту, а медијана циркулаторног застоја су била није анализирано у мета-анализи, али је у просеку 30 до 40 минута.

Генерално, дошло је до померања ка употреби умерене ХЦА са АЦП (често путем аксиларне перфузије) за случајеве дужег трајања. Степен хипотермије остаје предмет спора, пошто дубља хипотермија захтева дуже време загревања и повезана је са стеченом коагулопатијом.

Студија на 377 пацијената који су били подвргнути поправци асцендентне аорте (са или без поправке лука) са АЦП под умереном (25 Ц-28 Ц) или дубоком (20 Ц-24}.9 Ц) ХЦА није показала никакву разлику у можданом удару, привременом неуролошка дисфункција, или болничка смрт.26 Међутим, нижа температура је била значајно повезана са поновном операцијом због крварења и већим маркерима постоперативног инфламаторног одговора.

For more information:1950477648nn@gmail.com