Део Ⅱ Серумска концентрација ванкомицина као дијагностички предиктор нефротоксичне акутне повреде бубрега код критично болесних пацијената

Резултати

Процењивали смо 63 пацијента (Слика 1), старости 54,67 ± 18,7 година, са превлашћу мушкараца (66,7 процената), БМИ 26,1 ± 6,8 и употребом ванкомицина током 11,4 ± 7,33 дана. Огромна већина пацијената (92 процента) је извршила мерење ванкомицина у серуму, број доза серумских концентрација и број дозолошких прилагођавања био је 3,87 односно 1,84; 53,96 процената је било у концентрацијама које се сматрају токсичним (већим од 20 мг/Л), у просеку од 25,5 ± 11,90 мг/Л. Преваленција АКИ је била 44,4 процента, при чему је стадијум КДИГО 3 био најчешћи (46,4 процента), а 46 процената је умрло.

Клиничке и лабораторијске варијабле су приказане у табели 1, а карактеристике ванкомицина су приказане у табели 2, при чему се разликују пацијенти који су развили АКИ или не.

Једина варијабла идентификована као фактор ризика за АКИ била је концентрација ванкомицина између другог и четвртог дана (Т2-4) у Цок регресионој анализи (ХР=1.086, п=0 .009), без статистички значајних разлика у осталим варијаблама, као што је приказано у табели 3.

Концентрација ванкомицина у серуму у Т{{0}} дана већа од 17,53 била је предиктор АКИ са осетљивошћу од 79,7 процената и специфичношћу од 83,3 процената према анализи РОЦ криве, са АУЦ од {{1{{12} }}}.806 (ИЦ 95 процената 0.624–0.987, п=0.011), као што је приказано на слици 2. АКИ се јављао у просеку шестог дана употребе ванкомицина, а утврђена вредност је претходила дијагнози АКИ за два дана.

Based on the values of cutoff obtained by the ROC curve at 2 to 4 days, the free time curve for AKI was constructed. It was observed that in the group with serum concentration >20 мг/Л слободно време за развој АКИ је било мање у поређењу са групом која је имала концентрације у серуму између 17,5 и 20 мг/Л, што је такође представљало краће слободно време у поређењу са групом са концентрацијом у серуму.<17.5 mg/L, log-rank <0.001 (Figure 3).

Табела 4 приказује клиничке и лабораторијске варијабле, а табела 5 приказује карактеристике везане за ванкомицин, разликују пацијенте који су умрли или преживели.

Када су две групе анализиране коришћењем Коксове регресије, уочено је да су варијабле старост (ХР=1.13, п= 0.018), брзина гломеруларне филтрације процењена помоћу ЦКД-ЕПИ (ХР 1.23, п=0.015), нивои концентрације у серуму у овом тренутку 2 до 4 дана (ХР=1.60, п=0.021) и средња реактивна вредност Ц-протеина (ХР 1.26, п=0.011) идентификовани су као фактори ризика за смрт, као што је приказано у табели 6.

Based on the values of cutoff obtained by the ROC curve at 2 to 4 days, the free time curve for death was constructed. it was observed that, in the group with serum concentration>20 мг/Л, слободно време за развој АКИ је било мање у поређењу са групом која је имала концентрације у серуму између 17,5 и 20 мг/Л, што је такође представљало ниже слободно време у поређењу са групом са серумским нивоом.<17.5 mg/L and log-rank 0.018, as shown in Figure 4.

Дискусија

Због фармакокинетичких промена код критичног пацијента у вези са дистрибуцијом лека, елиминацијом и метаболизмом, две забринутости још увек прожимају употребу ванкомицина, у вези са његовом ефикасношћу и безбедношћу. Постоји повећан ризик од субтерапијских концентрација, које могу угрозити третман и изазвати отпорност бактерија. С друге стране, то је лек чији је главни нежељени ефекат нефротоксичност, са ризиком од АКИ и краткорочним и дугорочним проблемима.

Ова студија је проценила утицај терапијског праћења ванкомицина на клиничке исходе. Познато је да концентрација ванкомицина у серуму између 15 и 20 мг/Л одговара површини испод криве изнад минималне инхибиторне концентрације (АУЦ/МИЦ) једнакој или већој од 400, што одређује оптималну активност антимикробног средства. [10,11]. Међутим, веза између концентрације ванкомицина у серуму и клиничких исхода је слабо проучавана.

Процењено је 182 критично болесна пацијента који су користили ванкомицин, а 63 пацијента су укључена у студију. Ова потешкоћа у проучавању нефротоксичности ванкомицина произилази из следећег проблема: високи нивои у серуму су последица или узрок АКИ због акумулације лека, што је узроковано смањењем његовог избељивања бубрега услед септичког АКИ, како су приступили Алварез и др. ал. [12] и америчким смерницама [11]. Стога је присуство АКИ-ја већ инсталираног или започетог пре 48 х употребе ванкомицина био критеријум искључења за ову студију.

Већина критично болесних пацијената (92 процента) је извршила мерење ванкомицина у серуму, а средња мерења серумских концентрација и прилагођавања дозе била су 3,87 и 1,84, респективно. С обзиром да је просечно време употребе било 11,43 дана, а према већ утврђеном протоколу у литератури, постоји индиција да није увек серумске концентрације одређиване и прилагођаване од стране тима интензивне неге, што може допринети субтерапијским концентрацијама антимикробног средства. . Ивамото ет ал. [13] су утврдили повећан ризик од АКИ и нефротоксичности код пацијената који нису били подвргнути праћењу серумских концентрација ванкомицина (ОР=0.25 и п < 0.05).

Кликните овде да сазнатепредности Цистанцхеа

Студија коју су спровели Давис ет ал. [14] је проценио поштовање смерница утврђених америчким консензусом [11] и показао да је само 19 процената испитаних институција користило стандардну дефиницију за идентификацију нефротоксичности повезане са ванкомицином. Најсавременије смернице из 2020. препоручују коришћење Бајесовог праћења АУЦ, а не најниже концентрације [14].

Упркос доступности терапијског праћења лекова, постоји потешкоћа у постизању и одржавању адекватних серумских концентрација, посебно у окружењу интензивне неге, због сакупљања, пацијента и фармакокинетичке варијације лекова [8]. У нашој студији, ова потешкоћа се такође десила, са високим стопама токсичних и субтерапијских концентрација.

АКИ се јавио код 44,4 посто пацијената, са стопом морталитета од 46 посто. У просеку, развој АКИ се јавља шестог дана употребе ванкомицина, што је компатибилно са подацима из литературе у којима се нефротоксични АКИ генерално јавља од 4 до 8 дана након почетка лечења [15,16]. Такви подаци указују на то да је било могуће проценити улогу нефротоксичности ванкомицина као узрока АКИ код септичких пацијената у интензивној интензивној нези. Пошто је улога сепсе била критичнија од улоге нефротоксичности, инциденција АКИ (близу 60 процената), као и морталитет (виша од 70 процената), би била већа.

Једина варијабла која је показала повезаност са АКИ помоћу Цок регресионе анализе био је највиши ниво ванкомицина у серуму између другог и четвртог дана. Разликује се од претходних студија које су идентификовале друге варијабле (употреба вазоактивних лекова, базални креатинин и старост) као предикторе АКИ код пацијената на интензивној нези [17,18]. У нашој студији смо проценили специфичну популацију која је користила ванкомицин након пријема у интензивну терапију, а пацијенти са АКИ су искључени пре увођења антимикробног агенса, што би могло оправдати различите факторе ризика идентификоване у другим студијама.

Концентрације у серуму изнад 17,53 мг/Л између другог и четвртог дана употребе биле су одличан предиктор АКИ у критичној популацији, са АУЦ вишим од 0.8 и осетљивошћу и специфичношћу близу 80 процената, што је претходило постављању дијагнозе. АКИ за најмање 48 х. Међутим, ова вредност је у опсегу који се сматра терапијским за тешке инфекције (15–20 мг/Л), што сугерише да би терапеутске концентрације требало да буду мање у критичној популацији због присуства других фактора ризика за АКИ: поодмаклој доби, претходно смањеној бубрежној функцији. функција, дехидрација и трајање сепсе; истовремена примена са другим нефротоксичним лековима, као што су амфотерицин Б, аминогликозиди, интравенски контрастни пут и диуретици петље; и потреба за вазопресорима због хемодинамске нестабилности [19,20]. Изграђена је крива слободног времена за АКИ, стратификујући нивое концентрације у серуму на мање од 17,5 мг/Л, између 17,5 мг/Л и 20 мг/Л и више од 20 мг/Л, показујући краће слободно време и више нивое серума , са значајном разликом између кривих.

Цистанцхе тубулоса

Боссо ет ал. [15] проценили су 288 пацијената у проспективној мултицентричној студији и пронашли АКИ код 29,6 процената пацијената са нивоима серумских концентрација вишим од 15 мг/Л и 8,9 процената пацијената са концентрацијом ванкомицина нижим од 15 мг/Л. Гупта и др. [19] идентификовали су инциденцу АКИ код 27 процената пацијената, са концентрацијом ванкомицина већом од 15 мг/Л као предиктором нефротоксичности. Стога је упитно да ли идеалне терапеутске концентрације имају за циљ превенцију АКИ.

Старост, средња ПЦР вредност, серумска концентрација ванкомицина између другог и четвртог дана и процењена брзина гломеруларне филтрације били су повезани са морталитетом. Цхертов ет ал. [20] су показали да су мала повећања креатинина у серуму значајно повезана са повећањем морталитета пацијената са АКИ. Лиангос ет ал. [21] су открили да су хроничне болести као што је дијабетес мелитус (ДМ) повезане са већим ризиком од развоја АКИ, са посљедичним повећањем морталитета. Концентрација ЦПР-а која указује на системску упалу приказана је у литератури која је повезана са морталитетом, као што су представили Виллацорта ет ал. [22] код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом, код којих је ЦПР > 3 мг/дЛ био повезан са већим морталитетом у поређењу са особама са нижим вредностима (п=0.018).

Ова студија представља нека ограничења: добијени узорак је био мали због потешкоћа у проучавању нефротоксичности код критично болесних пацијената јер постоји много варијабли искључења; подаци су добијени у једном центру; отпорност агенаса на ванкомицин није проучавана; а нивои концентрације у серуму нису проучавани као прогностички предиктор АКИ (озбиљност и потреба за акутном бубрежном подршком). Упркос овим ограничењима, ово је била прва студија терапијског праћења ванкомицина да би се представиле граничне вредности за побољшање управљања у популацији септичких пацијената у сценарију интензивне неге, када се АУЦ не може користити.

Закључци

Тренутне смернице из 2020. [23] препоручују коришћење Бајесовог праћења АУЦ, а не најниже концентрације. Међутим, због већег броја лабораторијских анализа и потребе за апликацијом за израчунавање АУЦ, многи центри и даље користе најниже терапијске нивое између 15 и 20 мг/Л. Резултати ове студије сугеришу да је ужи опсег концентрације ванкомицина у серуму био предиктор АКИ код критично болесних септичких пацијената, који је претходио дијагнози АКИ за најмање 48 х, и може бити користан алат за праћење када се АУЦ не може користити.

Када се изврши рана идентификација нивоа ванкомицина у серуму, могуће је извршити прилагођавање дозе од суштинског значаја за спречавање АКИ или модификацију његовог природног стања.

Цистанцхе суплементи

Ефикасност екстракта Цистанцхе код акутне повреде бубрега

Акутна повреда бубрега (АКИ) је озбиљно здравствено стање које узрокује нагли пад функције бубрега, што често доводи до смртности и морбидитета ако се не лечи одмах. Иако не постоји специфичан третман који би спречио или одложио напредовање АКИ, традиционална кинеска медицина (ТЦМ) је истражена као алтернативна терапија.

Екстракт цистанцхеа, добијен из биљке Цистанцхе десертицола, користи се у ТКМ дуги низ година за лечење различитих здравствених стања, укључујући она која се односе на функцију бубрега. Недавне студије су се фокусирале на ефикасност екстракта Цистанцхе у превенцији и лечењу АКИ.

Животињски модели показују да примена екстракта Цистанцхе значајно побољшава функцију бубрега смањењем оксидативног стреса, упале, апоптотске ћелијске смрти и фиброзе бубрега. Штавише, студије на пацијентима са АКИ повезаном са кардиохирургијом су показале да је примена екстракта Цистанцхе повећала излучивање урина, побољшала брзину гломеруларне филтрације (ГФР) и смањила нивое азота урее и креатинина у серуму.

Међутим, постоји неколико ограничења са екстрактом Цистанцхеа, укључујући забринутост за безбедност при дуготрајној употреби, варијабилност концентрација и неусклађеност између доза, стога су неопходна даља истраживања са већим узорцима, високо контролисаним протоколима и стандардизованим препаратима да би се у потпуности проценила клиничка ефикасност Екстракт Цистанцхе о превенцији и управљању АКИ.

У закључку, иако екстракт Цистанцхеа обећава у смањењу озбиљности АКИ, мора се спровести опсежнија истраживања о његовом терапијском потенцијалу како би се утврдиле оптималне препоруке за дозирање и дугорочна безбедност за клиничку употребу. Алтернативне терапије попут екстракта Цистанцхеа могу понудити вредан допринос управљању и превенцији АКИ. Пацијенти увек треба да се консултују са својим лекаром пре него што размотре алтернативне терапије и избегавају само-лекове како би осигурали сигурност и избегли нежељене ефекте.

Цистанцхе пилуле

Референце

10. Рибак, МЈ; Ломаестро, БМ; Ротсцхафер, ЈЦ; Моеллеринг, Р., Јр.; Цраиг, В.; Биллетер, М.; Даловизио, ЈР; Левине, ДП Терапијско праћење ванкомицина код одраслих резиме консензус препорука Америчког друштва фармацеута здравственог система, Друштва за инфективне болести Америке и Друштва фармацеута за заразне болести. Фармакотерапија 2009, 29, 1275–1279.

11. Фисхерман, М.; Ломаестро, Б.; Ротсцхафер, ЈЦ; Моеллеринг, Р., Јр.; Цраиг, В.; Биллетер, М.; Даловизио, ЈР; Левине, ДП Терапијско праћење ванкомицина код одраслих пацијената: Консензусни преглед Америчког друштва фармацеута здравственог система, Друштва за инфективне болести Америке и Друштва фармацеута за заразне болести. Сам. Ј. Хеалтх-Сист. Пхарм. 2009, 66, 82–98.

12. Алварез, Р.; Лопез Кортес, ЛЕ; Молина, Ј.; Циснерос, ЈМ; Пацхон, Ј. Оптимизација клиничке употребе ванкомицина. Антимицроб. Агентс Цхемотхер. 2016, 60, 2601–2609.

13. Ивамото, Т.; Кагава, И.; Којима, М. Цлиницал Еффицаци оф Тхерапеутиц Друг Мониторинг ин Патиентс Рецеивинг Ванцомицин. Биол. Пхарм. Бик. 2003, 26, 876–879.

14. Давис, СЛ; Сцхеетз, МХ; Боссо, ЈА; Гофф, ДА; Рибак, МЈ Придржавање консензусних смерница из 2009. за праксу дозирања и праћења ванкомицина: Преглед попречног пресека америчких болница. Пхармацотхер. Ј. Хум. Пхармацол. Друг Тхер. 2013, 33, 1256–1263.

15. Боссо, ЈА; Наппи, Ј.; Рудисилл, Ц.; Веллеин, М.; Боокставер, ПБ; Свиндлер, Ј.; Маулдин, ПД Веза између најниже концентрације ванкомицина и нефротоксичности: проспективно мултицентрично испитивање. Антимицроб. Агентс Цхемотхер. 2011, 55, 5475–5479.

16. Окамото, ТИ; Иосхихара Диас, ЈЦ; Тагути, П.; Сацон, МФ; Цуп, ИАМ; Царрилхо, ЦМДМ; Цардосо, ЛТК; Грион, ЦМЦ; Матсуо, Т. Акутна повреда бубрега код пацијената са тешком сепсом: прогностички фактори. Сци. Мед. 2012, 22, 138–141.

17. Понце, Д.; Зорзенон, ЦдПФ; Сантос, НИ; Теикеира, УА; Балби, АЛ Акутна повреда бубрега код пацијената на јединици интензивне неге: проспективна студија о инциденци, факторима ризика и морталитету. Рев. Брас. Тер. Интенсива 2011, 23, 321–326.

18. Елиаси, С.; Кхалили, Х.; Дасхти-Кхавидаки, С.; Мохаммадпоур, А. Ванкомицин-индукована нефротоксичност: Механизам, инциденција, фактори ризика и посебне популације. Преглед литературе. ЕУР. Ј. Цлин. Пхармацол. 2012, 68, 1243–1255.

19. Гупта, А.; Бииани, М.; Кхаира, А. Ванкомицин нефротоксичност: митови и чињенице. Нетх. Ј. Мед. 2011, 69, 379–383.

20. Цхертов, ГМ; Бурдицк, Е.; Част, М.; Бонвентре, ЈВ; Батес, ДВ Акутна повреда бубрега, морталитет, дужина боравка и трошкови код хоспитализованих пацијената. Џем. Соц. Непхрол. 2005, 16, 3365–3370.

21. Лиангос, О.; Валд, Р.; О' Белл, ЈВ; Принце, Л.; Переира, БЈ; Јабер, Бл Епидемиологија и исходи акутне бубрежне инсуфицијенције код хоспитализованих пацијената: национална анкета. Цлин. Џем. Соц. Непхрол. 2006, 1, 43–51.

22. Виллацорта, Х.; Масетто, АЦ; Џамија, ЕТ Ц-реактивни протеин: Инфламаторни маркер са прогностичком вредношћу код пацијената са декомпензованом срчаном инсуфицијенцијом. Арк. Грудњаци. Цардиол. 2007, 88, 585–589.

23. Рибак, МЈ; Ле, Ј.; Лодисе, ТП; Левине, ДП; Брадлеи, ЈС; Лиу, Ц.; Муеллер, БА; Паи, МП; Вонг-Берингер, А.; Ротсцхафер, ЈЦ Терапијско праћење ванкомицина за озбиљне инфекције Стапхилоцоццус ауреус отпорне на метицилин: Ревидирани консензус водич и преглед од стране Америчког друштва фармацеута здравственог система, Друштва за инфективне болести Америке, Педијатријске инфективне болести и Инфективног друштва Болести Фармацеути. Сам. Ј. Хеалтх Сист. Пхарм. 2020, 19, 835–864.

Заваривач Замонер 1, Карина Занцхетта Цардосо Еид 1, Лаис Мариа Беллавер де Алмеида 1, Исабелла Гонцалвес Пиерри 1, Адриано дос Сантос 2, Андре Луис Балби 1 и Даниела Понце 1

1. Медицински факултет Ботукату, држава Универзитета Сао Пауло—УНЕСП, Ботукату 18618-687, СП, Бразил; каринаеид27@гмаил.цом (КЗЦЕ); bellaver.lais@gmail.com (ЛМБдА); isagpierri@gmail.com (ИГП); andre.balbi@unesp.br (АЛБ); daniela.ponce@unesp.br (ДП)

2. Цлиницс Хоспитал Пхармаци, Ботуцату Сцхоол оф Медицине, Ботуцату 18618-687, СП, Бразил; adrianosantosbtu@yahoo.com.br