Ризик за накнадну хипертензију и кардиоваскуларне болести након донације бубрега: да ли је клинички релевантно? Део 1

АПСТРАКТАН

Прва успешна трансплантација бубрега од живог донора извршена је 1954. године. Примање трансплантације бубрега од живог даваоца бубрега остаје најбоља опција за продужавање очекиваног животног века и квалитета живота пацијената са завршном стадијумом болести бубрега. Међутим, још од 1954. године, поставља се више питања о етици донирања живих бубрега у смислу негативног утицаја на очекивани животни век донора. С обзиром на блиску везу између смањене функције бубрега код пацијената са хроничном бубрежном болешћу (ЦКД) и хипертензије, кардиоваскуларних болести и кардиоваскуларног морталитета, информације о утицају донације бубрега на њих су посебно релевантне. У овом чланку разматрамо постојеће доказе, фокусирајући се на новије студије о утицају донације бубрега на смртност од свих узрока, кардиоваскуларни морталитет, кардиоваскуларне болести и хипертензију, као и маркере кардиоваскуларних оштећења укључујући укоченост артерија и уремијску кардиомиопатију. . Такође расправљамо о сличностима и разликама између патолошког смањења бубрежне функције које се јавља код ЦКД и смањења бубрежне функције које се јавља због нефректомије донора. Донатори бубрега врше алтруистички чин који користи појединачним пацијентима, као и ширем друштву. Они заслужују да имају висококвалитетне доказе на основу којих могу доносити одлуке.

Према релевантним студијама,цистанцхеје традиционална кинеска биљка која се вековима користи за лечење разних болести. Научно је доказано да поседујепротив запаљења, против старења,иантиоксиданссвојства. Студије су показале да је цистанче користан за пацијенте који пате одобољење бубрега. Познато је да активни састојци цистанцхе смањујуупала, побољшати функцију бубрегаивратити оштећене ћелије бубрега. Дакле, интегрисање цистанцхе унутар аобољење бубрегаплан лечења може понудити велике користи пацијентима у управљању њиховим стањем.Цистанцхепомаже у смањењу протеинурије, снижава нивое БУН и креатинина и смањује ризик од даљег развојаоштећење бубрега. Поред тога, цистанцхе такође помаже у смањењу нивоа холестерола и триглицерида који могу бити опасни за пацијенте који пате од болести бубрега.

Кликните на Цистанцхе Тубулоса за болест бубрега

За више информација:

david.deng@wecistanche.com ВхатАпп:86 13632399501

Кључне речи:смртност од свих узрока, укоченост артерија, крвни притисак, кардиоваскуларне болести, кардиоваскуларна смртност, хронична болест бубрега, хипертензија, донација бубрега, трансплантација, уремична кардиомиопатија

УВОД

Године 1954, у доби од 23 године, Роналд Херрицк је донирао бубрег свом брату близанцу Ричарду [1, 2]. Ово је била прва успешна трансплантација чврстог органа код људи. Међутим, Роналд је наставио са развојем болести бубрега у завршној фази (ЕСКД) која је захтевала дијализу, претрпео је мождани удар, захтевао је ангиопластику коронарне артерије и на крају умро од кардиоваскуларне болести у 79. години [2]. Ово, као и накнадне донације, покренуле су етичка питања у вези са безбедношћу донирања бубрега, посебно у погледу ризика од развоја кардиоваскуларних болести [3–6]. Шездесет седам година од донације Роналда Херика, можемо ли сада да решимо ове неизвесности? У овом чланку ћемо испитати тренутно доступне доказе који се фокусирају на ризике од хипертензије и кардиоваскуларних болести повезаних са донацијом бубрега да бисмо одговорили на ова питања.

СМРТНОСТ И КАРДИОВАСКУЛАРНИ ДОГАЂАЈИ

Смртност од свих узрока

Фраза „донори бубрега живе дуже“ почела је да се појављује у медицинској литератури након шведске студије објављене 1997. године [7]. Ова студија је пратила 430 донатора до 31 године и упоређивала њихов опстанак са националним стопама смртности. Можда није изненађујуће, с обзиром на то да су били опсежно прегледани на болест и искључени из процеса донације ако се утврди да имају било какве значајне абнормалности, донатори су имали бољу стопу преживљавања. Ово је била конзистентна карактеристика истраживања преживљавања донатора. Налази вишеструких студија, са праћењем до 40 година, нису показали доказе о смањеном преживљавању у поређењу са општом популацијом [8–12], и заиста су многи пријавили бољи животни век [7, 13–19]. Неколико студија је покушало да ово превазиђе коришћењем одабраних 'контролних' популација, покушавајући да искључе појединце са стањима која би спречила давање бубрега, као што су неконтролисана хипертензија, дијабетес мелитус и рак (Табеле 1 и 2). Стога, ови извештаји често описују стопе здравствених догађаја код донатора бубрега и контролних субјеката далеко ниже од опште популације. Ове студије су такође углавном релативно кратког трајања, са средњим праћењем од<10 years. The highly selected nature of kidney donors means that it should not be surprising that adverse events are rare, at least in the medium to short term.

Забринутост у вези са могућим дугорочним штетним ефектима давања појавила се у 2014 у чланку који испитује 15-годишње резултате код 1901 норвешког донатора и 32 621 контролних пацијената који су потенцијално испуњавали услове за донацију [20]. Односи ризика (ХР) за смртност од свих узрока {ХР 1,30 [95 процената интервала поузданости (ЦИ) 1,11–1,52)]} су значајно повећани код давалаца са кривуљама које се разликују након око 10 година. Ограничења ове студије укључивала су искључивање маргиналних донатора, старију групу донора (8 година) од контролне групе и дуже праћење донатора у поређењу са контролном популацијом. Поред тога, рурално подручје Норвешке које је коришћено за спровођење студије има необично висок животни век [21]. Ипак, ови подаци су у најмању руку разлог за забринутост и у најмању руку свакако упозоравају на самозадовољство. Марковљева анализа медицинске одлуке показала је да су донатори имали скраћени животни век од 0,5 до 1 године као директну последицу донације [22]. Међутим, ово се у великој мери заснивало на донаторима који имају хроничну болест бубрега (ЦКД) и, као што ће бити дискутовано касније, то није нужно тачно. Ипак, за сада, чини се да већина доступних доказа не указује на то да је донација бубрега повезана са значајним повећањем смртности од свих узрока. Заиста, недавна мета-анализа четири студије [12, 13, 18, 20], укључујући норвешку студију, објављену између 2010. и 2016. са 84 495 донаторима и 62 484 контролама, није пронашла никакве доказе о повећање морталитета од свих узрока код донатора [обједињени прилагођени релативни ризик (РР) 0,60 (95 процената ЦИ 0,31–1,10)] [23]. Међутим, треба напоменути да су две од ових студија које су допринеле 97 процената донатора имале само медијан праћења од 6,3 и 6,5 година [12, 13]. Потребно је интензивније, дуготрајније праћење донорске популације са одговарајућим контролним групама. Ове студије су потребне да би се млађи потенцијални донатори саветовали о ризицима који су укључени и евентуалном смањењу очекиваног животног века. Њих ће по својој природи бити тешко финансирати, управљати и одржавати.

Кардиоваскуларне болести и кардиоваскуларни догађаји

Главне опсервационе студије које истражују везу између донације бубрега и кардиоваскуларног морталитета и догађаја приказане су у табели 1. Уопштено гледано, студије су показале или смањење или никакво повећање кардиоваскуларног морталитета [10, 11, 15]. Слично, студије нису показале повећање кардиоваскуларних догађаја или ризика од развоја кардиоваскуларних болести [12, 14, 17, 19]. Недавна мета-анализа четири студије [9, 12, 20, 24] објављена између 2009. и 2016. са укупно 4274 донатора и 53 246 контрола, и просечним временом праћења у распону од 6 до 15 година, нису пронашли доказе о повећању кардиоваскуларног ризика код донатора [поолед-адјусед РР 1,11 (95 процената ЦИ 0,64–1,70)] [23].

Ови налази су можда изненађујући у контексту снажне везе између ЦКД и кардиоваскуларних болести. Међутим, већина ових студија је релативно кратког трајања, што значи да се повећани дугорочни кардиоваскуларни ризик не може искључити. До данас, већина студија има средњи период праћења од 6-8 година, што може бити превише кратко да би се открили штетни кардиоваскуларни ефекти донације на процесе болести за које могу бити потребне деценије да се развију. Даље, свеједно, ограничења која се односе на студије које испитују морталитет од свих узрока односе се на студије које испитују кардиоваскуларне догађаје, посебно оне које се односе на селекцију донора и поређење контролних група, као и на трајање праћења. Друга потенцијална објашњења односе се на степен и природу смањења функције бубрега уоченог код давалаца. Они су истражени у наставку.

Веза између функције бубрега и морталитета од свих узрока и кардиоваскуларних догађаја

Веза између ЦКД и повећаног морталитета и догађаја од свих узрока и кардиоваскуларних догађаја је сада добро утврђена, са неколико великих опсервационих студија које показују повећан ризик при процењеним стопама гломеруларне филтрације (еГФР)<60 mL/min/1.73 m2 [25–28]. However, the really large increases in cardiovascular disease start to occur at an eGFR <45 mL/min/1.73 m2. For example, in a study of over 1 million patients followed up for a median of 2.84 years, the age-standardized all-cause mortality per 100 person-years was 0.76, 1.08, 4.76, and 11.36 for the eGFR ranges of >60, 45–59, 30–44 and 15–29 mL/min/ 1.73 m2, respectively [25]. Similarly, the age-standardized rates of cardiovascular events per 100 person-years were 2.11, 3.65, 11.29, and 21.80 for the eGFR ranges of >60, 45–59, 30–44 и 15–29 мЛ/мин/1,73 м2 [25]. Даље, такође треба напоменути да пацијенти са само благо смањеним еГФР без протеинурије или повишеним цистатином Ц имају знатно смањен кардиоваскуларни ризик [29, 30].

Донаторска нефректомија представља изненадни губитак приближно 50 процената масе нефрона са истовременим и пропорционалним почетним смањењем ГФР. Међутим, преостали бубрег може надокнадити значајан проценат, обично негде између 20 и 40 процената изгубљене функције [31–35]. Као последица ове 'адаптивне хиперфилтрације' студије су показале да само мањина давалаца има измерену ГФР у складу са стадијумом 3 ЦКД. На пример, студија која је користила клиренс јохексола за мерење ГФР код 255 давалаца у средњем времену од 12,2 године након донације открила је да је само 15 процената донатора имало измерен ГФР<60 mL/min/1.73 m2 and none had a measured GFR <30 mL/min/1.73 m2 [9]. Furthermore, only 11% had microalbuminuria and only 1% had macroalbuminuria [9]. No donor had an eGFR <45 mL/min/1.73 m2 and albuminuria [9]. In a prospective study of 68 donors measuring GFR isotopically, one-third had a measured GFR <60 mL/min/1.73 m2, whereas half had an eGFR <60 mL/min/1.73 m2 1-year post-donation [36]. Only 7% of this cohort developed microalbuminuria. The cardiovascular risk of the large proportion of donors who have an eGFR in the range of CKD stage 2 remains uncertain and again requires further long-term study, particularly given data suggesting abnormalities in cardiac function at this level of eGFR [42, 43].

У општој популацији, смањење еГФР током времена је такође повезано са повећањем кардиоваскуларног ризика [44, 45]. Такође треба напоменути да пацијенти са стабилним еГФР на поновљеним мерењима такође имају значајно ослабљен кардиоваскуларни ризик [46–48]. Код донатора бубрега, међутим, изгледа да се уобичајено опадање ГФР током времена не дешава [37, 40, 41, 49]. На пример, у проспективној студији од 203 донатора и 205 пажљиво одабраних контрола, донатори нису искусили даљи пад ГФР мерене јохексолом од 6 месеци до 9 година након донације, док је ГФР у контролама опао у просеку за 1,26 мЛ /мин/ 1,73 м2 годишње [40]. Албуминурија није порасла ни код давалаца током ових 9 година [40]. Слични налази су такође примећени у 5-годишњој проспективној студији донатора бубрега који су користили изотопску ГФР за мерење бубрежне функције. Код 48 давалаца проучаваних 5 година након донације, није било даљег пада ни еГФР ни изотопски измереног еГФР код донатора, док је 45 здравих контрола имало годишње смањење еГФР од 1 ± 2 мЛ/мин/1,73 м2 [37 ].

Иако постоји много сличности између донатора бубрега и пацијената са ЦКД, постоје и важне разлике (Слика 1). Иако ће већина имати субнормалан еГФР и структурну абнормалност, предмет је спора око тога да ли донатори бубрега треба или не треба да буду класификовани, јер ЦКД са свим имплицитним пратећим симптомима повећава ризик по здравље. Механизми који леже у основи „адаптивне хиперфилтрације“ који се јављају у преосталом бубрегу су сложени и под утицајем неколико фактора укључујући старост, пол, расу и величину тела [32, 50]. Штавише, иако постоји смањење ГФР повезаног са старењем, остаје нејасно да ли и када овај процес прелази из физиолошког у патолошки [51–54]. Слично томе, нејасно је да ли микроалбуминурија примећена код мањине давалаца има било какав клинички значај и да ли треба да се користи за класификацију донатора као оних са ЦКД, без обзира на ГФР [50]. У суштини, донатори развијају смањену ГФР и микроалбуминурију кроз процес који не укључује преостали бубрег. Прогностички значај ових промена, за разлику од пацијената са ЦКД стеченим кроз различите процесе болести, остаје да се утврди.

ХИПЕРТЕНЗИЈА

In the general population, every 10 mmHg increase in systolic and 5 mmHg increase in diastolic blood pressure is associated with a 1.5-fold increase in death from ischaemic heart disease and stroke [55]. It is well established that blood pressure increases with age [56] and that >80 процената пацијената са ЦКД има хипертензију [57]. Донација бубрега би стога могла потенцијално да повећа ризик од хипертензије током времена, вероватно кроз промене у физиологији као што су хиперфилтрација бубрега, промене у васкуларном тонусу и активација система ренин-ангиотензин-алдостерон [58]. Подаци о крвном притиску и развоју хипертензије код давалаца бубрега су још увек изненађујуће нејасни и подложни су дубокој пристрасности „надзора“ као резултат више контаката са медицинским службама након донације и чешћих мерења крвног притиска [8, 58].

Multiple studies have been published examining the incidence and prevalence of hypertension post-kidney donation. Most are generally small and vary greatly in methodological rigor, blood pressure measurements, duration of follow-up, selection of the control group, the information presented on pre-donation characteristics, and the conclusions they present on whether donation increases blood pressure and the future risk of developing hypertension. A meta-analysis and systematic review published in 2006 found 48 studies from 28 countries with a total of 5145 donors followed up for an average of 7 years post-donation [59]. On average, 31% of surviving donors were lost to follow-up, potentially biasing results in either direction. Ten of these studies had healthy volunteers as control subjects. In nine of these studies, the control group appeared to be assembled at the time of donor follow-up evaluation, with only one study following up with control participants prospectively. Studies with >Прегледано је 5 година праћења (распон 6–13 година) како би се утврдило да ли је повећање крвног притиска након донације било изнад онога што би се могло приписати нормалном старењу. За систолни крвни притисак било је четири [60–63] студије (157 донора, 128 контрола), а за дијастолни крвни притисак пет [60–64] студија (196 донора, 161 контрола). Отприлике 10 година након донације, донатори су имали повећање систолног и дијастолног крвног притиска за 6 ммХг (95 процената ЦИ 2–11 ммХг) и 4 ммХг (95 процената ЦИ 1–7 ммХг), у поређењу са контролом. Шест студија [61, 62, 65–68] испитивало је ризик од развоја хипертензије са просечним периодом праћења у распону од 2 до 13 година код 249 донора и 161 контролне групе. Само једна студија [66] пријавила је повећан ризик од хипертензије. Постојала је изражена статистичка хетерогеност између студија, тако да нису обједињене. Међутим, ове врсте студија довеле су до широко распрострањеног прихватања „чињенице“ да је донација бубрега повезана са вишим крвним притиском и потенцијално већим стопама хипертензије.

Међутим, накнадна мета-анализа и систематски преглед објављени у 2018 [23] испитали су опсервационе студије живих донатора бубрега са најмање 1- година праћења након донације које су дале групу за поређење контролних субјеката који нису донирали бубрег. Шест студија, објављених између 20{{20}}7 и 2016, укључено је у мета-анализу за систолни и дијастолни крвни притисак [9, 36, 69 –72] са укупно 712 донора и 830 контроле. Није било разлике у систолном крвном притиску између донора и контролне групе, са стандардизованом средњом разликом од 0,14 (95 процената ЦИ -0,10 до 0,40) ммХг. Даваоци имају нешто виши дијастолни крвни притисак, са стандардизованом средњом разликом од 0,17 (95 процената ЦИ 0,03–0,34) ммХг. Четири студије су испитивале инциденцу хипертензије са укупно 1726 донора и 6949 контрола и периодом праћења од 6 до 10 година [8, 9, 24, 71]. Није примећен повећани ризик код донатора који развијају хипертензију са удруженим прилагођеним релативним ризиком од 1,08 (95 процената ЦИ 0,46–2,34). Аутори ове мета-анализе сугеришу да се различити резултати које су пријавили у поређењу са ранијим систематским прегледом [59] могу објаснити бољом селекцијом и подударањем донаторских и контролних група у овим новијим и квалитетнијим студијама [23].

Неколико даљих студија је објављено од објављивања ове друге мета-анализе 2018. Кључне студије објављене након 2018. су сажете у табели 2 и приказују различите резултате. Неки су пријавили већу инциденцу хипертензије у поређењу са контролама [17, 39, 41]. Мунцх ет ал. [19] су пријавили да нема разлике у инциденци хипертензије између давалаца изабраних из опште популације, али да је инциденца већа у поређењу са контролном групом одабраном од давалаца крви, још једном наглашавајући важност одабира групе донатора у овим врстама студија. Крисхан ет ал. [14] су известили да донатори имају већи ризик од развоја хипертензије од контролне групе након 5 година, али не и након 10 година. Јанки и др. [15] у студији из Холандије на 761 даваоцу и 1522 контролне групе са подударањем склоности из кохортних студија опште популације и средњег периода праћења од 8 година открили су нижу инциденцу хипертензије код донатора. Три студије су можда вредне посебног помена [37, 38, 40]. Све три ове студије регрутовале су контроле које су прошле критеријуме одабира за донацију осим оних које су захтевале излагање радијацији. Такође су обавили 24-х амбулантна мерења крвног притиска дајући златни стандард за мерење крвног притиска и дијагнозу хипертензије. Након 1 [38], 5 [37] и 9 [40] година праћења, ниједна од ових студија није пронашла никакву разлику у 24- х систолном или дијастолном крвном притиску, нити у инциденци хипертензије.

С обзиром на блиску међусобну повезаност између ЦКД и крвног притиска, можда је изненађујуће да смањење ГФР након нефректомије није јасније уочено код донатора. Међутим, као што је већ поменуто раније, још увек није јасно да је смањење ГФР које се јавља кроз непатолошки процес ЦКД. Сматра се да је пораст крвног притиска код ЦКД узрокован неколико процеса укључујући прекомерну активност симпатичког нервног система, повећан интрацелуларни калцијум, задржавање натријума, поништавање вазодилатације изазване хипоксијом и активацију система ренин-ангиотензин-алдостерон [73]. Није утврђено да ли се ови процеси јављају као последица донације бубрега, иако најмање једна студија није показала доказе о активацији ренин-ангиотензин система код донатора [36]. Занимљиво је да пацијенти са карциномом бубрега лечени делимичном нефректомијом имају виши крвни притисак, повећан ризик од кардиоваскуларних болести и нема доказа о повећаном преживљавању у поређењу са онима који су лечени радикалном нефректомијом у неким, али не свим, опсервационим студијама, и само у рандомизованим контролисаним студијама. суђење до данас [74–78]. Ово је било упркос томе што су пацијенти који су третирани делимичном нефректомијом имали већу ГФР постоперативно, што сугерише да присуство оштећеног бубрежног паренхима може изазвати хипертензију, а не смањење ГФР пер се.

За сада, доступни докази сугеришу да ће свако потенцијално повећање крвног притиска након донације бубрега вероватно бити мало. Висококвалитетне, проспективне дугорочне студије крвног притиска код донатора бубрега су скупе и тешко изводљиве. Постоје значајне препреке у проналажењу одговарајућих контрола и захтева за периодима посматрања од деценија. Штавише, трансплантације живих донора се често спроводе у великим болничким центрима које укључују дуга путовања. У Кореји, на пример, само 11 процената пацијената је праћено упркос преко 80 процената трансплантације бубрега у тој земљи која је укључивала живе доноре [79]. Ипак, ове баријере треба превазићи како би потенцијални донатори имали информације које су им потребне.

АРТЕРИЈАЛНА УКРУЋЕНОСТ

Веома растегљива аорта и артеријски систем ублажавају осцилаторне промене крвног притиска које су резултат повремене вентрикуларне ејекције, обезбеђујући да већина ткива добије скоро стабилан проток без излагања вршном систолном притиску [80, 81]. Укоченост аорте и великих артерија се повећава са годинама и изложеношћу факторима ризика укључујући висок крвни притисак, дијабетес и ЦКД [80–84]. Док су вишеструке студије показале повезаност између смањења бубрежне функције, чак и унутар нормалног опсега, и повећане крутости артерија [82–85], и даље постоје одређене контроверзе о томе да ли је укоченост артерија повећана код ЦКД независно од крвног притиска и других коморбидитета [{{ 7}}, 87].

Брзина којом талас притиска путује низ артерију у обрнутој је вези са њеном растегљивошћу, односно што је суд тврђи то је брзина пулсног таласа већа (ПВВ) [80, 81]. Каротидно-феморални или аортни ПВВ се тренутно сматра „златним стандардом” мерења артеријске крутости [88, 89]. Повећана ПВВ аорте је повезана са смртношћу од свих узрока и кардиоваскуларним морталитетом у општој популацији и старијим, дијабетичарима и хипертензивним пацијентима, као и код пацијената са ЦКД, укључујући и оне на дијализи и примаоце трансплантације бубрега [90–100].

У студији попречног пресека, ПВВ аорте је повећан код 101 донора (12.0 ± 2.0 м/с) у поређењу са 134 здрава добровољца (8,5 ± 1,5 м /с; П < 0.001) [101]. У неконтролисаној студији од 45 донатора, није било разлике у ПВВ аорте 12 месеци након донације (7,2 ± 1,3 м/с наспрам 6,8 ± 1,1 м/с; П=0.74) [10 2]. Слични резултати су примећени у другој неконтролисаној студији од 21 даваоца након 12 месеци [103]. У проспективној контролисаној студији, растегљивост аорте, мерена коришћењем магнетне резонанце, била је незнатно смањена код 45 донора у поређењу са 40 контрола [разлика у промени између група -0,57 (95 процената ЦИ -1,09 до -0,06 × 10-3 ммХг-1) ; П=0.03] 12 месеци након нефректомије [36]. Међутим, у подгрупи ове кохорте са 42 донора и 42 контролне групе које су се поново јавиле 5 година након донације бубрега, ПВВ аорте се повећао у обе групе током времена, али није било уочљивих разлика између група након 5 година [-0,24 (95 процената ЦИ −0,69 до 0,21 м/с)] [37]. Ови 5-годишњи резултати су у складу са налазима америчке студије од 205 донатора и 203 контроле праћене током 9 година. У подскупу од 100 донора и 113 контрола, није било разлике у ПВВ између група током овог периода [ПВВ на 9 година: донори 7,69 (95 процената ЦИ 7,28–8,10 м/с); контроле 7,90 (95 процената ЦИ 7,44–8,36 м/с)] [40].

It has been estimated that the required sample size to adequately power a study to determine a 0.4 m/s change in PWV is >350 пацијената по групи [104]. Не постоје студије ове величине. Стога можда и није изненађујуће што је литература недоследна. Међутим, недавни рад је дао неке информације. Студија ЕАРНЕСТ (Ефекат смањења брзине гломеруларне филтрације после НЕфректомије на укоченост артерија и централну хемодинамику) имала је проспективан, УК, мултицентрични, контролисан, лонгитудинални дизајн [38, 104]. Имао је амбициозан циљ да регрутује 400 донатора и контрола, али је на крају прекинут са 469 регрутованих субјеката и 306 (168 донатора и 138 контролних) праћено након 12 месеци. Све у свему, студија није пружила доказе о прогностички важним променама у крутости артерија 12 месеци након донације бубрега, али је сугерисала потребу за даљим дугорочнијим детаљним студијама. Они су скупи и тешки за извођење, тако да се даљи подаци о крутости артерија код донатора бубрега могу споро акумулирати [105, 106].

Укратко, ефекти донације бубрега на артеријску функцију су још увек неизвесни и у раној фази истраге. Неколико доступних података ограничено је по величини и/или трајању праћења, али нису показали јасан сигнал о већим штетним ефектима донације бубрега на укоченост артерија иако су потребне веће и дуготрајније студије.

За више информација: david.deng@wecistanche.com ВхатАпп:86 13632399501