Стереотактичка радиотерапија тела у контралатералној олигометастази бубрега од карцинома бубрежних ћелија код нефректомисаног пацијента
Apr 17, 2023
Позадина: Карцином бубрежних ћелија (РЦЦ) често метастазира у дисталне органе као што су плућа, стомак, кости и мозак. Иако су описани ретки случајеви метастаза надбубрежне жлезде из РЦЦ-а, према нашим сазнањима, ниједан случај није пријавио употребу стереотактичке радиотерапије тела (СБРТ) у контралатералном олигометастатском бубрегу код нефректомираних пацијената са РЦЦ.
Према релевантним студијама, цистанцхе је традиционална кинеска биљка која се вековима користила за лечење разних болести. Научно је доказано да поседујеантиинфламаторно, против старења, иантиоксиданссвојства. Студије су показале да је цистанче користан за пацијентекоји болује од болести бубрега. Познато је да активни састојци цистанцхе смањују упалу,побољшати функцију бубрегаи обновитиоштећене ћелије бубрега. Дакле, интегрисање цистанцхе унутар аобољење бубрегаплан лечења може понудити велике користи пацијентима у управљању њиховим стањем.Цистанцхепомаже у смањењу протеинурије, снижава нивое БУН и креатинина и смањује ризик од даљег развојаоштећење бубрега. Осим тога, цистанцхе такође помаже у смањењу нивоа холестерола и триглицерида који могу бити опасни за пацијенте који пате одобољење бубрега.
Кликните на Цистанцхе Тубулоса Супплементон
За више информација:
david.deng@wecistanche.com ВхатАпп:86 13632399501
Извештај случаја:Извештавамо о ретком случају појединачне контралатералне бубрежне метастазе из РЦЦ-а код 65-годишње жене која се догодила годину дана након десне радикалне нефректомије. Код дијагнозе релапса, пацијент је примао циљану терапију сунитинибом током 9 узастопних месеци, што је резултирало делимичном регресијом бубрежних метастаза. Да би се сачувао орган и консолидовао одговор, СБРТ је примењен на заосталу масу. Циљана терапија је привремено прекинута 15 дана пре и после СБРТ. Укупна доза СБРТ-а била је 40 Ги у 5 дневних фракција датих волуметријским модулисаним луком и техником вођеном сликом. Три месеца касније, магнетна резонанца је документовала потпуну регресију болести, резултат који је опстао на последњем праћењу 19 месеци након СБРТ.
Закључак:Комбинација секвенцијалне циљане терапије и СБРТ-а дала је одличан исход код пацијента са усамљеним бубрегом који је доживео контралатералне метастазе бубрега из РЦЦ-а. Овај приступ третману се добро толерише и контролише болест.
Кључне речи:Антинеопластични агенси, карцином–бубрежне ћелије, терапија лековима, метастазе неоплазме, радиохирургија
УВОД
Карцином бубрежних ћелија (РЦЦ) је трећи најчешћи тип уролошког карцинома након карцинома простате и мокраћне бешике, а међу пацијентима са првобитно локализованом болешћу који су подвргнути нефректомији, 30 до 40 процената развије метастазе.1 РЦЦ је добро познат по свом непредвидивом начину шири се и може метастазирати у скоро сваки орган брзо или након одлагања; најчешће метастазира у регионалне лимфне чворове, плућа, јетру, кости, надбубрежне жлезде, мозак и кожу. Метастазе на контралатерални бубрег су неуобичајене, без пријављених случајева до августа 2020. године, а вероватноћа развоја асинхроног контралатералног примарног рака је ретка. Практична дилема је разликовање метастатског депозита од асинхроног примарног тумора у резидуалном бубрегу након нефректомије, при чему биопсија не може да направи разлику између 2 ентитета.
Молекуларно циљана терапија је значајно побољшала прогнозу пацијената са метастатским РЦЦ. Инхибитор тирозин киназе сунитиниб има пријављени медијан преживљавања без прогресије од 11,5 месеци и укупно преживљавање од 26 месеци које може да достигне 40 месеци уз адекватну секвенцијалну терапију.1,2 У зависности од старости и историје, пацијенти са метастатским РЦЦ могу добити различите третмане , укључујући хирургију, молекуларно циљану терапију и имунотерапију.3 Док је стандард неге за метастатски РЦЦ системска терапија, локални третман метастаза остаје контроверзан.
Олигометастатско стање је нова болест (различито дефинисана са 1 до 5 метастаза) која је подложна стратегијама куративног лечења.4 Пацијенти са контролисаним примарним тумором и олигометастатском болешћу могу се ефикасно лечити локалним терапијама као што су хирургија или радиотерапија усмерена на метастазе. .5 Хируршка серија је сугерисала да су одабрани пацијенти са РЦЦ који су примили метастазектомију са куративном намером преживели са дужим интервалом без болести у поређењу са пацијентима који нису примили метастасектомију.6 Друга серија је показала побољшано преживљавање након ресекције вишеструких ограничених метастаза.7 Ови налази су показали да потпуна метастазектомија код одабраних пацијената са олигометастатским РЦЦ може побољшати преживљавање и квалитет живота. Стереотактичка радиотерапија тела (СБРТ), облик локално аблативног третмана код пацијената са ограниченим бројем (мањим или једнаким 5) удаљених метастаза, описана је октобра 2018. на Конгресу Европског друштва за медицинску онкологију у Минхену, Немачка, као „нова технологија у испоруци радиотерапије, која омогућава потенцијално куративни третман код олигометастатских пацијената.“8 Избор између СБРТ-а или операције треба да буде направљен од случаја до случаја, а у идеалном случају од стране мултидисциплинарног тима.
Пошто се РЦЦ генерално сматра радиорезистентним тумором, конвенционално фракционисана радиотерапија је историјски коришћена у неколико наврата и то само са палијативном намером.9 Међутим, недавни (2019) радиобиолошки докази су показали да се радиорезистенција тумора може превазићи повећањем дозе, посебно повећањем доза по фракцији.10 СБРТ, дефинисан као 1 до 5 третмана високе дозе зрачења достављеног туморима, првобитно је коришћен за лечење метастаза у мозгу, али је такође коришћен за екстракранијалне метастазе.11,12 СБРТ омогућава давање екстерног снопа убрзано хипофракционисане високе дозе до метастаза и поштеде околна здрава ткива брзим падом дозе изван циља.
Извештавамо о ретком случају појединачне контралатералне бубрежне метастазе из РЦЦ-а која се догодила годину дана након десне радикалне нефректомије и лечена је циљаном терапијом и СБРТ.
ПРИКАЗ СЛУЧАЈА
Једна {{0}}годишња жена развила је контралатералну метастазу у бубрегу 1 годину након леве радикалне нефректомије због РЦЦ-а са чистим ћелијама. Пацијент је упућен на наше одељење 2018. априла и био је у општем добром здравственом стању, са оценом Карнофски Перформанце Статус од 100 процената. Њена медицинска историја укључивала је дијабетес мелитус, артеријску хипертензију и хипотиреозу, фармаколошки добро контролисане. Физички знаци су били следећи: оријентисан, сараднички и аутономно ходање; нема абнормалности у неуролошком прегледу; крвни притисак 125/70 ммХг и пулс 75/мин; нема грознице; и редовне функције црева и бешике. Рутински лабораторијски тестови укључујући комплетну крвну слику, тестове функције бубрега и јетре и број електролита били су у границама нормале. Радикална десна нефректомија је урађена у априлу 2016. године, а налази постоперативне патологије потврдили су локализовани тумор стадијума 2 РЦЦ бистрих ћелија (пТ2Н0М0 стадијум ИИ) према Америцан Јоинт Цоммиттее он Цанцер 2017 стагинг рака.13 Није забележен рецидив током праћења до јула 2017, када је компјутеризована томографија целог тела (ЦТ) открила 24-мм повећану масу у левом бубрегу у одсуству других знакова метастаза у мозгу, плућима, јетри, абдоминалним лимфним чворовима и костима. Пацијент је одбио биопсију, тако да је дијагностикована контралатерална метастаза у бубрегу, а не асинхрони примарни тумор на основу кратког времена од нефректомије — 14 месеци — и периферне локације лезије.
Пацијент је започео циљану терапију сунитинибом, примењеном у дози од 50 мг орално једном дневно током 4 недеље сваког 6-недељног циклуса. Девет месеци касније, метастазе у бубрегу су се смањиле са 24 мм на 12 мм. Случај пацијента је разматрала уролошка мултидисциплинарна група наше болнице, а СБРТ индикација за резидуалну лезију бубрега (Слика 1) подељена је свим специјалистима са намером да се консолидује одговор добијен циљаном терапијом. Циљана терапија је привремено прекинута 15 дана пре и после СБРТ. Да би се боље дефинисала мета, пацијент је проучаван магнетном резонанцом (МРИ).
Планирани ЦТ снимак је направљен са пацијентом у лежећем положају у оквиру уређаја за имобилизацију, а за тачну локализацију тумора коришћен је посебно дизајниран координатни систем (телесни оквир). Термопластична маска за трбушну карлицу је коришћена да би се минимизирало кретање подешавања. МИМвиста, верзија 6.6 (МИМ Софтваре Инц) је коришћена за обимно контурисање и фузију слике МРИ са планирањем ЦТ-а. Бруто запремина тумора (ГТВ) је дефинисана као радиолошки видљива запремина лезије у Т2-пондерисаним МРИ секвенцама за побољшање контраста. Клиничка циљна запремина (ЦТВ) се поклапала са ГТВ, а планирана циљна запремина (ПТВ) је била ГТВ/ЦТВ плус додатних 4 мм у свим правцима. Кичмена мождина, безбедносна маргина од мождине (волумен који планира спасавање), леви бубрег и танко црево означени су као ризични органи (Слика 2).
СБРТ је примењен помоћу технике волуметријске модулисане лучне терапије у одсуству техника слободног дисања или задржавања даха, дизајниране са Монако системом за планирање лечења (Електа АБ) преко Монте Карло алгоритма. Третман је спроведен коришћењем линеарног акцелератора Електа Синерги са 6-МВ енергијом рендгенског зрака без режима без филтера за изравнавање и једним луком од 340 степени који се ротира у смеру казаљке на сату од 190 степени до 170 степени. Статистичка несигурност Монте Карло алгоритма била је 1 проценат, а коначна доза је израчуната са резолуцијом мреже од 2 мм. Доза на рецепт била је укупно 40 Ги у 5 фракција сваког узастопног дана, при чему је 95 процената ПТВ-а примало најмање 95 процената дозе на рецепт. Усвојена ограничења дозе су она која су предложили Ханна ет ал (тј. Дмеан је био 40 Ги; В10Ги за појединачни бубрег је био 28 процената).14 ПТВ и ризичне дозе органа приказани су у табели.
Пацијент није примао премедикације и није имао акутне нежељене ефекте током лечења. Није примећена модификација теста бубрежне функције 1 недељу након СБРТ. Вредности клиренса креатинина и креатинина пре СБРТ и после СБРТ су остале стабилне (1,4 мг/дЛ и 38 мЛ/мин, респективно). Да би се спречила могућа нефротоксичност ЦТ јодног контраста, радиолошко праћење са МРИ је урађено 3 месеца након СБРТ-а и свака 4 месеца касније. На последњем праћењу 19 месеци након СБРТ, МРИ је показао потпун одговор; третирана лезија се више није могла детектовати (Слика 3).
ДИСКУСИЈА
Код метастатског РЦЦ-а, системска терапија је камен темељац лечења. Циљана терапија инхибиторима тирозин киназе и инхибиторима контролних тачака је утврђена као ефикасан третман за метастатски РЦЦ, али само мањина пацијената постиже потпуни одговор након циљане терапије.15 Неопходни су додатни приступи да би се побољшала ефикасност ових агенаса. Једна стратегија се ослања на комбинацију циљане терапије са радиотерапијом, што доводи до повећане осетљивости РЦЦ на дејство јонизујућег зрачења због синергије између ових модалитета.16 У неколико клиничких студија, СБРТ се показао као веома ефикасан у контроли кости и метастазе у плућима из РЦЦ.17 Међутим, доступни су ограничени подаци о ефикасности СБРТ-а у РЦЦ-у који утиче на друге органе. У проспективном испитивању фазе 2, Сведман и сарадници су установили да СБРТ за пацијенте са примарним и метастатским РЦЦ пружа високу стопу локалне контроле (98 процената).18 Версалл и колеге су показали стопу локалне контроле од 90 процената након СБРТ метастатског РЦЦ-а. плућа, бубрежни кревет, лимфни чворови и надбубрежне жлезде.19 Алтоос и сарадници, анализирајући стопу одговора СБРТ у поређењу са конвенционално фракционисаном радиотерапијом за торакалне, абдоминалне, кожне и мекоткивне лезије РЦЦ, пријавили су контролне стопе за 12 и 24 месеца 100 процената и 93,41 процената за СБРТ наспрам 62,02 процената и 35,27 процената за конвенционално фракционисану радиотерапију.20 У ретроспективној мултицентричној италијанској студији која је испитивала исход лечења СБРТ-ом код 57 секундарних лезија које нису на мозгу са дијагностикованим метастатским лезијама код 48 РЦЦ пацијената. ет ал пријавили су 1-годишњу стопу локалне контроле од 87,7 процената са СБРТ, а 18 пацијената (37,5 процената) је трајно прекинуло системску терапију након СБРТ.21 Ове студије сугеришу да СБРТ може бити ефикаснији у контроли лезија РЦЦ од нижег доза конвенционалне радиотерапије.
Радиорезистенција РЦЦ може се превазићи радиобиолошким предностима које произилазе из хипофракционације и појединачних већих доза примењених са СБРТ. Конкретно, СБРТ у хиперваскуларном тумору као што је РЦЦ доводи до повреде ендотела и антиангиогених ефеката.16 Дакле, у метастатском окружењу, а тачније у олигометастатској фази са малим туморским оптерећењем, СБРТ би могао представљати обећавајућу локалну терапијску опцију у комбинацији са нове дроге. У нашем ретком случају РЦЦ-а код већ нефректомисаног пацијента са контралатералним метастазама у бубрегу који су делимично реаговали на једногодишњу циљану терапију, одлучили смо да следимо радикалну намеру давањем СБРТ-а на заосталу лезију бубрега. У постхируршком сценарију усамљеног бубрега, критично питање је било да се тумору испоручи аблативна доза уз поштеду функционалних резидуалних нефрона од повреде радијацијом. СБРТ техника, са хипофракционисаном радиотерапијом, високо прецизним зрачењем и дневном верификацијом циља помоћу ЦТ конусног зрака, омогућила нам је да постигнемо циљ без оштећења функције бубрега пацијента.
ЗАКЉУЧАК
Иако смо свесни да „ласта не ствара пролеће“, реткост догађаја описаног у нашем извештају о случају показује изводљивост и ефикасност СБРТ у комбинацији са циљаном терапијом за олигометастатски бубрег из РЦЦ-а код пацијента са усамљеним бубрегом.
ЗАХВАЛНИЦЕ
Све процедуре спроведене у овој студији које су укључивале људске учеснике биле су у складу са етичким стандардима институционалног и/или националног истраживачког комитета и са Хелсиншком декларацијом из 1964. и њеним каснијим амандманима или упоредивим етичким стандардима. Информисани пристанак је добијен од пацијента укљученог у студију. Аутори немају финансијски или власнички интерес у предмету овог чланка.
РЕФЕРЕНЦЕ
1. Мотзер РЈ, Хутсон ТЕ, Томцзак П, ет ал. Сунитиниб наспрам интерферона алфа код метастатског карцинома бубрежних ћелија. Н Енгл Ј Мед. 2007;356(2):115-124. дои: 10.1056/НЕЈМоа065044
2. Бути С, Петрелли Ф, Гхидини А, Вавассори И, Маестрони У, Берсанелли М. Комбинације засноване на имунотерапији у односу на стандардни третман прве линије за метастатски карцином реналних ћелија са чистим ћелијама: систематски преглед и мета-анализа. Цлин Трансл Онцол. 2020;22(9):1657-1663. дои: 10.1007/с12094-020-02292-з
3. Дабестани С, Марцони Л, Хофманн Ф, ет ал. Локални третмани за метастазе карцинома бубрежних ћелија: систематски преглед. Ланцет Онцол. 2014;15(12):е549-е561. дои: 10.1016/С1470 2045(14)70235-9
4. Милано МТ, Бисвас Т, Симоне ЦБ ИИ, Ло СС. Олигометастазе: историја хипотезе. Анн Паллиат Мед. 31. март 2020; 31.03.2020. дои: 10.21037/апм.2020.03.31
5. Милано МТ, Катз АВ, Зханг Х, Окуниефф П. Олигометастазе лечене стереотактичном радиотерапијом тела: дугорочно праћење проспективне студије. Инт Ј Радиат Онцол Биол Пхис. 2012;83(3):878-886. дои: 10.1016/ј.ијробп.2011.08.036
6. Каволиус ЈП, Масторакос ДП, Павловицх Ц, Руссо П, Бурт МЕ, Бради МС. Ресекција метастатског карцинома бубрежних ћелија. Ј Цлин Онцол. 1998;16(6):2261-2266. дои: 10.1200/ЈЦО.1998.16.6.2261
7. ван дер Поел ХГ, Роукема ЈА, Хоренблас С, ван Геел АН, Дебруине ФМ. Метастасектомија у карциному бубрежних ћелија: мултицентрична ретроспективна анализа. Еур Урол. 1999;35(3):197-203. дои: 10.1159/000019849
8. Палма ДА, Олсон Р, Харров С, ет ал. Стереотактичка аблативна радиотерапија за свеобухватни третман 4-10 олигометастатских тумора (САБР-ЦОМЕТ-10): протокол студије за рандомизовано испитивање фазе ИИИ. БМЦ Цанцер. 2019;19(1):816. дои: 10,1186/с12885-019-5977-6
9. Цхеунг П, Тхибаулт И, Бјарнасон ГА. Нове улоге стереотактичке аблативне радиотерапије за метастатски карцином бубрежних ћелија. Цурр Опин Суппорт Паллиат Царе. 2014;8(3):258-264. дои: 10.1097/СПЦ.00000000000000074
10. Фунаиама С, Онисхи Х, Курииама К, ет ал. Рак бубрега није радиорезистентан: споро, али континуирано скупљање тумора након стереотактичке терапије зрачењем тела. Тецхнол Цанцер Рес Треат. 2019;18:1533033818822329. дои: 10.1177/1533033818822329
11. Ванг ЦЈ, Цхристие А, Лин МХ, ет ал. Безбедност и ефикасност стереотактичке аблативне терапије зрачењем за екстракранијалне метастазе карцинома бубрежних ћелија. Инт Ј Радиат Онцол Биол Пхис. 2017;98(1):91-100. дои: 10.1016/ј.ијробп.2017.01.032
12. Хакуе В, Верма В, Бутлер ЕБ, Тех БС. Употреба стереотактичке радиохирургије за метастазе на мозгу карцинома бубрежних ћелија. Цлин Генитоурин Цанцер. 2018;16(4):е935-е943. дои 10.1016/ј.цлгц.2018.03.015
13. Амин МБ, Едге С, Греене Ф, ет ал., ур. АЈЦЦ Приручник за стадијуме рака. 8тх ед. Спрингер; 2017.
14. Ханна ГГ, Мурраи Л, Пател Р, ет ал. Консензус УК о ограничењима дозе нормалног ткива за стереотактичку радиотерапију. Цлин Онцол (Р Цолл Радиол). 2018;30(1):5-14. дои 10.1016/ј.цлон.2017.09.007
15. Иацовелли Р, Алесини Д, Палаззо А, ет ал. Циљане терапије и потпуни одговори у првој линији лечења метастатског карцинома бубрежних ћелија. Мета-анализа објављених испитивања. Цанцер Треат Рев. 2014;40(2):271-275. дои: 10.1016/ј.цтрв.2013.09.003
16. Денгина Н, Митин Т, Гамаиунов С, Сафина С, Креинина И, Тсимафеиеу И. Стереотактичка терапија зрачењем тела у комбинацији са системском терапијом за метастатски карцином бубрежних ћелија: проспективна мултицентрична студија. ЕСМО Опен. 13. октобар 2019.;4(5):е000535. дои: 10.1136/есмоопен-2019-000535
17. Заорски НГ, Лехрер ЕЈ, Котхари Г, Лоуие АВ, Сива С. Стереотактичка аблативна радијациона терапија за олигометастатски карцином бубрежних ћелија (САБР ОРЦА): мета-анализа 28 студија. Еур Урол Онцол. 2019;2(5):515-523. дои 10.1016/ј.еуо.2019.05.007
18. Сведман Ц, Сандстром П, Писа П, ет ал. Проспективно испитивање фазе ИИ коришћења екстракранијалне стереотактичке радиотерапије у примарном и метастатском карциному бубрежних ћелија. Ацта Онцол. 2006;45(7):870-875. дои: 10.1080/02841860600954875
19. Версалл ПЈ, Бломгрен Х, Лак И, ет ал. Екстракранијална стереотактичка радиотерапија за примарни и метастатски карцином бубрежних ћелија. Радиотхер Онцол. 2005;77(1):88-95. дои: 10.1016/ј.радонц.2005.03.022
20. Алтоос Б, Амини А, Иацоуб М, ет ал. Локалне контролне стопе метастатског карцинома бубрежних ћелија (РЦЦ) до лезија грудног коша, абдомена и меког ткива коришћењем стереотактичке радиотерапије тела (СБРТ). Радиат Онцол. 2015;10:218. дои: 10,1186/с13014-015-0528-з
21. Бути С, Берсанелли М, Виансоне А, ет ал. Исход лечења метастатских лезија од карцинома бубрежних ћелија који се подвргавају екстракранијалној стереотактичној радиотерапији тела: заједничка ретроспективна студија. Цанцер Треат Рес Цоммун. 2020;22:100161. дои: 10.1016/ј.цтарц.2019.100161
За више информација: david.deng@wecistanche.com ВхатАпп:86 13632399501
