Дијагноза и лечење компликација код пацијената на дијализи

Велики број извештаја је показао да пацијенти са бубрежном инсуфицијенцијом који се налазе на дијализи одржавања имају велики терет компликација, што у великој мери утиче на квалитет живота и безбедност живота пацијената. Традиционални нефролошки медицински тимови су се фокусирали на компликације кардиоваскуларних болести, које представљају највећи ризик од смрти код пацијената са хроничном бубрежном болешћу (ЦКД) и дијализом; процена других компликација није уобичајена нити стандардизована. Што је још већа жалост, када се пронађу докази о другим компликацијама, могућности лечења су ограничене. Део разлога је везан за сложену интеракцију лекова за бубрежну инсуфицијенцију и посебна физиолошка и патолошка стања популације на дијализи.

Цлицк то цистанцхе херба за болест бубрега

На основу овога, у мају 2022. године, КДИГО је сазвао састанак „Управљање компликацијама дијализе засновано на симптомима“ који је имао за циљ да утврди најбољи начин за дијагностиковање и управљање компликацијама код пацијената на дијализи на одржавању. Након једногодишње расправе, 7. јуна 2023., КДИГО је објавио консензус о дијагнози и управљању компликацијама код пацијената на дијализи. Консензус укључује не само мишљења лекара, већ и сугестије медицинских сестара, фармацеута, клиничких истраживача, па чак и пацијената. Овај чланак укључује резиме консензусних мишљења, симптоме уобичајених компликација и кључне тачке за дијагнозу и лечење.

Резиме консензусних мишљења

01 Основно мишљење

Клинички тим треба да процени и фокусира се на пацијентове симптоме. Редослед којим се третирају симптоми треба да се заснива на субјективној перцепцији пацијента. Након адекватне комуникације, менаџмент треба да се фокусира на симптоме који имају највећи утицај на живот пацијента. Тим за управљање симптомима треба да буде мултидисциплинарни тим који води нефролог.

Поред тога, нефролог треба да преузме одговорност и започне скрининг симптома. Пацијенти треба да активно учествују у скринингу симптома и да у потпуности комуницирају са лекарима. Лечење неких симптома захтева помоћ професионалаца у другим дисциплинама.

02 Програм скрининга симптома

Без обзира на врсту дијализе која се користи, протокол скрининга симптома треба да буде доследан. Истовремено, програме скрининга симптома треба укључити у рутинску клиничку праксу.

Идеалан програм скрининга симптома треба да садржи следећа 2 дела:

① Отворена питања, која могу истражити редослед и индивидуалне разлике у управљању симптомима пацијената;

②Стандардизована скала извештаја пацијената (ПРОМ). ПРОМ игра важну улогу у идентификацији пацијената са најтежим симптомима, али не би требало да се користи сам.

ПРОМ има 3 ограничења:

① Немогућност да се у потпуности одрази утицај симптома на живот пацијента;

②Можда није погодан за пацијенте са когнитивним оштећењем, а сексуална функција пацијената се често игнорише;

③ПРОМ можда неће бити доступан за неке медицинске установе.

Поред тога, програми скрининга симптома такође треба да узму у обзир доступност ресурса и цену људског оптерећења.

03 Најбољи ПРОМ у нефрологији

Извештај ПРОМ-а који се користи за усмеравање клиничке неге пацијената са бубрежном болешћу треба да садржи:

① Ефикасне доказе, посебно концепт треба представити пацијентима;

②ПРОМ треба да буде кратак и једноставан;

③ За пацијенте са когнитивним оштећењем, слабошћу и/или лошим здрављем, ПРОМ би требало да усвоји једноставнију верзију.

Учесталост рутинског скрининга треба да буде индивидуализована. Иако је тачна учесталост нејасна, разумно је процењивати једном годишње до једном у 1-3 месеца. Поред тога, резултате процене симптома треба проценити заједно са резултатима других тестова, као што су тестови крви.

04 Управљање медицинском документацијом

Процене симптома треба да буду интегрисане у здравствени картон пацијента тако да се могу уградити у целокупну клиничку процену, а извештавање о процени симптома треба да буде доступно целом здравственом тиму и пацијенту.

05 Анализа трошкова и користи

Процена симптома и управљање треба да буду подвргнути анализи трошкова и користи да би се оптимизовао скрининг и управљање симптомима.

Симптоми уобичајених компликација

Код пацијената на перитонеалној дијализи или хемодијализи, симптоми компликација су разноврсни, као што су умор, бол, промене расположења, сува и свраб коже, поремећај сна, губитак косе итд. (Табела 1). Истовремено, 40 одсто пацијената има анксиозност, а релативно је озбиљан и терет депресије. Утврђено је да су исхрана, лекови, придржавање дијализе и стопа хоспитализације главни фактори који утичу на ментално здравље пацијената, показала је студија. Поред тога, пацијенти на дијализи могу имати и друге хроничне болести, а њихови симптоми могу бити повезани са другим коморбидитетом.

На основу сложености симптома, консензус је да нефролози треба да раде са тимом за дијализу и другим тимовима примарне здравствене заштите како би идентификовали симптоме уобичајених и ретких компликација. Истовремено, треба обратити пажњу на главне жалбе пацијената и њихових старатеља.

Дијагностичке тачке

Прво, скрининг симптома треба да буде укључен у клиничку праксу и да се спроводи редовно. Друго, потпуно комуницирајте са пацијентима и обратите пажњу на место и време интеракције. Често прекидана комуникација између лекара и пацијента није погодна за дијагнозу и лечење симптома. Због тога стручњаци препоручују да се скрининг симптома обавља у ординацији, а не на одељењу за дијализу. Ако је могуће, могу се обавити породичне посете како би се разумели резултати посматрања/мишљења чланова породице/медицинског особља пацијента и других трећих страна о симптомима пацијента. На крају, лекари треба да обрате пажњу на примену ПРОМ-а код пацијената.

ПРОМ се широко користи у истраживању клиничке ефикасности и укључен је у рутинску клиничку дијагностику и активности лечења у неким областима. ПРОМ може ојачати односе између пацијената и професионалаца, побољшати комуникацију, олакшати заједничко доношење одлука и спровести налоге лекара. Показало се да ПРОМ доприносе добробити пацијената са раком, иако остаје контроверзно да ли ПРОМ могу помоћи у скринингу симптома и на крају побољшати исходе код нефролошких пацијената. На основу тренутних алата за процену ПРОМ-а, КДИГО је издвојио 9 алата за процену ПРОМ-а погодних за пацијенте са бубрежном инсуфицијенцијом и ЦКД.

Тачке управљања

Постоје две опције управљања симптомима код пацијената на дијализи, па чак и код ЦКД-а, а то су управљање без употребе лекова и управљање лековима.

01 Управљање без употребе лекова

Нефармаколошки менаџмент укључује когнитивну бихејвиоралну терапију или друге облике психотерапије; друштвена или вршњачка подршка; вежбање; решавање социоекономских фактора, итд. Ове шеме управљања скоро да немају нежељених догађаја, веома су приступачне и могу да смање оптерећење лековима за пацијенте. Тренутни докази показују да је вежбање корисно за побољшање различитих симптома пацијената на дијализи; психолошка интервенција, медитација, музика и друге терапије могу смањити ризик од депресије; мање је доказа да масажа може бити ефикасна за умор и депресију. Међутим, ниво и квалитет доказа нису високи, а индивидуалне разлике могу бити очигледне.

Мета-анализа умереног квалитета показала је да код пацијената са ЦКД, аеробне вежбе могу побољшати пацијентов капацитет вежбања и смањити ризик од депресије. Поред тога, студије су показале да аеробне вежбе могу смањити симптоме анксиозности код пацијената са ЦКД и дијализом. Коначно, постоје докази да музика може смањити бол који пацијенти осећају када добију ињекције.

02 Управљање лековима

Тренутно, многи нови лекови могу бити корисни за побољшање симптома пацијената на дијализи. На пример, агонист периферног селективног капа опиоидног рецептора (КОР), дифеликефалин, ефикасан је у ублажавању свраба код умерених до тешких пацијената на дијализи, а ефикасан је и код пацијената са ЦКД.

Међутим, нису сви лекови погодни за пацијенте на дијализи. Узимајући психотропне лекове као пример, селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (ССРИ) су ефикасни у лечењу депресије у општој популацији; међутим, код пацијената на хемодијализи, чини се да се ССРИ не разликују значајно од плацеба.

Све у свему, пошто се пацијенти на дијализи значајно разликују од опште популације, лекове треба користити са опрезом када се лече симптоми код пацијената на дијализи, посебно они који се односе на менталне/неуролошке симптоме. Лекари треба да узму у обзир измењену фармакокинетику и кардиоваскуларни ризик повезан са бубрежном инсуфицијенцијом.

Референце:

1. Мехротра Р, Дависон СН, Фаррингтон К, ет ал. Управљање оптерећењем симптома повезаним са дијализом одржавања: закључци са Контроверзне конференције о болести бубрега: побољшање глобалних исхода (КДИГО). Киднеи Инт. 7. јуна 2023.: С0085-253 8(23 )00399-Кс.