Укупни морталитет и морталитет специфичан за узроке код пацијената са дијабетес мелитусом типа 1: кохортна студија заснована на популацији на Тајвану од 1998. до 2014.

УВОД

Дијабетес мелитус типа 1 је повезан са високим ризиком од преране смрти од различитих акутних и хроничних узрока. Узроци смрти деце и младих са дијабетесом типа 1 углавном су повезани са акутним дијабетичким компликацијама; у међувремену, главни узрок смрти у одраслом добу је посебно повезан са дуготрајним компликацијамакардиоваскуларне болести(ЦВД).Иако је ризик од смртности код особа са дијабетесом типа 1 и даље повишен, у многим деловима света, као што су Норвешка, Аустралија и Шведска, примећен је опадајући тренд морталитета популације дијабетеса типа 1.Метаанализа релативног ризика (РР) морталитета од дијабетеса типа 1 у поређењу са општом популацијом која је укључивала 26 студија са 88 субпопулација показала је да је укупни РР морталитета 3,82 (95% интервал поузданости [ЦИ], 3,41 –4,29) у поређењу са општом популацијом. Запажања која су користила податке пре 1971. имала су знатно већи процењени РР (5,80) у поређењу са подацима између 1971. и 1980. (РР 5,06), 1981–1990 (РР 3,59) и онима после 1990. (РР 3,11). Недавнопобољшан морталитетод дијабетеса типа 1 првенствено због примењених смерница које наглашавају строгу контролу гликемије, контролу крвног притиска илечење дислипидемије, као и престанак пушења, у лечењу дијабетеса типа 1.

ПРИРОДНА ЦИСТАНЦХЕ ТУБУЛОСА ЗА ЛЕЧЕЊЕ ДИЈАБЕТЕСА ПХГС75% ЕЦХ 30% АЦТ 12%

Недавни докази указују на смањење морталитета од хроничних компликација,8 али мале промене у морталитету од акутних компликација дијабетеса типа 1.13 Смртност значајно варира међу земљама,4, а земље са нижом инциденцом дијабетеса типа 1 имају већи апсолутни и релативни морталитет него у земљама са вишом инциденцом.6,14 Вилли и сарадници15 сугерисали су етничке диспаритете у исходима деце са дијабетесом типа 1, при чему су црни учесници имали више дијабетичке кетоацидозе и тешких хипогликемијских догађаја у односу на беле или латиноамеричке учеснике. Недавни систематски преглед је идентификовао 16 студија које су показале да млади припадници расних{10}}етничких мањина са дијабетесом типа 1 имају виши хемоглобин А1ц (ХбА1ц) од младих белаца.16 Недавни преглед је показао да јужноазијска етничка припадност са дијабетесом типа 1 има већи морталитет од бели Европљани због вишка КВБ. Дијабетес типа 1 у Јужној Азији такође има значајно већи ХбА1ц, ниже липопротеине високе густине и нижу стопу неуропатије од белих Европљана.17

На Тајвану, годишња стопа инциденције детињства (<15 years) type 1 diabetes was stable for boys and girls, with a mean annual incidence rate of 5.3 per 100,000 children between 2003 and 2008.18,19 Compared with Western countries, especially the Nordic nations, Taiwan is among the nations with a low incidence rate of type 1 diabetes. However, the mortality of individuals with type 1 diabetes in Taiwan has not been adequately studied. This study aimed to investigate the overall, sex-specific, and age-specific risks of mortality from all-cause and various causes among type 1 diabetes patients in 1998–2014.

МЕТОДЕ

Предлог студије је одобрио Институционални одбор за ревизију Националне универзитетске болнице Цхенг Кунг (бр. Б-ЕКС- 105-010). Писмени информисани пристанак је одустао због деидентификације личног идентитета.

Извори података

Подаци анализирани у овој студији преузети су из скупова података програма Националног здравственог осигурања (НХИ) и Тајванског регистра смрти (ТДР) од 1998. до 2014. Скупови података о тврдњама НХИ чувају=амбулантна медицинска потраживања свих становника Тајвана , а Управа НХИ врши кварталне стручне прегледе на случајном узорку медицинских тврдњи како би се осигурала њихова тачност.

Користили смо неколико делова скупова података о захтевима НХИ, укључујући Базу података о катастрофалним болестима (ЦИД) и Регистар корисника који је укључивао социодемографске карактеристике сваког појединца. Подаци о дијагнози дијабетеса типа 1 су међу наведеним катастрофалним болестима у ЦИД-у. Појединци који су регистровани у ЦИД за дијабетес типа 1 морају да пријаве НХИА одбору за преглед лекарски сертификат о дијагнози и релевантну медицинску документацију, укључујући резултате прегледа, ниво Ц-пептида стимулисаног наташте или глукагоном, ниво анти-ГАД антитела и историју болести. дијабетичар кетоацидоза. Дијагноза дијабетеса типа 1 у ЦИД-у је раније коришћена за извештавање о инциденци дијабетеса типа 1 на Тајвану.18,19 са позитивном стопом предвиђања од 98,3%.

На Тајвану, сва живорођена и умрла треба да се региструју у року од 10 дана након рођења или смрти као законски услов. Потврде о смрти укључују различите информације, укључујући демографске варијабле, основни узрок смрти (УЦОД), место смрти и брачни статус. Квалитет података за ТДР је процењен и сматра се валидним и потпуним.

Дизајн студија

Користили смо дизајн ретроспективне кохортне студије који је првобитно укључивао 17.269 особа са дијабетесом типа 1 регистрованим код ЦИД-а између 1998. и 2014. Након што је искључено 66 пацијената са недостајућим информацијама о полу или старости при регистрацији за ЦИД, ова студија је укључила 17.203 испитаника. Датум регистрације ЦИД-а сматран је датумом уписа кохорте (тј. уписа кохорте).

Пацијенти у студији били су повезани са ТДР-ом користећи јединствени лични идентификациони број за идентификацију пацијената који су умрли током периода истраживања 1998–2014. Информације о УЦОД-у су засноване на Међународној класификацији болести, девета ревизија клиничке модификације (ИЦД-9-ЦМ) (1998–2007) или десета ревизија (ИЦД-10-ЦМ) (2008–2014) кодови. У 17 година посматрања, умрло је 4.916 особа, укључујући 2.511 мушкараца и 2.405 жена.

ПРИРОДНА ЦИСТАНЦХЕ ТУБУЛОСА ЗА превенцију дијабетеса ПХГС75% ЕЦХ 30% АЦТ 12%

Статистичка анализа

Особе-године посматране за сваки субјект студије су акумулиране од датума уписа кохорте до датума смрти или последњег дана 2014. Старост при упису била је категорисана у 0–14, 15–29, 30–44 и више од или једнака 45 година. Особа-година су затим категорисана према календарској години, полу и старости пацијента у различитим календарским годинама (тј. пре 2003, 2003–2006, 2007–2010 и 2011–2014). Студијска кохорта је допринела 182.523 човеко-година током периода праћења. Стопа морталитета је израчуната као број умрлих подељен посматраним човек-годинама. Криве преживљавања за кумулативни ризик преживљавања стратификованог по полу и старости су нацртане коришћењем Каплан-Меиерове методе ограничења производа и упоређене коришћењем теста лог ранга.

Упоредили смо ризике пацијената од смртности од свих узрока и узрока специфичног са онима опште популације са упоредивим полом и годинама у одређеним календарским годинама. УЦОД анализиран у овој студији укључивао је дијабетес, болести циркулације, малигне неоплазме, болести бубрега, насиље и несреће, самоубиство, инфекцију, хронични хепатитис или цирозу јетре и хроничну опструктивну болест плућа (ХОБП). еТабела 1 приказује кодове за одабрани УЦОД анализиран у овој студији.

Очекивани број смртних случајева за кохорту дијабетеса типа 1 израчунат је на основу приступа особа-година користећи старосну групу и годишњу стопу морталитета специфичне за пол, која се односи на општу популацију Тајвана. Годишње величине становништва специфичне за узраст и пол за општу популацију током периода истраживања су изведене из националне годишње статистике регистрације домаћинстава коју је објавило Министарство унутрашњих послова Тајвана. Годишња просечна величина опште популације током периода истраживања (тј. 1998–2014) износила је 23.769.198. Израчунати су укупни, пол-специфични и стандардизовани омјери морталитета (СМР) специфични за узраст. ЦИ од 95% за СМР је процењен коришћењем тачне процене.22 Дистрибуција УЦОД-а је графички представљена према старости при упису, полу и години уласка у кохорту. Анализа је извршена коришћењем САС (верзија 9.4; САС Институте, Цари, НЦ, УСА), а ниво значајности је постављен на=0.05.

РЕЗУЛТАТИ 

Студијска кохорта укључивала је 7.696 преовлађујућих (44,74%) и 9.507 случајева (55,26%) случајева дијабетеса типа 1, са благом доминацијом жена. Просечна старост при упису у кохорту била је 33,05 (стандардна девијација [СД], 21,41; медијана, 28) година. У периоду до 17 година праћења, 4.916 пацијената је умрло од узрока у просечној старости од 62,37 (СД, 16,68) година. Међу умрлим особама, 65 (1,32%) умрло је у старости<20 years and 2,556 (51.99%) died at 65 years or older (table 2). Cumulative survival risks were significantly different between males and females (P < 0.001, log-rank test) (Figure 1) and across ages at enrollment (P < 0.001, log-rank test) (Figure 2).

Дијабетес је био водећи УЦОД (н {{0}},482), који је чинио 30,15% укупних смртних случајева, затим рак (н=1,007, 20,48%), болести циркулације ( н=646, 13,14%) и болести бубрега (н=563, 11,45%). Дистрибуција УЦОД-а варирала је у зависности од старости у тренутку смрти, при чему је удео смртних случајева од насиља или несрећа (укључујући самоубиство) и дијабетеса био знатно већи код деце (0–14 година) него код пацијената старијих старосних група. Пропорције умрлих од болести циркулације, болести бубрега, инфективних болести и пнеумоније биле су веће код пацијената старијих од или једнаких 45 година; удео умрлих од болести циркулације растао је са годинама (слика 1).

Дистрибуција УЦОД-а била је у суштини слична између мушких и женских субјеката, са нешто већим уделом смртних случајева од рака код мушкараца и дијабетеса код жена (слика 2). Пропорције смртних случајева од болести циркулације и инфекција су се повећале током периода истраживања, али пропорције дијабетеса ихронична болест јетре се смањила(слика 3).

Стопа морталитета пацијената са дијабетесом типа 1 била је 26,93 на 1,000 човеко-година за целу групу пацијената, 29,25 на 1,000 човек-година за мушкарце и 24,90 на 1,{{ 14}} особа-година за жене (Табела 1). УЦОД са већим стопама морталитета код пацијената са дијабетесом типа 1 су дијабетес, рак и болест циркулације (8,12, 5,52 и 3,54 на 1,000 човек-година, респективно). Водећи узроци смрти са већом стопом морталитета били су слични између мушкараца и жена. Рак јетре и интрахепатичних жучних путева био је најчешћи УЦОД међу наведеним карциномима специфичним за локализацију и код мушкараца и код жена.

У поређењу са општом популацијом, пацијенти са дијабетесом типа 1 били су под значајно повећаним ризиком од смртности од свих узрока (СМР 4,16; 95% ЦИ, 4,04–4,28). Анализа специфичних узрока показала је да је највише повећан СМР запажен за дијабетес (СМР, 16,45), затим болест бубрега (СМР, 14,48), хронични хепатитис и цироза јетре (СМР, 4,91), инфекције (СМР, 4,59) и пнеумонија (СМР, 3.{19}}). Рак и болести циркулације такође су показале повећан СМР (СМР, 2,94 и 2,52, респективно). Значајно повећани СМР су примећени за специфичне болести циркулације, укључујући болести срца, цереброваскуларне болести и хипертензију без срчаних обољења, као и за наведене карциноме специфичне за локализацију, осим неоплазме бубрега. Међу СМР-овима специфичним за место рака, СМР за панкреас је углавном повећан на 4,95. Дијабетес типа 1 је такође био повезан са значајно повећаним СМР за насиље и несреће (СМР, 1,35) и ЦОПД (СМР, 1,51) (Табела 1).

СМР специфични за пол су такође приказани у табели 1. Мушки и женски дијабетес типа 1 су значајно повезани са повишеним морталитетом од свих узрока са СМР од 3,79 односно 4,62. И мушки и женски пацијенти су имали значајно повећан СМР за дијабетес, болести бубрега и рак. Иако су мушки и женски пол били повезани са значајно повећаним СМР-ом циркулаторних болести, инфекција, пнеумоније, хроничног хепатитиса и цирозе јетре, пацијентице су имале веће СМР-ове горе наведених узрока него мушкарци.

Апсолутна стопа морталитета и СМР од свих узрока такође су значајно повећани за све узрасте при упису (Табела 2). Највећи пораст СМР је примећен код пацијената узраста 15–29 година (СМР, 8,46), затим узраста од 3{{1{0}}–44 године (СМР, 8,08) и 0–14 година (СМР, 5.37); СМР је био најмањи за оне који су били уписани у више од или једнако 45 година (СМР, 3,57). Значајно повећани СМР су забележени за болести циркулације, рак, дијабетес и пнеумонију у свим старосним групама. Значајно повећање СМР бубрежних болести примећено је код пацијената узраста 15–29 година (СМР, 98.86), 30–44 године (СМР, 48,73) и више од или једнако 45 година (СМР, 12.50). СМР инфекције хроничног хепатитиса и цирозе јетре су такође значајно повећане у старосним групама три реда и на сличан начин смањене код пацијената старијих од 45 година или једнаки. СМР дијабетеса био је највећи у најмлађој групи узраста од 0 до 14 година и смањивао се са годинама. СМР насиља и несрећа је значајно повећан само за узраст од 15–29 година (СМР, 1,68), а СМР самоубистава значајно је повећан само за узраст од 30–44 године (СМР, 2,35). СМР ХОБП је био значајно повишен само за узрасте веће или једнаке 45 година (Табела 2).

ПРИРОДНИ ЦИСТАНЦХЕ ТУБУЛОСА ЗА ПОБОЉШАЊЕ ИМУНИТЕТА ПХГС75% ЕЦХ 30% АЦТ 12%

ДИСКУСИЈА

Главни налази

Рак је чинио 20,48% укупних смртних случајева, затим болести циркулације (13,14%) и болести бубрега (11,45%) у нашем узорку. СМР свих узрока био је значајно повишен на 4,16, при чему је већи СМР свих узрока забележен код жена него код мушкараца (4,62 наспрам 3,79). Дијабетес и бубрежне болести били су повезани са највише повећаног СМР-а који је специфичан за узроке код оба пола.

Укупна и узрочно-специфична анализа

Поред акутних компликација дијабетеса, рак је био водећи УЦОД међу дијабетесом типа 1 на Тајвану, што је различито од налаза претходних студија да КВБ остаје честа и доводи до прераног морталитета код дијабетеса типа 1.1,12,23 У 27 година након улазак у испитивање дијабетеса за контролу и компликације (ДЦЦТ), забележено је 107 смртних случајева; најчешћи узроци смрти били су КВБ (22%), рак (20%) и акутне компликације (18%).12 Ливингстоне и сарадници23 су такође открили да је исхемијска болест срца (ИХД) највише повезана са процењеним губитком очекиваног животног века. међу дијабетесом типа 1 (36% код мушкараца, 31% код жена). Међутим, број смртних случајева од рака се такође чини високим у горе поменуте две студије.24 Различитост у дистрибуцији УЦОД-а међу дијабетесом типа 1 о којима су извештавале различите студије вероватно је последица различитих почетних стопа инциденције болести међу различитим популацијама.

Стопа морталитета (26,4 на 1,000 човек-година) пријављена у нашој студији била је висока. Већина претходних студија регрутовала је младе случајеве дијабетеса типа 1 на почетку и пратила учеснике до тридесетих година, студије су пријавиле стопе смртности у распону од 0,7 до 6,75 на 1,000 човеко-година .12,23,25–28 Наша студија је посматрала преовлађујуће случајеве, са просечном старошћу од 33 године при упису, и посматрано у просеку 11 година. Старија животна доб и дуже трајање болести код испитаника наше студије могу значајно допринијети високој стопи морталитета.

Упркос потенцијалним методолошким проблемима са поређењем СМР-а29, очигледан је диспаритет у СМР-овима свих узрока пријављеним у различитим земљама и популацијама. У Сједињеним Државама, морталитет у групи са конвенционалном терапијом ДЦЦТ био је значајно већи него у општој популацији (СМР 1,31; 95% ЦИ, 1,05–1,65).30 Већи СМР свих узрока примећен је у студијама спроведеним у Северној Ирској ( СМР 2,96; 95% ЦИ, 2,29–3,82),31 Бразил (СМР 3,13; 95% ЦИ, 2,35–4,08),32 и Велс (СМР 2,91; 95% ЦИ, 1,96–4,15).25 СМР није само узрочник. у нашој студији (СМР, 4,16) био је упоредив са СМР процењеним из данске студије (СМР 4,8; 95% ЦИ, 3,5–6,2)26 и студије спроведене у Јоркширу, Уједињено Краљевство (СМР 4,3; 95% ЦИ, 3,8– 4.9).13 Диспаритет у свему јер је СМР такође постојао унутар земље током времена.5,6,27

Наша студија је показала веома висок СМР (14,48) за бубрежну болест. Дијабетес мелитус се сматра најчешћим узроком завршног стадијума бубрежне болести (ЕСРД). Људи са дијабетесом и дијабетичком нефропатијом су рањивији на вишеструка медицинска стања од оних без дијабетеса у сличним стадијумима хроничне болести бубрега. Људи са дијабетесом и хроничним обољењем бубрега такође су склони хоспитализацији са инфекцијама и акутном повредом бубрега.33 Онда и сарадници1 су открили да је 36,3% од 113 умрлих особа са дијабетесом типа 1 и ЕСРД имало ЕСРД као водећи узрок смрти. Тајван је међу земљама са високом инциденцом (распон од 407–476 на 106) и стопама преваленције (2.525–3.317 на 106) ЕСРД у свету између 2008. и 2015.34 Несразмерно висока преваленција ЕСРД у Таивану код људи који живе са дијабетесом висока повезаност између дијабетеса и смртности од хроничне болести бубрега могла је допринети високом СМР-у за бубрежне болести забележеном у нашој студији.

Анализа специфична за пол

Наша студија је приметила већи СМР свих узрока код женских пацијената него код мушких (4,62 према 3,79). У поређењу са мушкарцима, пацијентице су имале већи СМР за болест циркулације (2,83 према 2,24) и инфекцију (6.08 наспрам 3,52), али су имали упоредиве СМР за рак (2,87 према 2,99) и бубрежне болести ( 14.06 према 15.01). Две норвешке студије су откриле да је СМР за све узроке био сличан код оба пола.6,27 Поред тога, мала полна разлика у СМР свих узрока примећена је у студији Уједињеног Краљевства која је пријавила СМР од 4,4 (95% ЦИ, 3,8–5,2 ) и 4,0 (95% ЦИ, 3,2–5,2) за мушкарце и жене, респективно.13

Упркос горе поменутој недоследности, Лунг ет ал9 спровели су мета-анализе на основу 26 студија и открили да су РР свих смртних случајева 3,25 (95% ЦИ, 2,82–3,73) и 4,54 (95% ЦИ, 3,79–5,45) за мушкарце и жене, редом. Недавна студија коју су у Северној Ирској спровели Морган и сарадници31 такође је открила да жене имају значајно већи ризик од смртности од мушкараца са СМР од 5,35 (95% ЦИ, 3,61–7,64) и 2,03 (95% ЦИ, 1,36–2,91), редом. Харјутсало и сарадници35 су испитивали дуготрајну смртност од ИХД у финској популацијској кохорти са дијабетесом типа 1. Жене су имале значајно већи СМР од мушкараца, а разлика у СМР између полова била је упадљива у кохорти са раним почетком (жене: 52,8, 95% ЦИ, 36,3–74,5; мушкарци: 12,1, 95% ЦИ, 9,2–15,8).35

Висок СМР узрока свих узрока и циркулаторних узрока могао би бити последица ефекта „надокнађивања“ код жена након дијабетеса, упркос томе што жене обично имају далеко мањи ризик од смртности од свих узрока и КВБ-а од мушкараца током већег дела свог животног века. Мета-анализа 214.114 дијабетеса типа 1 показала је да је збирни однос жена и мушкараца СМР-а био 1,37 (95% ЦИ, 1,21–1,56) за смртност од свих узрока, 1,44 (95% ЦИ, 1,02–2,05) за бубрежна болест, 1.86 (95% ЦИ, 1,62–2,15) за КВБ, и још екстремније за коронарну болест срца (2,54, 95% ЦИ, 1,80–3,60).36

Анализа специфичног за узраст

Норвешка студија Гагнума ет ал6 посматрала је кохорту са дијабетесом типа 1 и открила да је 249 (3,2%) умрло током просечног праћења од 16,8 година. СМР за све узроке био је 3,6 (95% ЦИ, 3,1–4.0), који се повећавао са старошћу.6 Међутим, такви налази нису били у складу са нашим налазима који су показали висок СМР у узрасту од 15–29 година.

Већина ранијих студија утврдила је да су водећи узрок смрти пре 30. године живота биле акутне компликације, док су КВБ доминирале након 30. године. Међутим, смртни случајеви који се могу приписати акутним компликацијама, као што је инфекција, и даље су важни у свим старосним групама.5

Харјутсало и сарадници35 открили су да је РР умирања од ИХД највећа код пацијената у годинама<40 years and 40–60 years in the early and late-onset cohorts, respectively. We used age at type 1 diabetes registration in CID rather than age at disease onset. Thus, the different age-specific SMRs cannot be compared straightforwardly since the risk of IHD in older prevalent cases was expected to be higher. However, our study showed significantly elevated SMR for suicide among patients aged 30–44 years and significantly elevated SMR for violence and accidents among patients aged 15–29 years. Associations between type 1 diabetes and psychiatric disorders among younger patients have been well documented.

Снаге и ограничења

Ова студија заснована на популацији је прва која истражује водеће узроке смрти у азијским популацијама које имају релативно ниску инциденцу дијабетеса типа 1. Коришћење националних података о медицинским тврдњама и регистра смрти осигурава репрезентативност популације дијабетеса типа 1 и потпуну констатацију умрлих особа. Довољно велика популација дијабетеса типа 1 такође олакшава анализе специфичне за узраст и пол без угрожавања статистичке моћи.

Међутим, наш узорак студије је био помешан са инцидентним и преовлађујућим случајевима дијабетеса типа 1, што је мешало концепт инциденције и преживљавања и резултирало је потешкоћама у поређењу наших резултата са претходним студијама које су углавном започеле праћење од датума дијагнозе дијабетеса типа 1. . Друго ограничење био је недостатак потпуног прилагођавања потенцијалним прогностичким факторима након дијабетеса типа 1, као нпррежими лечења и начин живота, што је такође ограничило интерпретацију резултата нашег истраживања. Коначно, значајни записи у нашој студији су показали да је дијабетес био УЦОД умрлих са дијабетесом типа 1 без додатних информација, нејасна атрибуција би могла да пристрасне статистику о УЦОД-у. Међутим, веровали смо да би УЦОД ових записа могао бити углавном повезан са акутним компликацијама дијабетеса које су ретко биле шифроване као УЦОД и требало би их у великој мери потценити у нашој студији.

Током 17 година праћења, пацијенти са дијабетесом типа 1 на Тајвану су искусили значајно повећан морталитет од свих узрока и различитих УЦОД-а. Рак представља највећи број укупних смртних случајева, док је бубрежна болест повезана са највећим и значајно повишеним СМР. Осим традиционално признатих узрока смрти повезаних са дијабетесом типа 1, као што су КВБ и рак, одређени УЦОД, као што су хронични хепатитис или цироза јетре и ХОБП код старијих пацијената, као и несреће и самоубиства код млађих пацијената такође су значајно повезани са типом 1 дијабетес. Клиничари треба да узму у обзир специфичан УЦОД при порођајулечење и здрављенегу пацијената са дијабетесом типа 1.

ПРИРОДНА ЦИСТАНЦХЕ ТУБУЛОСА ЗА ОБОЉШАВАЊЕ ДИЈАБЕТЕСА ПХГС75% ЕЦХ 30% АЦТ 12%